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HEMINEGLIGENCIAS
Segn la Real Academia la negligencia es el "descuido", "omisin" o falta de aplicacin.
El concepto de negligencia como sntoma neuropsicolgico o conductual implica el
fallo en atender a un estmulo de forma que la respuesta al mismo, ya sea orientarse
hacia l o actuar sobre l, est alterada o ausente. Y adems puede implicar la ausencia
o disminucin de actividad espontnea del hemicuerpo o en el hemiespacio
contralateral a la lesin cerebral causal. Siempre bajo la premisa de que no existen
trastornos elementales sensoriales o motores a los que se pudiera atribuir dichos fallos.
Desde un punto de vista fundamentalmente terico los sndromes clnicos no suelen ser
puros podemos describir:
Negligencia atencional o sensorial
- Heminegligencia o hemi-inatencin sensorial.
- Extincin sensorial.
- Negligencia espacial.
- Negligencia personal.
Negligencia intencional o motora
- Hemiakinesia.
- Extincin motora.
- Hipokinesia.
- Impersistencia motora.
Negligencia afectiva
Negligencia representacional
Veremos qu sntomas aparecen en cada uno de estos cuadros y cmo explorarlos.
NEGLIGENCIA ATENCIONAL O SENSORIAL
Heminegligencia
Se refiere a un dficit en la consciencia de estmulos contralaterales en pacientes con
lesiones en localizaciones distintas de las reas sensoriales primarias o de los sistemas
de proyeccin sensorial.
al azar en ambos hemiespacios, primero con una mano y luego con la otra; el miembro
afecto no se mueve en todo el espacio contralateral a la bsqueda de las monedas (la
tarea es endgena porque el paciente no puede ver las monedas y debe iniciar la
conducta de exploracin en ausencia de estmulos externos).
Extincin motora
A veces slo aparece la akinesia contralesional cuando se mueven simultneamente
ambos miembros. Para examinarla se pide al paciente que mueva la parte del cuerpo que
ha sido estimulada mientras se hace una estimulacin simultnea; los pacientes con
extincin motora dicen haber notado la estimulacin en ambas partes (no hay extincin
sensitiva), pero slo mueven el miembro ipsilesional.
Hipokinesia
Pacientes con defectos leves en el sistema intencional pueden no fallar en iniciar
respuestas pero las inician despus de un lapso anormalmente largo. Este retraso
constituye la hipokinesia. Si el retraso es notorio se puede detectar fcilmente, pero si
los defectos son sutiles se necesita medir con precisin el tiempo de reaccin, usando
paradigmas de tiempo de reaccin simple para que no interfiera con la medicin una
alteracin de la atencin o bradipsiquia.
Impersistencia motora
La impersistencia motora es la falta de capacidad para mantener una accin.
Es el equivalente motor de la alteracin de la atencin llamada distractibilidad (el
paciente se "distrae" de la accin y la abandona). Se explora pidiendo al sujeto que
mantenga durante 20 segundos una posicin (por ejemplo ojos cerrados, boca abierta,
lengua protuida).
NEGLIGENCIA AFECTIVA
La negligencia afectiva puede acompaar a una anosognosia (inconsciencia o incluso
negacin de la hemiparesia contralesional), o bien aunque sean conscientes del dficit
neurolgico, parece no importarles, no sentirse concernidos por el mismo.
EGLIGENCIA REPRESENTACIONAL
Si se le pide al paciente, por ejemplo, que recuerde su habitacin vindola desde la
puerta, no puede recordar lo que hay en la habitacin situado en el espacio
contralesional. Si imaginariamente cambia de posicin en la habitacin s puede
recordar esos objetos que desde la nueva posicin ya no estn en el espacio
contralateral. Es como si el paciente inspeccionara una imagen mental o representacin.
MECANISMOS SUBYACENTES
Negligencia sensorial (inatencin)
Hay cuatro hiptesis:
Sensorial. Battersby 1956. La negligencia se debe a una disminucin de
"entradas" sensoriales, ms un fondo de funcin mental disminuida.
Sprague 1961. Hay una prdida de la configuracin de la entrada sensorial al
Hiptesis
Hiptesis atencional
inatencin o inconsciencia. Los pacientes no son conscientes de
los estmulos en el hemiespacio "descuidado". As, en las tareas de
biseccin de una lnea, no se aperciben de una porcin del lado
izquierdo de dicha lnea por lo que sealan la mitad del trozo del
que son conscientes, desplazndose por tanto a la derecha.
tendencia atencional ipsilesional. La severidad de una
heminegligencia izquierda puede disminuir mediante instrucciones
para atender a estmulos contralaterales y aumentar con
instrucciones para atender a estmulos ipsilesionales. Esto modifica
la atencin en un sentido arriba-abajo. Tambin puede modificarse
la negligencia por la novedad del estmulo, lo que influencia la
atencin en un sentido abajo-arriba. Kinsbourne (1970) sugiri que
esto se deba a que cada hemisferio inhiba al opuesto; un
hemisferio lesionado deja de inhibir y as aparece la tendencia
atencional ipslesional. Pero Ladavas (1990) encontr que el cambio
de atencin entre estmulos alineados verticalmente era ms lento si
se los situaba en el hemiespacio contralesional que en el
ipsilesional, lo cual no poda explicarse por "competencia entre
hemisferios", sino que favoreca la hiptesis de que el hemisferio
lesionado era "hipoactivo".
fallo en "desprenderse" de estmulos ipsilesionales. Posner
(1984) propuso su modelo de movimiento de la atencin en tres
pasos: primero el sujeto debe "desprender" su atencin del objeto
en que la tiene fijada, luego hacer el cambio hacia otro objeto y, por
ltimo, "fijarse" en el nuevo objeto.
En sus investigaciones lleg a la conclusin de que la lesin
parietal produce una dificultad para "desprenderse" del estmulo
atendido y mover la atencin hacia un nuevo estmulo:
Si a un sujeto se le da una pista visual del lado del espacio
Negligencia motora
La zona dorsolateral del lbulo frontal tiene conexiones con el crtex de asociacin
sensorial, crtex lmbico y formacin reticular. Las conexiones lmbicas (circunvolucin
cingulada anterior) pueden proporcionar al lbulo frontal informacin motivacional. Las
conexiones con la formacin reticular mesenceflica parecen importantes en los
mecanismos de alerta. Por estas razones la zona dorsolateral de lbulo frontal podra ser
un candidato ideal para la mediacin de respuestas a estmulos a los que el paciente est
atendiendo. Mientras que este rea puede que no sea crtica en cmo responder
(proporcionar instrucciones sobre trayectoria espacial y patrones temporales), puede
controlar cundo responder. De hecho, neuronas de respuesta visual situadas en el giro
arcuato aumentan su actividad en relacin temporal con el inicio de un estmulo y
precediendo al movimiento ocular. Sin embargo, las neuronas de respuesta visual del
lbulo parietal inferior responden al estmulo visual independientemente de la conducta
(es decir, haya despus un movimiento sacdico o no).
Existe evidencia de que el ncleo centro mediano parafascicular, uno de los ncleos
talmicos intralaminares no especficos, que tiene extensas conexiones con la zona
dorsolateral del lbulo frontal, est implicado en la mediacin de respuestas a estmulos
Los pacientes con lesiones hemisfricas tienen tiempos de reaccin ms lentos con la
mano contralateral a la lesin que con la ipsilateral, y aun usando sta, sus tiempos de
reaccin son mayores que los de sujetos sanos con la misma mano. Adems, aunque las
lesiones en cada hemisferio enlentecen los tiempos de reaccin de la mano ipsilateral,
las lesiones derechas enlentecen ms la mano izquierda de lo que las lesiones izquierdas
enlentecen la mano derecha (a igualdad de localizacin y tamao de las lesiones).
Pribam y McGuiness (1975) utilizan el trmino activacin para definir la disposicin
fisiolgica para responder a un estmulo ambiental. Se postula que en los seres humanos
el hemisferio derecho es dominante en la mediacin de procesos de activacin; esto es,
el hemisferio izquierdo "prepara" las extremidades derechas para la accin y el
hemisferio derecho "prepara" las izquierdas y las derechas. Los sujetos normales
presentan ms activacin (medida conductualmente por el tiempo de reaccin) con
estmulos de alerta presentados al hemisferio derecho que al izquierdo. Se experiment
dando a los sujetos estmulos de alerta lateralizados segundos antes de un estmulo que
mide el tiempo de reaccin central; el estmulo de aviso dirigido al hemisferio derecho
reduce el tiempo de reaccin de la mano derecha ms de lo que el estmulo dirigido al
hemisferio izquierdo reduce (con respecto al estmulo de aviso) el tiempo de reaccin de
la mano izquierda; es ms, el estmulo de aviso dirigido al hemisferio derecho reduce el
tiempo de reaccin de la mano derecha ms que cuando se dirige al hemisferio
izquierdo.
Igualmente el hemisferio derecho tiene un papel especial en los procesos
visuoperceptivos, vsuoespaciales y visuconstructivos y se ha propuesto que las
asimetras de la negligencia espacial estn en relacin con alteraciones de estos
procesos.
El lenguaje puede inducir a una activacin del hemisferio izquierdo, y puesto que los
pacientes generalmente son sometidos a pruebas para detectar negligencia hemiespacial
utilizando instrucciones verbales, puede que se produzca activacin del hemisferio y
esto "reduzca" la aparicin de negligencia en las lesiones izquierdas en comparacin
con las derechas. Por otra parte se ha visto que el uso de la mano izquierda en tareas de
cancelacin (haciendo "trabajar" al hemisferio derecho lesionado) reduce la negligencia
del paciente comparando con la misma tarea realizada con la mano derecha.
RESUMEN
En los casos de negligencia pueden observarse una variedad de sntomas tanto en la
percepcin como en la conducta exploratoria del paciente.
Excesiva orientacin hacia el hemiespacio ipsilesional (tendencia atencional).
Dificultad para "desprender" la atencin fijada en un objeto.
Alteracin de la representacin interna del espacio exterior.
Dificultad en dirigir voluntariamente la atencin hacia el espacio contralesional
(probable adicin de la tendencia atencional y la dificultad de "desprender" la
atencin).
Escasa capacidad de los estmulos contralesionales para provocar alerta.
Tendencia motora hacia el lado ipsilesional, lo cual causa una defectuosa
conducta exploratoria en el hemiespacio contralesional.
Kim M., Anderson J.M., Heilman K.M. Search patterns using the line bisection test for
neglect. Neurology 1997; 49: 936-40.
Bisiach E., Geminiani G., Berti A., Rusconi M.L. Perceptual and premotor factors of
unilateral neglect. Neurology 1990; 40: 1278-1281.