FUNDACION HOSPITAL NUESTRA SEORA DE LA LUZ I. A. P.

Centro de Asistencia, Docencia e Investigacin Afiliado a la U.N.A.M.

Especialidad UVEA
Mxico D.F. a : XrTxtFecha
Paciente :
Sexo :

Edad :

Fecha de la nota :

Interrogatorio Digito:

Alteraciones Palpebrales OD:

Describir

Alteraciones Conjuntivales OD:

Describir

Esclera
Escleritis Activa OD:

Describir Tipo y Localizacin

Adelgazamiento Escleral OD:

Describir Tipo y Localizacin

Crnea
DRQ's OD:

Ulceracin OD:

Sensibilidad Corneal OD:

Describir Localizacin

Describir Localizacin

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Especialidad UVEA
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Paciente :
Sexo :

Edad :

Fecha de la nota :
Gonioscopia OD

No se pudo obtener la gonioscopia:

Iris
Ndulos OD:
Sinequias OD:

Describir

Hallazgos OD:
Atrofa OD:

Describir

Membrana Pupilar OD:

Describir

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Especialidad UVEA
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Paciente :
Sexo :

Edad :

Fecha de la nota :

Cristalino
Catarata OD:

Describir

PseudoFaquia OD:
Afaquia OD:
Cuerpo Ciliar Membrana OD:
Otros
:

Describir

Vtreo
Celularidad OD:
Copos OD:

Describir

Bancos OD:

Describir

Haze OD:

Retina
Nervio ptico OD:

Describir

Macula OD:

Vasculitis OD:

Lesiones OD:

Describir

Describir

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Especialidad UVEA
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Paciente :
Sexo :

Edad :

Fecha de la nota :

Tratamiento
Esteroides OD:

Describir OD:

Nombre:
Dosis:

Tiempo:
Alteraciones Palpebrales OI:

Describir

Alteraciones Conjuntivas OI:

Describir

Esclera
Escleritis Activa OI:

Describir Tipo y Localizacin

Adelgazamiento Escleral OI:

Describir Tipo y Localizacin

Crnea
DRQ's OI:

Describir Localizacin

Ulceracin OI:

Describir Localizacin

Sensibilidad Corneal OI:

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Especialidad UVEA
Mxico D.F. a : XrTxtFecha
Paciente :
Sexo :

Edad :

Fecha de la nota :
Gonioscopia OI

Iris
Ndulos OI:
Sinequias OI:

Describir

Hallazgos OI:
Atrofa OI:

Describir

Describir

Membrana Pupilar OI:

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Especialidad UVEA
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Paciente :
Sexo :

Edad :

Fecha de la nota :

Cristalino
Catarata OI:

Describir

PseudoFaquia OI:
Afaquia OI:
Cuerpo Ciliar Membrana OI:
Otros

Describir

Vtreo
Celularidad OI:
Copos OI:

Bancos OI:

Describir

Describir

Haze OI:

Retina
Nervio ptico OI:

Describir

Macula OI:

Vasculitis OI:

Lesiones OI:

Describir

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Sexo :

Edad :

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Tratamiento
Esteroides OI:

Describir OI:

Nombre:
Dosis:
Tiempo:

Otros Inmunosupresores:

Nombre:
Dosis:
Tiempo:

Otros Tratamientos:

ltimos Estudios de Laboratorio:

Describir Hallazgos: