Asistencia nutricional

intensiva

Clasificacin del RN
En la clasificacin del recin nacido inciden 3
factores:
Peso del recin nacido
Edad gestacional
Grado de crecimiento intrauterino

Clasificacin del RN: por peso de

nacimiento

Sobrevida del recin nacido:

Peso del RN menor a 750gr , la sobrevida es de un 20%
Peso del RN entre 750 y 999gr, la sobrevida es de un 57%
Peso del RN entre 1000 y 1249, la sobrevida es de un 82%
* datos de Chile ao 2000

Clasificacin del RN: por Edad gestacional

Segn Edad gestacional:
Pretermino: nace antes de las 37 semanas (segn OMS), sin embargo la
cadena americana de pediatra y neonatlogos consideran pretrmino el
nacimiento antes de las 38 semanas.
Termino: para la OMS entre las 37 y 41 semanas, para la cadena americana de
pediatra entre las 38 y 41 semanas.
Postermino : sobre las 42 semanas.
Datos de sobrevida neonatal en Chile
Entre las 22 y 23 semanas la sobrevida es de un 0%
Entre las 24 y 25 semanas la sobrevida es de un 25%
Entre la semana 25 y 27 aumenta considerablemente la posibilidad de
sobrevivir.

Clasificacin del RN: por Grado de

Crecimiento Intrauterino
Se determina el grado de crecimiento intrauterino, ubicando al RN en la
curva de Crecimiento Intrauterino en RN Chilenos.
Clasificacin

Percentil

Grande para la Edad Gestacional (GEG)

>p90

Adecuado para la Edad Gestacional (AEG)

Entre P90-P10

Pequeo para la Edad Gestacional (PEG)

<P10

PEG Leve

<P10 >P5

PEG Moderado

<P5 >P2

PEG Severo

<P2

Etiologas del RN PEG

Factores maternos:

Edad materna precoz o tarda

Talla baja y desnutricin materna previo al embarazo
Inadecuada ganancia de peso durante el embarazo
Enfermedad materna durante el embarazo: preclampsia, diabetes
Tabaco, drogas
Infecciones intrauterinas: Rubola o el citomegalovirus

Factores fetales:
Anomalias cromosomicaslas: trisomias: 21 es la mas frecuente, 13 y 18 son
incompatibles con la vida ( los nios se mueren en menos de 3 meses), sindrome
de turner .
Desordenes metabolicos
Infecciones congenitas
RCIU previo

Objetivos de la asistencia nutricional intensiva

Conocer las principales alteraciones del paciente
peditrico en situacin crtica, que requieren Asistencia
Nutricional Intensiva
Realizar una evaluacin nutricional correctamente en
situacin crtica
Confeccionar un plan de seguimiento nutricional en
situacin crtica
Conocer, aplicar nutricin enteral y las diferentes
frmulas usadas en los tratamientos de ANI

Estrs Metablico
Toda injuria mayor cambios adaptativos de tipo
metablico y circulatorio sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS).
Causas:
Trauma
Infeccin
Shock
Quemaduras

Estrs Metablico

Fases del Estrs Metablico

Figura 1.

Actividad simptica

Etapas del
estrs
metablic
el SIRS.

-glucosa sangunea
-lactato
-cidos grasos libres
- GMB

24-48h

consumo de oxgeno
temperatura corporal
gasto energtico
Hormonas contraregulacin

7 das

Aumento del Gasto

Energtico de Reposo

Tcentral

Rpta simptica en Quemaduras y Traumatismos cerebrales

Administracin de catecolaminas o derivados exgenos

Recambio proteico

Consumo de O2 a nivel tisular

Trabajo cardiaco y ventilatorio

Dolor

Estrs Metablico
La intensidad de la respuesta metablica se
encuentra en estrecha relacin con la injuria y con la
cantidad de mediadores activados
Evaluacin del nivel de estrs metablico:
Nitrgeno ureico urinario (NUU)
Lactato
Glucosa sanguneo
Consumo de oxgeno
PCR

Estrs metablico y
cambios en el metabolismo
de macronutrientes

Metabolismo Proteico
Msculo
Intestino

Catabolismo
Proteico

Alanina
Energa

PCR
alfa 1- antitripsina
fibringeno
ceruloplasmina

NUU

Metabolismo de H de C
Resistencia
Perifrica Insulnica
F. Inflamatorios
H. Contraregulacin

Glicemia
Neoglucognesis
heptica y
muscular
Lactato
Alanina
Glicerol.

Utiliz. Piruvato C. Krebs

Ciclo de Cori

Metabolismo de los lpidos

Fase Aguda
-Consumo de O2
-Liplisis
- Ac grasos L
-C. cetnicos

Fase Crnica
- Liplisis

- Cetognesis
- Accin LpL
TG
AG
Glicerol
- AG circulantes

Metabolismo de los lpidos

a) Oxidarse en el msculo esqueltico
b) Pueden oxidarse en el hgado promoviendo la
neoglucognesis energa y cofactores
necesarios para la sntesis de glucosa
c) Reesterificacin en el hgado hacia TG
TG plasmticos

Hgado graso

Requerimientos Protena
en estrs
Grado de
Estrs

NUT
Aporte proteico
(mg/kg/da) sugerido
(g/kg/da)

Relacin caloras
no proteicas/1g N

Leve

< 200

1,5 1,8

150 170

Moderado

200 300

1,9 2,5

120 130

Severo

>300

> 2,5

100 110

Nutrientes:
H de C:
Sustrato preferencial de varios tejidos vitales como cerebro,
sistema inmune y tambin de los tejidos injuriados
Produccin basal de glucosa endgena es de 250 g/da
4-8 mg/kg/min

Grandes cantidades de glucosa cuociente respiratorio > 1,

indicando que el aporte extra de glucosa no est siendo
oxidado, sino convirtindose en grasa
Se recomienda 4-5 mg/Kg/min y este aporte debe constituir
aproximadamente el 50% de las caloras totales aportadas y
el 60% de las caloras no proteicas

Nutrientes:
Lpidos:
Bajo condiciones de estrs moderado, la glucosa y las grasas
tienen efectos comparables sobre el BN
Los triglicridos de cadena larga (TCL) previo a su betaoxidacin en la mitocondria, precisan la carnitina para
ingresar al interior de la mitocondria.
Los pacientes desnutridos tienen dificultades para
metabolizar los TCL, ya que se encuentran depletados de
carnitina

Nutrientes:
Triglicridos de cadena mediana (TCM) son
rpidamente hidrolizados y oxidados a cidos grasos
y cetonas
No se almacenan y para su metabolizacin no
requieren de carnitina.

Asociacin de TCM con TCL aprovechan las

ventajas de los TCM y se previene el dficit de cidos
grasos esenciales (cido linoleico)
Lpidos debe representar el 25 a 30% de las caloras
totales y el 30 a 40% de las caloras no proteicas

Nutrientes:
Protenas:
Corresponden al 15 a 18% de las caloras totales en pacientes
estresados
Mantener una adecuada relacin entre los g de nitrgeno y
caloras no proteicas aportadas.

Relacin de 1:80 a 1:100 paciente muy estresado

Nutrientes:
El uso de soluciones ricas en aminocidos
ramificados (45% contra 22% de las soluciones
estndar) permitira una mejor retencin nitrogenada,
una mayor sntesis proteica y una menor produccin de
urea que con los convencionales.

Arginina, un metabolito intermediario de la urea

potencial efecto inmunomodulador, actualmente se evita
su uso en paciente crticamente enfermo ya que eleva ON
produciendo dao celular

Nutrientes:
Glutamina
- oxidacin y utilizacin por clulas intestinales y
del sistema inmune
- de su concentracin plasma y msculo
Funciones:
- Precursor de la sntesis proteica
- Inhibe la degradacin de protena
- Transportador de nitrgeno entre diferentes
tejidos
- Sustrato metablico para el enterocito y clulas del
sistema inmune

Consecuencias de la sobrenutricin en el Estrs

Metablico

Hipertrigliceridemia

Hiperglicemia

Hiperosmolaridad

diuresis osmtica y deshidratacin

Complicaciones respiratorias
o

mayor produccin de CO2

aumento de ventilacin minuto

soporte ventilatorio prolongado

Disfuncin heptica
o

Colestasis

Esteatosis

hepatomegalia

Alteracin de funcin inmune

Soporte nutricional:
El aporte de caloras y protenas a pacientes crticos
hipercatablicos no logra frenar la destruccin proteica, pero s
permite incrementar la sntesis de protenas esenciales para la
defensa y reparacin de tejidos injuriados.
Nuestro objetivo es mantenerlo vivo, mientras el proceso pase
NO AUMENTAR SU PESO CORPORAL.
Es necesario disear un plan nutricional:
-

Estado nutricional previo

Estrs metablico
Presencia complicaciones
Falla orgnica mltiple

Metas del soporte nutricional

Durante la Fase Aguda del estrs metablico
consumo de O2 y gasto energtico

Restauracin del transporte y consumo de O2;

Reanimacin
Reposicin de fluidos
Uso de drogas vasoactivas
Oxigenacin

El apoyo nutricional en esta etapa es innecesario y

deletreo

Durante la Fase Crnica

1.

1. Los RN hospitalizados y crticamente enfermos son

diferentes a los de los nios sanos Disminucin de los
requerimientos debido a ausencia del crecimiento y activ
fsica. El ETA disminuye en NP.

2.

2. Anorexia asociada a las infecciones

3.

3. Disminucin de la absorcin de los nutrientes

4.

4. Aumento de los requerimientos especialmente protenas

5.

5. Interaccin de droga/nutrientes

GET:

GMB

+ Prdidas

+ Gasto por Enf

Factor por enfermedad

Ayuno
Fiebre
Falla cardiaca
Ciruga mayor
Sepsis
Quemado
Ciruga menor

Factor estrs

0.9
12% por grado sobre 37C
1.15-1.25
1.2-1.3
1.2-1.4
1.3-1.5
1-1.1

Metas del soporte nutricional

Comenzar con GMB y luego segn tolerancia y exmenes
comenzar a subir un 20 a 30% da hasta llegar a los
requerimientos totales en 48 a 72 hrs
Nitrgeno ureico urinario (NUU) es de gran utilidad para
estimar el grado de hipercatabolismo.
Balance nitrogenado (BN) es una buena aproximacin para
evaluar el apoyo nutricional de los pacientes crticos
BN= Nitrgeno aportado - (Nitrgeno urinario total (NUT)
excretado en 24 horas + prdidas extra-renales de nitrgeno)
en g.

Metas del soporte nutricional

BN= NI-(NUUx1,25)+ 75mg/kg RN
+50mg/kg Lact
+40mg/kg nios
1g de N= 6,25g de protenas

Niveles de NUU por estrs

Nutricin en el RN de alto riesgo

Existen 2 etapas (objetivos) en la nutricin del prematuro:
Mejora sobrevida neonatal
Potencia crecimiento y desarrollo mental durante la infancia.
Asimismo, el RN de muy bajo peso al nacer que tenga un pobre
crecimiento intrahospitalario, va a tener una mayor prevalencia
de alteraciones del neurodesarrollo (comprobado en estudios).
Energa RN de pretrmino: Aporte calrico recomendado
durante el perodo prenatal inicial (dentro de los 1s 10 das) es
de:
60-70kcal./kg/da. Esto permite balancear las prdidas, porque el RN
requiere, incluso en reposo 45-55kcal/kg/da.

Nutricin en el RN de alto riesgo

Situaciones especiales que afectan el crecimiento:
Inmadurez del tracto gastrointestinal que incluira la incapacidad de
meter el alimento por succin y deglucin propia hacia el tubo
gastrointestinal en los recin nacidos de menos de 24 semanas.
Dificultad en su adaptacin metablica, habitualmente estos
pacientes tienen funciones tcnicas metablicas desfavorables (ej: un nio
que tenga una patologa asociada extra podemos encontrar acidosis
metablica, hipoglicemia, etc)
Condiciones mdicas concomitantes que los afectan (ej: cuadro
sptico, asfixia neonatal), provocan una serie de trastornos en la posibilidad
de deglutir adecuadamente los alimentos.

Nutricin en el RN de alto riesgo

Las recomendaciones con respecto al aporte de nutrientes por va
enteral o parenteral se basan en:
Obtencin de crecimiento y desarrollo ptimos, (imitar el crecimiento
intrauterino tpico de un RN de pretrmino).

Prevencin de daos asociados con dficit o exceso de nutrientes.

Se consideran dos perodos de desarrollo post-natal:
Perodo de transicin: nacimiento hasta los primeros 10 das de vida.
Perodo de crecimiento: desde 10 das hasta el alta hospitalaria.
Ambos son sumamente importantes y los dos deben lograr los objetivos.

Requerimientos en RN de Alto Riesgo

Primer da

MBPN
transicin

Crecimiento

Energa
(Kcal/kg)

Parenteral

40-50

60-70

90-100

Enteral

50-60

75-90

110-130

Protenas
(g/kg)

Parenteral

3.5

3.2-3.8

Enteral

3.5

3.4-4.2

Parenteral

5-12

9.7-15

Enteral

5-12

7-17

Parenteral

1-3

3-4

Enteral

1-3

5.3-7.2

Parenteral

70-90

90-140

120-160

Enteral

70-90

90-140

135-190

CHO (g/kg)

Lpidos (g/kg)
Lquidos
(ml/kg)

Nutricin en el perodo de transicin

Mayor riesgo de sobrecarga y/o dficit hdrico, manejo de des y
sobre hidratacin, es necesario vigilar continuamente el peso del RN para
no caer en estos problemas (control diario de peso, balance hdrico
adecuado).
Alteraciones metablicas electrolticas y del equilibrio cido
bsico porque generalmente estos nios tienen adems otras alteraciones
asociadas.
Es bsico realizar una combinacin de aportes nutricionales a
travs de la alimentacin parenteral y no olvidar la enteral.

Hace una o dos dcadas, muchas unidades dejaban en rgimen cero a los
RN que pesaban menos de 1000- 1500 gramos, por alrededor de 7 das, lo
que se compensaba con alimentacin parenteral. Actualmente se ha visto
que no es adecuado y que es necesario combinar parenteral y enteral.

Alimentacin por va enteral

Energa en NE es ms el aporte, debido a la prdida que se produce en la
absorcin de los nutrientes.
RN< 1000gr 10ml/kg peso Vs RN entre 1,5-2 kg 30-60 ml/kg
Ambos se alimentan por sonda nasogstrica (nios hospitalizados de menos
de 2 kg y menos de 34 semanas).
Otro grupo de riesgo son los nios PEG (pequeo para edad gestacional), ya
que se inicia la alimentacin enteral tardamente.
Inicio de alimentacin enteral:
Nio enfermo: 24-48h
<1000gr: 24h
1-1,5 kg: 24h
1,5-2 AEG: 4h

<2kg PEG: 48 h

Beneficios de la alimentacin enteral

Se sugiere proveer una cantidad mnima de leche 10-20ml/kg/da por
sonda nasogstrica.
Generalmente se cuenta con madres en condiciones de extraer
calostro o leche (se prefiere antes de la leche artificial).
El problema es que este aporte es claramente insuficiente para mantener
una buena nutricin
Sin embargo, esta poltica permite preservar funciones digestivas
nutricin enteral mnimao alimentacin temprana
hipocalrica.
El principal beneficio es la estimulacin de la maduracin de la pared
intestinal, evitando la atrofia intestinal y, se ha visto en distintos trabajos
que esto facilita la progresin posterior a una alimentacin enteral
completa.

Cundo retardamos el inicio de

alimentacin enteral?
Presencia de antecedentes de asfixia perinatal severa. probablemente
el paciente no va a tolerar esta alimentacin, adems tienen mayor riesgo
de adquirir enterocolitis necrotizante.
Cuadro cardiovascular de hipotensin de diversas causas, la mayora
de las veces, en estos pacientes se hace necesario usar expansiones de
volumen con suero fisiolgico o drogas vasoactivas para mejorar la
presin arterial
Hipoxia
Elevado soporte ventilatorio
En todos estos casos se retarda la alimentacin enteral debido al alto
riesgo de comprometer la perfusin, oxigenacin tisular y aumenta la
probabilidad de producir enterocolitis necrotizante.

Leche materna. Efectos

gastrointestinales.

Mejor y ms rpido vaciamiento gstrico.

Estimulacin del crecimiento , maduracin y motilidad intestinal.
Se llega ms rpido a volmenes enterales totales.
Rol de estimulacin enteral mnima. Crecimiento y trofismo de
mucosa intestinal.
Estimulacin de hormonas y pptidos gastrointestinales.
Colonizacin "normal" intestinal ms temprana.
IgA secretora, lactoferrina, lisosima, oligosacridos.
Menor nmero de infecciones en RNPT alimentados con LM.

Sistema inmune entero-mamario: contacto directo madre-hijo,

produccin IgA especfica contra patgenos ambientales

Frmulas para prematuros

NAN Prematuros
Alprem
Similac Special Care (liquido)
Similac Neosure
S-26 prematuros
Enfamil prematuros premiun
Blemil plus prematuro
Nutrilon prematuros

Alimentacin por va parenteral

Indicacin administracin parenteral
Neonato (no necesariamente prematuro) con malformacin congnita
gastrointestinal, porque va atener un ayuno prolongado debido a la
ciruga, y tambin a la recuperacin.
Sndrome intestino corto (operaciones donde quedan con segmentos
de absorcin muy pequeos, como en el caso de la ECN o malformaciones
tubo digestivo alto)
ECN porque estn en rgimen cero durante 10 das.

SDR (sndrome distres respiratorio) en nio prematuro

Prematurez de por s, especialmente los nios con < 1.500 gr y con
mayor razn los que pesan <1000gr.

Alimentacin por va parenteral:

Aportes
Glucosa:
Se entrega a una carga de 4-6mg/kg/minuto y 8-10mg/kg/min en RN < de 1000gr.
Se avanza gradualmente 0,5-1 mg/kg/min/da, exponindolo a una mayor carga de
glucosa, alcanzando un mximo sugerido de 12-13mg/kg/min.
Dextrosa al 10%, va a generar una carga de 10-10,5 mg de glucosa.
Dextrosa al 12,5%: carga de 12-13 mg glucosa.
Protenas
Nios de menor edad gestacional, generalmente requieren un mayor aporte proteico
(lograr 4g/kg/da)
Nios MBPN, puede recibir 2g/kg/da, desde el nacimiento

Alimentacin por va parenteral:

Aportes
Grasa
Son importantes porque son esenciales para el crecimiento normal, desarrollo
retiniano, cerebral y funcin y estructura celular.
Se recomienda un aporte de 80kcal/kg/da para preservar depsitos
grasos y no se ocupen como glucosa.
Recomendacin: lpidos al 20%, se inician aun volumen de 0,5 -1 gr/kg el
primer da y se avanza a 0,5-1g/kg/da (si tolera el nio) hasta un mximo
de 3 g/kg/da. El porcentaje de caloras entregadas por lpidos del total de
caloras debe ser de un 30%.

Electrolitos, vitaminas y minerales.

Clculo de edad corregida

Para RNPT <38 SG
Edad postnatal Corregida

EPNC = EPN (40 EG)

EPNC se usa para hacer Evaluacin nutricional con

indicador P/E:
Hasta 1 ao de EPNC en nios de BPN (entre 2499 gr y 1500 gr)
Hasta 2 aos de EPNC en nios de MBPN (<1500 gr)
Hasta 3 aos de EPNC en nios de BPE (<1000gr)