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Junio 2011
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Sndrome de sensibilidad central.

Investigaciones y opiniones

Andrea Mrquez Lpez Mato - Directora ipbi. Larrea 1035 5 A.

www.ipbi.com.ar

Resumen
El sndrome sensitivo central o disfuncional incluye a la fibromialgia, al
sndrome de fatiga crnica, a la sensibilidad qumica mltiple y a otra serie
de patologas con caractersticas clnicas, predominio, evolucin y
tratamiento comunes. Obedecen a una hiperexcitacin anormal del SNC
corroborada por estudios de neuroimagenologa y marcadores bioqumicos.
Repasamos esta teora, haciendo hincapi en los gatillos a la misma, sobre
todo las situaciones traumticas tempranas, las secuelas infecciosas y la
inmunodesregulacin.
Presentamos estudios propios en ms de 400 pacientes y comentamos los
que estamos realizando. Las conclusiones de los mismos son cotejadas con
la publicada en la bibliografa.
Este artculo no pretende ser una presentacin cientfica estricta. Es slo
una revisin de las investigaciones sobre fibromialgia y sndrome de fatiga
crnica que hemos desarrollado en nuestros equipos de trabajo. Varios
fueron presentados en su totalidad o en parte en congresos nacionales o
internacionales. El objetivo de estas lneas es avalar la alteracin de la
sensibilidad central como base de estos cuadros. En 1994, Yunus englob a
la fibromialgia, al sndrome de intestino irritable, al sndrome de fatiga
crnica, al sndrome de piernas inquietas, a la cefalea tensional, a la
dismenorrea primaria, a la cistitis intersticial, al sndrome por dolor
miofascial y al dolor de la articulacin tmporo-mandibular, entre otros
dentro del sndrome disfuncional ya que estas enfermedades presentaban
caractersticas clnicas comunes y respuesta teraputica a agentes
serotoninrgicos o noradrenrgicos, proponiendo como hiptesis la
existencia de una disfuncin neuroendocrina-inmune (alteraciones de
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neurotransmisores y hormonas) que estableca un nexo entre todas ellas.

Hoy se incluye en este mismo grupo al sndrome de sensibilidad qumica
mltiple.

En 1999, Wessely y cols. incluiran a estas patologas en el trmino genrico

de sndromes somticos funcionales (SSF), insistiendo en la fuerte
asociacin que presentan los sntomas somticos y su despertar por el
distrs emocional, presentando todas ellas una serie de elementos
comunes.
En la actualidad se considera ms oportuno el trmino sndrome de
sensibilidad central (SSC).
Todas estas patologas comparten la prevalencia femenina, el dolor, el
cansancio, los problemas de sueo, la hiperalgesia generalizada y la
ausencia de signos de lesin perifrica clara. Como sostienen varios
autores, entre ellos Meeus, existe una sensibilizacin central, lo que implica
cambios a nivel molecular, qumico y funcional en el SNC provocando una
amplificacin y generalizacin de dolor y una intensificacin de otras
sensaciones.
Esto se halla en consonancia con la teora de la neuromatriz de Melzcack
con sus sabias palabras de que "no necesitamos un cuerpo para sentir el
cuerpo". Tambin es avalado por los estudios de RMN cerebral funcional
donde se corrobora percepcin dolorosa ms amplia y ms difusa y con
disminucin del umbral para la respuesta.
Es decir que la sensibilizacin central se puede definir como la
"hiperemocionabilidad" de las neuronas del SNC en respuesta a los nociestmulos perifricos, de manera que hay una respuesta exagerada a un
estmulo doloroso normal (hiperalgesia), duracin superior de la
respuesta a un estmulo corto (dolor persistente) y una respuesta de
dolor despus de un estmulo normalmente no-nociceptivo, como
tocar o frotar (alodinia).
Los efectos de este bombardeo sensorial a las sinapsis del asta dorsal
medular provocan informacin errada o distorsionada a las estructuras
supraespinales, que hace que el estmulo se interprete con diferente
modulacin perceptiva, cognitiva y afectiva. Hay varias publicaciones
sobre los cambios en asta dorsal (e incluso en fibra muscular y fascies
aponeurtica pero que exceden este apartado) y cambios centrales. Los
ltimos adquieren mucha relevancia ya que demuestran la realidad de la
nueva conceptualizacin de que todos las componentes del sndrome
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sensitivo central o somatico-funcional son enfermedades sistmicas pero de

origen neuropsiquitrico.
Que estas entidades tengan base neuropsiquitrca no las convierte en
imaginarias. Seran psicosomticas, aunque el trmino se ha peyorizado
hasta considerarse ficticio y facticio. Nada ms lejos.
La demostracin de estas alteraciones en los circuitos cerebrales
con base en la biologa molecular de neuronas, glia y eferentes
autonmicos, endcrinos e inmunolgicos lo convierten en un
paradigma de las enfermedades psiconeuroinmunoendcrinas.
Las alteraciones centrales ms reproducidas en la bibliografa son la
demostracin de un aumento de sustancia P, de una clara hiperactividad
NMDA, el aumento de BDNF, el registro ampliado del dolor en
neuroimgenes, las alteraciones en la polisomnografa y el mal desempeo
en pruebas de evaluacin cognitiva.
Todas ellas, y algunas otras en estudio, colocan al disturbio
neuropsiquitrico, como sinnimo de alteraciones funcionales de circuitos
cerebrales y no como sinnimo de inexistente.
La sensibilizacin central, entonces es el mecanismo patofisiolgico comn.
Las causas que lo gatillan no son claras y hay mucha bibliografa sobre
diferentes hiptesis etio-patolgicas como la viral, la desregulacin
inmunolgica, la disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal y otros
endocrinopatas fisiolgicas relacionadas, la hipoactividad autonmica
mediada neuralmente (HMN), la ritmopatia esencial, la alteracin indlica
innata o adquirida, el aumento del estrs oxidativo, el distrs psicolgico
grave. Ninguna se excluye entre si y pueden correlacionarse o ser
consecuencia una de otra. Todas incorporan la implicancia de un estresor
breve pero evaluado cognitivamente y emocionalmente como grave, en su
gnesis. Finalmente cualquiera de estos gatillos termina en la configuracin
de la sensibilidad central, centro de estas patologas.
Hace ms de 15 aos que desde el Instituto de Psiquiatra Biolgica Integralipbi(www.ipbi.com.ar)
medimos
diversas
variables
psiconeuroinmunoendcrinas en la fibromialgia y en la fatiga crnica.
En los ltimos aos se protocolizaron estos estudios bajo la direccin de la
Dra. Pizzuto del Centro de Medicina Integrativa Familiar-CeMIF(www.psiconeuro.com.ar ) con el apoyo de la Dra. Ostera del Instituto de
Bioqumica Clnica de Rosario- IBC (www.ibcrosario.com.ar ),
quienes
aportaron decenas de ideas nuevas y centenares de pacientes para estudiar
que se sumaron a nuestras investigaciones iniciales.
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As, en 2008 concluimos un estudio observacional simple (sin financiamiento

externo) sobre casi 400 pacientes. Todos presentaban fatiga y dolor como
motivo de consulta, fueron evaluados por equipos interdisciplinarios,
sometidos a escalas especficas de diagnstico y grado de discapacidad.
Fueron estudiados clnicamente, psicolgicamente y con pruebas de
laboratorio. Se detall su presentacin clnica, la presencia de antecedentes
de enfermedades
concomitantes, la evaluacin psicodiagnstica de
situaciones traumticas o estresantes y los resultados de varios complejos
estudios bioqumicos.
Obviamente los estudios publicados sobre fibromialgia y fatiga tuvieron
criterios de exclusin que dejaron fuera de protocolo a aquellos con datos
de laboratorio que pudieran ser atribuidos a otra patologa.
Casi todos fueron estudiados con las siguientes variables.
Hemograma y Acido Flico srico (para descartar anemias).
Anticuerpos de Protena Citrulinada IgG, de Artritis reumatoidea, anti
DNA Doble Cadena, Antinucleares, FAN, Factor Reumatoideo (para
descartar enfermedades reumatolgicas tradicionales).
Creatinfosfokinas-CPK y Aldolasa Srica (para
muscular estructural y miopatas especficas).

descartar

dao

Cortisol Plasmtico Basal y Vespertino (para evaluar ritmo circadiano

y descartar patologa endocrinolgica adrenal).
CLU, ACTH y prueba de Inhibicin de Cortisol con Dexametasona
(para evaluar disfuncin adrenal).
GH y Somatomedina C (para evaluar eje somatotrfico).
Estradiol, FSH, LH (para evaluar disfuncin eje gonadal).
T3, T4, T4L, TSH (para evaluar disfuncin tiroidea).
Magnesio, Calcio,
constitutivos).
Interleukina 6,
inflamatorios).

Il6

Fosforo,

(como

Zinc

(para

prueba

de

evaluar

oligoelementos

aumento

de

factores

Subpoblaciones linfocitarias CD2, CD3, CD4, CD5, CD8, CD19, CD1656 (para evaluar marcadores de inmunodesregulacin). Es de notar
que estas determinaciones se hicieron en un porcentaje menor de
pacientes por la complejidad de la determinacin no disponible en
todos los centros bioqumicos.
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Triptofano plasmtico, Serotonina plaquetaria y Acido 5-OH Indol

Actico Plasmtico (como marcadores de funcin indlica).
Fenil Etil Amina y MOPEG urinarios (como marcadores centrales de
depresin y ansiedad).

La mayora de las conclusiones, como dijimos ad supra, fueron presentadas

en distintos mbitos nacionales e internacionales. Los puntos ms
sobresalientes sern detallados a continuacin:
- Fue notoria la frecuencia de la expresin de sntomas depresivos y
ansiosos ya en la primera consulta aunque no fueran el motivo primario de
la entrevista, ni conformaran patologa psiquitrica especfica.
- Fue llamativa la frecuencia referida en forma espontnea o dirigida de
eventos traumticos. Estos fueron: prdidas afectivas en un 33 %; violencia
familiar y/o abuso sexual en un 29 %; madres depresivas y/o abandnicas
en un 23 %, cirugas previas (relacionadas a discopata cervical y/o lumbar)
en un 20 %; accidentes automovilsticos en un 13 %. Casi el 99 % de los
pacientes provenan de hogares matriarcales. La mayora de estos eventos
eran realmente tempranos, en los primeros aos de vida y no haban
generado patologa psiquitrica franca o de consulta especfica.
- No encontramos, en general, alteraciones del laboratorio general en lo
referente a enfermedades carenciales. Volvamos a aclarar que aquellos en
que las encontrbamos, eran derivados a tratamiento por el nuevo
diagnstico y no eran incluidos en este estudio.
- Entre los oligoelementos hubo pocos casos de hipomagnesemia y varios de
zinc disminuido en plasma (hay publicaciones varias sobre la importancia
del dficit del zinc como causa o correlacin de estas enfermedades).
- No encontramos marcadores de enfermedad reumatolgica activa, salvo 5
casos de protena citrulinada positiva valuado como marcador temprano de
artritis (que obviamente fueron apartados del estudio general ya que eran
parte de los criterios de exclusin).
- Hubo solo 6 pacientes con hipotiroidismos subclnicos que se consideraron
agravantes de la patologa pero no causales.
- Solo un 10 % de pacientes tuvo disminucin de IGF1 o somatomedina C
(en la literatura la proporcin es bastante mayor).
- Los resultados de la evaluacin del eje adrenal merecen un prrafo
especial. El 67% de los casos revelaron disfuncin pero la mayora de ellos
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mostr hipocortisolemia basal y vespertina, con ACTH normal y prueba de

inhibicin con dexametasona hipersupresora.

Estos resultados son opuestos a los publicados en depresin endgena. Se

asemejan, sin embargo a los observados en trastorno por estrs
postraumtico (lo cual correlacionara con el gatillo de estresores tempranos
en SSC).
Consignemos de paso que algunos se normalizan y otros no, tras el
tratamiento adecuado.
Hay estudios experimentales donde el diagnstico se corrobora
administrndole corticoesteroides exgenos por una noche al paciente.
Aclaremos que el tratamiento crnico con esteroides no est indicado.
- La DHEA suele estar disminuida, lo cual puede explicar la importante
desvitalizacin e influye en el compromiso de la sexualidad.
- Las determinaciones de los marcadores de depresin y ansiedad
(abogados por la Es cuela Argentina de Psiquiatra Biolgica) mostraron
alteraciones de FEA o MOPEG segn cada caso. Marcadores discutidos que
sin embargo son aconsejados para la opcin teraputica.
El MOPEG alto nos sugiere la indicacin de pregabalina y la FEA baja de
duloxetina.

Obviamente, esta inferencia no es una concluyente y no sirve para

generalizar ni hacer indispensable su uso.

- Es llamativa la cantidad de alteraciones indlicas detectadas en la mayora

de los pacientes que explica la sintomatologa depresivo-ansiosa comrbida
y la buena respuesta a molculas con accin serotoninrgica y mixta, an
en ausencia de sntomas depresivoansiosos especficos.
- Los estudios inmunolgicos nos refieren alta presencia de Anticuerpos IG
G, como indicadores secuelares de infecciones vricas. Si bien stas son
frecuentes en la poblacin general, lo realmente notorio es que coinciden
con alteraciones que demostramos en diferentes subpoblaciones
linfocitarias, lo cual parece indicar que el cuadro virsico, an inactivo,
contina "mal informado" y reaccionando en forma anmala. Es secuelar
pero mantiene inmunoactividad como si estuviera en agudo. As, en el 80%
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de nuestros pacientes (sobre todo en aquellos con mayor componente de

fatiga) estn elevados el CD4 y el CD5 y disminuidos el CD8, el CD16 y el
CD56.
- Los estudios de neuroimgenes, si bien inespecficos, revelan el
compromiso central con reas hipofuncionantes en el SPECT, leves a
moderadas dilataciones ventriculares o ms frecuentemente, fenmenos
isqumicos secuelares en TAC o RMN cerebro, En algunas pacientes de peor
evolucin presentadas en el estudio, se mostraron graves alteraciones en
estudios de tractografa cerebral.
Huelga aclara que si bien las variables bioqumicas y neurobiolgicas
revelaron
mltiples
alteraciones
psiconeuroinmunoendcrinas,
no
configuran un sistema diagnstico. No hay marcadores especficos para
SSC. S, en forma indudable, existen estudios que ameritan su
realizacin ya que revelan severas disfunciones que subyacen a la
presentacin signosintomatolgica.
Como todos los exmenes complementarios nos sirven para evaluar
diagnsticos diferenciales, ayudar en la decisin teraputica y evaluar
pronstico con el logro o no de su normalizacin tras tratamiento. Ms an,
nos permiten demostrarle al paciente, a su familia y a nuestros colegas,
la realidad de estas patologas y la gran discapacidad metablica y
funcional que conllevan.

En la actualidad continuamos solicitndoles la mayor parte de estas

determinaciones a los pacientes (en la medida que lo requiera cada caso en
particular) habiendo agregado la determinacin de TNF entre los
inmunoreguladores, basados en su accin inflamatoria, de estimulo del eje
crtico-lmbico-hipotlamo-hipfiso-adrenal, de aumento de permeabilidad
vascular por accin sobre el endotelio, y de marcador de estrs oxidativo.

Con
la
Lic.
Monchablon
estamos
protocolizando
evaluaciones
neuropsicolgicas especficas que permitan medir el compromiso
neurocognitivo en estas patologas y sean de utilidad para medir la
evolucin.

Desde el recientemente creado PHI (www.fatigayfibromialgia.com), centro

de asistencia, investigacin y docencia de los sndromes sensitivos centrales
los Dres. Beretta y Maresca estn protocolizando la determinacin de
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marcadores de alteracin del metabolismo fosfoclcico basados en

teoras sobre alteraciones del equilibrio cido-base en estos.
Tambin evalan el probable estudio de marcadores de aumento
del estrs oxidativo, basados en la hiptesis de Pall, sobre el
circulo vicioso de la va del oxido ntrico y los pernitritos como va
final comn de estos trastornos, de todas las enfermedades
componentes de este sndrome y del propio trastorno por estrs
postraumtico. Tambin proyectan estudios con determinacin de IL5 y
CD26 que sumaramos al estudio PNIE habitual.

El grupo de la Dra. Pizzuto y la Dra. Ostera lleva adelante un proyecto de

estudio en pacientes de sndrome de fatiga crnica. Los someten a
prueba de sobrecarga con evaluacin cardiolgica y medicin de cido
lctico y pirvico pre y posejercicio. Si bien es preliminar, creemos que sus
resultados no dejaran dudas de la objetivacin de la fatiga y su
correlato metablico.
En una desafiante propuesta, los mismos equipos de Rosario estn
comenzando a estudiar la vulnerabilidad gentica en el SSC.
Determinarn variantes allicas de BDNF, SERT y otros marcadores gnicos
indlicos como predisponentes al desarrollo del sndrome.
Hay pocos casos y nada seguro para comunicar por ahora, pero es
promisorio ya que detectar vulnerabilidad es poder hacer prevencin
temprana y abre nuevas perspectivas en la aplicacin de principios basados
en la farmacogenmica. Cada uno de ellos ha sido objeto de publicaciones
sobre su relacin con cuadros neurolgicos y psiquitricos.

Poder en un futuro no lejano determinar la presencia de XMRV es un target

que busca cualquier centro mundial especializado en SSC y patologas
relacionadas.
Nos mantenemos activos en la investigacin.
Pero nos mantenemos ms activos en sembrar el alerta sobre la
existencia de estas enfermedades y sobre la grave discapacidad
que provocan. Intentamos abordajes teraputicos complejos e
interdisciplinarios como amerita su complejidad. Cada paciente
puede requerir diferentes terapias psicolgicas, diferentes planes
de actividad fsica, diferentes terapias kinesiolgicas, diferentes
planes dietarios, diferentes inserciones en grupos de autoayuda,
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etc. Recalquemos que una vez ms no hay enfermedades sino

enfermos

Bibliografa
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