V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE DROGODEPENDENCIAS Y SU ENFOQUE COMUNITARIO.

Reduccin del dao: Principios y estrategias bsicas.

G. Allan Marlatt.
Traducido por Genoveva Keeney Fernndez. Psicloga. C.P.D. de Cdiz.
Introduccin. La mayora de los lectores, basndose en anteriores estudios internacionales de diferentes programas de reduccin del dao, habrn alcanzado ya algunas conclusiones sobre la naturaleza de este enfoque y cmo difiere de la poltica tradicional sobre drogas y programas de tratamiento tradicionales. Llegados a este punto, revisaremos algunos de los temas centrales que emergen de este anlisis para resumir los principios y estrategias fundamentales de la reduccin del dao. Tras comentar los cinco principios bsicos, extrados de un artculo previo sobre este tema (Marlatt, 1996 a), se presentar una variedad de estrategias y procedimientos para ejemplificar cmo puede ser aplicada la reduccin del dao.

Principios bsicos, asunciones y valores del modelo de reduccin del dao. 1. El modelo de reduccin del dao es una alternativa de salud pblica, frente a los modelos moralista/criminalista y de enfermedad del consumo y adiccin de drogas. El punto de vista estadounidense sobre el consumo y adiccin a las drogas ha estado basado en dos competitivos y en ocasiones conflictivos modelos: el modelo moralista y el modelo de enfermedad. Desde el punto de vista del modelo moralista, la poltica de control de drogas norteamericano ha determinado que el consumo ilegal de drogas y/o distribucin de tales drogas es un crimen merecedor de castigo. Como extensin del modelo moralista (que asume el consumo de drogas ilegales como moralmente impropio), el sistema penal ha colaborado con los artfices de la poltica nacional sobre drogas ejerciendo la Guerra contra las Drogas, cuyo objetivo final es promover el desarrollo de una sociedad libre de drogas. La mayora de las directrices federales para controlar las drogas han estado basadas en un enfoque de reduccin de la oferta. Los Organismos Pblicos encargados de velar por el cumplimiento de la ley (en concreto, la Agencia de los EE.UU. para la Lucha Contra la Droga) se dedican fundamentalmente a promover programas interdictores diseados para reducir el suministro de drogas que entra en este pas (p. ej. , destruir el suministro de plantas de coca destinadas a la produccin de cocana en Colombia y otros pases Latinos). La polica nacional, estatal y local se dedica a arrestar por igual a traficantes como a consumidores en un intento de reducir an ms la oferta de drogas. El segundo modelo define la adiccin (p. ej., alcoholismo o dependencia a la herona)
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como una enfermedad biolgica/gentica que requiere tratamiento y rehabilitacin. En este modelo se le concede gran importancia a la prevencin y a programas de tratamiento que se centran en el abordaje/terapia sobre el deseo de consumo o demanda de drogas, siendo un enfoque basado en la reduccin de la demanda. A pesar de la aparente contradiccin existente entre la visin de consumidor de drogas como criminal que merece un castigo o como enfermo que necesita tratamiento, ambos modelos de reduccin de la oferta y reduccin de la demanda estn de acuerdo en que el objetivo final de ambos es reducir y eliminar progresivamente el consumo de drogas, centrndose fundamentalmente en el consumidor (reduccin del consumo). La reduccin del dao, con sus races filosficas en el pragmatismo y su compatibilidad con un enfoque de salud pblica, ofrece una alternativa prctica a los modelos moralistas y de enfermedad. A diferencia de los partidarios del modelo moralista, quienes consideran el consumo de drogas como malo o ilegal, y abogan por la reduccin de la oferta (a travs de la prohibicin y el castigo), los defensores de la reduccin del dao desplazan la atencin del consumo de drogas en s mismo hacia las consecuencias o efectos de la conducta adictiva. Tales efectos son evaluados principalmente en trminos de ser dainos o tiles al consumidor y al resto de la sociedad, y no partiendo de la base de ser una conducta considerada en s misma moralmente correcta o errnea. A diferencia de los partidarios del modelo de enfermedad, quienes consideran la adiccin como patologa biolgica/gentica y proponen la reduccin de la demanda como meta principal de la prevencin, y la abstinencia como el nico objetivo aceptable de tratamiento, la reduccin del dao ofrece un amplio campo de principios y procedimientos diseados para reducir las consecuencias dainas de la conducta adictiva. La reduccin del dao acepta el hecho de que numerosas personas consumen drogas y realizan conductas de alto riesgo, siendo improbable que la visin idealista de una sociedad libre de drogas se convierta en una realidad.

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La reduccin del dao reconoce la abstinencia como resultado ideal pero acepta las alternativas que reducen el dao. El modelo moralista y modelo de enfermedad tambin comparten un slido principio en comn: la insistencia en la abstinencia total como el nico resultado aceptable tanto del encarcelamiento como del tratamiento. A pesar de la cruda realidad sobre los altos porcentajes de reincidencia en presos consumidores tras ser puestos en libertad y de recadas en usuarios tratados, no ha disminuido la insistencia absoluta sobre la abstinencia.. La poltica contempornea en EE.UU. se basa en el extremista criterio de tolerancia cero -una poltica que manifiesta que cualquier consumo de droga ilegal, incluyendo el consumo fumado ocasional de marihuana, es tan intolerable como un patrn de consumo intravenoso diario de herona-. Con frecuencia, el nico objetivo aceptable en la mayora de los programas de tratamiento de alcohol y otras drogas en EE.UU. es la abstinencia durante toda la vida junto con la asistencia continuada a grupos de rehabilitacin, segn el programa de los 12-pasos. De hecho, la abstinencia es casi siempre requerida como condicin previa al tratamiento, ya que la mayora de los programas de tratamiento de drogodependencias rechazan la admisin de pacientes que an consumen drogas. El individuo debe primero conseguir la abstinencia para poder recibir el tratamiento indicado con objeto de mantener la abstinencia! Consecuente con una poltica de abstinencia total, el principio de la tolerancia cero insiste en una absoluta dicotoma entre consumo cero y cualquier otro consumo. Esta
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dicotoma, todo o nada, iguala todo consumo de drogas al mismo nivel de criminalidad (o enfermedad) y fracasa en distinguir entre consumos ms o menos perjudiciales. En lneas similares, los individuos sujetos a detecciones de drogas como condicin a un contrato laboral, a menudo fracasan debido a que los tests (p. ej. , detecciones de metabolitos de drogas en orina, en cabello, y en sangre) son evaluados como limpios o contaminados. De acuerdo con este criterio de aprobado/suspenso, se est igualmente contaminado habiendo fumado un solo porro de marihuana que consumiendo crack diariamente durante meses. La poltica de EE.UU. sobre drogas est basada en el supuesto de no aceptar un consumo ocasional o casual: todo consumo equivale a abuso. La abstinencia total es tambin enfatizada como el nico objetivo aceptable de prevencin y tratamiento por aquellos suscritos al modelo de enfermedad. Desde esta perspectiva, la dependencia es considerada como una enfermedad progresiva que no puede ser curada, solo detenida por un compromiso de abstinencia. Cualquier consumo posterior de drogas se define como una recada de la enfermedad, un resultado inevitable determinado por factores biolgicos ajenos al control del individuo (craving y prdida de control desencadenado por los efectos biolgicos de las drogas). Es evidente la escasa disposicin de los terapeutas americanos a aceptar, en el tratamiento del alcoholismo, el consumo moderado como alternativa a la abstinencia, demostrado por las intensas reacciones surgidas en la controversia sobre bebida controlada (Marlatt, 1996,a. Cap. 4). La reduccin del dao no est en contra de la abstinencia. Los efectos perjudiciales del consumo de drogas o actividades sexuales no protegidas pueden situarse en una graduacin continua, como se distribuyen los grados para medir la temperatura en un termmetro. Cuando las cosas se ponen muy calientes o muy peligrosas, la reduccin del dao propone bajar la temperatura a niveles ms moderados. Este enfoque gradual de un paso menos anima a los individuos, con conductas excesivas o de alto riesgo, a reducir las consecuencias perjudiciales de su conducta paso a paso. La abstinencia, como objetivo final, reduce en gran parte o elimina completamente los riesgos de daos asociados a un consumo excesivo de drogas o sexo no protegido. En este sentido, la abstinencia es entendida como un puntofinal ideal situada en una graduacin continua que oscila entre consecuencias excesivamente perjudiciales y menos perjudiciales. Los partidarios de la reduccin del dao sitan en un continuo los efectos perjudiciales del consumo de drogas o de la conducta sexual, en lugar de dicotomizar el consumo como legal o ilegal, o diagnosticar el consumo como presencia o ausencia de una enfermedad adictiva, animando a avanzar en la direccin correcta, hacia la disminucin del dao (Marlatt y Tapert, 1993). Las estrategias de reduccin del dao tambin se aplican al consumo de drogas legales, incluyendo tabaco y alcohol. Los parches de nicotina, chicles y sprays se encuentran disponibles como alternativa menos daina (menor riesgo de contraer cncer) para los fumadores incapaces de quitarse a pelo. Aunque las terapias sustitutivas de nicotina fueron inicialmente diseadas como una ayuda para abstenerse de fumar, algunas personas utilizan estos productos para mantener un nivel menos daino de consumo de nicotina (Marlatt, 1996,a. , Cap. 5). Con respecto al alcohol, los efectos perjudiciales de la bebida excesiva pueden ser reducidos a travs del aprendizaje de habilidades para moderar el consumo. Surgen las mismas cuestiones en cuanto a los contenidos de educacin sexual (Marlatt,1996,a. Cap. 7). Aunque los potenciales efectos perjudiciales de prcticas sexuales
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no protegidas estn bien documentados (p. ej., aumento de embarazos, riesgo de enfermedades de transmisin sexual), la opinin pblica se encuentra claramente dividida entre aquellos que insisten en la abstinencia sexual y aquellos que reclaman con urgencia la distribucin de preservativos y una educacin sexual para proteger a nuestros jvenes. Un enfoque global de reduccin del dao podra abarcar ambos objetivos: la abstinencia puede ser defendida y reforzada como la prctica ms segura, pero prcticas sexuales ms protegidas tambin pueden ser expuestas como medios vlidos para reducir daos potenciales a aquellos que ya estn diciendo S a las relaciones sexuales. Aquellos que defienden la abstinencia sexual detestan los enfoques alternativos que fomentan las relaciones sexuales ms protegidas y la distribucin de preservativos en los colegios. Un artculo escrito por Lance Morrow en la revista TIME titulado Quince Aplausos a la Abstinencia describe este punto de vista: Qu mantendr a los jvenes de hoy en da libres del declive, que no es slo la reproduccin familiar de nios pariendo nios, familias desestructuradas y SIDA, sino tambin la ms general dejacin sexual de la sociedad americana, la cinaga de ellos mismos? Yo ofrezco 15 aplausos a la abstinencia... Los jvenes tienden a satisfacer sus deseos. La distribucin de preservativos subvencionada por el gobierno anuncia que la sociedad oficialmente espera conseguir perros copulando... La mentalidad de la abstinencia demanda una cierta moral metafsica elemental. Ensead esto: Cuanto ms indulgente seas respecto a cualquier cosa, buena o mala, pero especialmente mala - drogas, sexo casual, violencia, msica idiota, estupidez, conducir a 145 km./h, malos modales, moda ms perders. Cuanto ms te abstengas, ms ganars. Esto no es una paradoja barata que rima, sino una gran verdad que en la ltima o dos ltimas generaciones ha sido barrida por groseras aguas residuales. (Morrow, 1995).

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La reduccin del dao ha surgido principalmente como un abordaje de abajo arriba basado en la defensa del adicto, en lugar de en una poltica de arriba abajo. Los programas de intercambio de jeringas para consumidores intravenosos se iniciaron en los Pases Bajos como respuesta a la entrada de toxicmanos pertenecientes al grupo Junkiebond que abogaban por cambios en la poltica sobre drogas para permitir el intercambio legal de jeringas y reducir el riesgo de transmisin del VIH. Muchos de los proyectos sobre reduccin del dao revisados en este libro surgieron en el mbito local, a menudo apoyados por la defensa popular de aquellos directamente involucrados en recibir y ofrecer servicios asistenciales. Numerosos programas de reduccin del dao han surgido de una comunidad que basa sus intervenciones en la salud pblica y apoyan a los consumidores de sustancias y a sus entornos comunitarios a reducir el dao relacionado con las drogas. Dependencia y SIDA son problemas tan estigmatizados y teidos de condena moral, que los individuos que sufren de estos problemas gemelos a menudo son marginados por la sociedad. A diferencia de otros desrdenes como cncer o enfermedades mentales, en las cuales aquellos afectados han formado importantes grupos organizados y asociaciones
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en defensa de los pacientes (p. ej. La Asociacin Americana de Lucha Contra el Cncer o la Alianza Nacional de Enfermos Mentales), es extrao encontrar grupos de defensa paralelos en el campo de las dependencias. Aunque la comunidad gay se ha manifestado reclamando una mejor prevencin (p. ej. programas de sexo seguro) y servicios asistenciales para aquellos que son VIH positivo, hasta hace poco, en EE.UU. la comunidad de consumidores intravenosos de drogas ha tenido poco o ningn impacto sobre la implantacin de servicios para drogodependientes. No obstante, hay indicios de que se puede estar desarrollando en EE.UU. algo similar a la unin Junkiebond holandesa. Un ejemplo de esto es la Coalicin Internacional para la Auto-ayuda de drogodependientes, situada en Nueva York1. Este grupo publica una hoja informativa titulada, THE ADDICT ADVOCATE (LA DEFENSA DEL ADICTO). Un ejemplar reciente contiene un artculo sobre el tratamiento a demanda, desde la perspectiva del adicto: En su sentido ms amplio, TOD (el tratamiento a demanda) slo tiene dos componentes principales, que son tratamiento y demanda, pero lejos de ser trminos claros y fcilmente definidos, son ambiguos, circunvolucionados, y sujetos a amplias interpretaciones por personas de diferentes puntos de vista. Para comenzar, de qu tratamiento estamos hablando?, Sobre la demanda de quin debe comenzar este tratamiento?...Ser posible que algn da se le permita al adicto ser quien decida si l o ella recibe tratamiento mdico a demanda, o pensar esto es una utopa? Se permitir a los adictos decidir qu modalidad de tratamiento se adapta a sus necesidades, y tener un rpido acceso a l? Las mismas fuerzas reaccionarias de la sociedad que con vehemencia se oponen a los programas de intercambio de jeringas, basados en la nocin errnea de que recompensan a los adictos y envan el mensaje equivocado, sin duda se opondrn a esta versin del TOD (tratamiento a demanda). Ellos lo vern como una accin afirmativa para los adictos, un tipo de subsidio gubernamental para los yonkis. Dado el actual clima poltico en EE.UU., este tipo de oposicin no puede ser fcilmente desechada. (Sisko, 1995) El autor manifiesta que la defensa del adicto requiri que el Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas iniciase ensayos clnicos con una nueva droga, Ibogaina, que fue inicialmente recomendada y aprobada por adictos. (Marlatt, 1996,a. Cap.6) La defensa del adicto ha llevado al desarrollo de innovadoras estrategias de reduccin del dao como el intercambio de jeringas; tales avances se han desarrollado sobre la base de jerarquas de abajo - arriba en lugar de arriba - abajo. Los esfuerzos comunitarios locales han sido el origen de tales programas (p. ej. el primer programa de intercambio de jeringas en EE.UU. se inici por un ex-adicto en Tacoma, Washington). El mpetu hacia los programas de reduccin del dao no ha llegado de arriba - abajo -ni los Zares Americanos Contra las Drogas ni los directores del Instituto Nacional contra el Abuso de Drogas han apoyado o justificado la reduccin del dao como una poltica nacional sobre drogas-. En todo caso, estos enfoques han sido denigrados y criticados en el mbito federal (Marlatt, 1996,a. Cap.10).
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P.O. Box 20882. Tomkins Square Station, New York, NY, 10009.

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Desde mediados de los aos 80, los programas de prevencin del SIDA en EE.UU. para consumidores intravenosos han estado basados en un modelo de proveedor cliente a menudo descritos como al alcance de la calle (Brown y Beschner, 1993). En este enfoque, se contrata a educadores de calle no consumidores (proveedores), para trabajar con consumidores de drogas miembros de su propia comunidad (clientes), con el fin de proporcionarles informacin y materiales para la prevencin del SIDA (p. ej., leja para limpiar las jeringas, preservativos) y para remitir a los consumidores intravenosos a los programas de tratamiento disponibles. Hasta hace poco, los consumidores activos de drogas (los clientes) raramente han sido solicitados para ocupar roles ms activos en ayudarse a ellos mismos o a su comunidad. La situacin est empezando a cambiar desde que se inici en EE.UU. la defensa del adicto estableciendo programas de intercambio de jeringas. En una edicin especial del Journal of Drug Issues titulado, Drug Users as Risk Reduction Agents -Consumidores de Drogas como Agentes Reductores de Riesgo(Czajkoski y Broadhead, 1995), se describen varios programas y proyectos que han utilizado consumidores intravenosos activos como educadores de calle. En una edicin introductoria a ste artculo especial, Broadhead (1995) anota: A pesar de su status como cliente, los resultados demuestran que los consumidores intravenosos han respondido de manera impresionante a la asistencia recibida en la calle. Un alto porcentaje de consumidores intravenosos ha adoptado numerosas medidas de reduccin de riesgo y han aumentado significativamente los esfuerzos de los educadores de calle. Por ejemplo, los consumidores intravenosos han sido formados para ayudar a los educadores de calle a preparar y distribuir kits con leja, a reclutar consumidores que necesiten ayuda, ensear a los educadores de calle los nuevos lugares de consumo y reas a que enfrentarse, y colaborar con los educadores que requieran ayuda para establecerse. En poco tiempo, en los EE.UU., los consumidores activos han demostrado ser ms capaces y sensibles de lo que los educadores de calle jams hubieran previsto conseguir con los esfuerzos de sus intervenciones... Dada la impresionante respuesta de los consumidores en el apoyo a los esfuerzos de prevencin e iniciativas sobre la salud, las alternativas al modelo tradicional proveedor cliente estn caducadas en los EE.UU., y sera de sabios que los gobiernos de otras naciones apoyaran ms ampliamente las iniciativas de los consumidores y organizaciones de autoayuda. (Broadhead, 1995, pp. 505-506) Esta edicin especial contiene un nmero de artculos documentados en programas en los que se ha solicitado la colaboracin de consumidores de drogas activos para ayudar a los adictos de la calle a controlar, reducir o parar su consumo de drogas (Levy, Gallmeier y Wiebel, 1995), a ofrecer medidas para prevenir el SIDA (Broadhead, et al., 1995), y a implantar por toda la ciudad servicios asistenciales para los consumidores intravenosos tales como los Puntos de Intercambio de Jeringas en San Francisco (Moore y Wenger, 1995).

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La reduccin del dao promueve el acceso a servicios de bajo umbral como

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alternativa a los tradicionales enfoques de alta exigencia. Los programas al alcance de la calle descritos anteriormente ofrecen un ejemplo del enfoque de baja exigencia en reduccin del dao. En lugar de situar la abstinencia como requisito de alta exigencia o condicin previa para recibir tratamiento o cualquier otra asistencia, los defensores de la reduccin del dao estn dispuestos a reducir tales barreras, facilitando el ponerse en marcha e involucrarse. Los programas de bajo umbral consiguen esto a travs de varios medios: saliendo a la calle y consiguiendo asociarse y cooperar con la poblacin necesitada de nuevos programas y servicios, reduciendo el estigma asociado con conseguir ayuda para este tipo de problemas, y ofreciendo un enfoque sano, normalizado al consumo de sustancias de alto riesgo y prcticas sexuales. Examinemos cada uno de estos tres aspectos de un enfoque de bajo umbral. Los defensores del enfoque de bajo umbral estn dispuestos a conocer a los individuos en su territorio, a conocerte donde ests en lugar de donde deberas estar (Marlatt, 1996,a). La entrada de miembros de la poblacin prevista es apoyada y animada en un intento de forjar una relacin de compaerismo o alianza entre los que ofrecen y los que reciben asistencia (incluso cuando ambas partes son consumidores activos). Nuevos programas son desarrollados en colaboracin con aquellos directamente involucrados y afectados. A travs del dilogo, discusiones y mutuos esfuerzos de planificacin (p. ej. , el uso de grupos de discusin para ofrecer una entrada inicial y establecer los objetivos) continuarn surgiendo servicios asociacionistas y programas innovadores de mayor alcance en el mbito comunitario. Durante el proceso de negociacin, son aceptados como compaeros aquellos afectados capaces de asumir la responsabilidad de realizar cambios personales en su conducta y ayudar a otros a hacer lo mismo. Es apoyado cualquier cambio que una persona se sienta capaz de hacer y que sean pasos en la direccin correcta hacia la reduccin del dao, para as fomentar la autoeficacia hacia un cambio exitoso (Marlatt, Baer y Quigley, 1995). Un segundo componente del enfoque de bajo umbral implica la reduccin del estigma asociado con problemas de adiccin, abuso de sustancias y prcticas sexuales de alto riesgo. Como hemos comentado, tanto el modelo moral como el de enfermedad estigmatizan al individuo, bien como adicto inmoral, bien como vctima de una enfermedad adictiva de origen biolgico. Un enfoque de bajo umbral, de consumidor - cordial, no consiste en etiquetar a alguien como criminal ni diagnosticarlo como paciente que sufre una incurable enfermedad sobre la base de su consumo de drogas. Cmo se puede reducir este estigma? En una reciente revisin de la bibliografa existente sobre las motivaciones para pedir ayuda, en individuos con problemas de consumo de sustancias, se encontr que el primer factor que motiva a las personas a buscar tratamiento u otro tipo de ayuda es su experiencia sobre las problemticas consecuencias o efectos dainos del consumo de drogas (p. ej. , problemas de salud, problemas familiares y sociales, falta de recursos econmicos, etc.), en lugar de identificar la sustancia de abuso, en s misma, como el problema (Marlatt, Tucker, Donovan y Vuchinich, 1997). Es ms probable que los que buscan ayuda salgan de la sombra y pidan asistencia si en lugar de etiquetar el problema como adiccin o desviacin, se centrara la atencin en reducir el dao asociado al consumo de drogas y prcticas sexuales de alto riesgo. Sobre la base de esto, se inscribira una mayor proporcin de la poblacin de riesgo a algn tipo de programa de reduccin del dao, como es el caso actual en los Pases Bajos. El tercer aspecto de un enfoque de bajo umbral es la capacidad que tiene la reduccin
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del dao para dedicarse a consolidar una variedad de conductas que abarcan tanto el consumo de sustancias como las conductas sexuales de alto riesgo. El consumo de drogas raramente es independiente de otras conductas de alto riesgo como prcticas sexuales no protegidas, conducir bajo los efectos de stas, agresin y violencia, intentos de suicidio, etc. Si nos centrramos en el dao que tales conductas ocasionan, en lugar de patologizar o condenar a personas involucradas en estas mismas conductas, se podra abrir puertas que actualmente estn cerradas con llave por el estigma y la vergenza. La reduccin del dao normaliza estas conductas de alto riesgo situndolas en el contexto de hbitos adquiridos, conductas aprendidas que son reforzadas por la influencia de potentes estmulos reforzadores. La reduccin del dao define gran parte del consumo de drogas y, tal vez, ciertas actividades sexuales de alto riesgo, como respuestas de afrontamiento inadaptadas, en lugar de como indicadores de enfermedades fsicas o inmoralidades personales. Un enfoque integrado de baja exigencia es diseado para fomentar el desarrollo de habilidades de afrontamiento ms adaptativas y mecanismos de apoyo social. Tales problemas estn mejor conceptualizados dentro de una perspectiva holstica, integradora, que considera el consumo de drogas y/o las conductas sexuales de alto riesgo como componentes interdependientes y recprocamente interactivos del estilo de vida de cada uno. Al adoptar una respuesta integral a los problemas sobre el estilo de vida que incluyen consumo de sustancias, prcticas sexuales, ejercicio, nutricin, y otros hbitos personales e interpersonales (tanto beneficiosos como perjudiciales), la reduccin del dao puede ofrecer una atractiva puerta de entrada de baja exigencia para dar la bienvenida a cualquiera que quiera venir tal como es.

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La reduccin del dao se basa en el principio del pragmatismo compasivo versus idealismo moralista. Como proclamaba una pegatina popular a mediados de los aos 90: Shit happens (La basura existe). Como enfoque pragmtico, la reduccin del dao acepta este hecho desagradable de la vida como una premisa bsica. La conducta daina se produce, siempre ha sido as y siempre lo ser. Una vez que se acepte esta premisa el objetivo se convierte en uno de pragmatismo compasivo. Qu se puede hacer para reducir el dao y sufrimiento al individuo y a la sociedad? El pragmatismo no pregunta si la conducta en cuestin es correcta o errnea, buena o mala, sana o enfermiza. El pragmatismo se preocupa por el manejo de los acontecimientos diarios y costumbres actuales, y tasa su validez en resultados prcticos. Como afirm William James, un pionero en el desarrollo de la filosofa del pragmatismo: El pragmatismo en filosofa representa una actitud perfectamente familiar, la actitud emprica, pero la representa, tal como a m me parece, tanto en una forma ms radical como menos censurable de lo asumido hasta la fecha. Un pragmtico da la espalda resueltamente y de una vez para siempre a muchos de los queridos y empedernidos hbitos de los filsofos profesionales. Se aleja de la abstraccin y de la insuficiencia, de las soluciones verbales, de las malas razones a priori, de principios fijos, de sistemas cerrados y que pretenden sean absolutos y originales. Mediante esto ves lo que quise decir cuando llam pragmtico a un mediador y reconciliador y.. que desentumece nuestras teoras. De
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hecho no tiene ningn prejuicio, ni dogmas entorpecedores, ni rgidos cnones sobre lo que valdra como prueba. Es completamente genial. Estudiar cualquier hiptesis, considerar cualquier evidencia... El racionalismo se adhiere a la lgica y a lo empreo. El empirismo se adhiere a los sentidos externos. El pragmatismo est dispuesto a dar cabida a cualquier cosa, a seguir tanto a la lgica como a los sentidos, y a tener en cuenta las experiencias ms humildes y personales. Contar con experiencias msticas si tienen consecuencias prcticas. Pero ya ves lo democrtico que es. Sus maneras son varias y flexibles, sus recursos ricos e interminables, y sus conclusiones tan acogedoras como la madre naturaleza (p. 43-44) (James, 1906/1975). A diferencia del idealismo moralista asociado con las leyes sobre drogas diseadas para producir una sociedad libre de drogas, la reduccin del dao acepta el hecho de que algunas personas han consumido siempre drogas y continuarn consumindolas, al igual que algunas personas continan involucrndose en conductas sexuales de alto riesgo. Aceptar que tales conductas potencialmente dainas ocurren como hecho de la vida, no significa que la reduccin del dao perdone o fomente estas conductas o a las personas involucradas en ellas. En lugar de etiquetar a la persona involucrada en tales conductas como buena o mala, la reduccin del dao pregunta: Hasta qu extremo tienen las conductas de este individuo consecuencias perjudiciales o beneficiosas para el individuo y para otros que puedan ser afectados? La siguiente cuestin es qu se puede hacer para reducir estas consecuencias perjudiciales? Por otra parte, los idealistas morales con frecuencia no pueden aceptar los fines que pretende defender la reduccin del dao. Los programas de intercambio de jeringas son un medio inaceptable a tales crticos porque creen que este enfoque enva el mensaje errneo: condonan el consumo intravenoso de drogas y la adiccin. Para algunos crticos, el resultado prctico de tales programas, al salvar las vidas de los adictos o de sus parejas, es devaluado o rechazado completamente (p. ej., Estos adictos se merecen lo que les ocurra). Como abordaje basado en la aceptacin y compasin, la reduccin del dao tiene paralelismos con otras filosofas y escuelas de terapia. La reduccin del dao adopta un enfoque humano en el trato con el sufrimiento humano, una postura similar a la psicologa humanista adoptada por Carl Rogers, Abraham Maslow, y otros. Maslow describi una jerarqua en las necesidades humanas, con las necesidades bsicas de supervivencia (comida, cobijo) como base. No se puede empezar a trabajar con necesidades ms elevadas de un individuo (psicolgicas, sociales y espirituales) hasta que las necesidades bsicas se hayan cubierto (Maslow, 1968), principio compartido con el pragmatismo de la reduccin del dao. El abordaje centrado en el cliente, apoyado por Rogers (1951), est de acuerdo con el nfasis de la reduccin del dao al establecer una relacin entre clientes y proveedores, en la cual las necesidades del cliente son prioritarias para el desarrollo de programas o servicios asistenciales. La reduccin del dao es tambin compatible con la teora del aprendizaje en psicologa y con sus aplicaciones desde el punto de vista de la terapia cognitivo-conductual. En el mbito espiritual, la reduccin del dao es congruente con los principios bsicos de la psicologa budista, especialmente con las enseanzas del Camino Intermedio, una trayectoria entre los extremos de la indulgencia excesiva y el ascetismo estricto al hacer frente al craving y a las ataduras (Marlatt, 1994). En la resea de un artculo, que relaciona teora budista con adiccin, se advierte el subyacente pragmatismo del budismo:

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Si consideramos la adiccin como una forma de atadura normalmente asociado con craving, las enseanzas budistas constituyen entonces una rica fuente de modelos etiolgicos y posibles terapias para las adicciones, pues cualquier tipo de budismo propone cmo surge el craving y las ataduras, qu formas adoptan y ofrece una informacin detallada sobre las estrategias para tratarlas... La actitud de Buda hacia la relevancia de sus enseanzas fue de pragmatismo: si te ayuda, sala. (Groves y Farmer, 1994; pp. 183/191) La reduccin del dao es un abordaje compasivo porque no denigra a las personas involucradas en conductas sexuales de alto riesgo ni a consumidores de drogas. En lugar de los trminos peyorativos usados para etiquetar a las personas como abusadores de sustancias o dependientes de sustancias qumicas, la reduccin del dao traslada el foco de atencin hacia la conducta del individuo y sus consecuencias. Aqu el cambio es de consumo abusivo a consumo daino de drogas, o de etiquetar a alguien como abusador de drogas a consumidor que experimenta consecuencias tiles o dainas. La palabra consumidor parece ser particularmente apta porque las personas consumen ambas sustancias y servicios-, y tambin representan a un grupo consumidor econmicamente significativo (considerando los altos costes de la adquisicin de ambas sustancias, lcitas e ilcitas, desde tabaco a herona).

Reduccin del dao: procedimientos y estrategias. Al describir los mtodos y procedimientos de la reduccin del dao, surgen tres estrategias bsicas: el trabajo individual o en grupo, la modificacin del entorno y la realizacin de cambios en la poltica pblica. Una til analoga, que abarca las tres estrategias, es pensar en una persona aprendiendo a conducir un automvil. Conducir es un buen ejemplo porque representa una conducta de alto riesgo que realizan la mayora de las personas (abstenerse de conducir es seguro pero inconveniente). Se combinan tres abordajes que pueden influir en la conducta de conducir y reducir las consecuencias dainas: (1) La educacin y entrenamiento del conductor en conductas de conducir responsables; (2) disponibilidad ambiental de medidas para reducir el dao tanto en el coche (p. ej. , cinturones de seguridad, airbags, frenos ABS, luces en regla, un motor en buen estado, etc.) como en la carretera en que viaja (p. ej., condiciones de la carretera y autopistas ms seguras); y (3) normas que regulen la conduccin, (p. ej. , lmites de velocidad, lmites de alcoholemia en sangre, zonas prohibidas, etc.), as como establecer penalizaciones a los violadores de dichas normas (multas, suspensin del permiso de conducir, condenas de crcel). Utilizando este smil del conductor como un principio organizador, las siguientes secciones ofrecen una visin general de estos tres mtodos globales de reduccin del dao: 1. Realizar individualmente y con grupos la reduccin del dao. Al igual que los conductores aprenden en el manual de conducir las normas de la carretera y cmo manejar un automvil de manera segura, la educacin y el entrenamiento es esencial en la aplicacin de la reduccin del dao a individuos y grupos. Los conductores aprendices primero aprenden los reglamentos y normas de conducir leyendo manuales y participando en las discusiones de la clase, luego se examinan y obtienen un permiso provisional para conducir. Entonces, practican conduciendo en la carretera (exponindose a situaciones ambientales de alto riesgo y entrenndose en afrontar
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situaciones imprevistas), hasta que el conductor est preparado para realizar el examen final y obtener el permiso de conducir definitivo. Los conductores que violan las normas de circulacin segura (p. ej. , excediendo los lmites de velocidad), a menudo son obligados a asistir a adicionales sesiones de entrenamiento (p. ej. , cursos de conducir defensivos) para mantener sus permisos de conducir. De manera similar, las prcticas de reduccin del dao pueden ser enseadas en programas educativos diseados para ayudar a las personas a reducir los riesgos de llevar a cabo conductas de alto riesgo como beber, fumar, comer, consumir drogas, legales e ilegales, y actividades sexuales. El objetivo de dicho entrenamiento, bien sea para conducir o para cualquiera de las anteriores conductas, es la prevencin del dao. Al trabajar con individuos, solos o en grupo, la educacin es la llave a la prevencin y minimizacin del dao relacionado con consumo de drogas y conducta sexual de alto riesgo. A diferencia de los programas de prevencin para jvenes que se centran exclusivamente en la abstinencia y en fomentar una tolerancia cero, basados en abordajes de solamente di no, los programas basados en la reduccin del dao estn diseados para dar cabida a aquellos que ya han dicho s (o que estn inclinndose en dicha direccin) cuando se refiere a experimentar con drogas o sexo. Tales programas pueden ser estructurados en marcos grupales (p. ej. , programas preventivos en las escuelas) que incluyan tanto discusiones sobre abstinencia y consumo de drogas como sobre actividades sexuales. La decisin de convertirse en un consumidor activo o mantenerse abstinente, puede ser decidida a travs de una discusin sobre los pros y contras de cada opcin. Como ejemplo, recientemente se pidi, a miembros de nuestro equipo del Centro de Investigacin de Conductas Adictivas, que visitaran un colegio privado de secundaria en Seattle para discutir, sobre los problemas que ocasiona beber alcohol, con los alumnos del ltimo curso (Somers, 1995). Los directivos del colegio nos invitaron a aplicar un programa similar al que desarrollamos para trabajar con universitarios de primer ao en la Universidad de Washington. Ya que la mayora de los estudiantes del ltimo curso de secundaria (C.O.U.) tenan previsto asistir a la Universidad el prximo curso y, dado que la mayora de estos estudiantes ya estaban bebiendo alcohol, se decidi que un abordaje de reduccin del dao era la mejor alternativa a los programas tradicionales de abstinencia. Cuando nos reunimos con los estudiantes del ltimo curso (sin profesores presentes), les preguntamos sobre qu pensaban que bamos a hablar. Una joven, con aburrida expresin, respondi: Otra leccin sobre di no. Bien, mientras vosotros hacis eso, yo voy a estar soando con la fiesta del prximo viernes por la noche. Tras explicar que estbamos all para hablar sobre beber alcohol, sus riesgos y beneficios (al igual que hicimos con los universitarios de primer ao), la actitud cambi hacia una animada discusin. Todos, menos un estudiante, dijeron que eran bebedores activos. Aquellos que beban hablaron sobre sus experiencias con el alcohol, tanto positivas como negativas. En esta participativa discusin, los estudiantes plantearon numerosas cuestiones que fcilmente podran estar enmarcadas en el trabajo de la reduccin del dao (p. ej. , cmo responder a las presiones del grupo para embriagarse, cmo ayudar a un amigo que se ha excedido bebiendo, cmo hombres y mujeres responden de manera diferente al alcohol, cmo afecta el alcohol a la actividad sexual, etc.). Slo un estudiante, en una clase de veinte, refiri que l era abstemio. Su postura fue inicialmente retada por algunos de los otros estudiantes, uno de los cuales le acus de ser
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ms santo que los dems y de mirar por encima del hombro a los estudiantes que no eran abstemios. En absoluto, respondi, espero formar parte del equipo deportivo de la Universidad el prximo otoo, y no quiero hacer algo, como beber, que pueda interferir con mi entrenamiento fsico o afectar mis tiempos. La consiguiente discusin se centr en las ventajas e inconvenientes de beber alcohol, participando todos activamente. Hacia el final del encuentro, varios estudiantes nos agradecieron la presentacin de un foro tan abierto en el cual sus opiniones sobre beber alcohol fueron aceptadas y discutidas, a pesar de que el consumo de alcohol fuera ilegal para estos menores de edad. Otro estudiante nos dijo: Deberamos hacer esto en los primeros cursos de secundaria, cuando la mayora de nosotros empezamos a experimentar con el alcohol; tal vez algunos de nosotros, estudiantes de ltimo curso, podramos encabezar una discusin con los estudiantes de cursos inferiores de la misma manera que habis hecho con nosotros. Tras esta reunin introductoria, los directivos de la escuela nos invitaron a poner en marcha varios seminarios sobre reduccin del dao para la clase de ltimo curso. Este programa fue tomado de una investigacin para reducir significativamente los patrones dainos al beber alcohol a lo largo del curso escolar (Sommers, 1995). Los programas educativos de prevencin basados en un modelo de reduccin del dao comparten varios elementos comunes. Los participantes (p. ej., estudiantes) son solicitados cuando se van a desarrollar los programas. Esta estrategia evita depender de materiales desarrollados por expertos adultos y proporcionados de una manera autoritaria, de arriba abajo (tales como los programas DARE y DATE, preferidos por las escuelas de los EE.UU.), que a menudo provocan resistencia o son rechazados por los estudiantes. Los formatos de los programas son similarmente participativos, fomentando la discusin activa desde el principio hasta el fin. La informacin es intercambiada de manera interpersonal, siendo evitadas las lecciones de los expertos. Role-plays son utilizados para ejercitar habilidades de afrontamiento y revisar qu hacer en situaciones de alto riesgo. En las discusiones sobre el consumo de alcohol y drogas se pueden integrar las referentes a actividades sexuales, en lugar de tratarlas por separado, como temas no relacionados. Se pone un nfasis especial en la eleccin personal y en la responsabilidad, como en el caso de entrenar a jvenes a conducir (una vez ests detrs del volante, eres responsable de cmo conduces y de sus consecuencias).Los objetivos globales de tales programas de prevencin incluyen: aumentar la conciencia sobre las conductas de alto riesgo y sus consecuencias (tiles o dainas), entrenamiento en habilidades para afrontar de modo eficaz las situaciones de alto riesgo relacionadas con drogas o sexo, as como facilitar conductas que fomenten la salud y sean reductoras de riesgo (p. ej., entrenamiento en habilidades de moderacin). Al igual que con los programas de entrenamiento para conductores, los programas de prevencin basados en los principios de reduccin del dao son guiados hacia un eficaz auto-control, tanto dentro como fuera de la carretera. Qu ocurre si el conductor se sale de la carretera y acaba en la cuneta? O si conduce demasiado rpido bajo los efectos del alcohol? O si es responsable de un accidente que cause daos al conductor o a otros? Aqu el nfasis se desplaza desde la prevencin hacia la intervencin. Muchas de las tcnicas discutidas hasta ahora bajo la rbrica de la reduccin del dao describen intervenciones o mtodos de tratamiento para individuos que ya han desarrollado un problema de adiccin o continan realizando conductas sexuales inseguras o abusivas. En cuanto a los objetivos de tratamiento, la reduccin del dao intenta primero estabilizar el problema conductual del cliente y prevenir futuras exacerbaciones de las
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consecuencias dainas. En este aspecto, la reduccin del dao tiene un propsito similar al de la prevencin terciaria o prevencin de recadas: intensificar el mantenimiento del cambio conductual y evitar que el problema empeore (Marlatt y Gordon, 1985; Marlatt, 1996 b). Una vez estabilizada la conducta objetivo, la segunda meta de la reduccin del dao es animar o facilitar la reduccin de consecuencias dainas, que van desde pequeos descensos en el riesgo hasta ceses totales de la conducta problema. La mayora de los enfoques teraputicos conocidos para tratar conductas adictivas pueden ser aceptados dentro de una estructura de reduccin del dao. (Marlatt, 1996,a.) Se pueden aplicar intervenciones para reducir el dao en el contexto de terapias individuales, grupales, y grupos de auto-ayuda (p. ej., Consumo Moderado, un grupo de auto-ayuda que anima a los bebedores con problemas a reducir estos hbitos dainos).La farmacoterapia tambin puede ser til en programas de reduccin del dao, tal como el uso de naltrexona para reducir el craving del alcohol, la prescripcin de metadona para consumidores intravenosos de herona, o la aplicacin de repuestos de nicotina (p. ej., parches de nicotina) para ayudar a los fumadores que desean reducir o eliminar su consumo. Las terapias cognitivas y conductuales se acoplan especialmente bien con un abordaje de reduccin de dao, ya que se centran en el cambio conductual basado en los principios del aprendizaje y en un modelo continuo de modificacin de hbitos y entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Recientemente los tratamientos para la adiccin a cocana y otras sustancias, con frecuencia combinan farmacoterapia y terapias conductuales, como prevencin de recadas, para reducir el consumo daino (Carroll, 1996). Al considerar la inclusin de estas terapias en un programa global de reduccin del dao, es importante buscar la colaboracin de clientes o grupos para establecer objetivos teraputicos y seleccionar las intervenciones tiles. En congruencia con los principios de la reduccin del dao tratados anteriormente, la planificacin de los programas de prevencin y tratamiento se convierte en una experiencia compartida basada en una relacin entre proveedores y clientes. A diferencia de las intervenciones tradicionales, los reduccionistas del dao no aplican tcnicas desarrolladas desde el exterior sin colaborar y negociar con los destinatarios de estos servicios asistenciales. Los abordajes centrados en el cliente o que intentan conocer al cliente donde ste se encuentre (p. ej., el abordaje de entrevistas motivacionales desarrollado por Miller y Rollnick, 1991) son muy compatibles con la filosofa de la reduccin del dao.

2.

Medidas y procedimientos para aumentar la disponibilidad del entorno en la reduccin del dao. Al trabajar con individuos en programas de prevencin y tratamiento de la forma anteriormente descrita, el principal objetivo es entrenar al conductor -entrenar al conductor a dedicarse a actividades ms seguras y menos perjudiciales como reducir la frecuencia e intensidad de la sustancia consumida o de las actividades sexuales de alto riesgo-. El nfasis se pone en ayudar a las personas a aumentar su motivacin y desarrollar habilidades relacionadas con mejorar su autoeficiencia conductual general. El objetivo de conseguir cambios en el entorno est relacionado con el objetivo de aumentar las habilidades de autoeficiencia en individuos o grupos de alto riesgo. Incluso el conductor ms seguro se arriesgar a tener problemas si conduce un automvil inseguro (sin cinturones de seguridad, neumticos deteriorados, parabrisas rajado, etc.), o si la carretera
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se encuentra en mal estado (sin andenes, sin lnea central, sin seales de trfico, etc.). De manera similar, si un adicto intravenoso no consigue tener acceso a jeringas limpias o no puede encontrar un lugar seguro donde inyectarse, la motivacin o habilidades requeridas para practicar la reduccin del dao se vuelve irrelevante. Un estudiante de secundaria puede desear tener relaciones sexuales seguras la noche del baile de graduacin, pero sin preservativos disponibles, aumenta el riesgo de prcticas sexuales inseguras. Sin tener los medios del entorno disponibles, no se puede conseguir el objetivo de la reduccin del dao. En muchos casos, las leyes dictan lo que puede y no puede ser hecho legalmente para hacer ms accesibles las herramientas y tcnicas de reduccin del dao. Numerosas controversias rodean la poltica de reduccin del dao (p. ej., legalizacin de drogas, bebida controlada, disponibilidad de preservativos en los colegios, etc.). (Marlatt, 1996,a.) De momento, es suficiente mencionar que el acceso a estos medios est intrnsecamente relacionado con cuestiones polticas. Considerando el consumo de alcohol como ejemplo, la poltica dicta normas y reglas como establecer una edad legal para beber, poner lmites en los niveles de alcohol en sangre a los conductores, limitar las horas de venta para las bebidas alcohlicas y as sucesivamente. Aunque la reduccin del dao no condona beber a menores de edad ni consumir hasta el punto de intoxicarse, realiza una pregunta pragmtica: si ocurre, qu se puede hacer para reducir las consecuencias dainas? Aqu presento un ejemplo de una opcin ambiental diseada para reducir el dao asociado a la bebida excesiva descrito en un artculo del New York Times titulado Resort Van Service is Driving Them to Drink (El recurso del servicio de furgoneta les conduce a la bebida): Playa de Westhampton, Nueva York En una reciente noche del viernes, Dawn Assnel y sus compaeras de piso discutan sobre quin conducira una noche de copas. La noche siguiente hicieron al igual que ms de mil veinteaeros hacen aqu los fines de semana: llamaron a una furgoneta. Ahora me puedo embriagar sin tener que preocuparme, dijo Assnel, de 26 aos de edad, diseadora de ropa en Manhattan. Desde hace dos aos que los taxis de Westhampton aadieron catorce furgonetas a su flota de veinticuatro coches, dice la polica que han disminuido notablemente los arrestos por conducir ebrio y los accidentes de madrugada... Desde que empezaron a funcionar las furgonetas, nuestros accidentes han disminuido, especialmente los de las cuatro de la maana, y tenemos menos arrestos por conducir bajo los efectos del alcohol, dijo Conrad Teller, Jefe del Departamento de Polica de Westhampton. Los arrestos por conducir bebido han disminuido dos tercios desde 1992, dijo el oficial Joseph Caldora, y aade: Ahora, de golpe, tienes a 20 personas como una cuba en furgonetas, en lugar de en la carretera. Sealando a lo que pareca ser un control de alcoholemia en la carretera, Melody Lamback, una ejecutiva publicitaria de 29 aos de edad, dice seriamente, Ese es el motivo por el que cogemos estos taxis. Jonathan Hargrove, de 23 aos, que trabaja en la construccin ofreci otra explicacin: El verdadero motivo por el que nos montamos en taxis es porque no queremos enterrar a los amigos. Acabo de enterrar a uno en diciembre. (N.Y. Times, 1-9-1995). Este servicio de furgonetas es slo un ejemplo de las medidas ambientales para
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reducir el dao en bebedores abusivos. Otro ejemplo relacionado con el alcohol es un programa desarrollado en Inglaterra diseado para sustituir los frgiles vasos utilizados para servir cervezas en pubs por recipientes fabricados con materiales irrompibles; para reducir el riesgo de heridas relacionadas con rias y reyertas en pubs en los que los vasos rotos eran usados como armas. Volviendo al consumo intravenoso de drogas, la disponibilidad ambiental de herramientas y escenarios reductores del dao representa un desafo similar. La disponibilidad de jeringas limpias (p. ej., a travs de programas de intercambio de jeringas, mquinas dispensadoras, o compras en el mostrador de las farmacias) se asocia con reducir el riesgo de contraer VIH. Teniendo acceso a lugares limpios y seguros para inyectarse drogas (p. ej., las galeras chutaderos seguras de Frankfurt) disminuye el riesgo de muertes por sobredosis. Otro ejemplo es la capacidad del adicto para obtener drogas prescritas por mdicos de cabecera, como ya ocurre en algunos pases europeos.

Las conductas sexuales de alto riesgo tambin se benefician del aumento de los mtodos de reduccin de dao disponibles en el entorno. Los programas de distribucin de preservativos son un ejemplo obvio: si las personas sexualmente activas no tienen preservativos accesibles, el riesgo de contactos sexuales no protegidos y las consiguientes enfermedades de transmisin sexual aumentan considerablemente. En ciudades como Amsterdam, en los distritos de luz roja, se permite ofertar experiencias sexuales que van desde ver un espectculo de sexo en vivo hasta buscar los servicios de profesionales del sexo, mientras se adhieran a las normas de sexo seguro y promocin de la salud. La prostitucin legal en un entorno controlado y seguro permite intensificar el acceso a los servicios y ofrecer proteccin desde una perspectiva de salud pblica. A excepcin de Nevada, la prostitucin es ilegal en los EE.UU.; al ser ilegal el acceso a los servicios sexuales, stos, como resultado, se adquieren clandestinamente. Qu ocurrira si la juventud americana pudiera acceder a distritos controlados de luz-roja para experimentar legalmente con drogas blandas y sexo seguro? Tal vez necesitemos un parque temtico Amsterdamland en Amrica para compensar o equilibrar la introduccin de parques temticos como Disneylandia en Europa (p. ej., EuroDisney en Francia).

3.

Reformando las normas para dar cabida a la reduccin del dao. Las normas y leyes imponen lmites en la conducta de conducir: lmites de velocidad, lmites al pasar zonas de cebra, lmites de aparcamiento, lmites de edad para obtener los permisos de conducir, etc. Tambin se disean reglas y reglamentos para aumentar la seguridad en la carretera y reducir accidentes (p. ej., requisitos en el uso de cinturones de seguridad, de funcionamiento en las luces frontales y de frenos). Si ocurre un accidente, se determina la responsabilidad legal y varias penas pueden ser aplicadas, desde la retirada del permiso de conducir hasta crcel. Lo mismo ocurre con las normas que afectan al consumo de drogas y conductas sexuales. Tal como se indic anteriormente, la disponibilidad ambiental de agentes reductores del dao como el suministro de jeringas limpias a consumidores intravenosos o la distribucin de preservativos a los jvenes sexualmente activos es consecuencia del sistema pblico (Marlatt,1996 a.). Sin embargo, el asunto poltico ms controvertido hace referencia al cambio de leyes que regulan el consumo de sustancias ilcitas y estipulan
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penas a aquellos que infringen la ley. En los EE.UU. se rechazan leyes existentes en otros pases, como la distincin entre el consumo de drogas duras y drogas blandas, y la despenalizacin del consumo de cannabis en los Pases Bajos, o la capacidad de los mdicos para prescribir drogas a los adictos en el Reino Unido y en Suiza (Dupont y Voth, 1995). La poltica americana de tolerancia cero es el motivo fundamental de la Guerra contra las Drogas y de las severas penas impuestas a aquellos que violan la prohibicin (p. ej., las obligatorias condenas impuestas a los consumidores transgresores de las leyes). Para ms detalle sobre la poltica americana sobre drogas y sus implicaciones en la reduccin del dao, ver Marlatt, 1996 a. Cap. 10.

Referencias Bibliogrficas. BROADHEAD,R.S. (1995). Introduction: drug users as risk reduction agents, Journal of Drug Issues, 25(3), 505-506. BROADHEAD,R.S., HECKATHORN,D.D., GRUND,J.C., STERN,L.S. & ANTHONY, D.L. (1995).Drug users versus outreach workers in combating AIDS: Preliminary Results of a PeerDriven Intervention. Journal of Drug Issues, 25, 531-564. BROWN, B.S. & BESCHNER,G.M. (1993). Handbook on risk of AIDS: Injecting drug users and sexual partners. Westport, Conn.: JAI Press. CARROLL,K.M. (1996). Relapse prevention as a psychosocial treatment: A review of controlled clinical trials. Experimental and Clinical Psychopharmacology,4 (1), 46-54. CZAJKOSKI,E.H. & BROADHEAD,R.S. (1995) (Eds.), Drug users as risk reduction agents, Journal of Drug Issues,25 (3), 505-644. DUPONT,R.L. & VOTH,E.A. (1995). Drug legalization, harm reduction, and drug policy. Annals of Internal Medicine, 123, 461-469. GROVES,P. & FARMER,R. (1994). Buddhism and addictions. Addiction Research,2, 183-193. JAMES,W. (1975). Pragmatism: A new name for some old ways of thinking. Cambridge, Mass.: Harvard University Press. LEVY,J.A., GALLMEIER,C.P. & WIEBEL,W.W. (1995). The outreach assisted peer-support model for controlling drug dependency. Journal of Drug Issues,25, 507-529. MARLATT,G.A. (1996a). Harm reduction: Come as you are. Addictive Behaviors,21 (6), 779788. MARLATT,G.A. (1996b). Models of relapse and relapse prevention: A commentary. Experimental and Clinical Psychopharmacology,4 (1), 55-60.

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V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE DROGODEPENDENCIAS Y SU ENFOQUE COMUNITARIO.

MARLATT,G.A. (1994). Addiction, mindfulness, and acceptance. In S.C. Hayes, N.S. Jacobson, V.M. Follette & M.J. Dougher (Eds.), Acceptance, and change: Content and context in psychotherapy (pp. 175-197). Reno ,NV: Context Press. MARLATT,G.A., BAER,J.S. & QUIGLEY,L.A. (1995). Self-efficacy and addictive behavior. In A. Bandura (Ed.), Self-efficacy in changing societies (pp 289-315). New York: Cambridge University Press. MARLATT,G.A. & GORDON,J.R. (1985). Relapse prevention: Maintenance estrategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press. MARLATT,G.A. & TAPERT,S.F. (1993). Harm reduction: Reducing the risks of addictive behaviors. In J.S. Baer, G.A. Marlatt & R. McMahon (Eds.), Addictive behaviors across the lifespan (pp. 243-273). Newbury Park, CA: Sage Publications. MARLATT,G.A., TUCKER,J.A., DONOVAN,D.M. & VUCHINICH,R.E. (1997). Help-seeking by substance abusers: The role of harm reduction and behavioral-economic approaches to facilitate treatment entry and retention by substance abusers. In L.S. Onken, J.D. Blaine & J.J. Boren (Eds.), Beyond the therapeutic alliance. Keeping the drug dependent individual in treatment. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. MASLOW,A. (1968). Toward a psychology of being, (2nd Ed.) Princeton: Van Nostrand. MILLER,W.R. & ROLLNICK,S. (1991). Motivational Interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford. MOORE,L.D. & WENGER,L.D. (1995). The social context of needle exchange and user selforganization in San Francisco: Possibilities and Pitfalls. Journal of Drug Issues,25, 583-598. MORROW,L. (1995, October 2) Fifteen cheers for abstinence. TIME, p.90. ROGERS,C.R. (1951). Client-Centered therapy. Boston: Houghton-Mifflin. SISKO,B. (1995) Treatment on demand: Realistic Goal or Impossible Dream? The Addict Advocate,3 (1), p.1. SOMERS,J.M. (1995). Harm reduction and the prevention of alcohol problems among secondary students. Unpublished doctoral dissertation, University of Washington.

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