El adulto mayor demenciado en Chile

La transicin demogrfica y epidemiolgica acelerada que experimenta nuestro pas hace que
problemticas nuevas se constituyan en el foco de inters para el diseo de polticas, planes y
programas sociales y socio-sanitarios.
Uno de los focos de inters est constituido por los Trastornos Demenciantes. El trmino demencia
no se refiere a una sola enfermedad, engloba una serie de enfermedades crnicas que presentan
sntomas similares: un declive progresivo de las funciones intelectuales, asociado a cambios en la
esfera de la personalidad.
La clasificacin tanto del DSM como CIE coinciden en que la caracterstica central de una demencia
est dada por el desarrollo de una serie de dficits cognitivos que incluyen primariamente el deterioro
de la memoria y una o ms de los siguientes sntomas cognitivos: afasia, apraxia, agnosia o una
alteracin de la capacidad de ejecucin. Esta alteracin debe ser lo suficientemente grave como para
interferir de forma significativa las actividades laborales y sociales y representan un dficit respecto al
nivel previo de actividad del sujeto.
Inicialmente los problemas que se observan se relacionan con la memoria para acontecimientos
recientes. Aparecen dificultades para recordar lo que ocurri en el curso de los ltimos das, horas o
minutos. Si los dficits cognitivos se presentan exclusivamente durante un episodio de delirium, no es
posible realizar el diagnstico de demencia. La demencia puede estimarse etiolgicamente
relacionada con una enfermedad mdica, con los efectos persistentes del consumo de sustancias
psicotropas (incluyendo la exposicin a txicos) o con la combinacin de ambos factores.
Generalmente es difcil precisar el momento de inicio del cuadro, pero se aprecia un empeoramiento
progresivo. Otras veces, el dficit se ha puesto de manifiesto de forma brusca tras una prdida
importante o tras el ingreso en un hospital, en el que el paciente se ha desorientado o ha mostrado
sntomas de tipo confusional.
El funcionamiento de la memoria resulta afectado en su triple dimensin: la fijacin de nuevos
hechos, la conservacin de los recuerdos y la rememoracin de los mismos. Especialmente
significativos son los trastornos siguientes: el olvido de lo vivido o aprendido unos momentos antes,
amnesia de fijacin y la prdida progresiva de recuerdos que se va extendiendo desde la poca
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reciente hasta la infancia, amnesia de conservacin. Los trastornos de la memoria, principalmente de

la memoria inmediata, suelen encontrarse ya en los perodos iniciales de la enfermedad.
Los sujetos con demencia tienen deteriorada la capacidad para aprender informacin nueva y olvidan
el material aprendido recientemente, aunque a veces en el curso de la enfermedad puede ser difcil
demostrar la prdida del material previamente aprendido. Pueden ser indistinguibles del olvido
causado por la depresin o ansiedad, o por estar el individuo sometido a un elevado grado de estrs.
Pueden perder objetos indispensables para su funcionamiento en la vida diaria y a medida que la
enfermedad progresa, el individuo llega a desorientarse en relacin con el tiempo, espacio y
personas.
La historia clnica releva la prdida de capacidad para actividades que el paciente desempeaba
anteriormente con soltura, especialmente para aquellas que implican un mayor esfuerzo desde lo
cognitivo. La exploracin de la memoria puede realizarse a travs de informacin sobre su capacidad
para registrar, retener, recordar y reconocer datos.
El deterioro del lenguaje puede manifestarse por dificultades en la pronunciacin de nombres de
sujetos y objetos. En referencia a la produccin, el lenguaje se vuelve limitado, vago y vaco, con
largos circunloquios y uso de trminos de referencia indefinida como cosa y ello. El lenguaje se
transforma en un auxiliar de la accin perdiendo su valor de comunicacin. Pueden aparecer
sntomas del tipo disartria, hipotona, omisiones gramaticales que pueden llegar hasta el lenguaje
telegrfico, y parafasias, sustitucin de palabras o frases. Las alteraciones fonticas pueden ser muy
variables y suelen afectar ms a las consonantes que a las vocales.
En las fases avanzadas de la demencia los sujetos pueden perder por completo la capacidad para
hablar o presentar un patrn de lenguaje deteriorado caracterizado por perseveraciones verbales del
tipo ecolalia, trastorno caracterizado por la repeticin desordenada de frases o palabras que tienden a
invadir todo el discurso en el que se repite, de manera automtica, lo que acaba de decir otra
persona, o palilalia, caracterizado por la repeticin involuntaria y montona de la misma palabra,
sonido o de la misma frase.
La evaluacin de la produccin del lenguaje del sujeto se puede examinar mediante preguntas sobre
nombres de objetos presentes en la habitacin o partes del cuerpo. La comprensin del lenguaje
puede evaluarse mediante la solicitud de ejecucin de rdenes simples.
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En la demencia se puede observar deterioro de la capacidad de ejecucin de las actividades motoras,

a pesar de que las capacidades motoras, la funcin sensorial y la comprensin de la tarea a realizar
estn intactas. La desintegracin de las praxias hace referencia primero a las praxias constructivas,
que pueden ser bien estimadas mediante la reproduccin de un cubo. Despus aparecen las
dificultades de imitacin de gestos y, por ltimo, las alteraciones de las praxias ideatorias, de forma
que ya resulta imposible la reproduccin de los gestos adecuados a la utilizacin de un objeto, por
ejemplo usar un cepillo para peinarse, as como la actividad constructiva de actos motores conocidos,
como mover la mano para saludar o despedirse. Este trastorno puede afectar a tareas cotidianas
como cocinar, vestir y dibujar. En lo que respecta a las praxias del vestirse y desnudarse, se ha
observado que suelen alterarse, primeramente, las praxias de vestirse y despus las de desnudarse.
La evaluacin de las alteraciones en las habilidades motoras se puede realizar mediante la
realizacin por parte del sujeto de determinadas funciones motoras como por ejemplo copiar figuras
tridimensionales, conductas de autocuidado, etc.
Otro trastorno cognitivo posible de observar en los trastornos demenciantes es la agnosia, alteracin
del reconocimiento de los estmulos sensoriales de cualquiera de las aferencias cerebrales, sin
prdida sensitiva. Los falsos reconocimientos o errores de identificacin son tambin frecuentes.
Las alteraciones de la actividad constructiva o de ejecucin, pueden estar relacionadas con trastornos
del lbulo frontal o de las vas subcorticales asociadas. La actividad de ejecucin engloba la
capacidad para el pensamiento abstracto y la planificacin y desarrollo de un comportamiento
complejo. En la mayora de los casos la persona deja de poder pensar en las opciones disponibles
cuando toma decisiones. El juicio de realidad puede verse alterado. El enfermo puede actuar de
manera inoportuna e inadecuada. La capacidad de abstraccin del enfermo puede examinarse
pidiendo al sujeto que encuentre similitudes o diferencias entre palabras afines.
Otro rasgo caracterstico de esta disfuncin ejecutiva es la disminucin de la capacidad para cambiar
de esquemas mentales establecidos as como generar informacin verbal o no verbal para ejecutar
actividades motoras consecutivas. Afecta por ejemplo en la capacidad para el trabajo, planificacin de
actividades y presupuestos, entre otros.
La naturaleza y el grado de deterioro varan y en ocasiones puede estar relacionada con las
condiciones familiares y socioeconmicas del sujeto. La mayora de los expertos destacan que en el
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curso clnico de la demencia no todos los individuos se deterioran de la misma forma. En concreto, un
mismo nivel de deterioro cognitivo pueden afectar significativamente la capacidad para el desarrollo
de un trabajo complejo, pero no para un trabajo menos exigente. Existen individuos que son capaces
de realizar tareas bsicas como vestirse e ir al servicio, incluso con deterioros extremos de la
memoria y el razonamiento. Otros pacientes, cuyo nivel de funcionamiento del pensamiento es
elevado, pueden necesitar cuidados de enfermera para estas actividades bsicas de la vida diaria.
Gran parte de los sujetos con demencia pueden llegar a estar desorientados espacialmente y
presentar dificultades en relacin con tareas de este tipo. La evaluacin del funcionamiento
visoespacial puede realizarse solicitando reproducir una serie de dibujos, tales como crculos,
pentgonos entrelazados y cubos.
Un rasgo caracterstico de la demencia es tambin la pobreza de introspeccin y de juicio crtico. Los
sujetos pueden tener o no conciencia de la prdida de memoria o de otras anomalas cognitivas.
Generalmente, la actitud del paciente ante los dficits suele consistir en minimizarlos o negarlos por
completo. Cuando se explora estas funciones, reaccionan con ansiedad, intentando con gran
esfuerzo responder lo mejor posible, aunque las respuestas sean evidentemente desacertadas. Por
otra parte, aunque se reconozca algn dficit, el paciente suele fracasar a la hora de calibrar su
importancia y de relacionar con el entorno, de ah que sea til determinar a travs del sujeto y,
especialmente de la gente de su entorno, el impacto de las alteraciones de la memoria en la actividad
diaria o habitual del sujeto.
En ocasiones pueden producirse conductas temerarias, poniendo en peligro su vida o su salud, o
bien manifestar comportamientos violentos y herir a otros. El comportamiento suicida se presenta en
particular en los estadios iniciales, cuando el sujeto es capaz de llevar a cabo una accin planificada.
Algunos sujetos con demencia pueden manifestar un comportamiento desinhibido con bromas
inapropiadas, descuido del aspecto personal y la higiene con aspecto exterior desaliado, mostrar
una indebida familiaridad con desconocidos o bien despreciar las normas convencionales que regulan
el comportamiento social.
El deterioro cognitivo en la demencia suele aparecer en conjunto con alteraciones en otras reas de
la personalidad y asociado a ansiedad, depresin y trastornos del sueo. La temtica emocional de
los pacientes tambin cambia en el sentido de una labilidad de sentimientos. Con frecuencia, se
muestran agresivos y querulantes, expresando ideas de perjuicio, que la mayora de las veces
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adquieren un carcter propio de delirio. Estas ideas pueden estar referidas a distintos contenidos, las
ms frecuentes son las que implican temas de persecucin, por ejemplo el sujeto puede llegar a
pensar que los dems le van a quitar las pocas cosas que le queda, a las que se encuentra aferrado:
su dinero, su vivienda, las joyas, los muebles, etc., o bien puede creer que los objetos que no
encuentra le han sido robados. Las alucinaciones pueden aparecer en todas las modalidades
sensoriales, pero son ms frecuentes las alucinaciones visuales.
Los sntomas cognitivos son los que tradicionalmente han identificado al sndrome de demencia. Sin
embargo, la demencia comporta una disfuncin global del Sistema Nervioso Central y por lo tanto
deberan estar presentes, adems del deterioro cognitivo, otros tipos de sntomas tales como
alteraciones emocionales, motivacionales, y de la personalidad.
El trmino personalidad alude a los rasgos distintivos que globalmente caracterizan el
comportamiento de cada sujeto. En la demencia aparecen cambios en la personalidad de forma
progresiva y pueden instaurarse muy precozmente. Obedecen principalmente a esfuerzos adaptativos
malogrados, as como a la progresiva incapacidad de modular adecuadamente las respuestas ante
los estmulos desfavorables que la vida ofrece cotidianamente.
Estos cambios pueden ser de dos tipos:
1.- Exageracin de rasgos previos o una rigidizacin de los mismos: Con cierta frecuencia son
precisamente aquellos rasgos menos agradables, rudeza, celos, falta de tacto, irritabilidad,
individualismo, egocentrismo, agresividad, desinhibicin, los que se acentan, en relacin directa con
una menor capacidad de control. Es muy caracterstica la queja de los familiares de que el paciente
no entra en razn y quiere hacer las cosas como siempre, denotando una rigidizacin y falta de
adaptacin a condiciones personales y de vida que obviamente han cambiado.
2.- Rasgos por defecto: principalmente apata, dependencia, inhibicin, funcionamiento por debajo de
las capacidades reales, descuido personal, temor intenso a estar solos.
En general, los cambios de personalidad ms frecuentes son la apata, abandono de hobbies, e
incremento de la rigidez personal, adems de un deterioro en el control emocional y prdida de
inters por los sentimientos de los dems.

Al parecer, no todos los subtipos de demencia presentan ni la misma frecuencia ni los mismos tipos
de sntomas no cognitivos. As, por ejemplo, mientras que no se registran diferencias entre la
Demencia Tipo Alzheimer (DTA) y la Demencia Vascular (DV) en cuanto a la frecuencia de ideas
delirantes, en este ltimo subtipo, sin embargo, se detectan mayor nmero de depresiones.
Por otro lado, existen discrepancias en los datos que relacionan la presencia de sntomas no
cognitivos y la intensidad de la demencia. Mientras algunos autores (Cummings et al. 1987, Eisdorfer
et al. 1992), describen una mayor frecuencia de trastornos psiquitricos en estadios iniciales de la
demencia, otros aportan una correlacin significativa entre la gravedad de la demencia y la frecuencia
de sntomas no cognitivos en general y psicticos en particular (Jeste et al., 1992). La agitacin
psicomotriz, las alucinaciones y el insomnio se han observado con mayor frecuencia en los estadios 3
y 4. Las ideas delirantes son ms frecuentes en dementes cuyo Mini-Mental State Examination
(MMSE) oscila entre 17 y 23 (Lachs et al., 1992). Por otra parte, se ha observado una correlacin
negativa entre el resultado global del MMSE y las ideas delirantes de falsas identificaciones,
sintomatologa depresiva y sobre el total de sntomas no cognitivos, pero no con las ideas delirantes
de tipo paranoide. La severidad de los sntomas no cognitivos correlaciona positivamente con la
intensidad del deterioro cognitivo (Agniel et al., 1990).
Determinados sntomas no cognitivos tienen tendencia agruparse, de tal forma que es infrecuente
observar en solitario ideas delirantes o alucinaciones. Tambin se da el proceso inverso y la
presencia simultnea de alteraciones afectivas y trastornos de conducta no es lo habitual.
Existen condiciones que deben diferenciarse de la demencia y entre ellas tenemos el delirium, la
depresin, el deterioro cognitivo asociado a la edad y el efecto de medicamentos.
En la mayora de los casos, el delirium est sobreaadido a la demencia, puesto que la enfermedad
cerebral subyacente puede aumentar la susceptibilidad a los estados confusionales producidos por
los medicamentos u otras enfermedades mdicas. En estos casos, es necesario esperar a la
resolucin del delirium para poder realizar el diagnstico de demencia. As mismo, los individuos con
demencia son especialmente vulnerables a los factores estresantes, tanto fsicos como psicosociales,
lo que puede precipitar o agravar sus dficit intelectuales y los problemas que se asocian a ello.
Entre un 20% y un 50% de los pacientes con demencia primaria desarrollan un trastorno depresivo en
algn momento de su evolucin. La prevalencia es an mayor en poblacin institucionalizada, en la
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demencia vascular es ms frecuente que en la enfermedad de Alzheimer. El diagnstico diferencial

entre demencia y depresin muchas veces no es fcil, ya que existe un solapamiento de sntomas
entre los dos trastornos: problemas de apetito, peso, sueo, motricidad, emotividad y sociabilidad son
frecuentes en ambas entidades; en otras ocasiones la tristeza y la anhedonia son evidentes. La clave
la da la rapidez de instauracin de los sntomas, ms que la presencia de los propios sntomas en s,
aunque es necesario valorar los sntomas vegetativos, cambios en los ritmos biolgicos, en el apetito
o peso entre otros, no hay que olvidar los sntomas intrapsquicos, en este sentido, se ha de
investigar los sentimientos de tristeza o desesperanza, as como la ideacin de muerte. La presencia
de cambios en el estado de nimo es comunicada con mayor frecuencia por los familiares, si stos
son preguntados, que por el paciente (una forma de distinguir la demencia de la depresin es que en
esta ltima el paciente describe las dificultades cognitivas mientras que en la demencia generalmente
lo hace un familiar).
Ya que el paciente no suele manifestar espontneamente la sintomatologa, es necesario valorar los
signos frente a los sntomas. Estos signos estn relacionados con cambios en la apariencia,
reactividad e inters por el entorno, lentitud de habla y movimientos, llanto, agitacin, despertar
precoz, apetito y presencia de empeoramiento diurno.
En los pacientes con demencia avanzada, existe una mayor frecuencia de signos depresivos atpicos.
Aparecen ms fenmenos psicomotores que los puramente intrapsquicos. Entre los signos ms
frecuentes se encuentra la disminucin o ausencia de reactividad al entorno, la apariencia entristecida
o seria, ansiedad de tipo emocional, llanto y/o miedo, con una cualidad demandante o implorante
hacia las personas que le rodean.

Criterios CIE-10 para el diagnstico de la demencia (resumen)

1.

2.

3.
4.
5.

Deterioro de la memoria:
Alteracin en la capacidad de registrar, almacenar y evocar informacin

Reduccin del flujo de ideas

Alteracin en la capacidad de registrar, almacenar y evocar informacin

Prdida de contenidos mnmicos relativos a la familia o al pasado

Deterioro del pensamiento y del razonamiento

Reduccin del flujo de ideas

Deterioro en el proceso de almacenar informacin:

dificultad para prestar atencin a ms de un estmulo a la vez o dificultad para cambiar el

foco de atencin
Interferencia en la actividad cotidiana
Nivel de conciencia normal, sin excluir la posibilidad de alteraciones episdicas
Las deficiencias se hallan presentes durante al menos 6 meses

Criterios DSM-IV para el diagnstico de la demencia (resumen)

1.
2.

Deterioro de la memoria, y
alguna de las siguientes alteraciones

3.
4.
5.

afasia (Prdida o trastorno de la capacidad del habla)

apraxia (Incapacidad total o parcial para realizar movimientos voluntarios)

agnosia (Alteracin que incapacita para reconocer personas, objetos o sensaciones

que antes eran familiares)

deficiencia en funciones ejecutivas

Las alteraciones tienen una intensidad suficiente como para repercutir en el desarrollo de las
actividades ocupacionales y/o sociales, y representan un deterioro con respecto a la
capacidad previa en esas funciones
Las alteraciones no aparecen exclusivamente durante un sndrome confusional agudo
Evidencia clnica, o por pruebas complementarias, de que no se debe a una causa orgnica o
al efecto de una sustancia txica.

Las alteraciones deben ser lo suficientemente graves como para provocar un deterioro significativo de
la actividad social o laboral, como ir al trabajo, ir de compras, baarse, vestirse, manejar temas
econmicos, y han de manifestarse como un dficit respecto al nivel previo de actividad.
Para establecer el diagnstico de demencia es necesario que estos sntomas no se presenten
exclusivamente durante un delirium. No obstante, dado que el delirium puede coexistir con una
demencia previa, en estos casos ser necesaria la realizacin de los dos diagnsticos.
De acuerdo a Slachevsky y Oyarzo (2008), los criterios del DSM-IV y del CIE-10 no son aplicables a
todos los tipos de demencias y no reflejan su heterogeneidad. Ms an, estudios epidemiolgicos han
mostrado que existe una baja concordancia entre esos dos criterios: un porcentaje de pacientes que
cumplen los criterios de demencia segn el CIE-10 no cumplen los del DSM-IV y viceversa.
Considerando las limitaciones de estos criterios, Knopman y colaboradores han propuesto
recientemente nuevos criterios que puedan aplicarse a la mayora de las demencias y no solo a la EA
El diagnstico de demencia es eminentemente clnico y requiere estar alerta a sntomas iniciales,
aplicar instrumentos de diagnstico, hacer diagnstico diferencial y etiolgico. Slachevsky y Oyarzo
plantean que para diagnosticar un sndrome demencial se requiere la presencia de un deterioro
adquirido (de etiologa cerebral) de una o ms funciones cognitivas y/o del comportamiento que
interfiera de manera significativa con las actividades de la vida diaria, es decir, se traduzca en una
disminucin de la autonoma o autovalencia del paciente.

La primera pregunta que cabe hacerse ante un paciente que presenta un trastorno cognitivo, es
determinar si estamos ante un proceso patolgico o normal del envejecimiento.
El envejecimiento biolgico se acompaa de cambios psicofsicos y conductuales ms o menos
esperables, lo que alent el uso del trmino "envejecimiento normal" para diferenciarlo de todas
aquellas condiciones que, apartndose de la norma podan entonces considerarse "envejecimiento
patolgico". Al igual que en otras etapas de la vida, durante el envejecimiento existe una mayor
prevalencia de enfermedades que le son propias; las denominadas patologas del envejecimiento.
Estas, al igual que otras enfermedades pueden prevenirse y eventualmente tratarse impidiendo en
algunos casos que se manifiesten o, al menos, disminuyan su impacto sobre la salud y la calidad de
vida de quienes las padecen. De la misma forma que hay una merma evidente en las aptitudes fsicas
de los individuos a medida que envejecen, tambin se produce una disminucin en algunas de las
aptitudes relacionadas con el rendimiento intelectual. Declinan la memoria, la velocidad de
procesamiento mental, la capacidad de concentracin, las funciones visoespaciales, visoperceptivas,
visoconstructivas y ejecutivas.
El lenguaje parece ser una de las funciones preservadas. No obstante, el anlisis detallado pone de
manifiesto que tambin se observan problemas en la evocacin de nombres, en especial los de ms
baja frecuencia. Con el envejecimiento se dan cambios en el control postural y en la marcha. La
velocidad psicomotora tambin decrece con la edad.
Existe una amplia variabilidad interindividual en el estado cognitivo de las personas de la tercera
edad. La educacin, el nivel de actividad y los factores genticos entre otras, son variables que de un
modo u otro influyen sobre las distintas capacidades a lo largo de la vida y determinan su estado en la
vejez, de modo que valorar hasta que punto estos cambios son consecuencia asociada a la edad, y
por consiguiente su aceptacin como algo normal, sin connotaciones patolgicas de otra naturaleza,
es tarea ineludible para la adaptacin.

El diagnstico de demencia slo es justificado en base a pruebas evidentes que demuestren que el
deterioro cognitivo y de la memoria es mayor que el que puede ser esperado debido al proceso
normal de envejecimiento, y si los sntomas provocan un deterioro de la actividad laboral o social.
En Chile al igual que en el resto del mundo, no existe informacin precisa sobre el nmero de
personas mayores que se ven afectadas por este tipo de trastornos. En Espaa las cifras varan entre
un 10% y 20% de la poblacin adulta mayor est en esta situacin. En Chile se estima que la
demencia afecta aproximadamente a un 5-8% de los individuos de ms de 65 aos, a un 15-20% de
los de ms de 75 aos y a un 25-50% de los de ms de 85 aos.

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Prevalencia estimada de personas afectadas por demencia segn edad

Fuente: INE, Proyecciones de Poblacin

Tramo Etreo

2002

2010

N de Personas

N de Personas

65-69

30.904

40.319

70-74

42.871

50.680

75-79

41850

53.051

80 y ms

63.412

85.785

Total afectados por

demencias

179.037

229.835

Patricia Quiroga reporta una prevalencia de 5,96% en rea urbana y 5,54% en rea rural para
Demencia. Seguimientos posteriores mostraron una incidencia de 1,48% anual.
En los pases en desarrollo la demencia es la cuarta causa de aos de vida perdidos por
discapacidad en mayores de 60 aos, slo la superan el accidente cerebro vascular, las cardiopatas
y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. (Psicogeriatra, Quiroga P. y otros, 2002)
Segn distintos estudios la prevalencia se duplica cada 5 aos de edad. Los estudios
epidemiolgicos en Sudamrica son escasos. En Uruguay un estudio en poblacin general mostr
una prevalencia de 4,03/1000 (60% EA, 15% Demencias vasculares). En Brasil con poblacin sobre
65 aos se encontr que 7,1% de los individuos mostraban signos compatibles con el diagnstico de
demencia (EA 55,1%).
El hallazgo de diferentes tasas de incidencia entre poblaciones plantea la necesidad de investigar
tanto factores genticos como ambientales que puedan explicar la diferencia.
El alto impacto personal, econmico y social que genera estos trastornos torna necesaria la
generacin de una propuesta que permita la implementacin de un plan nacional para enfrentar la

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emergencia de este tipo de trastornos, tarea que emprendi el Servicio Nacional del Adulto Mayor en
conjunto con las distintas instituciones pblicas y privadas que desarrollan acciones dirigidas a este
grupo poblacional. Se espera que la mesa de trabajo convocada para tal efecto defina los elementos
bsicos de diseo para un enfrentamiento a los trastornos demenciantes.

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