HISTORIA CLINICA

Nombre. Ruben Dario Ordonez

Edad. 54 aos
Sexo: masculino
Domicilio: zona litoral, la paz
Ocupacional: jornalero
Estado civil: casado
Escolaridad: estudios de primaria
Religin: cristiano
Datos por: paciente (confiables)
Fecha de ingreso: lunes 22 de septiembre de 2008
Consulta por:
el cansancio
Presente enfermedad:
Paciente de 54 de edad con historia de ms o menos dos meses de presentar proceso malestar
general, rinorrea bilateral hialina, fiebre de leve intensidad sin diaforesis ni calofros,
acompaado de tos no productiva, sintomatologa clnica cede al tercer da.
Cuatro das despus comienza tos no productiva, don dolor en la regin mamaria derecha, de
leve intensidad de tipo intermitente, de carcter opresivo sin irradiacin, adems de disnea de
moderados esfuerzos con una evolucin insidiosa a mnimos esfuerzos.
Hace un mes nota asimetra del cuello, presentando mltiples tumoraciones de diferentes
tamaos en toda la regin del cuello, cuadro se exacerba al presentar disnea paroxstica
nocturna y ortopnea por lo cual consulta hospital donde le toman radiografas de trax donde
le dicen que tiene agua en los pulmones, por lo cual es referido a este centro asistencial.
Paciente niega en este ultimo episodio fiebre, odinofagia, perdida de peso, traumatismos
cianosis perifrica, edemas de miembros inferiores. Automedicacin y refiere primera ves de la
sintomatologa clnica.
Antecedentes personales:
Paciente nacido en el Departamento de la Paz, manifiesta que ejercicio cuando trabaja,
tabaquista por 20 aos a razn de 3-5 cigarros da, etilista ocasional hace por 20 aos,
Niega consumo de drogas ilcitas, cafeista a razn de 2 tazas diarias, manifiesta en los ltimos
meses dificultad al dormir por su sintomatologa clnica,
Antecedentes mdicos clnicos: Paciente en el trascurso de su vida niega:
antecedentes mdicos
traumatismos previos y antecedentes quirrgicos
alergias conocidas
tratamientos actual por alguna enfermedad
hospitalizaciones previas

Antecedentes ecolgicos sociales:

Paciente manifiesta siempre haber trabajado en el campo como jornalero, manifiesta
actualmente no estar expuesto a venenos agrcolas, pero su juventud si lo estuvo, posee una
vivienda pequea de un solo cuarto donde viven el y su esposa, ndice de hacinamiento de 1,
tiene mascotas, dos perros, posee los servicios bsicos, agua luz elctrica y adecuada
deposicin de excretas, no tiene riesgos de contaminacin cercanos en su hogar,
Antecedentes familiares
Madre fallecida no sabe con por cuasa de la defuncin, manifiesta que no padecida de
enfermedades graves
Padre aun vive, no padece de enfermedades graves
Sin mas datos contributarios
Revisin por sistemas
Piel: sin alteraciones contributarios
Cabeza: no presenta cefaleas, no presenta alteracin en la audicin ni en la visin, manifiesta
resfriados a repeticin, niega padecimientos como sinusitis, no posee prtesis.
Cuello: crecimiento de tumoraciones mltiples y deferentes tamaos en casi la totalidad del
cuello.
Respiracin y corazn: tos seca, dolor torxico adems de los diferentes tipos de disnea que
presenta
Sistema vascular perifrico: sin alteraciones
Gastrointestinal: no presenta dolores abdominales, cambios en su habito intestinal, ni
distensin abdominal, ni sangrados
Sistema urinario: no hay compromiso de la miccin
Reproduccin: sin alteraciones
Msculo esqueltico: manifiesta dolores de espalda en los ltimos meses.
Neurolgico: sin alteraciones

EXAMEN FISICO
Signos vitales: Presion arterial: 120/70 sentado; F. respiratoria: 21 rpm
F. cardiaca: 84 lpm Temperatura corporal: 37.1 grados
Peso y talla: no fueron medidos
Apariencia personal:
Paciente en su sexta dcada de la vida, cuya edad cronolgica coincide con aparente, en
aparente crnico estado de salud, conciente orientado en tiempo, lugar y persona. con
constitucin corporal delgado, con ropa hospitalaria sentado, con asimetra del cuello, en
ocasiones presenta episodios de tos humeda no productiva, con actitud colaborado al
interrogatorio, facies ansioso, piel sin alteraciones, cabello normal en implantacin y cantidad,
canoso.

Examen de cabeza
Crneo: sin alteraciones estructurales, ni traumatismos
Ojos: al examen externo no presenta patologas en los parpados ni las conjuntivas bulbares ni
escleral, cornea trasparente, movimiento ocular sin limitaciones, pupila isocorica reactiva a luz
y a la acomodacin, alegamen interno no se realizo por falta de equipo.
Odos: examen externo conducto auditivo externo sin alteraciones estructurales, sin alteracin
a la audicin verbal, examen interno no se realizo por falta de equipo.
Nariz: sin desviacin del tabique nasal, tabique integro, sin sensibilidad en las zonas de los
senos nasales,
Boca: sin hiperemia ni ulceras, humedad y limpia, dientes conservados con caries en los del
cuadrante superior, amgdalas palatinas con discreto crecimiento, sin pstulas.
Examen de cuello:
Cuello asimtrico mas pronunciado al lado derecho, ingurgitacin yugular de lado derecho, con
desviacin traqueal al lado izquierdo, tiroides no palpable, pulsos carotideos presenten y
normales, presenta mltiples adenopatas de diferentes tamaos en:
Triangulo posterior
Triangulo anterior
Triangulo subclavicular derecho
Triangulo submentoniano
Triangulo carotideos
Examen de trax. (Pulmones)
Paciente presenta taquipnea, sin tiraje supraclavicular, trax con expansin asimtrica, sin
circulacin complementaria, se comprueba la expansin simtrica, no se perciben lesiones
seas, fremito tctil disminuido en el hemitorax derecho, conservado en el lado izquierdo,
precisin mate en hemitorax derecho desde el segundo espacio intercostal al cuarto espacio
intercostal, a la auscultacin presenta disminucin del murmullo vesicular el lado derecho,
adems de broncofonia y pectoriloquia fona. Se de identifica roce pleural
(Corazn)
Sin soplos cardiacos en los ciclos cardiacos, alteracin del ritmo,
Examen de abdomen
Abdomen globoso, con abundante panculo adiposo, sin circulacin complementaria, sin
estigmas cirrticos, peristaltismo presente y adecuado, timpanismo presente, sin sensibilidad a
la palpacin superficial ni profunda, no se palpan viceromegalias, no se palpan ndulos
periumbilicales.
Examen vascular perifrico
No se observan varices en miembros inferiores, ni se encuentran signos de obstruccin
arterial,
Examen urogenital
No se realizo

Examen neurolgico
Funciones mentales superiores conservados, pares craneales explorados sin detectar
anormalidades, sistema motor sin anormalidades, marcha lenta, reflejos osteotendinosos
conservados y sensibilidad conservada.
Exmenes gabinete
Paciente se le fue realizado una radiografa de trax antero posterior, en la cual presentan:
1. negativa a lesiones seas
2. zona radioopaca en un 75% de el hemitorax derecho,
3. rechazo contra lateral del mediastino y silueta cardiaca
DIAGNOSTICO

Impresin diagnostica
Derrame pleural derecho
Insuficiencia cardiaca congestiva
Adenitis cervical
Diagnostico diferenciales
Tuberculosis pulmonar
Neumona bacteriana
Trombo embolismo pulmonar
Tumor pulmonar
Metstasis ganglionar
Plan teraputica:
1. ingreso a servicio de neumona II
2. radiografa de trax A-P y lateral
3. espirometra
4. toracosintesis derecha del trax,
5. bioqumica, citologa y bacteriologa del liquido drenado
6. evaluacin cardiaca
7. citologa espirativa con aguja fina de las adenopatas del cuello
8. hemograma y electrolitos
Comentario:
Por lo presentado en la historia clnica y sumado con los hallazgos clnicos atravs del examen
fsico, orienta a la presencia de que algo ocupa el espacio pulmonar derecho, con el
complemento de la radiografa de trax se evidencia opacidad del campo pulmonar, en casi su
totalidad, ayuda a suponer el diagnostico que por clnica se sospecha, un posible derrame
pleural, el problema de los derrames plurales es que no son resultado de una enfermedad sino
mas bien la complicacin de una enfermedad, por lo cual amerita su estudio para definir
primero si se trata de un liquido trasudado o exudado, con lo cual abre una gama de posibles

diagnsticos diferenciales, el otro punto que presenta es las adenopatas de cuello que
sumado a el derrame pleural hace conveniente explorar mas halla de solo descartar si es un
liquido trasudado o exudado, la fisiologa del liquido pleural tiene que ver con la formacin su
absorcin y tambin su drenaje atravs de los vasos linfticos, por lo cual una obstruccin en
este camino puede generar un derrame pleural, lo importante s definir primero que histologa
presentan esas adenopatas y definir la caracterstica del liquido.

DERRAMES PLEURALES
I
El espacio pleural, contiene habitualmente pocos mililitros de fluido que acta como lubricante
entre las dos capas que lo constituyen. La pleura visceral recubre el pulmn con sus cisuras,
excepto en el hilio pulmonar mientras que la pleura parietal recubre la pared torcica,
diafragma y mediastino. Ambas hojas pleurales se unen en la raz pulmonar y dejan entre s un
espacio denominado espacio pleural.
El acumulo patolgico de lquido en este espacio se denomina derrame pleural. La prevalencia
se estima en 400/100000 habitantes, siendo la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) la causa
mas frecuente. Otras etiologas predominantes son la neumona, tuberculosis, neoplasias y el
tromboembolismo pulmonar
Fisiopatologa del derrame pleural
Existe un proceso continuo de filtracin de lquido desde el capilar al espacio subpleural, y de
ah a la cavidad pleural, que depende del balance de presiones hidrostticas y coloidosmticas
en ambos espacios, de acuerdo con la ley de Starling, y de la permeabilidad de las membranas
capilar y mesotelial.
El lquido pleural se acumula cuando la formacin sobrepasa a la absorcin. El poder de
absorcin es superior al de formacin , por lo que en condiciones fisiolgicas, la pleura es un
espacio virtual ocupado por una mnima cantidad de lquido, el lquido entra el en espacio
pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfticos situados en ella. Este,
sin embargo, puede acumularse en la cavidad pleural por los siguientes mecanismos:
aumento de la presin hidrosttica;
disminucin de la presin onctica en la circulacin microvascular;
aumento de la permeabilidad de la circulacin microvascular;
aumento del fluido pulmonar intersticial;
disminucin del drenaje linftico pleural;
movimiento de lquido desde otras cavidades o sitios, como peritoneal, retroperitoneal;
disminucin de la presin negativa del espacio pleural;
ruptura vascular;
ruptura de conducto torxico.
El derrame pleural produce, segn su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiologa
respiratoria: alteracin ventilatoria restrictiva, disminucin de las capacidades pulmonar total,
residual funcional y vital forzada. Puede producirse tambin hipoxemia, aumento de la
diferencia alvolo-arterial de oxgeno, desequilibrios de las relaciones ventilacin/perfusin y
empeoramiento de la funcin de los msculos inspiratorios por descenso del diafragma. Los
derrames masivos pueden afectar la funcin cardiaca al disminuir el gasto cardaco.
El derrame pleural, en si mismo, no es una enfermedad. Es el resultado de diferentes

situaciones patolgicas que pueden conducir a la acumulacin de lquido.

Clnica y exploracin fsica
Los signos y sntomas ocasionados por derrame pleural varan dependiendo de la causa
subyacente, pero la disnea, tos, y dolor pleurtico son los ms comunes.
El sntoma mas frecuente es el dolor torcico de caractersticas pleurticas. Aparece en los
exudados que presentan afectacin inflamatoria pleural, especialmente en aquellos de origen
infeccioso. El dolor comienza con la irritacin pleural y la friccin de ambas pleuras con los
movimientos respiratorios, atenundose o desapareciendo cuando se acumula suficiente
lquido, de forma que las superficies pleurales ya no tienen rozamiento entre ellas. Los
trasudados, que representan una acumulacin pasiva de un lquido no irritante, no presentan
dolor torcico.
La disnea es otra de las manifestaciones habituales de derrame pleural, especialmente en
derrames que ocupan, como mnimo, la mitad del hemitorax. Al comienzo la disnea se
relaciona con el ejercicio fsico pero en derrames pleurales masivos puede existir disnea en
reposo e incluso originar insuficiencia respiratoria. La tos irritativa, no productiva, es un
sntoma frecuente. La exploracin fsica muestra abolicin del murmullo vesicular en la zona
del derrame, con matidez a la percusin y prdida de la transmisin de las vibraciones vocales.
Antes de que se acumule suficiente lquido, en los procesos inflamatorios, se puede objetivar
un roce pleural que suele coincidir con la zona dolorosa.
Adems, hay que explorar signos que permitan identificar la enfermedad de base.
Diagnostico
Radiologa de trax. La sospecha diagnstica se debe confirmar con radiografa de trax,
tcnica con la que se obtiene el diagnstico genrico de derrame pleural. La imagen habitual
es un aumento de densidad radiolgica en las zonas ms dependientes del trax. Esta
opacidad, originada por el lquido, se delimita en su nivel superior con el pulmn con una lnea
ntida, que alcanza mayor altura en la regin axilar y desciende, con un contorno ms o menos
redondeado, hacia el diafragma o la regin mediastnica, imagen conocida como lnea de
Damoisseau
El diafragma se borra y solo se puede localizar, de forma indirecta, en el lado izquierdo cuando
se visualiza el gas abdominal. Cuando el derrame es masivo puede ocupar todo el hemitorax y
se objetiva como una opacificacin completa, con rechazo contralateral del mediastino y de la
silueta cardiaca. Si el mediastino permanece por debajo de la lnea, gran aumento de densidad
y borramiento del diafragma. Centrado y la opacificacin del hemitorax es completa, el
derrame coexiste con atelectasia de ese lado. En el caso que el hemitorax est completamente
opaco y el mediastino se encuentre desplazado hacia el mismo lado, la enfermedad es
secundaria a una atelectasia completa del pulmn; si coexiste con derrame pleural, este ser
mnimo
Cuando los derrames son de escasa cuanta solo se objetiva un borramiento del seno
costofrnico lateral, y en los muy pequeo solo se aprecia en la radiografa lateral, amputando
el seno costofrnico posterior. En estos casos es difcil diferenciarlos de lesiones residuales de
la pleura de carcter cicatricial. En estas situaciones resulta til realizar una radiografa en
decbito lateral del mismo lado del derrame, con foco horizontal; si se observa una
acumulacin de lquido a lo largo de la lnea axilar se trata de un derrame pleural. En el caso de

que la imagen no se modifique en absoluto hay que interpretarlo como un proceso cicatricial.
En ocasiones, cuando el derrame ocurre sobre una pleura previamente enferma,
habitualmente con sinequias, el lquido se dispone de forma atpica, formando bolsas
irregulares que no se modifican con el decbito y que pueden ser confundidas con masas
pulmonares . En derrames de origen infeccioso se originan bandas pleurales de fibrina que
tabican la cavidad pleural y dan lugar a derrames atpicos multiloculados. En estos casos, la
ecografa torcica permite tener un conocimiento topogrfico de la disposicin del lquido.
Toracocentesis. La obtencin de lquido pleural, por puncin transtorcica, tiene una alta
rentabilidad diagnostica. El aspecto macroscpico del lquido, su estudio bioqumico, citolgico
aporta, en muchos casos una orientacin etiolgica valiosa.
Indicaciones de toracosintesis. Diferenciacin entre exudado y trasudado
Luego de la evaluacin inicial es indicacin de toracocentesis diagnstica en derrames
clnicamente significativos, con ms de 10 mm de engrosamiento por ecografa o en
radiografa de trax en decbito lateral, sin causa conocida. Una excepcin seran pacientes
con ICC. Debido a que el 80% de estos pacientes presentan derrames bilaterales, la
toracocentesis est indicada en pacientes con ICC que se presentan con derrames unilaterales
u otras alteraciones que se mencionan mas adelante (ver derrame pleural por ICC).
Ante la sospecha de hemotrax o empiema, se impone realizar toracocentesis de urgencia ya
que luego es indicacin de toracostoma inmediata.
La toracocentesis est contraindicada en pacientes con recuento de plaquetas menor a
50000/l. Las complicaciones mas comunes son la reaccin vagal (10-14%) y el neumotrax (38%).
Examen del lquido pleural
Los derrames por trasudados ocurren cuando se acumula lquido en el espacio pleural por un
desbalance entre la presin hidrosttica y la presin onctica, siendo las causas mas
frecuentes la ICC, cirrosis y TEP; mientras que los exudados se producen cuando la superficie
pleural y/o la permeabilidad capilar estn alteradas, dentro de ellos la neumona, cncer y TEP.
Para realizar esta distincin se utilizan los criterios de Light, que son los mas sensibles en
identificar exudados.
Los exudados cumplen, al menos, uno (y los trasudados ninguno) de los criterios siguientes:
relacin de protenas entre el lquido pleural y srica >0.5,
relacin de LDH entre el lquido pleural y srica >0.6,
LDH en lquido pleural mayor a las 2/3 partes del lmite superior de lo normal para LDH
plasmtica.
Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:
colesterol >43 mg/dl,
gradiente srico-pleural de albmina menor a 1.2 g/dl.
Algunas consideraciones a tener en cuenta:
La debilidad del criterio de Light es que ocasionalmente identifica al derrame pleural de un
paciente con insuficiencia cardiaca izquierda en tratamiento diurtico como un exudado.

 Si clnicamente se sospecha trasudado pero el criterio de Light indica exudado, la realizacin

del gradiente de albmina srica-pleural es til, ya que la mayora de los pacientes con valores
mayores a 1.2 g/dl presentan trasudados, excepto en un 13%.
Existen los conocidos criterios de Light abreviados con similar sensibilidad y especificidad,
que tienen en consideracin al cociente protenas lquido pleural/plasmtica (valores mayor a
0.5) o LDH lquido pleural (mayor al 67% del lmite superior de la normalidad para LDH srica).
Aspecto macroscpico. Los trasudados suelen tener un color amarillento pajizo, ms claro que
los exudados que suelen presentar un color amarillo fuerte, parecido a la orina. Un lquido
hemtico, en ausencia de traumatismo suele ser neoplsico o secundario a un
tromboembolismo pulmonar. Un
Lquido de aspecto lechoso, uniforme, suele corresponder a un quilotrax y la sospecha de
linfoma como enfermedad de base cobra especial relevancia si no hay antecedentes de trauma
o ciruga reciente. Los empiemas dan lquido de carcter francamente purulento. Un lquido de
olor ptrido intenso corresponde casi siempre a un empiema por grmenes anaerobios.
El pH del lquido pleural es otro de los parmetros bioqumicos de especial inters. La muestra
se debe recoger en anaerobiosis y manipular de igual forma que la gasometra arterial. Se
consideran bajas, cifras inferiores a 7,20. Por debajo de esta cifra estn el cien por cien de los
derrames pleurales secundarios a rotura esofgica, el 95% de los empiemas y un nmero muy
significativo de los derrames secundarios a artritis reumatoide. Este parmetro cobra especial
importancia en derrames asociados a neumonas, ya que un pH por debajo de 7,0 obliga a
colocar un tubo de drenaje pleural por la alta probabilidad de empiema. Un lquido con pH
bajo, casi siempre se acompaa de una glucosa baja y una LDH alta; si no es as, hay que dudar
de la tcnica de determinacin del pH que siempre se debe realizar con el mismo equipo que
se utiliza para la gasometra arterial
Amilasa: Se considera un valor elevado de amilasa en el lquido pleural cuando supera el lmite
superior del valor normal en plasma o si la relacin amilasa pleural/srica es mayor a 1. Esto
sugiere pancreatitis aguda, pseudo quiste pancretico, ruptura de esfago, ruptura de
embarazo ectpico, o malignidad pleural (adenocarcinoma). Aproximadamente un 10% de las
malignidades pleurales tienen aumento de la amilasa. La deteccin de la isoenzima permite
diferenciar la amilasa salival (en los casos de ruptura esofgica) de la pancretica.
Adenosn deaminasa (ADA), es una enzima producida por los linfocitos. Un valor mayor a 40
U/L tiene una sensibilidad entre el 90 a100% y una especificidad entre el 85 a 95% para el
diagnstico de pleuresa tuberculosa.
La citologa es positiva en aproximadamente el 60% de los derrames malignos. Los resultados
negativos pueden estar relacionados al tipo de tumor (mesotelioma S:10%, carcinoma de
clulas escamosas S:20%, sarcoma S:25%, linfoma S:25-50%) al grado de invasin pleural
neoplsica y a la experiencia del patlogo. Algunos reportes informan que cantidades de 10 ml
son suficientes para su estudio, sin embargo est descripto en otros que el envo de material
nuevamente para estudio aumenta el rendimiento en un 30%.