SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA

SUBDIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIN DE ATENCIN MDICA
UNIDAD DE ENFERMERA

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

GUA DE VALORACIN POR DOMINIOS
INSTRUCCIONES:
El siguiente formulario es una gua para la obtencin de datos mediante una
entrevista, observacin, documentacin y exploracin fsica, con el objetivo de
formular los diagnsticos de enfermera que sirvan de base para la elaboracin de
planes de cuidados de enfermera estandarizados.
Contiene reactivos de diversos tipos de respuestas: cerradas y abiertas entre las
cuales usted deber marcar, seleccionar y contestar solo aquella que refleje su opinin
con respecto a la pregunta que se hace. Y responda de esta manera (X) de lo
contrario se dejara sin responder ( ).
La informacin que se obtenga ser manejada de forma global confidencial.

VALORACION
A.-IDENTIFICACIN PERSONAL
Fecha____________
Nombre--------------------------------------------------------------- Edad------------- Sexo_______
Estado civil: -------------------------------------------- Escolaridad: ----------------------------------Ocupacin------------------------------------------------------ Religin---------------------------------Domicilio---------------------------------------- --------------------------- Telfono: -------------------Servicio: --------------------------------------------------------------------- Cama------------------------B.-MOTIVO DE CONSULTA
Diagnstico mdico ____________________________________________________
Razones para el ingreso_________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL
Tratamiento mdico actual:_______________________________________________
Soluciones parenterales_________________________________________________
Antibiticos___________________________________________________________
Cuidados especficos ___________________________________________________
Inicio del evento de salud________________________________________________

ANTECEDENTES:
Enfermedades anteriores: ________________________________________________

_____________________________________________________________________
Historia familiar de enfermedad: ___________________________________________
_____________________________________________________________________
Enfermedades en anteriores embarazos ____________________________________
DOMINIO 1. PROMOCIN DE LA SALUD

Clases: Toma de conciencia y gestin de la salud

Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal _________________________
Disposicin que tiene para fomentar el bienestar: _____________________________
Conocimiento sobre actividades para mantener la salud ----------------------------------------_____________________________________________________________________
Actividades que realiza para mantener su salud ______________________________
_____________________________________________________________________
Existencia de toxicomanas:
Consume: Alcohol ( )

Cigarrillos (

SI ( )

Conocimientos del dao que ocasiona SI ( )

NO ( ) Desde cuando _______

NO ( )

Hbitos higinicos personales ( aseo personal, bao, cambio de ropa, aseo de dientes,
lavado de manos, arreglo personal): ________________________________________
Inmunizaciones: cartilla con esquema:

completo ( )

Vivienda: Vive en casa: propia

Rentada (

incompleto (
)

Prestada (

Como es el entorno donde se encuentra : adecuado ( ) inadecuado (

Servicios con los que cuenta la casa habitacin: Completo ( )

incompleto (
Caractersticas higinicas de la vivienda: ____________________________________

_____________________________________________________________________
Hbitos higinicos que practica la usuaria en el hogar: _________________________
_____________________________________________________________________
Convive con algn animal:

SI ( )

NO ( )

Inters por el cuidado de la salud: SI ( )

NO ( )

DOMINIO 2. NUTRICIN

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin.

Hbitos alimenticios: sin control en la ingestin de comidas ( ) con control (
Dieta especial: SI ( ) NO ( ) numero de comidas al da: (1) ,(2) ,(3) ,(4)
Tipo de dieta: ---------------------------------------------------------------------------

Apetito:

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Padrn de alimentacin: cantidad y calidad:__________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da: ----------------------------------------------------------------Existencia
de
intolerancia
----------------------------------------------------------------

alimentara:

Aumento / prdida de peso------------------------------------------------------------------------------Caractersticas

---------------------

de:Piel:

-----------------Cabello------------------------

Uas:

Mucosa oral________________ Estado dental:____________Dentaduras__________

Encas-------------------------------------Lengua-----------------------------Labios--------------------Faringe: ---------------------------------------------------------------------------------------------------Presencia de:
Anorexia ( ) Vmitos (
)

) Nuseas (

) Polifagia ( ) Disfagia (

) Polidipsia (

Aumento de la salivacin: (
)
Dolor gastrointestinal: (
)
DOMINIO 3. ELIMINACIN
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)_______________________________
Edema: leve ( ) moderado ( ) severo ( )

Heridas:_________________________

Clase 1. Funcin Urinaria

Caractersticas de la orina: _________________________
Cantidad: en 24 hrs.
----------------

Olor:______________

-----------------------------Hbitos de eliminacin urinaria:

Medidas para facilitar la miccin: ----------------------------------------------------------------Presencia de:Urgencias para orinar si (

( )

) no (

Polaquiuria: (

Disuria

Hematuria ( ) Oliguria ( ) Poliuria ( ) Coluria ( ) Proteinuria ( ) Glucosuria ( )

Nicturia ( ) Goteo ( )
Clase 2. Funcin Gastrointestinal
Caractersticas
de
las
-----------------------------------------------------------------

evacuaciones:

Hbitos de eliminacin intestinal en 24 hrs---------------------------------------------------------Medidas para facilitar la defecacin:---------------------------------------------------------------Presencia de:Peristaltismos ( ) Distensin abdominal (

Flatulencia (

Hemorroides (

Halitosis (

)
)

Dolor al evacuar (
Constipacin (

Fisuras (

) Masa rectal palpable (

Incontinencia (

)Esfuerzo al defecar (

Urgencia para defecar (

Actividad fsica insuficiente: si (

no (

Debilidad de los msculos abdominales:

Malos hbitos alimenticios: si (

)
si (

no (

no (

Clase 3. Funcin tegumentaria.

Piel, cabello y uas: caractersticas: ________________________________________
Temperatura: _________________
Prdidas insensibles
(sudoracin): ___________
DOMINIO 4. ACTIVIDAD
Y REPOSO
Clase 4. Funcin respiratoria
Presencia de: Esputo ( ) Rinorrea ( ) Funcin respiratoria ( ) Disnea ( ) Disfonia ( )
Secrecin pulmonar ( ) Epistaxis ( ) Intercambio gaseoso ( ) Asma ( ) Dolor
torxico ( ) Estudios recientes: __________________________________________

Clase 1. Reposo y sueo

Horas que duerme al da: ------------- Tiempo que tarda en conciliar el sueo: -----------Despierta durante el sueo:
si (
)
no (
)
Frecuencia:
_____________________
Condiciones al despertar: ________________________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo: si ( ) no (

) cual _____________

Periodos de descansos durante el da: __________ Presencia de: Insomnio (

Bostezos: (
Ojeras ( )

)
Hipersomnio (
) Pesadillas (
)
Alucinaciones ( )
Sonambulismo ( ) Ronquidos ( ) Terrores nocturnos (
)

Enuresis (
) Parpados inflamados ( ) Enrojecimiento de conjuntivas (
)
Temblor de manos (
) Cansancio: SI (
) No (
) Postura de
cansancio__________
Factores que interrumpen su descanso y sueo: -------------------------------------------------

Clase 2. Actividad / Ejercicio

Hbitos de actividad y ejercicio SI ( )

No ( )

Realizacin de caminata durante el da SI ( )

Actividades recreativas: si ( )
Limitaciones para el movimiento:

No ( )

no ( )
SI ( )

Malestar y debilidad con el ejercicio: si ( )

No ( )
no ( )

Actividades que realiza para su auto cuidado: ----------------------------------------Presencia de reflejos : SI ( )

No ( )

Cules? ________________________

Capacidad para mantener en el hogar un entorno seguro y confortable: SI (

)

) No (

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Clase 3. Equilibrio de la energa
Presencia de: Disnea ( ) Estertores( ) Arritmias ( ) Cianosis ( ) Fatiga( )
Espasmos( ) Soplos(
) Aleteo nasal(
) Lipotimias( ) Estertores( ) Tos(
)
Vrtigos ( )
Sudoracin fra: ( ) Falta de energa: ( )
Clase 4. Respuestas Cardiovasculares / respiratorias.
Frecuencia cardiaca: -------------- Tensin arterial: -----Frecuencia respiratoria: -----------Pulso------- Llenado capilar: ----------- Pulsos perifricos-------- Ritmo cardiaco: -----Pefusin tisular perifrica ________Riesgo de shock _______ Riesgo de sangrado___
DOMINIO 5. PERCEPCIN / COGNICIN
Clase 5. Autocuidado
Se viste solo: si (

) no (

) Se observa aliado si (

Se baa solo: si (

) no (

) Se encuentra aseado: si (

Come solo: si (

) no (

) no (
) no (

) Observ:
) Observ:

) Observaciones:__________________________________

Clase 1. Atencin
Falta de atencin a estmulos: si (

) no (

Alteracin de las capacidades preceptales: si (

Presencia de: Hemiplejia si ( ) no (
(
)
Enf. Neurolgica

si ( )

no (

Ceguera unilateral si (

no

no ( )

Clase 2. Orientacin
Interpretacin del entorno: si ( )

no ( )

Falta de orientacin respecto a: Tiempo ( ) Espacio (

Persona (

Desorientacin en ambientes conocidos: _________Desconocidos: _________

Presencia de:
Cefalea (
Dolor (
Midriasis (

) Vrtigos ( ) Alteraciones en el lenguaje (

) Paresias (
) Movimientos ( ) Coordinados (
) Crisis convulsivas (
) Miosis ( )
Hiperreflexia
( )

Alteracin en la atencin: si ( )
Clase 3. Sensacin / Percepcin

no ( )

)
)

Presencia de:
Ojos / apoyos visuales___________________ si ( )

no ( )

Odos / Apoyos auditivos __________________si ( )

no ( )

Nariz / Olfatorios ___________________Ayuda si ( )

no ( )

Lengua/ gustativos------------------------------- Ayuda si ( )

no ( )

Piel / Tacto _______________________ Ayuda si ( )

no ( )

Entumecimiento___________________ Ayuda si ( )

no ( )

Observar si presenta: Falta de concentracin si (

( )

) no (

) Agitacin: si

Cambios en el patrn de conducta Irritabilidad: si ( )

) no

no ( )

Alteracin de los patrones de comunicacin: si ( )

no ( )

Clase 4. Cognicin
Observar si existe confusin aguda: si ( ) no ( )Cambios transitorios:si( ) no (
)Actitud psicomotora: _____________Escala de Glasgow __________________
Incapacidad para aprender: si( ) no( )Retener si ( )no ( ) Recordar si ( )no ( )
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos: si ( )
no ( )
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIN
Seguimiento inexacto de las instrucciones: si ( )
no ( )
Interpretacin inexacto del entorno: si( )no( ) Facilidad para distraerse: si ( )
)

no (

Clase 5. Comunicacin
Percepcin correcta de mensajes verbales: si (

no (

Expresin de mensajes: Claros: si ( ) no ( ) Concisos: si ( ) no (

si (

no (

Negativa voluntaria para hablar: si (

no (

Incapacidad para hablar:

)
)

Compresivos: si( ) no( ) observaciones:___________________________________

Auto descripcin: ------------------------Opinin de si mismo: ----------------------------------Factores que afectan su autoestima: ------------------------------------------------------------Alteraciones sensoperceptivas: ____________________________________________
Estado de nimo: ______________________________________________________
Percepcin sobre su estado de salud habitual: ________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario: _________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: __________________________
Habilidad emocional: Llanto: Fcil: _____ Tristeza: ______ Emocin: _________
Conducta de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo:
Aceptacin en su imagen corporal: si ( )

no ( )

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Existencia de preocupaciones: si ( ) no ( ) cual___________________________
Existencia de algn temor: si( ) no ( ) cual_________________________________
Autoestima baja ______ Normal __________ Elevada ____________

Clase 1. Roles de cuidador

Rol de padre, madre ________________________________________________________
Existencia de cooperacin en los cuidados: si ( )no ( )

Clase 2. Relaciones familiares

Personas con la que convive diariamente__________________________________:
Personas significativas para el usuario:___________________________________
Caractersticas de la relacin con la pareja:________________________________
Descripcin del ambiente familiar:__________________________________________
Existencia de dificultades en la familia: ___________________________________
Lugar que ocupa en la familia:_________ Nmero de hermanos:______________
Coherencia entre actitud cronolgica
si ( )
no ( )
DOMINIO 8. SEXUALIDAD / REPRODUCCIN
En caso de ser madre. Se encuentra en periodo de lactancia____ Observaciones:____
_____________________________________________________________________
Clase 3. Desempeo del rol
Existencia de sentimientos de prdida: si ( ) no ( )
Dificultades para el cumplimiento del rol: _________________________________
Personas que depende del usuario:_____________________________________
Ayuda que la enfermera puede darle:_____________________________________
Ocupacin (rol):__ si ( )

no ( )

:
Presencia de:
Flujo vaginal: _______Especificar
_____________________________
DOMINIOcaractersticas:
7. ROL / RELACIONES
Ruptura de membranas: _______Especificar caractersticas: ____________________
Lquido amnitico ____________ caractersticas: _____________________________
Sangrado transvaginal ______Especificar caractersticas: _______________________
Contracciones uterinas ________Especificar caractersticas: ____________________

Otros ___________________ Especificar caractersticas: _____ Menarca:_______

Das por ciclo:_________FUM:_________
Telarquia: _______ Pubarquia:
_____________ menopausia_______________

Clase 1 Identidad sexual

Prcticas sexuales: ____________________________________________________
IVSA:_______ Nmero de parejas:______No. de Embarazos: ______ Partos: _____
Clase 2. Funcin sexual
Existencia deDOMINIO
dificultades
con la /actividad
sexual:A________Existencia
de
9. relacionadas
AFRONTAMIENTO
TOLERANCIA
ESTRS
inquietudes relacionadas con el sexo: _________________________________
Presencia de dismenorrea: _____________
Clase 3. Reproduccin
Abortos: _____

Cesreas: ____Legrados: ____ Episiotomas: _________

Hijos de bajo peso: ________ Hijos con malformaciones: _________ Hijos con
patologa neonatal: ________Edad materna en el primer embarazo:_______
Periodo intergesta: ________
Fecha probable de parto: ___Fecha de ltima toma de Papanicolau: _____
Autoexploracin de mamas:________________Mtodos de planificacin familiar
utilizados: ________Deseo de planificar su familia: ____________Enfermedades de
transmisin sexual que ha padecido: ______________________________________

Clase 1 Respuesta postraumtica

Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico:
Falta de atencin ( ) Agresin
Hipervigilancia
( )
Vergenza
Culpa

( )

Temor

( )

(
(

)
)

Alteracin del estado de humor

Desesperanzas
( )

Negatividad ( )

Respuesta Fsica:
Deterioro funcional

( )

Dermatitis

( )

Cambio del rol social ( )

Cansancio

Trastornos del sueo

( )

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento: Inefectivo
Duelo
( )

( )
Defensivo
( )
Negacin
( ) Ansiedad

Inadaptacin
( )

Existencia de bsqueda y aceptacin de cuidados para la conservacin y/o

recuperacin de salud: si ( ) no ( )

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Empleo de tcnicas de relajacin: si ( ) no ( )
Ayuda que la enfermera
(o) puede
proporcionar VITALES
a la usuaria / familia para afrontar el
DOMINIO
10. PRINCIPIOS
estrs: _____________________________________________________________
Clase 3 Estrs neurocompartamental
Presencia de:
Irritabilidad ( )

Temblores ( )

Contracciones ( )
Taquicardia (

Movimientos descoordinados (

) Arritmia ( )

Color plido ( ) Ciantico

Escalofros

Movimientos exagerado

bradipnea ( )
( )

( )

Bradicardia ( )

Taquipnea ( )

Apnea ( )

Moteado ( ) Enrojecido ( )

Cefalea

( ) Sabor metlico en la boca ( )

DOMINIO 11. SEGURIDAD / PROTECCIN

Valores, creencias, congruencia de las acciones

Actitud religiosa: si ( ) no ( ) religin que profesa: _________________________
Existencia de conflictos internos sobre creencias: si ( ) no ( )
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con el cuidado de su enfermedad: si ( )
no ( ) Mitos y creencias de la usuaria / familia relacionada con el cuidado: si( ) no (

Clase 1. Infeccin
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:
Mucosa oral: si ( ) no ( ) Integridad cutne si ( ) no ( )
Denticin: si ( ) no ( ) Integridad tisular: si ( ) no ( )
Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia: si ( ) no ( )
Limpieza de vas areas: si ( ) no ( )Cada

si ( ) no ( )

Clase 2. Lesin fsica

Traumatismo:

si ( ) no ( ) Riesgo de caidas si ( ) no ( )

Proteccin: Efectiva: ___________________ Inefectiva: _______________________

Clase 3. Violencia
Conducta destructiva si ( ) no ( ) Intento de suicidio si ( ) no ( )

Clase 1. Confort fsico

Dolor: (

) Agudo ( ) Crnico ( ) Localizacin: ___ ______

Caractersticas: __________________
Presencia de:
Diaforesis: si ( ) no ( ) Agitacin si ( ) no ( ) Gemidos si (
Llanto si (
) n0 (
) taquicardia: si ( ) n0 ( )

no(

Posicin antialgica para evitar el dolor: si ( ) n0 ( )

Dilatacin pupilar si (

) n0 (

Clase 2. Confort ambiental

DOMINIO 13. CRECIMIENTO / DESARROLLO
Caractersticas: opinin del usuario
Opinin del entrevistador
Ventilacin: ___________________

______________________

Iluminacin: ___________________

______________________

Amplitud: ____________________
Privacidad: ____________________

______________________
______________________

Clase 3. Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos): S( )

No)

Retraimiento si ( ) no( ) DOMINIO

Mutismo si12.
( ) Confort
no ( ) Bsqueda de soledad si ( ) no (
)
Inters inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo si ( ) no ( )

Clase 1. Crecimiento
Peso: __________ _____Talla: _______ _______Edad:________________

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Congruencia entre edad, peso y talla: S ( ) No ( ) Desnutricin S ( ) No ( )
Aumento / perdida de peso: S ( ) No ( )
Trastornos congnitos o genticos:
S (
Enfermedades crnicas: S ( ) No ( )
Prematuridad:

Anemia

S ( ) No ( )

) No ( ) Obesidad
Anorexia
S ( )

S ( ) No (
No ( )

S ( ) No ( )

Clase 2. Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico:

S ( ) No (

Retraso o dificultad para realizar las actividades:Motoras ( ) Sociales ( ) Expresivas( )

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado : S ( ) No ( )
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de la salud:
S ( ) No ( )
Estado Nutricional
Normal ( ) _____% Leve ( ) ______% Moderado ( ) _____% Severo ( ) ____%
Presencia de:
Violencia (

Malos tratos (

Estado mental (

Pobreza (