Declaracin Jurada de Cargas

de Familia para la Percepcin

de Asignaciones Familiares

Form.
PS.2.4
Frente

Este formulario se debe completar en letra de imprenta, sin tachaduras ni enmiendas.

Rubro I - Datos del/la Trabajador/a

(A cumplimentar por todos los trabajadores con o sin carga de familia)

Fecha Nacimiento Nacionalidad

Apellido/s y Nombre/s Completos

Domicilio - Calle o Ruta

N o Km

Localidad

Provincia

Casado en
Fecha Matrimonio Libro
M
Estado Civil
Nupcias
F
Puesto que Ocupa
Condic. de
Transitorio
Permanente
Trabajo
Rubro 2 - Datos del Cnyuge/Concubino/a (1)
Apellido/s y Nombre/s Completos
Domicilio - Calle o Ruta

Tiene Empleo?

N o Km
Provincia

Dpto.

Tomo

Doc. Identidad
LE. LC. DNI (1)
Acta N
Folio

Cd. Postal

Sexo

Localidad

Piso

CUIL
Nmero
Lugar
Fecha Ingreso

Fecha Nacimiento Nacionalidad

Piso

Cd. Postal

Dpto.

CUIL
Nmero

Doc. Identidad
LE. LC. DNI (1)

En caso afirmativo indicar los siguientes datos

No

Razn Social

CUIT N

Domicilio Calle, Nmero, Piso, Dpto. u Oficina, Cd. Postal, Localidad, Provincia.
Percibe Asignaciones Familiares? S

Present Certificado de Pluricobertura S

No

No

Rubro 3 - Datos del Empleador al Cual Presta Servicio

Razn Social

Present Declaracin Jurada S

No

CUIT N

Domicilio Calle, Nmero, Piso, Dpto. u Oficina, Cd. Postal, Localidad, Provincia.
Cantidad de Trabajadores
Permanentes
Transitorios

Nombre del Establecimiento

Domicilio de Explotacin

Fecha de Iniciacin

Actividad
Tiene otro Empleo?

En caso afirmativo, present Certificado Pluriempleo S

No

Razn Social

No

y completar los siguientes datos:

Fecha Ingreso

CUIT N

Domicilio Calle, Nmero, Piso, Dpto. u Oficina, Cd. Postal, Localidad, Provincia.
Percibe Asignaciones Familiares?

No

En caso negativo, adjuntar certificado del Empleador donde conste esa circunstancia.

Rubro 4 - Causas por las Cuales el Padre/Madre no Percibe Asignaciones (*)

Trabajador Autnomo

Residiendo en el Extranjero

Jubilado

Fallecido

Privado de la Libertad

Soltero/Separado/Divorciado teniendo el
Padre/Madre a su cargo los hijos

Desocupado

Si el otro padre/madre trabaja en relacin de dependencia, adjuntar certificado del empleador donde conste que no percibe asignaciones familiares. Si es trabajador
Autnomo, adjuntar copia de la inscripcin en DGI o Cajas Profesionales Provinciales. En los restantes supuestos deberadjuntarse la documentacin respaldatoria
que sealan las disposiciones vigentes.
IMPORTANTE
Las normas legales en vigor prohiben la doble percepcin de las asignaciones familiares. Solamente el trabajador y la trabajadora que se casan y trabajan ambos en
relacin de dependencia, podrn percibir cada uno la Asignacin por Matrimonio y asimismo la trabajadora que trabaja en ms de un empleo, cobrar en ellos
simultneamente la Asignacin por Maternidad.
ANSES, a travs de las UDAI / Oficinas efecta el Pago Directo de la Asignacin por Nacimiento, Adopcin y Matrimonio. Para ello, el trabajador entregaraANSES
una fotocopia de la partida de nacimiento, acta de matrimonio y/o testimonio de adopcin con la Declaracin Jurada denunciando el hecho, la que se har en el
formulario que ANSESproveaatal efecto y todaotradocumentacin quecorrespondaalasreglamentacionesvigentes. Sepagaunaasignacin por cadahijo que nazca,
con o sin vida, an en los casos de interrupcin del embarazo, y siempre que el alumbramiento se produzca, despus de los 180 das de gestacin. Para el caso del
alumbramiento sin vida o interrupcin del embarazo en las condiciones antes sealadas, se requerir adems, la presentacin de la fotocopia de la partida de
defuncin.
(1) Tchese lo que no corresponde
(*) Marque con una cruz (X ) el casillero correspondiente

Form. PS.2.4 (Dorso)

Rubro 5 - H ijos a Cargo del Trabajador/a

CUIL

Fecha de Nac.

Apellido/s y Nombre/s

Da Mes Ao

Lugar

Sexo Documento de Identidad

(1)
Tipo Nmero
M-F

Escolaridad Discapacitado
(1)
Acta N Folio Curso Nivel

Par tida de Nacimiento

Libro Tomo

Convive
(**) (1)

SI-NO

SI-NO

M-F

SI-NO

SI-NO

M-F

SI-NO

SI-NO

M-F

SI-NO

SI-NO

M-F

SI-NO

SI-NO

M-F

SI-NO

SI-NO

M-F

SI-NO

SI-NO

M-F

SI-NO

SI-NO

M-F

SI-NO

SI-NO

M-F

SI-NO

SI-NO

O bser vaciones
(**) En el caso de que el/los hijo/s declarado/s que est/n a su cargo no conviva/n con el trabajador, deber/n darse la/s razn/es de esa situacin y domicilio en Observaciones.
Bajas
Apellido/s y Nombre/s
(Esposa o Hijo)

Fecha de Baja
Da Mes Ao

Altas
Apellido/s y Nombre/s
(Esposa o Hijo)

Causa

Rubro 6 - Licencias por Mat ernidad

Perodo/s Aconsejado/s

Apellido/s y Nombre/s del Profesional

Fecha de Alta
Da Mes Ao

Causa

Asignacin por D iscapacidad

Fecha Aproximada de Par to

Apellido/s y N ombre/s
(Esposa o Hijo)

Fecha de Autorizacin por AN SES y Perodo por

el cual se concedi

DECLARO BAJO JURAMENTO que me notifico de la vigencia del rgimen de Asignaciones Familiares segn legislacin vigente, manifestando que
S

No

(*) me corresponde percibir el beneficio por

No

(*) tener hijos a cargo.

Me obligo a comunicar a

cualquier
Nombre del Empleador / ANSES

cambio que se produzcaen losdatosconsignadosen losrubros1 - 2 -3 - 4 - 5 y 6 . Asimismo me notifico que conozco lasdisposicionesen vigor y que para
percibir las Asignaciones Familiares establecidas en el rgimen de Asignaciones Familiares debo tener a mi cargo hijos propios, del cnyuge,
extramatrimoniales o adoptivos o menores en guarda, tenencia o tutela. A los efectos de hacer valer ese derecho, debo cumplimentar y entregar a mi
empleador/ ANSESel presente formulario de Declaracin Jurada y a partir de la fecha en que lo haga tengo 90 das corridos para entregar las copias y/o
fotocopiasde laspartidasde nacimiento, casamiento, de acuerdo con lasdisposicionesvigentesen virtud de laaplicacin de laLey 18.327, como as tambin
para la entrega de los testimonios de sentencia de adopcin, testimonio de la resolucin administrativa judicial por la cual se otorga la guarda, tenencia o
tutelay DeclaracionesJuradassi corresponde. Paraentregar loscertificadosde escolaridad, tengo 60 dascorridos, debiendo renovarlostodos losaosala
iniciacin y terminacin del perodo lectivo. Me notifico tambin que si as no lo hiciere, de acuerdo con las normas vigentes, corresponde que se me
suspendael pago de lasAsignacionesFamiliarespor lascualesno hayaentregado ladocumentacin pertinente, pago que solo se reanudaren el mesen que
entregue esadocumentacin, pero sin derecho aretroactividad. Asimismo me notifico que parapercibir lasasignacionespor matrimonio ymaternidad debo
entregar loscertificadosrespectivosy cumplir con losrequisitosque al efecto establece lalegislacin vigente. El presente formulario no tendrvalidez, si no
est firmado por ambas partes.
Si despus de haber entregado la presente Declaracin Jurada cuyo taln me es devuelto firmado y sellado, tuviera nuevas cargas de familia o derecho a
algunos de los beneficios previstos en las disposiciones del sistema, notificar a mi empleador/ANSESsealando dichas circunstancias.

Si
No

(1) LC/LE/CI/DNI N:

(*) Autorizo a mi Cnyuge/Concubino/a/Conviviente don/a:

CUIL N

a percibir las Asignaciones Familiares que me corresponden ante ANSES.

Lugar y fecha

Firma del Trabajador/a

Firma, Aclaracin y Sello de la Empresa

Firma del empleador

(1) Tchese lo que no corresponda.

(*) Marque con una cruz (x) en el casillero
que corresponda.

Taln - Recibo para Entregar al Trabajador/a

Aclaracin de firma del Censista

Form.
PS.2.4

Firma del censista

Declaracin Jurada de Cargas

de Familia para la Percepcin
de Asignaciones Familiares
Lugar y Fecha

En la fecha recibo del/la Sr./a:

Nombre y Apellido del Trabajador/a

la declaracin jurada de notificacin de la vigencia del sistema de Asignaciones Familiares segn legislacin vigente, para percibir los
beneficios que aquella establece, en la que manifiesta que S / No (1) tiene cargas de familia.

Aclaracin de la Firma y Sello de la Empresa

Firma del Empleador / ANSES

Uso Exclusivo Sistema de Pago Directo (Lugar de Pago)

Departamento

Localidad

Cdigo de Distrito

Cdigo de Estafeta u Oficina Postal

Completar Pago Directo / Fondo Compensador

Resumen de Asignaciones a Pagar

Hijo

Ayuda
Escolar

Hijo
Discapacitado

Prenatal
Retroac.

A pagar

Vencimiento
Mes
Ao

Maternidad

Documentacin Entregada
Elemento

Fecha Entrega

Firma Trabajador

Firma Empleador / ANSES

Observaciones:

Slo para Pago Directo

El trabajador con derecho al beneficio debe exhibir a ANSES los originales de las actas o partidas de casamiento y/o nacimiento y entregar una copia fiel del
documento que corresponda, autenticadapor Escribano Pblico, Juez de Paz, Alcalde o Comisario de Policade lajurisdiccin o fotocopiaautenticadapor Escribano
Pblico, Perito Calgrafo autorizado o funcionario de ANSES. Supletoriamente se aceptar cualquier otro de los documentos que especifica el Art. 24 de la Ley
18.327. Esta misma disposicin rige para las partidas extranjeras, mantenindose la norma de legalizacin, y de traduccin por Traductor Pblico matriculado
cuando estn escritas en otro idioma, excepto las emitidas por pases signatarios del Convenio de La Haya y de los Convenios de Seguridad Social.
Las citadas copias o fotocopias, los certificados de escolaridad y lapresente declaracin deben quedar en poder de ANSESan despus que el/latrabajador/adeje de
prestar servicios en la empresa.
LAS IN FRACCION ES QU E SE COMPRU EBEN DE DOBLE PERCEPCION IN DEBIDA DE LAS ASIGN ACION ES FAMILIARES Y EL
CON SIGUIEN T E FALSEAMIEN TO DE LA DECLARACION JURADA QUE SE HACE EN EST E FORMULARIO, DARAN LU GAR A LA
APLICACION DE LAS SAN CION ES LEGALES CORRESPON DIEN T ES.

Slo Para Fondo Compensador

1- El trabajador con derecho al beneficio bajo el sistema de fondo compensador deber presentar ante su empleador el original y copia de las partidas
de nacimiento y/o casamiento para su verificacin, siendo el empleador responsable de su autenticidad. Las citadas fotocopias, los certificados de
escolaridad, las Declaraciones Juradas y la presente declaracin deben quedar en poder del empleador, an despus que el/la trabajador/a deje de
prestar servicios en la empresa.
2- Si el trabajador tuviera que enviar la documentacin por correo, la misma debe ser autenticada por Escribano Pblico, Juez de Paz, Alcalde Comisario
de Polica de la jurisdiccin o Perito Calgrafo autorizado.
EL PRESEN T E FORMULARIO REVIST E EL CARACT ER DE DECLARACION JURADA, DEBIEN DO SER COMPLETADO SIN OMIT IR,
EN MEN DAR N I FALSEAR N IN GUN DATO, SUJETAN DO A LOS IN FRACTORES A LAS PEN ALIDADES PREVISTAS EN LOS ART ICULOS
172 Y 292 DEL CODIGO PEN AL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACION DE DOCUMEN TOS.