GENCAT.

Escala de Calidad de vida

Datos de la persona evaluada. Adultos (18 aos y ms)

Nmero de identificacin:
Da

Mes

Ao

Nombre
Fecha de aplicacin

Apellidos
Fecha de nacimiento

Sexo

Edad cronolgica
Varn

Mujer

Direccin

Localidad/Provincia/CP

Telfono

Lengua hablada en casa

Servicio

Colectivo

Datos de la persona informante

Nombre de la persona que completa el cuestionario

Puesto de trabajo

Agencia/Afiliacin

Lengua hablada en casa

Direccin

Correo electrnico

Nombre de otros informantes

Telfono

Relacin con la persona

Lengua hablada en casa

Autores: Miguel ngel Verdugo Alonso (dir.), Benito Arias Martnez, Laura E. Gmez Snchez y Robert L. Schalock

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GENCAT. Escala de Calidad de vida

Instrucciones
A continuacin se presentan una serie de afirmaciones relativas a la calidad de vida de la persona que est evaluando.
Por favor, marque la opcin de respuesta que MEJOR describa a dicha persona y no deje ninguna cuestin en blanco.

Siempre o FrecuenteCasi siempre

mente

BIENESTAR EMOCIONAL

Algunas
veces

Nunca o
Casi nunca

Se muestra satisfecho con su vida presente.

Presenta sntomas de depresin.

Est alegre y de buen humor.

Muestra sentimientos de incapacidad o inseguridad.

Presenta sntomas de ansiedad.

Se muestra satisfecho consigo mismo.

Tiene problemas de comportamiento.

Se muestra motivado a la hora de realizar algn tipo de actividad.

Puntuacin directa TOTAL

Siempre o FrecuenteCasi siempre

mente

RELACIONES INTERPERSONALES

Algunas
veces

Realiza actividades que le gustan con otras personas.

10

Mantiene con su familia la relacin que desea.

11

Se queja de la falta de amigos estables.

12

Valora negativamente sus relaciones de amistad.

13

Manifiesta sentirse infravalorado por su familia.

14

Tiene dificultades para iniciar una relacin de pareja.

15

Mantiene una buena relacin con sus compaeros de trabajo.

16

Manifiesta sentirse querido por las personas importantes para l.

17

La mayora de las personas con las que interacta tienen una

1

condicin similar a la suya.

18

Tiene una vida sexual satisfactoria.

Puntuacin directa TOTAL

ITEM 15: si la persona no tiene trabajo, valore su relacin con los compaeros del centro.
ITEM 17: tienen discapacidad, son personas mayores, fueron o son drogodependientes, tienen problemas de salud mental, etc.

Nunca o
Casi nunca

GENCAT. Escala de Calidad de vida

Siempre o FrecuenteCasi siempre

mente

BIENESTAR MATERIAL

Algunas
veces

Nunca o
Casi nunca

19 El lugar donde vive le impide llevar un estilo de vida saludable

(ruidos, humos, olores, oscuridad, escasa ventilacin,

20 El lugar donde trabaja cumple con las normas de seguridad.

21 Dispone de los bienes materiales que necesita.

22 Se muestra descontento con el lugar donde vive.

23 El lugar donde vive est limpio.

25 Sus ingresos son insuficientes para permitirle acceder a caprichos.

26 El lugar donde vive est adaptado a sus necesidades.

desperfectos, inaccesibilidad)

24 Dispone de los recursos econmicos necesarios para cubrir sus

necesidades bsicas.

Puntuacin directa TOTAL

ITEM 20: si la persona no tiene trabajo, valore la seguridad del centro.

Siempre o FrecuenteCasi siempre

mente

DESARROLLO PERSONAL

Algunas
veces

Nunca o
Casi nunca

27 Muestra dificultad para adaptarse a las situaciones que se le presentan.

28 Tiene acceso a nuevas tecnologas (Internet, telfono mvil, etc.).

33 Participa en la elaboracin de su programa individual.

34 Se muestra desmotivado en su trabajo.

29 El trabajo que desempea le permite el aprendizaje de

nuevas habilidades.
30 Muestra dificultades para resolver con eficacia los problemas
que se le plantean.
31 Desarrolla su trabajo de manera competente y responsable.
32 El servicio al que acude toma en consideracin su desarrollo
personal y aprendizaje de habilidades nuevas.

Puntuacin directa TOTAL

ITEMS 29, 31 y 34: si la persona no tiene trabajo, valore respectivamente si las actividades que realiza en el centro le permiten aprender habilidades
nuevas, si realiza esas actividades de forma competente y responsable, y si se muestra desmotivado cuando las realiza.

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GENCAT. Escala de Calidad de vida

Siempre o FrecuenteCasi siempre

mente

BIENESTAR FSICO

Algunas
veces

Nunca o
Casi nunca

35 Tiene problemas de sueo.

36 Dispone de ayudas tcnicas si las necesita.

37 Sus hbitos de alimentacin son saludables.

38 Su estado de salud le permite llevar una actividad normal.

39 Tiene un buen aseo personal.

40 En el servicio al que acude se supervisa la medicacin que toma.

41 Sus problemas de salud le producen dolor y malestar.

42 Tiene dificultades de acceso a recursos de atencin sanitaria

(atencin preventiva, general, a domicilio, hospitalaria, etc.).

Puntuacin directa TOTAL

ITEM 36: si no necesita ayudas tcnicas, valore si dispondra de ellas en el caso de que llegara a necesitarlas.
ITEM 39: se le pregunta si la persona va aseada o no, no importa que realice el aseo personal por s misma o que cuente con apoyos para realizarlo.

ITEM 40: si la persona no toma ninguna medicacin, marque la opcin que considere ms adecuada si la tomara. Se refiere a si se revisa
la adecuacin de la medicacin peridicamente.
ITEM 41: si la persona no tiene problemas de salud, marque Nunca o Casi nunca.

Siempre o FrecuenteCasi siempre

mente

AUTODETERMINACIN

Algunas
veces

Nunca o
Casi nunca

43 Tiene metas, objetivos e intereses personales.

44 Elige cmo pasar su tiempo libre.

45 En el servicio al que acude tienen en cuenta sus preferencias.

46 Defiende sus ideas y opiniones.

47 Otras personas deciden sobre su vida personal.

48 Otras personas deciden cmo gastar su dinero.

49 Otras personas deciden la hora a la que se acuesta.

50 Organiza su propia vida.

51 Elige con quin vivir.

Puntuacin directa TOTAL

ITEMS 43, 44 y 50: en el caso de personas con drogodependencias, valore si sus metas, objetivos e intereses son adecuados, si elige
actividades adecuadas para pasar su tiempo libre y si organiza su propia vida de forma adecuada. Adecuado hace
referencia a que no tenga relacin con el consumo de drogas.

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GENCAT. Escala de Calidad de vida

Siempre o FrecuenteCasi siempre

mente

INCLUSIN SOCIAL

Algunas
veces

Nunca o
Casi nunca

52 Utiliza entornos comunitarios (piscinas pblicas, cines, teatros,

4

58 Sus amigos se limitan a los que asisten al mismo servicio.

59 Es rechazado o discriminado por los dems.

museos, bibliotecas).
53 Su familia le apoya cuando lo necesita.
54 Existen barreras fsicas, culturales o sociales que dificultan su
inclusin social.
55 Carece de los apoyos necesarios para participar activamente en la
vida de su comunidad.
56 Sus amigos le apoyan cuando lo necesita.
57 El servicio al que acude fomenta su participacin en diversas
actividades en la comunidad.

Puntuacin directa TOTAL

Siempre o FrecuenteCasi siempre

mente

DERECHOS

Algunas
veces

Nunca o
Casi nunca

60 Su familia vulnera su intimidad (lee su correspondencia,

1

63 Muestra dificultades para defender sus derechos cuando stos son violados.

64 En el servicio al que acude se respeta su intimidad.

68 El servicio respeta la privacidad de la informacin.

69 Sufre situaciones de explotacin, violencia o abusos.

entra sin llamar a la puerta).

61 En su entorno es tratado con respeto.
62 Dispone de informacin sobre sus derechos fundamentales
como ciudadano.

65 En el servicio al que acude se respetan sus posesiones y derecho

a la propiedad.
66 Tiene limitado algn derecho legal (ciudadana, voto,
procesos legales, respeto a sus creencias, valores, etc.).
67 En el servicio al que acude se respetan y defienden sus derechos
(confidencialidad, informacin sobre sus derechos como usuario).

Puntuacin directa TOTAL

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GENCAT. Escala de Calidad de vida

Seccin 1a. Escala de Calidad de vida GENCAT

Nmero de identificacin:

1. Introducir las puntuaciones directas totales de cada una de las dimensiones

2. Introducir las puntuaciones estndar y los percentiles
3. Introducir el ndice de Calidad de vida

Nombre y apellidos
Dimensiones de Calidad
de vida

Informante

Puntuaciones directas
totales

Puntuaciones
estndar

Percentiles de las
dimensiones

Bienestar emocional
Relaciones interpersonales

Fecha de aplicacin

Bienestar material
Desarrollo personal
Bienestar fsico
Autodeterminacin

Baremo usado

Inclusin social

Baremo para la muestra

general

Baremo para personas

mayores (a partir de 50 aos)

Baremo para personas con

discapacidad intelectual

Baremo para personas de otros

colectivos (Personas con
drogodependencias, VIH,
SIDA, discapacidad fsica y
problemas de salud mental)

Derechos
Puntuacin estndar TOTAL (suma)
NDICE DE CALIDAD DE VIDA
(Puntuacin estndar compuesta)
Percentil del ndice de Calidad de vida

Seccin 1b. Perfil de Calidad de vida

Rodee la puntuacin estndar de cada dimensin y del ndice de Calidad de Vida.
Despus una los crculos de las dimensiones con una lnea para formar el perfil.

Percentil

BE

RI

BM

DP

BF

AU

IS

DR

ndice de CV

Percentil

99

16-20

16-20

16-20

16-20

16-20

16-20

16-20

95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20

15
14
13

15
14
13

15
14
13

15
14
13

15
14
13

15
14
13

15
14
13

16-20

>130

99

15
14
13

122-130
118-121
114-117
112-113
110-111
108-109
106-107
104-105
102-103
100-101
98-99
96-97
94-95
92-93
89-91
86-88

95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20

12

12

12

12

12

12

12

12

11

11

11

11

11

11

11

11

10

10

10

10

10

10

10

10

15
10
5
1

7
6
5
1-4

7
6
5
1-4

7
6
5
1-4

7
6
5
1-4

7
6
5
1-4

7
6
5
1-4

7
6
5
1-4

7
6
5
1-4

84-85
79-83
68-78
<68

15
10
5
1