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Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(4):130133

Seminarios de la Fundacin Espaola

de Reumatologa
www.elsevier.es/semreuma

Revisin

Metatarsalgia
Jess Rodrguez Moreno
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa
na

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

Recibido el 21 de junio de 2012
Aceptado el 28 de junio de 2012

La metatarsalgia es un sndrome clnico caracterizado por dolor localizado en el antepi. Para entender
su siopatogenia y tratamiento es necesario conocer la anatoma y la biomecnica del pie. Las causas
pueden ser muy variadas, y algunas, como la metatarsalgia del pie de la artritis reumatoide, pueden ser
muy complejas. El uso de ortesis en su tratamiento debe ser individualizado y ajustado al diagnstico. El
uso de calzado adecuado es primordial en su prevencin.
2012 SER. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Palabras clave:
Metatarsalgia
Pie cavo
Neuroma de Morton
Fractura por sobrecarga

Metatarsalgia
a b s t r a c t
Keywords:
Metatarsalgia
Pes cavus
Morton neuroma
Overload fracture

Metatarsalgia is a clinical syndrome characterized by pain in the forefoot. To understand the physiopathogenesis and treatment of this condition, an understanding of the anatomy and biomechanics of the foot
is essential. There are a large number of causes of metatarsalgia and some, such as rheumatoid arthritis,
may be highly complex. The use of ortheses should be individualized and adjusted to the diagnosis. To
prevent this condition, the use of appropriate footwear is essential.
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Introduccin

Consideraciones anatmicas

El pie humano es una estructura biomecnica perfecta y com

para el paso, pero esta puede ser fuente de
pleja disenada
numerosos problemas. Muchos derivan de su propia naturaleza,
pero otros son consecuencia de factores culturales relacionados
ntimamente con el calzado.
Son muchos los pacientes que acuden a la consulta del reumatlogo aquejando dolor en el pie. En muchas ocasiones es por
un problema mecnico del pie, pero en muchas otras es un sntoma ms de trastornos ms generalizados, como por ejemplo las
artropatas inamatorias o metablicas.
La semiologa del pie se basa principalmente en el dolor, y
cuando este se localiza en la zona anterior del mismo hablaremos
del sndrome de la metatarsalgia en contraposicin al de la talalgia,
cuando el dolor se localiza en el medio-retropi.

La exploracin fsica del antepi es relativamente fcil dada la

accesibilidad anatmica. Mediante tcnicas sencillas como son la
inspeccin, la palpacin, la movilizacin pasiva y la observacin
del paso y la marcha suelen ser sucientes para el diagnstico de
la mayora de los problemas ms corrientes. Pero debo reconocer
que son pocos los mdicos que descalzan al paciente, y menos los
que manipulan los pies.
Las articulaciones del pie se pueden dividir en 2 grupos: de
movimiento y de acomodacin. Entre las primeras se incluyen las
articulaciones del antepi (metatarsofalngicas y articulaciones de
los dedos) y la tibio-peroneo-astragalina (articulacin propiamente
del tobillo). Las de acomodacin (subastragalina, Lisfranc y Chopart) son las encargadas de adaptar el pie a las irregularidades del
terreno.
Hay que hacer especial mencin a que la exploracin del pie
debe realizarse en carga y en descarga, ya que la anatoma del pie
puede variar de forma considerable. Deben inspeccionarse tambin
el aspecto de la piel, el color, las hiperqueratosis, las tumefacciones
y la presencia de lceras, ya que la metatarsalgia puede tambin

Correo electrnico: jesus.rodriguez@bellvitgehospital.cat

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deberse a patologa ajena a las estructuras del aparato locomotor.

A nivel prctico, el pie se puede dividir en 3 regiones: antepi
y cuboi(metatarsianos y falanges), mediopi (escafoides, 3 cunas
des) y retropi (astrgalo, calcneo, tibia y peron). Tambin vale la
pena recordar que los msculos que actan sobre el pie se localizan
en el mismo (msculos intrnsecos) o en la pierna (msculos extrnsecos). Los tendones de estos ltimos discurren por correderas
osteoligamentosas que tambin pueden ser fuente de problemas.
La movilizacin pasiva incluye la aduccin-abduccin del antepi
con respecto al medio-retropi, la eversin-inversin del taln y
la exin-extensin del tobillo. Adems de las estructuras osteoligamentosas debe hacerse una somera exploracin neurolgica y
vascular del pie.
Otras mtodos de exploracin del pie incluyen el estudio de
la huella plantar, que puede realizarse mediante un podoscopio,
impresin con tinta o representacin digital mediante ordenador
y sensores de presin. Estas tcnicas son especialmente tiles en
el estudio del antepi para detectar las zonas de hiperpresin anmalas. Un sistema sencillo y muy til para valorar estas zonas de
hiperpresin anmalas es el examen de las callosidades o hiperqueratosis del pie y las deformidades producidas en el calzado.
La radiologa simple (anteroposterior y perl en carga; oblicuas
y axiales de sesamoideos) es una tcnica sencilla para valorar alteraciones estructurales seas, pero requiere su prctica a la hora de
interpretarla. Este estudio dinmico del pie nos permitir detectar
la mayora de las alteraciones biomecnicas susceptibles de producir clnica en el antepi como son el pie cavo y el pie de Morton.
En pacientes seleccionados pueden ser tiles otras tcnicas de
imagen ms sosticadas, como la gammagrafa sea con tecnecio,
la ecografa, la TAC o la RM.
Concepto
La metatarsalgia se dene como dolor localizado a nivel de las
cabezas de los metatarsianos. No es un diagnstico especco, ya
que puede obedecer a mltiples causas.
Para entender una metatarsalgia se debe tener un conocimiento
anatmico preciso de la zona, lo cual escapa al objetivo de esta

revisin. Como botn de muestra, debo senalar

que todava existe
controversia sobre la existencia del arco anterior del pie o arco
metatarsal. Cuando lo exploramos en reposo se hace patente, pero
cuando lo estudiamos en carga este desaparece, producindose una
distribucin homognea de la presin por toda la almohadilla grasa
plantar del antepi.
En la valoracin de una metatarsalgia es sumamente til la
observacin de las zonas de hiperqueratosis que nos demostrarn
zonas anmalas de hiperpresin. Deben explorarse todas las estructuras del pie, ya que la hiperpresin de la zona metatarsal puede
originarse por un defecto en otra localizacin.
Etiopatogenia
La etiologa de la metatarsalgia puede clasicarse en 2 grandes grupos: causas primarias o directamente relacionadas con la
anatoma del pie, y causas secundarias a otras enfermedades bien
denidas (artritis reumatoide, enfermedad neurolgica, posquirrgica o postraumtica) (tabla 1).
Pie cavo
Puede considerarse una variante anatmica normal. Consiste en
un exceso del arco longitudinal del pie. En estas circunstancias las
presiones sobre el antepi se concentran en un rea menor, con
el consiguiente riesgo de sobrecargar y lesionar las estructuras y

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Tabla 1
Causas biomecnicas
Primarias

Secundarias

Pie cavo
Sindrome del segundo metatarsiano doloroso
Sdrome de insuciencia del primer radio
Secuelas de enfermedad articular inamatoria (artritis
reumatoide, espondiloartropatas)
Calzado inadecuado
Secuelas de la ciruga

Figura 1. ngulo de valoracin del pie cavo.

tejidos a este nivel. En casos muy acentuados los dedos tienden a

colocarse en garra. En una primera fase esta garra de los dedos es
reversible, pero con el tiempo se hace ja.
La mayora de los pies cavos son asintomticos, y el problema no
pasa de tener dicultades a la hora de encontrar un calzado con una
caja lo sucientemente amplia para que quepa el pie con holgura.
La manera ms fcil de diagnosticar un pie cavo consiste en realizar una radiografa de perl con el pie en carga. Si trazamos una
lnea que pase por el eje del astrgalo y otra por el eje el primer
metatarsiano se formar un ngulo (g. 1). Si este se abre hacia
abajo tendremos un pie cavo, y si se abre hacia arriba, un pie plano.
Otra forma es mediante la realizacin de un podograma: si desaparece el apoyo entre el retropi y el antepi tambin podremos decir
que estamos ante un pie cavo. Si analizamos las hiperqueratosis de
la planta del pie podremos observar en los casos ms severos una
hiperqueratosis difusa a nivel de la almohadilla del antepi.
El tratamiento del pie cavo consiste en el uso de un soporte plantar o plantilla y el uso de un calzado con caja amplia y escaso tacn.
Esta es una de las patologas ms agradecidas al uso de plantillas y
donde hay ms evidencia cientca de su ecacia1 .
Sndrome del segundo metatarsiano doloroso
Esta entidad es ms desconocida para el reumatlogo que la
anterior, y tambin se la conoce como sndrome de inestabilidad
de la segunda metatarsofalngica2 . Es ms frecuente en mujeres
de edad media, lo cual hace sospechar que el calzado puede tener
un papel en su etiopatogenia. Consiste en un cuadro lgido subagudo localizado a nivel de la segunda metatarsofalngica del pie. Si
movilizamos o presionamos dicha articulacin se produce un dolor

intenso. Suele acompanarse

de tumefaccin a nivel del dorso del
antepi, lo cual puede hacer pensar en una artritis o una fractura
de estrs.
La radiologa en fases iniciales es normal, a lo sumo se puede
apreciar un segundo metatarsiano ms largo que el primero. Esta
variante anatmica se denomina pie de Morton. En fases ms
avanzadas observaremos un subluxacin de la articualcin (g. 2).

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Figura 3. Antepi triangular.

Figura 2. Sndrome de inestabilidad de la segunda metatarsofalngica.

Si realizamos una gammagrafa se apreciar una hipercaptacin

localizada a nivel de la segunda metatarsofalngica, y si reali
zamos una ecografa observaremos un derrame con escasa senal
eco-doppler a dicho nivel. Para establecer el diagnstico diferencial con la osteonecrosis de la cabeza del segundo metatarsiano en
casos seleccionados deberemos realizar una RM.
A medida que transcurre el tiempo, generalmente pocos meses,
podremos apreciar que el segundo dedo se va deformando en garra
o martillo. En esta fase la metatarsalgia suele menguar, pero entonces suele desarrollarse una hiperqueratosis por roce con el calzado
del dedo en martillo que es igualmente dolorosa.
En fases iniciales el tratamiento consiste en AINE, reposo y la
utilizacin de una plantilla con un apoyo retrocapital y una descarga a nivel de la segunda metatarsofalngica adems del uso de
un calzado amplio y con poco tacn. En fases avanzadas, cuando ya
se ha producido la luxacin y el dedo en martillo, el tratamiento es
ortsico y se centrar sobre el dedo para evitar la hiperqueratosis. Si
contina el dolor intenso y persistente, en esta fase tambin puede
plantearse la ciruga.
Sndrome de insuciencia del primer radio
En condiciones normales, el eje formado por el primer dedo del
pie soporta ms del 50% del peso del arco longitudinal. En determinadas circunstancia anatmicas, como puede ser el pie de Morton,
descrito con anterioridad, o cuando el primer metatarsiano presenta una hiperaduccin con respecto al eje del pie (g. 2), este
primer radio transere parte de la carga a los otros radios que
no estn preparados para soportarla. Como consecuencia, no es
infrecuente que se desarrollen fracturas por sobrecarga a nivel de
segundo, el tercero o el cuarto metatarsianos. Es habitual que est
de un hallux valgus.
aduccin del primer metatarsiano se acompane
El tratamiento de esta deformidad es ortsico mediante un
soporte plantar del arco longitudinal.
Metatarsalgia en la artritis reumatoide y las espondiloartropatas
La metatarsalgia se haya presente en el 20% en el inicio de la
artritis reumattoide (AR) y en ms del 90% en la fase de estado. Estas
enfermedades pueden producir metatarsalgia por 2 mecanismos:
uno debido a la propia inamacin articular, y otro por la alteracin
biomecnica secundaria a la destruccin de la misma. Es importante
hacer esta distincin en cada paciente, porque en el primer caso el

tratamiento se dirigir a controlar la actividad inamatoria de la

enfermedad y en el segundo, a medidas ortsicas o quirrgicas.
A medida que el proceso destructivo progresa, si no se controla la
inamacin, las articulaciones metatarsofalngicas experimentan
una luxacin vertical y peroneal. Esto hace que se vaya desarrollando una garra de los dedos, y las cabezas metatarsales quedan
expuestas a la hiperpresin a nivel plantar. Suele adems desarrollarse un hallux valgus y una insuciencia del primer radio. Todo
esto hace que a nivel de las cabezas metatarsales aparezcan hiperqueratosis y en ocasiones verdaderas lceras de decbito. En fases
evolucionadas el pie adquiere el tpico aspecto triangular (g. 3) y
entra en serios conictos con el calzado, producindose hiperqueratosis dolorosas por el roce con el mismo.
El tratamiento de la metatarsalgia en estas enfermedades es de
lo ms complejo. Si detectamos inamacin mediante la exploracin fsica (difcil), la analtica (elevacin de los reactantes de fase
aguda) o por tcnicas de imagen como la ecografa, se debe forzar el
tratamiento farmacolgico. Si por el contrario la inamacin parece
controlada y el paciente presenta deformidades ms o menos evidentes, se debe indicar una ortesis, cuyo resultado es muchas veces
incierto3,4 . En casos con deformidad evidente y sintomtica en la
que han fracaso los tratamientos ortsicos puede plantearse la ciruga. Las tcnicas quirrgicas se basan en la artroplastia de reseccin
de las cabezas metatarsales con correccin del hallux valgus. Es
precisamente en la ciruga del hallux en la AR donde existe ms
controversia5,6 . Es una ciruga paliativa, y el porcentaje de xitos
no suele ser muy elevado. Es muy aconsejable dejarla en manos de
cirujanos ortopedas especializados en este tipo de pacientes. Adems de la tcnica empleada y de la pericia del cirujano, el xito
depender de otros factores, como son si la actividad inamatoria
est controlada o no y si la estructura del resto del pie y articulaciones de las extremidades inferiores estn preservadas.
Neuroma de Morton
Consiste en una neuropata por atrapamiento del nervio interdigital a nivel de las cabezas metatarsales, donde pasa por un
desladero osteotendinoso, generalmente a nivel del tercer y
cuarto dedo, pero tambin puede aparecer entre el segundo y el
tercero. Realmente es un proceso poco frecuente y suele sobrediagnosticarse.
Suele aparecer despus del uso de un zapato muy estrecho. La
clnica es muy caracterstica, y consiste en episodios agudos de
dolor lancinante entre el tercer y el cuarto dedo de pocos minutos de duracin que muchas veces obligan al paciente a sacarse el

de parestesias o
zapato y masajearse la zona. Pueden acompanarse
disestesias este los 2 dedos.

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Para el diagnstico denitivo hoy disponemos de la ecografa o

de la RM7 . La electromiografa no est indicada.
El tratamiento conservador consiste en el uso de un calzado
amplio y el uso de una plantilla con apoyo retrocapital que favorezca la separacin de las cabezas metatarsales. Puede tambin
inltrase el espacio entre las cabezas metatarsales con esteroides y
anestsico local. En casos rebeldes puede procederse a la exresis
del nervio engrosado.

133

Principios ortsicos en el tratamiento de la metatarsalgia

Constituye una de las causas ms frecuentes de metatarsalgia

subaguda. Entre los factores predisponentes se encuentra la osteoporosis, pero tambin puede aparecer en huesos no osteoporticos,
pero en estos casos deben existir otros factores predisponentes,
como puede ser el sndrome de insuciencia del primer radio
constitucional o adquirido (artropatas inamatorias, secuelas de
ciruga defectuosa del hallux valgus). Tambin est descrito en sujetos jvenes y totalmente normales tras marchas muy prolongadas.

Adems de la metatarsalgia, suele acompanarse

de tumefaccin
del dorso metatarsal. Si palpamos cuidadosamente los metatarsianos se producir dolor selectivo en la disis de uno de ellos.
Durante el primer mes la radiologa es normal y solo podremos detectarla mediante tcnicas como la gammagrafa sea o la
ecografa8 .
El tratamiento se basa en el reposo con apoyo controlado el pie
y en la correccin mediante medidas ortsicas de las alteraciones
biomecnicas que lo desencadenaron.

Hay que destacar que el uso de calzado de horma estrecha y/o

tacn alto agravar la sintomatologa de las patologas antes citadas
y de las metatarsalgias en general.
El tratamiento de la metatarsalgia pasa por un diagnstico
etiolgico adecuado. Dependiendo de la esttica del pie pueden
utilizarse soportes plantares con material amortiguante a nivel
de las cabezas metatarsales. En algn caso de pie de Morton una
osteotoma metatarsal puede ser til si ha fallado el tratamiento
conservador. La metatarsalgia de la AR es muy difcil de solucionar,
y las realineaciones quirrgicas de las cabezas metatarsales solo
se recomiendan en deformidades muy marcadas y sintomticas.
En casos de hallux rgidus y desestructuracin severa del
antepi, los zapatos con suela en balancn pueden mejorar la
sintomatologa. El calzado deportivo con cmara de aire tambin
puede ser til. En casos de deformidades severas no queda ms
remedio que recurrir al calzado especial o hecho a medida. Siempre que se prescriba una ortesis, plantilla o soporte plantar, se debe

advertir al paciente que debe acompanarse

de un calzado adecuado
con una horma y una caja ms amplias de lo normal.
Existen pocos trabajos que hayan demostrado la ecacia de las
ortesis plantares a medida1 . En cuanto a las ortesis en el pie de la
AR existe escasa evidencia de que reduzcan el dolor y las presiones
plantares del antepi. Las evidencias tampoco fueron concluyentes
para la funcin del pie, la velocidad de la marcha, los parmetros del paso y la reduccin de la progresin del ngulo del hallux
adductovalgo4 .

Otras causas

Conicto de intereses

Fractura metatarsal de estrs o fatiga

La osteocondrosis de la cabeza del segundo metatarsiano, o

enfermedad de Freiberg, que suele aparecer en chicas adolescentes
y es muy poco frecuente.
Las verrugas plantares son dolorosas y cursan con hiperqueratosis. Pueden confundirse con un heloma. A diferencia de este ltimo,
el pellizco lateral es doloroso.
La sesamoiditis se produce por una osteocondrosis de uno
de los sesamoideos que se localizan debajo de la cabeza del
primer metatarsiano. El dolor es subagudo y se localiza justo
debajo de la primera metatarsofalngica. Es un trastorno poco frecuente que suele aparecer en jvenes y que se clasicara dentro
del grupo de las osteocondrosis.
El hallux rgidus consiste en la artrosis de la primera metatarsofalngica. No hay que confundirlo con el hallux valgus, aunque
en ocasiones pueden ir juntos. El paciente presenta dolor crnico
de ritmo mecnico en dicha localizacin y la movilidad pasiva es
dolorosa y est disminuida. El diagnstico es radiolgico.

El autor declara no tener ningn conicto de intereses.

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