OncoUy 2 1web PDF

Revista de
Oncologa Mdica
Servicio de Oncologa Clnica | Facultad de Medicina | Universidad de la R epblica
Consejo editorial
Contenido
Dra. Graciela Sabini, Profesora

Dra. Luca Delgado, Profesora Agregada
Dr. Mario Varangot, Profesor Agregado
Dr. Gabriel Krygier, Profesor Adjunto
Dr. Lyber Saldombide, Profesor Adjunto
Dr. Rodrigo Fresco, Profesor Adjunto
Dra. Adriana Crdoba, Asistente
Dra. Cecilia Castillo, Asistente
Dra. Guianeya Santander, Asistente
Dr. Diego Touya, Asistente
Editorial
3 Nuestro segundo nmero

Prof. Dra. Graciela Sabini
pronaccan
4 Relevamiento de recursos para la

atencin oncolgica integral [RON]

Prof. Dr. Ignacio Mus, Dra. Alejandra Sosa,

Dra. Adriana Misa, Dra. Dora Masetti,
Sra. Fernanda Bermdez
SOMPU
8 Invitacin al Congreso 2010

Participan:
Programa Nacional de Control de Cncer (PRONACCAN)
INCA
Dr. Mara Fazzino
Ctedra de Oncologa Radioterpica
10 Noticias del INCA
Instituto Nacional del Cncer (INCA)
Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer (CHLCC)
PAUTADO ONCOLOGA MDICA 2010
Dr. Mario Varangot
Sociedad de Oncologa Mdica y Peditrica del
11 Cncer de colon y recto
Uruguay (SOMPU)
Redactor Responsable: Dr. Diego Touya

Docente coordinador: Dr. Lyber Saldombide

Dra. Adriana Crdoba
Coordinacin general: Dra. Graciela Sabini
ARTCULO CIENTFICO
16 Gua para el uso de bifosfonatos en
Ctedra de Oncologa Clnica

Julio 2010.
Montevideo, Uruguay.
pacientes con cncer

Dra. Cecilia Castillo, Dra. Luca Delgado
TRABAJO DE POSTGRADO SELECCIONADO
Publicacin de distribucin gratuita, sin valor comercial.

Departamento de Oncologa
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela
Avenida Italia s/n. Montevideo, 11.600. Uruguay.
Telefax: (598 2) 487 2075
Correo electrnico: onco_cli@hc.edu.uy
Sitio web: www.oncologiamedica.hc.edu.uy
Administracin: Ediciones del Trbol. Tel. (598 2) 411 3890
Email: lhvignolo@adinet.com.uy
Edicin: dpereira.uy@gmail.com
Impresin: Iconoprint | Fanelcor SA.
Impreso en Montevideo, Uruguay [Printed in Montevideo, Uruguay]
Depsito Legal: 344.572/10
ISSN 15106623
22 Cncer metastsico de primitivo desconocido.

A propsito de dos casos clnicos

Dra. Laura Cawen, Dra. Adriana Crdoba
ONCOLOGA RADIOTERPICA
34 La oncologa radioterpica en el contexto de la

prctica oncolgica

Prof. Dr. Pedro Kasdorf
CHLCC
36 Oncologa para Mdicos generales. Curso:
La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores han revisado

todo el contenido de sus presentaciones y han procurado brindar una visin
actualizada en la misma. No obstante, los conceptos vertidos en cada artculo son
responsabilidad directa de los colaboradores que han participado en su elaboracin.
Es responsabilidad del mdico tratante la adecuacin de las decisiones diagnsticas
y teraputicas a la realidad de cada paciente. Los editores, los autores y los
colaboradores deslindan toda responsabilidad por daos inflingidos a terceros a
causa decisiones adoptadas en base a interpretaciones de esta publicacin.
Hacia el control del cncer.

Experiencia de la CHLCC

Dra. Isabel Alonso, Dr. Guillermo Avas, Dra. Amanda

Sica, Dr. Ral Vernengo, Dra. Mara Jos Silva,
Siempre se agradece la difusin del contenido de esta revista y se permite su

reproduccin parcial nicamente cuando lo autoricen por escrito los autores, no
sea con fines de lucro o comerciales y se enve copia de lo publicado a la Direccin
editorial. Tambin se estimula la lectura y el uso compartido entre los estudiantes de
Medicina, pero nunca su copia reprogrfica ilegal ni mediante ningn otro medio o
soporte no autorizado.
40 Normas

Revista de Oncologa Mdica
Editorial
Nuestro segundo nmero
Estimados colegas y amigos:
Es con sumo placer que estamos presentando el segundo nmero de la Revista de Oncologa Mdica, el primero de 2010.
Si bien es una publicacin coordinada por la Ctedra de Oncologa Clnica,
tiene la intencin que participen todos los actores de la oncologa nacional y los
invitamos cordialmente a hacerlo.
Estamos satisfechos con el xito del primer nmero, hemos recibido cartas y
comentarios elogiosos y sugerencias que hemos sabido recoger.
Es nuestra tarea universitaria la formacin y capacitacin de los recursos
humanos en oncologa. Esperamos que esta revista ponga su granito de arena
y que todos ustedes nos ayuden con sus aportes para mejorarla.
Este ao 2010 comienza promisorio para nuestra tarea: la firma del Convenio de Integracin ASSEUDELAR, en las figuras del Instituto Nacional del
Cncer y las Ctedras de Oncologa Mdica y Oncologa Radioterpica de la
Facultad de Medicina, augura y posibilita un camino de trabajo hacia un mejor
desempeo de la oncologa nacional. Tenemos mucho por delante a este respecto.
Gracias por vuestro recibimiento y seguimos caminando..
Hasta pronto,
Programa Nacional de Control del Cncer [PRONACCAN]
Relevamiento de recursos
para la atencin oncolgica integral.
Red Oncolgica Nacional (RON)
Prof. Dr. Ignacio Mus, Dra. Alejandra Sosa, Dra. Adriana Misa, Dra. Dora Masetti,
Sra. Fernanda Bermdez
Anlisis de la segunda encuesta de recursos para la atencin de la patologa oncolgica en

Centros Asistenciales de ASSE junio 2009
El Programa Nacional de Control del Cncer (PRONAC-
Resultados a junio de 2009
CAN) tiene como meta disminuir la incidencia y la mortali-
Los responsables de llenado de los formularios fueron se-
dad producida por cncer y mejorar la calidad de vida de los
gn los casos, los Directores o Subdirectores, Adjuntos a la
pacientes oncolgicos y sus familias.
Direccin, Onclogos Mdicos y Enfermera de Oncologa.
Se propuso, entre otras cosas, la optimizacin de los re-
Se encuestaron Hospitales de ASSE de los 19 departamen-
cursos de los servicios de la Administracin de los Servicios
tos. A diferencia del relevamiento del ao 2006, contamos
de Salud del Estado (ASSE). Para ello busca conformar una
en el presente con datos del departamento de Canelones,
red de atencin para la prevencin y control de la enfermedad oncolgica, lo que permitir brindar la atencin in-
tanto del Hospital de Canelones como del Centro Auxiliar
tegral, oportuna y continua, alcanzar la equidad en el acce-
les Maciel, Pasteur y Pereira Rossell. Se excluye al Hospital
so y en la calidad de la atencin a la salud y el uso eficiente
Espaol de Montevideo por carecer en la actualidad de Ser-
de los recursos disponibles.
vicio de Oncologa y por sus particulares caractersticas no
de Las Piedras y del departamento de Montevideo: Hospita-
fue relevado el Instituto Nacional del Cncer.
Esta red deber estar integrada, con enfoque sistmico,

por Unidades de los diferentes niveles de atencin y com-
En Montevideo y Canelones, en donde los sitios en-
plejidad, articuladas a travs de una adecuada interrelacin
cuestados son ms de uno, los datos fueron considerados
y coordinacin de servicios y recursos.
en su conjunto. Los siguientes resultados se basan en esta

informacin recibida.
Para su armado se realiz un relevamiento a travs de

un formulario autoadministrado con el objetivo de conocer la
oferta actual existente en el pas, identificar los recursos dis-
Con respecto a la identificacin de los

recursos disponibles en los servicios de los
hospitales que contestaron el cuestionario
ponibles y evaluar la capacidad de resolucin institucional,

regional y nacional de ASSE.
En cuanto a la Planta fsica (ver tabla 1).
Objetivo
El objetivo de la encuesta es identificar los recursos y servicios disponibles para la prevencin y control de la enfermedad oncolgica y comparar esta informacin con la recabada en el ao 2006, obteniendo informacin vlida y
objetiva, permitiendo determinar las prioridades, identificar
los recursos existentes y los necesarios, organizar y coordinar todos los recursos con el fin de alcanzar los objetivos y
metas propuestas.
Poblacin objetivo: todos los hospitales de ASSE.
En cuanto a los Recursos Humanos, (ver tabla 2).

Si consideramos la existencia del equipo bsico (PBC
Plataforma Bsica Completa, integrada por onclogo mdico, anatomopatlogo y licenciados en Enfermera), la situacin se resume en las figuras 1 y 2 y en la tabla 3.
Con relacin a la existencia o disponibilidad de equipa-
miento mdico, recursos diagnsticos.

A) Imagenologa.
Radiologa convencional. Todos los hospitales
disponen de la misma.
Revista de Oncologa Mdica | Volumen 2, nmero 1
Julio 2010
Tabla 1.
Disponibilidad de reas para la atencin oncolgica
Planta fsica
SI
Policlnica Oncolgica
19
NO
0
Sala de internacin oncolgica
12
Hospital de Da
15
Servicio de cuidados paliativos para

pacientes oncolgicos
11
15
Sala de inmunodeprimidos
Aislamiento
14
CTI
13
Cmara de flujo laminar para preparar

medicacin citosttica.
13
Tabla 2.
Disponibilidad de los Recursos Humanos
Especialidad
Mdica
Situacin en los Departamentos
Onclogo Mdico
Treinta y Tres y Lavalleja no cuentan con

la especialidad
Onclogo
Radioterapeuta
Disponibles en Treinta y Tres, Maldonado, Tacuarembo y Ro Negro
Hematlogo
No se cuenta en Canelones, San Jos,

Flores, Florida, Tacuarembo, Lavalleja,
Durazno, Rivera, Colonia y Ro Negro. En
Artigas hay un cargo honorario.
Qumico
Farmacutico
No se cuenta en Canelones (las Piedras),

Colonia, Durazno, Rivera y Ro Negro.
Antomo Patlogo
Artigas no responde. No hay especialista

en Rivera, Colonia, Rocha, Ro Negro, Lavalleja, Durazno y Canelones.
Mdico Radilogo
No contestan Treinta y Tres y Canelones.

No se cuenta con dicho recurso en Colonia, Durazno, Rivera, Ro Negro y Salto.
Ecografista
No se cuenta con dicho recurso en Colonia, Canelones, Durazno, Rivera, Ro Negro y San Jos.
Tomografista
Solo se cuenta en Artigas, Flores, Lavalleja, Paysand, Montevideo, Rocha y Tacuarembo.
Tcnico Radilogo
No se cuenta en Canelones, San Jos,

Colonia, Florida, Rivera, Salto, Durazno
y Ro Negro.
Tcnico Citlogo
Figura 1.
Onclogos Mdicos a nivel nacional
2009
Figura 2.
Existencia de Plataformas Bsicas
Clnicas completas (PBC)
Tabla 3.
Existencia de equipo bsico segn Hospitales
Hospitales
Equipo bsico completo

Si
Artigas
Especialidad faltante
NO
Onclogo A. Patlogo Enfermera
x
x
Flores, Florida, Colonia, Lavalleja, Canelones, Durazno, Artigas, Cerro Largo y

Ro Negro.
Cerro Largo
Auxiliar de
Enfermera
No hay en Rivera, Colonia, Canelones,

Ro Negro y Treinta y Tres
Colonia
Durazno
Licenciada en
Enfermera
San Jos, Rivera, Florida, Lavalleja, Canelones, Maldonado, Durazno, Colonia

y Rocha.
Canelones
Mamgrafo. Disponibles en Canelones, Durazno,

Salto con equipo propio. En los restantes departamentos el servicio es provisto por contrato o convenio con mutualistas o CHLCC.
Flores
Florida
Lavalleja
Flores, Lavalleja, Paysand, Rocha, Montevideo y
Ecgrafo. Slo el departamento de Rivera no cuen-
Paysand
Ro Negro
Rivera
Rocha
(hon.)
Salto
San Jos
Soriano
Tacuaremb
ta con equipo propio, contratando el servicio.
T. y Tres
Tomgrafo. Se cuenta en Artigas, Flores, Tacua-
Montevideo
Maldonado
x
x
Julio 2010
No hay en Colonia, Florida, Rivera y Ro Negro.
remb y Montevideo. Los restantes departamentos

contratan el servicio en el sector privado y en AS-
anatoma patolgica y citologa para PAP.
SE.

Ocho hospitales cuentan con recursos propios de
Resonancia magntica. Ningn hospital del inte-
D) Medicina Nuclear. Se cuenta en Artigas, Colonia y
rior cuenta con equipo propio, contratando el servi-
Montevideo.
cio en el sector privado y en un caso en hospital de
E) Laboratorio clnico.
Montevideo.
Todos los hospitales cuentan de alguna manera con
B) Endoscopia.
Fibrobroncoscopia. Se cuenta con equipamien-
todos estos exmenes diagnsticos: CEA, CA 19.9,
to propio en Artigas, Lavalleja, Paysand, Salto, Ta-
TSH. En los hospitales en los que falta alguno de
cuaremb, Treinta y Tres y Montevideo. Los restan-
ellos, la modalidad es la contratacin o convenio, in-
CA 125, Ca 15.3, PSA, LDH. AFP. BHCG, T3, T4 y
cluso a hospitales de ASSE.
tes departamentos contratan el servicio.

Fibrocolonoscopia y fibrogastroscopia. Excepto
Registro y Sistema de Informacin, (tabla 4).
Maldonado, Rivera y San Jos, los dems departa-
No cuentan con computadora en Canelones, Colonia,
ta el servicio.
Florida, Rivera, Ro Negro, San Jos y Soriano. Tienen
Citoscopia. No tenemos datos de Artigas, no se
acceso compartido en Flores, Rocha. El personal est
cuenta con el servicio en Cerro Largo, Durazno, Flo-
entrenado en todos los departamentos, excepto en Co-
res, Ro Negro y Soriano.
lonia, Paysand, Rivera y San Jos. No aportaron datos
Colposcopia. No se cuenta en Colonia existiendo
al respecto, Durazno, Florida y Soriano.

en los dems departamentos, destacando que en
Histeroscopia. Slo se cuenta en los hospitales de
Treinta y Tres.
Sistema de informacin en la atencin del paciente
Paysand, Rivera, Soriano y Montevideo.

Otorrinolaringologa. Se cuenta en los Hospitales
(tabla 5).
de Artigas, Cerro Largo, Flores, Lavalleja, Maldona-
Tabla 5.
Sistema de informacin
do, Paysand, Ro Negro, Rocha, Salto, Soriano, Ta-
Sistema de informacin
SI
NO
N/C
Historia Clnica especfica para

Oncologa
10
Protocolos de diagnstico
12
Protocolos de tratamiento
13
Protocolos de seguimiento
nes, Colonia, Lavalleja, Maldonado, Rivera, Ro Ne-
Base de datos especficas
10
gro, Rocha, San Jos, Soriano y Treinta y Tres.
Procesamiento de datos a nivel

local
cuaremb, Treinta y Tres y Montevideo.
C) Anatoma patolgica.

No se cuenta en Canelones, Ro Negro, Rocha y

Treinta y Tres. No se realiza inmunohistoqumica,
receptores hormonales y erb2 neu en Canelo-
No cuentan con conexin a Internet Colonia, Durazno, Paysand, Rivera, Ro Negro, San Jos, Soriano y
Soriano est roto.

La disponibilidad de recursos informticos es limitada.
mentos tienen equipamiento propio y el resto contra-
En Colonia no se cuenta con inmunohistoqumica,

pero si se realiza la tcnica de receptores hormona-
Realizacin y/o participacin en actividades

y procedimientos
les y erb2 neu. En Flores si se cuenta con inmunohistoqumica pero no realizan la tcnica de recepto-
res hormonales y erb2 neu. En Salto s se cuenta
Cuidados Paliativos se brindan en todos los departamen-
con inmunohistoqumica pero no aportan datos so-
tos excepto en Florida, Lavalleja y Rivera. Especficamente
bre la realizacin de las tcnicas de receptores hor-
diseado y evaluado tienen Programa Integral de Cuidados
monales y erb2 neu.
Paliativos los departamentos de Artigas, Cerro Largo, Flo-
En cuanto a la citologa, no contamos con datos de
res, Ro Negro y Montevideo.
Tratamiento del dolor y sintomtico se brinda en to-
Canelones, Cerro Largo, San Jos, Treinta y Tres.
dos los departamentos, excepto en Flores y Florida.
Apoyo Psicosocial al paciente oncolgico es brinda-
Tabla 4.
Recursos informticos disponibles
do en los departamentos de Canelones, Cerro Largo, Colo-
Disponibilidad de recursos
SI
NO
S/D
1.4.1 Conexin a Internet
11
nia, Lavalleja, Paysand, Ro Negro, Rocha, Salto, Soriano,

Tacuaremb, Treinta y Tres y Montevideo.
1.4.2 Disponibilidad de
Computadora
Equipo propio o compartido
13
Personal administrativo capacitado

en uso de computadora
12
Apoyo Psicosocial a la familia del paciente oncolgico es brindado en los departamentos de Canelones, Cerro
Largo, Paysand, Ro Negro, Rocha, Salto, Soriano, Tacuaremb, Treinta y Tres y Montevideo.
Julio 2010
Son dirigidas a personal de la institucin en general o
Tabla 6.
Realizacin de actividades y/o procedimientos de promocin, diagnstico precoz y cuidados paliativos en los hospitales que respondieron
poblaciones especficas. La frecuencia de realizacin de las

mismas es variable (anual, semestral, trimestral, semanal).
Actividad y/o procedimientos
SI
NO
N/C
2.1 Promocin y educacin sobre Factores

de Riesgo y Factores Protectores
14
2.2 Promocin y educacin sobre reconocimiento de signos y sntomas tempranos
13
2.3 Diagnstico precoz
18
PAP solo toma de muestras
10
PAP toma de la muestra y procesamiento
14
Fecatest
14
lismo, Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer, Inten-
Mamografas
18
dencia, ASSE y Comisiones de Apoyo.
2.4 Cuidados paliativos oncolgicos
16
Programa integral
14
Tratamiento del dolor y otros sntomas
17
Apoyo psicosocial al paciente
12
Apoyo psicosocial a la familia
10
Cuidados a domicilio
11
Coordinacin, complementacin o
convenios con otras instituciones
En cuanto a la coordinacin, complementacin o conve-
nios con otras instituciones todos los departamentos ya

sean de manera formal o informal los presentan con Mutua-
Resumen
Los recursos disponibles para la atencin integral del paciente oncolgico asistido en ASSE a nivel nacional, es satisfactoria. Del anlisis de la informacin recabada surge
Cuidados Paliativos en Domicilio se brindan en los
que han existido mejoras en algunos de los parmetros en-
departamentos de Canelones, Cerro Largo, Durazno, Flo-
cuestados, no obstante lo cual para mejorar la atencin se-
res, Ro Negro, Soriano, Treinta y Tres y Montevideo.
ra necesario:

Contar con Hospital de Da en los departamentos de Canelones (est en construccin en Las Piedras), Flores,
Procedimientos de diagnstico precoz de

enfermedades oncolgicas frecuentes
Lavalleja y Rocha.

En cuanto a las actividades de educacin y/o capacita-
Contar con Cuidados Paliativos en los departamentos

de Florida, Lavalleja y Rivera.
cin del personal para deteccin precoz de neoplasma

de cuello uterino se realizan en los departamentos de Ar-
Contar con Onclogo Mdico en los departamentos de
tigas, Canelones, Cerro Largo, Maldonado, Paysand, Ro-
Completar la PBC (Plataforma Bsica Clnica) en los de-
Lavalleja y Treinta y Tres.
cha, Salto, San Jos, Tacuaremb, Montevideo y Treinta y
partamentos de Artigas, Canelones, Colonia, Duraz-
Tres. En los mismos, dichas actividades son programadas
no, Lavalleja, Ro Negro, Rivera y Rocha, donde faltan
excepto en Artigas, Soriano, Treinta y Tres y Montevideo.
antomo patlogos. Falta enfermera en los departamentos de Artigas, Canelones, Colonia, Lavalleja, Rive-
Son dirigidas a personal de la institucin en general o
ra, Rocha y Treinta y Tres.
poblaciones especficas (sexo, edad, tabaquismo, etc.). La

frecuencia de realizacin de las mismas es variable (anual,
Completar los insumos necesarios para implementar la

RON (Red Oncolgica Nacional):
semestral, trimestral, semanal).

En cuanto a las actividades de educacin y/o capaci-
Disponibilidad de computadora: no cuentan con ella los
tacin del personal para deteccin precoz de neoplasma de mama se realizan en los departamentos de Artigas,
departamentos de Colonia, Florida, Rivera, Ro Negro,
Canelones, Cerro Largo, Durazno, Flores, Lavalleja, Maldo-
Conexin a INTERNET: no cuentan con ella los departa-
nado, Paysand, Ro Negro, Rocha, San Jos, Soriano, Ta-
mentos de Colonia, Durazno, Paysand, Rivera, Ro Ne-
cuaremb, Montevideo y Treinta y Tres. En los mismos, di-
gro, San Jos, Soriano y Treinta y Tres.
San Jos y Soriano.
chas actividades son programadas excepto en Canelones,
Personal administrativo capacitado: no cuentan con di-
Flores, Lavalleja, Ro Negro, Soriano, Treinta y Tres y Mon-
cho recurso los departamentos de Colonia, Paysand,
tevideo.
Ro Negro y San Jos.
SOMPU / Invitacin al 11vo Congreso, 2010
11vo Congreso Uruguayo de Oncologa

Encuentro Regional de Onclogos del Sur
6ta Jornada de Enfermera Oncolgica | 1ra Jornada para la Comunidad
25 27 de noviembre de 2010
LATU. montevideo, uruguay
Estimados colegas y amigos:

La Comisin Directiva de la Sociedad de Oncologa Mdica y Peditrica del Uruguay (SOMPU)
tiene el agrado de invitarlos a participar en el 11 Congreso Uruguayo de Oncologa.
Durante el mismo se realizar el Encuentro Regional de Onclogos del Sur, la 6 Jornada de Enfermera Oncolgica y la 1 Jornada para la Comunidad.
Contaremos con prestigiosos invitados nacionales y extranjeros, lo que le otorgar un alto nivel
cientfico y educacional al evento.
La dinmica de la actividad incluir conferencias, mesas redondas, paneles foros, temas libres y
simposios.
Dentro de los temas seleccionados se destacan: cncer de mama, cncer de colon, prevencin
en cncer e investigacin clnica.
Se otorgar un premio al mejor trabajo cientfico.
Deseamos que con este importante evento logremos colmar las expectativas de todos, compartiendo un grato momento juntos.
Los esperamos.
Dra. Marisa Fazzino

Presidenta
Secretaria Atenea Eventos

Juan C. Gmez 1476 of. 401
Telefax: 916 3315
Mail: oncologia2010@atenea.com.uy
Web: atenea.com.uy
Julio 2010
Estimado/a Doctor/a:
Con motivo de la realizacin del 11 Congreso Uruguayo de Oncologa, que est organizando la Sociedad de Oncologa Mdica y Peditrica del Uruguay, del 25 al 27 de noviembre del corriente ao en el LATU, nos comunicamos con usted con la finalidad de hacerle llegar por esta va el reglamento y formulario
para presentacin de trabajos.
Asimismo, recordamos que el plazo para presentar los mismos es hasta el LUNES 20 DE SETIEMBRE por va electrnica.
Ante cualquier tipo de consulta, pueden dirigirse a la Secretara Atenea Eventos SRL
E-mail: oncologia2010@atenea.com.uy
Reglamento para la presentacin de

trabajos cientficos
Instrucciones para la presentacin de

Resumenes
1. Los trabajos debern ser originales.
1. El resumen deber ser dactilografiado en PC en el for-
2. El plazo para la presentacin de resmenes es hasta
mulario de presentacin de trabajos. No deber conte-
las 17 horas del lunes 20 de setiembre del ao 2010.
ner errores ni enmiendas.
El formulario correspondiente est disponible en el sitio
2. Contenido del resumen:
web de la SOMPU: www.sompu.org.uy
a. Ttulo del trabajo en letras maysculas.
3. El relator de cada trabajo deber estar inscripto en el
b. Nmina completa de autores. El apellido debe ir en
Congreso.
minsculas y los nombres solamente con la inicial.
4. Todos los resmenes sern evaluados por el Comit
Subrayar el nombre del relator.
Cientfico para su seleccin y forma de presentacin.
c. Institucin y localidad donde se realiz el trabajo.
Todos los trabajos seleccionados figurarn en la Publi-
d. Dejar doble espacio y transcribir el resto del resu-
cacin Oficial del Congreso, adems los trabajos que
men. El mismo deber incluir el objetivo, la metodo-
se consideren de especial relevancia sern presentados
loga utilizada, especificando el nmero de obser-
durante el Congreso.
vaciones, los resultados y las conclusiones. Para la
5. Los trabajos sern seleccionados por el Comit Cien-
presentacin de los resultados podr incluirse una
tfico para presentacin oral, presentacin en poster o
tabla. Se omitirn ilustraciones y bibliografa.
slo publicacin.
6. Para la presentacin oral el tiempo disponible ser de
10 minutos con 5 minutos adicionales para discusin y
para sta modalidad se elegirn solamente los 4 mejores trabajos. Para uniformizar, las imgenes preferentemente se realizarn bajo formato de multimedia (CD o
DVD).
7. Premio Iressa: de los 4 mejores trabajos que se presentarn en forma oral, se elegir el Mejor Trabajo el
cual ser premiado con U$S 1000 (un mil dlares americanos).
8. Los posters podrn contar con medidas mximas de
1.90 m de alto y 0.80 m de ancho.
Instituto Nacional del Cncer
Noticias del INCA

Prof. Agdo. Dr. Mario Varangot
Director. Instituto Nacional del Cncer
El desarrollo de la Oncologa en Uruguay inclu-
orientada al desarrollo de las actividades correspon-
ye la creacin secuencial de diversas instituciones,
dientes, no exclusivas de la academia, como son la
servicios y departamentos universitarios o asistencia-
docencia y la investigacin en la especialidad adems
les privados, sociedades cientficas, comisiones de
de la asistencia, apoyadas a su vez en obligaciones
apoyo, equipos multidisciplinarios integrados por es-
tanto para la UDELAR como para ASSE.
pecialidades afines y grupos de investigacin clnica y
Es difcil pensar que la unin entre una Institucin
bsica en los mbitos pblico y/o privado correspon-
como ASSE (INCA y todas sus Unidades Ejecutoras
dientes. Es muy probable que la necesidad haya com-
como los hospitales departamentales) y el Departa-
petido con la programacin ordenada de la secuencia
mento de Oncologa del Hospital de Clnicas que re-
planteada. No obstante ello el pas cuenta hoy con re-
nen la ms numerosa cantidad de pacientes onco-
cursos humanos calificados para la docencia y la asis-
lgicos, mdicos entrenados en su manejo y en los
tencia oncolgica tanto en la capital como el interior,
roles acadmicos, no puedan llevar adelante los obje-
ha desarrollado lneas de investigacin en la especia-
tivos del programa. Sin embargo, es fcil destacar que
lidad, posee programas para la deteccin precoz, re-
este es un desafo que requiere de una fina coordina-
gistros de incidencia y mortalidad confiables y pue-
cin y del compromiso y aporte continuo de todos sus
de contar con recursos tcnicos actualizados para el
participantes pues es necesario crear una Red Onco-
diagnstico y el tratamiento de la enfermedad, segu-
lgica Nacional, Programas Docentes Acadmicos y
ramente producto de las acciones de un grupo de m-
de Investigacin comunes, continuar con el desarrollo
dicos que oportunamente convencidos del camino a
de la Historia Clnica Electrnica y la Red Oncolgica
seguir y con obstinado esfuerzo conquistaron los es-
Nacional entre otros y variados cometidos. El Progra-
pacios necesarios para tal fin.
ma Nacional de Control del Cncer (PRONACCAN)
En la tarea acompaaron cirujanos y mdicos de
y la Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer
distintas especialidades, onclogos tanto mdicos co-
(CHLCC) y otras estructuras similares debern man-
mo radioterapeutas, patlogos, imagenlogos, bilo-
tener un importante rol, pues algunos de los objetivos
gos y oportunas decisiones polticas. Para quienes
u obligaciones del acuerdo, las involucran.
han tenido mayor protagonismo no permitiran men-
Desde hace tres semanas el Comit Tcnico Asis-
cionar conformidad o suficiencia sobre lo realizado si-
tencial de Direccin (integrado por los docentes grado
no cmo seguimos, cmo mejoramos.
5 de las Ctedras de Oncologa Mdica y de Radiote-
En esa lnea, una firme decisin de unificar y coor-
rapia, junto al Director del INCA) previsto en el nume-
dinar esfuerzos entre el Departamento de Oncologa
ral sptimo del acuerdo, se ha reunido peridicamen-
del Hospital de Clnicas y el denominado actualmen-
te, acordando llevar adelante como pasos iniciales las
te Instituto Nacional del Cncer (INCA) incipiente hace
gestiones necesarias referentes a las actividades de
unos aos, dio lugar luego de lgicas dudas en cuan-
las Unidades Docentes Asistenciales (UDAs) aproba-
to a su instrumentacin pero no en cuanto a su perti-
das (cncer de mama, cuidados paliativos y preven-
nencia, a un acuerdo denominado Convenio Interins-
cin secundaria en cncer de colon). Dichas unidades
titucional entre la Administracin de los Servicios de
son un fiel representante del espritu de asociacin del
Salud del Estado (ASSE) y la Universidad de la Rep-
acuerdo.
blica, dentro de sta la Facultad de Medicina y parti-
Muchas cosas trascendentes le suceden conti-
cularmente al Departamento de Oncologa del Hospi-
nuamente a una especialidad dinmica como la nues-
tal de Clnicas Dr. Manuel Quintela.
tra, pero seguramente pocas con la relevancia y el
Conceptualmente entre los objetivos mencionados
potencial alto impacto como la que nos ocupa. Para
en su redaccin se promueve la integracin progresi-
avanzar ser necesario el aporte y la colaboracin de
va tanto fsica como funcional entre ambas entidades
toda la comunidad oncolgica nacional.
10
Pautado de Oncologa Mdica 2010. Cncer de colon y recto

L. Saldombide
Pautado Oncologa Mdica 2010
Cncer de colon y recto

Docente coordinador: Dr. Lyber Saldombide
Dra. Adriana Crdoba
Diagnstico y estadificacin
Recto
Tumor primario
Diagnstico
Rectosigmoidoscopia con biopsia.

FCC en busca de un tumor sincrnico.
ECO endosrectal de gran utilidad para evaluar
compromiso parietal y ganglionar, especialmente
en la seleccin de pacientes con tumores superficia
les para reseccin local. De utilidad tambin en la
evaluacin de la respuesta al tratamiento neoadyu
vante.
RM. De utilidad para predecir el compromiso del
mesorecto, margen circunferencial y de los gan
glios regionales.
Colon
Tumor primario
Endoscopia con biopsia.

Estudio endoscpico completo del colon en el pre
o postoperatorio si no es posible al momento del
diagnstico.
Estadificacin
Ecografa de abdomen.
Par radiolgico de trax.
De valoracin general
Hemograma.
Funcin heptica.
Funcin renal.
Estadificacin
TC abdminoplvica.
Cistoscopia en caso de sospecha de compromi
so vesical.
Radiografa de trax.
PET no est indicado de rutina, se puede
considerar: en pacientes con metstasis nica
resecable y en la recada bioqumica en pacien
tes sin evidencia de recada local o sistmica
por otros mtodos.
No rutinarios de acuerdo a extensin locoregional y

sospecha de siembra a distancia:
TC traxabdomenpelvis.
Cistoscopia.
Centellograma seo.
TC del SNC.
PET no est indicado de rutina; se puede consi
derar en la estadificacin y en la recada.
Considerar en pacientes con metstasis nica
resecable y en la recada bioqumica en pacien
tes sin evidencia de recada local o sistmica
por otros mtodos.
CEA: es un marcador inespecfico que se eleva en
diversas patologas benignas y malignas (pul
mn, colon, mama, etc.). No tiene valor en ta
mizaje para cncer de colon. Es til como ele
mento de valor pronstico y en el seguimiento
de la enfermedad, si bien no en todos los casos.
El Ca 199 puede elevarse en tumores mucose
cretantes y ser de utilidad cuando el CEA no
presenta alteraciones.
De valoracin general
Hemograma.
Funcin heptica y renal.
CEA: iguales consideraciones que en colon.
Estadificacin
Sistema TNM.
Tratamiento
Colon

11
E I y II: slo ciruga.

L. Saldombide
PLAN
E III: ciruga seguida de adyuvancia.

E IV: tratamiento sistmico.
Metastasectoma en situaciones puntuales.

E II de riesgo: adyuvancia discutible dado que el
beneficio es del orden del 5% en sobrevida libre
de enfermedad y sin beneficios en SVG.
Quimioterapia adyuvante
Indicaciones: Estadio III y II de riesgo
E II de riesgo:
Definicin
Oclusin intestinal.
Perforacin de colon.
T4.
Invasin vasculolinftica y perineural.
Otros de menor importancia (valoracin ganglio
nar insuficiente, tumor pobremente diferenciado,
CEA preop. > 5, bordes +, estabilidad de microsatli
te, etc.).
Nota: La adyuvancia en el cncer de colon estadio II po-
INDICACIONES
E II alto riesgo E III
FOLFOX 4
PS 02
No recomendable mayores 70 aos
FLOX
PS 02
cuando NO es posible implementar infusin continua
5 FuLV
PS 02
Intolerancia o contraindicacin al oxaliplatino
Capecitabine
< 70 aos con PS hasta 3

> 70 aos con PS 01
Intolerancia o contraindicacin al oxaliplatino
PS: Performance status
Enfermedad diseminada: Estadios IV

Metastasectoma
SV 5a 3558% postmetastasectoma.
Valorar: localizacin, ubicacin en el tiempo sin
crnica vs. metacrnica; operabilidad y resecabi
lidad.
Objetivos: RO.
En forma esquemtica se representan las conduc
tas ms frecuentes en estas situaciones.
dr ser indicada valorando con el paciente el magro beneficio de su aplicacin.
Planes de quimioterapia
Metstasis
FOLFOX4
Sincrnicas
CIRUGIA PQT
(Colectoma + Metastasectoma)
Cada 15 das por 12 ciclos
5Fu: 400 mg/m bolo y luego 600 mg/m en 22 hs D
12.
LV: 200 mg/m en 2 hs D 12.
Oxaliplatino: 85 mg/m en 2 hs D 1.
Resecables
Cada 8 semanas por 3 ciclos
5 Fu: 500 mg/m2 i.v. en bolo semanal x 6.

Lv: 500 mg/m2 semanal x 6.
Oxaliplatino: 85 mg/m2 semanas 1, 3 y 5.
METASTASECT PQT
NEOADYUVANCIA
CIRUGIA PQT
COLECTOMIA
NEOADYUVANCIA
METASTASECT PQT
FLOX
Metacrnicas
PSEUDONEOADYUVANCIA METASTASECTOMIA PQT
NEOADYUVANCIA
CIRUGIA PQT
PS: 02
NEOADYUVANCIA
METASTASECTOMIA
PQT
COLECTOMIA PQT
PS 3
TRATAMIENTO DE
SOPORTE
Irresecables
m FOLFOX 6
* Planes de quimioterapia utilizados en estadios IV
Oxaliplatino: 85 mg/m2 i.v. D 1.

LV: 400 mg/m2 i.v. D 1.
5Fu: 400 mg/m2 i.v. seguido de 1200 mg/m2/d x 2 d
Esquemas
FOLFOX 4 (igual al adyuvante).
as i.c.
FLOX (igual al adyuvante).
5 FU/leucovorin
Por 6 ciclos.
XELOX es al menos equivalente a FOLFOX4.
5FU: 425 mg/m2 i.v. D 15 cada 28 das.

LV: 20 mg/m2 i.v., 30 minutos previos al 5Fu.
Va oral cada 21 das por 8 ciclos
Capecitabine: 2500 mg/m2 v.o. da, en 2 tomas diarias
Capecitabine: 1700 2000 mg/m2 x 14 das

Oxaliplatino: 130 mg/m2 i.v. en 2 hs D 1
FOLFIRI:
D 114 cada 2128 das por 8 ciclos.
5Fu: 400 mg/m2 bolo y luego 600 mg/m2 en 22
hs D 12
12

L. Saldombide

IFL:
previamente y de la existencia o no de respuesta a las

lneas anteriores.
LV: 200 mg/m en 2 hs D 12.

Irinotecan: 180 mg/m2 D 1.
Cetuximab
Semanales durante 4 a 6 semanas
5FU: 500 mg/m2 i.v.

Leucovorina: 20 mg/m2 i.v.
Irinotecan: 125 mg/m2
Irinotecan
La determinacin del Kras como factor predictivo de

respuesta al cetuximab es una etapa incorporada en el
estudio y tratamiento del cncer de colon.
Las mutaciones del Kras se asocian con menor res
puesta y/o peor sobrevida en pacientes quimiorefrac
tarios.
En primera lnea, es una opcin a tener en cuen
ta, combinado con irinotecan (FOLFIRI) en pacientes
con Kras salvaje y que tengan contraindicaciones pa
ra recibir Bevacizumab.
El beneficio de la combinacin FOLFIRI + cetuxi
mab (Estudio Crystal) fue estadsticamente significati
vo en SVLP. Respuestas globales y tambin en sobre
vida global, para el subgrupo de pacientes con Kras
salvaje.
25 mg/m2 i.v. D181522 cada 6 semanas.

300350 mg/m2 i.v. D1 cada 21 das.
Las segundas lneas van a depender de los planes

utilizados previamente:
5 FU/leucovorin (igual al adyuvante).

Capecitabine (igual al adyuvante).
Bevacizumab
5 mg/Kg i.v. cada 15 das + Planes con oxalipla

tino o irinotecan y fluopirimidinas.
7.5 mg/Kg i.v. cada 21 das + Planes con oxali
platino o irinotecan y fluopirimidinas.
Cetuximab/Irinotecan
1ra lnea
Irinotecan 300350 mg/m i.v. D1 cada 21 das.

Cetuximab: 1ra dosis 400 mg/m2 i.v., luego 250
mg/m2 i.v. semanal.
Planes con oxaliplatino y

fluopirimidinas + Bevacizumab
Cetuximab/FOLFIRI
Planes con irinotecan y

fluopirimidinas + Bevacizumab
2da lnea
Planes con irinotecan y fluopirimidinas + Bevacizumab
FOLFIRI o Irinotecan + Cetuximab
Cetuximab 1ra vez 400 mg/m2 i.v., luego 250 mg/

m2 i.v. semanal + FOLFIRI.
Planes con oxaliplatino y fluopirimidinas + Bevacizumab

FOLFOX o XELOX + Cetuximab
FOLFIRI + Cetuximab *
5 Fu/LV o Capecitabine
Bevacizumab
Alguno de los planes anteriores

Cetuximab + Irinotecan
Bevacizumab
Indicado en el tratamiento del cncer de colon me

tasttico con criterio paliativo en 1ra y/o 2da lnea, en
asociacin con los planes de quimioterapia ms efec
tivos.
Dado que su incorporacin incluye adems otro
plan de QT el grupo recomendado debera cumplir
los siguientes requisitos:
Estadio IV.
Edad menor o igual a 70 aos.
PS 0, I.
Tener una sobrevida estimada mayor o igual a 6
meses.
En el caso de utilizarse en segunda lnea haber de
mostrado respuesta en la primera.
La dosis recomendada es de 5 mg/kg peso cada 14
das asociado a quimioterapia.
Puede administrarse 7.5 mg/kg cada 21 das +
QT.
La implementacin de segundas lneas en cncer
de colon y recto va a depender de los planes utilizados
* En pacientes con Kras salvaje y que tengan contraindicaciones

para recibir Bevacizumab.
La progresin luego de la utilizacin de planes con

fluopirimidinas asociadas con sales de platino en pri
mera lnea permite sugerir la utilizacin del irinotecan
en segunda lnea asociado o no a las fluopirimidinas.
La combinacin con bevacizumab en primera l
nea, puede mantenerse en segunda lnea cambiando
la QT asociada.
El uso del cetuximab en segunda lnea puede rea
lizarse ante la progresin de planes con sales de plati
no y bevacizumab o incluso con planes que utilizaron
irinotecan.
La combinacin cetuximab + irinotecan luego de
progresin con irinotecan, ha mostrado beneficios en
respuestas globales y mayor tiempo a la progresin es
tadsticamente significativos.
La implementacin de 3ras lneas en cncer de co
lon metastsico es cada vez mas frecuente y depender
13

L. Saldombide
realizarse tratamiento local + adyuvancia con RT

QT.
E I: T1T2 N0M0 recto medio y alto, ciruga sin trata
miento adyuvante si el estadio patolgico se man
tiene.
E II y III: T3T4 N0MO, o cualquier T N+, QTRT
neoadyuvante seguida de ciruga es la mejor op
cin. En presencia de N+ se indica adyuvancia sis
tmica posterior a la ciruga.
Otra opcin es la ciruga seguida de adyuvancia.
E II y III: T3T4 N0MO, o cualquier T N+ topografa
en recto alto, ciruga seguida de adyuvancia sist
mica si es N+.
Tumor irresecable o prximo a margen anal:
Tto. neoadyuvante:
resecable: tto. quirrgico adyuvancia
no resecable: RT radical
E IV: tratamiento sistmico igual que en colon.
La metastasectoma tiene iguales consideraciones
que en cncer de colon.
Es fundamental considerar, antes de tomar con
ducta teraputica, el concepto patolgico de meso
rrecto. Solicitar informacin al patlogo sobre la
condicin del mismo en la reseccin, si est indem
ne o incompleto y tambin informacin sobre el
margen circunferencial.
Es de destacar que la escisin total del mesorrecto
(ETM) es un factor pronostico fundamental en la
ciruga de recto: cuando est indemne, disminuye
la recurrencia y aumenta la SVLE.
La evaluacin del margen circunferencial tambin
es un factor pronstico y debe considerarse como
ideal, si es mayor a 2 mm.
de los tratamientos recibidos previamente y de las res

puestas observadas.
Se pueden utilizar entre otros irinotecan, mitomi
cina C, taxanos y gemcitabine; solos o combinados co
mo terapia de salvataje.
Tratamiento sistmico continuo

(QT de Mantenimiento)
La utilizacin de tratamiento sistmico continuo en

cncer de colon avanzado ha sido explorada desde ha
ce algunos aos.
Si bien existe tendencia creciente a mantener la
QT luego del tratamiento inicial hasta la progresin
tumoral, con el mismo o con planes de QT diferentes
y con menor toxicidad; la significacin estadstica de
esta modalidad de tratamiento continuo en SVG ha
sido marginal en los estudios que no incluan los Ac
monoclonales.
Hay estudios en curso que exploran esta modali
dad de tratamiento continuo vs intermitente incluyen
do Ac monoclonales con resultados definitivos an
pendientes.
Seguimiento
Luego de Ciruga con/sin tratamiento adyuvante.

Clnico: cada 3 meses por 3 aos, y cada 6 meses
el 4 y 5 ao.
CEA: cada 3 meses por 3 aos, en E IIIII .
Aumento asintomtico del CEA:
Repetir el estudio.
Valorar funcin renal y heptica.
Evaluacin imagenolgica y endoscpica. Con
siderar PET si est disponible.
Si la evaluacin completa es negativa: observa-
Potenciales indicaciones de la neoadyuvancia
cin.
TC Txabd: anual en pacientes de alto riesgo de re
cada que son candidatos a ciruga pretendidamente

curativa de rescate.
FCC: pre y/o postoperatoria, al ao de la interven
cin, a los 3 aos y si es normal, cada 5 aos.
Tumores distales o que comprometen el esfnter.

T12 N1
T3 N01
T4 para aumentar la resecabilidad
Beneficios de la QTRT neoadyuvante
Permite la conservacin esfinteriana hasta en un 39%,

con reduccin de la recada local, menor toxicidad y
sobrevida global similar al tratamiento adyuvante.
Evaluar la posibilidad de reseccin quirrgica en
tre 4 y 6 semanas de finalizado dicho tratamiento De
ser posible la ciruga se proceder a la misma y una
vez recuperado el paciente de la intervencin, se con
tinuar con tratamiento quimioterpico adyuvante co
mo en colon hasta completar 6 ciclos de QT.
En caso de no ser posible la ciruga se completa
r la RT hasta llegar a dosis radicales en combinacin
con 5FU.
Recto
E I: T1N0MO, Sm1, topografa distal sin elementos
de riesgo histolgico (menores de 3 cm, grado his
tolgico I o II sin invasin vascular o linftica y
con margen negativo todas las caractersticas pre
sentes), la reseccin transanal es una opcin. Con
margen negativo tratamiento suficiente.
E I: T1T2N0M0, Sm2 o con elementos de riesgo his
tolgico en topografa distal, la indicacin es ciru
ga radical. Si no fuese pasible de ciruga, puede
14

L. Saldombide
y existen factores de riesgo para recada local y/o sis

tmica, se considerar la adyuvancia con RT+QT que
podr estar seguida de QT exclusiva cuando el estado
ganglionar sea positivo.
Luego de finalizada la RT + QT concurrente, los
planes de adyuvancia sistmica son los utilizados en
colon incluyendo el oxaliplatino. La QT concurrente
con RT, se har con 5FU a la dosis de 1000 mg/m2 D
14 al comienzo y al final de la RT.
Esquemas de tratamiento
Neoadyuvancia
RTQT (5Fu i.v. o i.c.) + Ciruga.

El 5 Fu concurrente a la RT puede administrarse de
diferentes formas:
225 mg/m2 dia durante toda la RT.
350 mg/m2 en bolo D1D5 + Leucovorin 20 mg/
m2 en bolo D1D5 en la semana 1 y 5 de la RT.
5 Fu 425 mg/m2 i.v. en bolo D15 al comienzo y al
final de la RT
1000 mg/m2 dia en infusin contnua D1D4 al
inicio y al final de la RT.
Enfermedad avanzada
En los estadios diseminados son tiles los planes utili

zados para el cncer de colon diseminado. Dado que la
sintomatologa locoregional compromete la calidad
de vida, se considerar el tratamiento local multimo
dal segn el caso, a pesar de tratarse de un estadio di
seminado.
Otras opciones:
Capecitabine 1650 mg/m2 dia, dividido en dos to

mas durante toda la RT.
Capecitabine 1650 mg/m2 dia, dividido en dos to
mas de lunes a viernes durante la RT asociado a
oxaliplatino 50 mg/m2 semanal.
La incorporacin del capecitabine concurrente con
RT asociado o no a oxaliplatino est sustentado en es
tudios clnicos fase II, estando los estudios fase III con
resultados definitivos pendientes.
Seguimiento
Clnico: cada 3 meses por 3 aos, y cada 6 meses el 4
y 5 ao.
CEA: cada 34 meses por 2 3 aos.
ECO/TC abdomen: segn clnica y/o laboratorio.
Radiografa de trax: anual por 23 aos.
FCC: a los 612 meses de la ciruga, luego cada 12
Adyuvancia
La mejor opcin para el cncer de recto es la neoadyu

vancia seguida de ciruga.
Cuando los pacientes son intervenidos de inicio,
aos hasta los 5 aos.
15
Artculo cientfico
Gua para el uso de bifosfonatos

en pacientes con cncer
Dra. Cecilia Castillo1, Dra. Luca Delgado2
Prevencin de eventos seos en pacientes

con metstasis seas
seo.(6,7) Este estudio incluy 1130 pacientes con cn

cer de mama y al menos una metstasis sea ltica,
blstica o mixta. En un anlisis retrospectivo realiza
do por el mismo investigador(8) estas pacientes fueron
estratificadas segn el tipo de lesiones seas (lticas
o predominantemente lticas vs. blsticas o predomi
nantemente blsticas), demostrndose que en el gru
po de pacientes con lesiones lticas existe una menor
proporcin de complicaciones seos a favor del cido
zoledrnico aunque sin alcanzar niveles de significa
cin estadstica (48% con cido zoledrnico vs. 58%
con pamidronato p= 0.058). Este mismo estudio mos
tr resultados favorables a favor del cido zoledrnico
en relacin a algunos de los objetivos secundarios del
estudio, tales como un aumento significativo del tiem
po a la aparicin del primer evento seo en el grupo de
pacientes con lesin lticas (mediana 310 vs. 174 das;
p= 0.013) y una reduccin del 30% de la morbilidad
sea global (tomando en cuenta el nmero de even
tos seos relevantes clnicamente y su tiempo de apa
ricin) en las pacientes con lesiones lticas (p=0.010) y
del 20% para el conjunto de las pacientes con cncer
de mama (p=0.037). Es a partir de este anlisis retros
pectivo que algunas guas como las de NCCN (National Comprehensive Cancer Network) (9) sugieren que el
cido zoledrnico podra ser superior al pamidronato
para el tratamiento de metstasis seas lticas por cn
cer de mama, mientras que otras guas como las de So
ciedad Americana de Oncologa (10) y el Grupo de Re
visin de Cochrane en Cncer de Mama(11) sostienen
que ambos bifosfonatos son de eficacia similar.
El ibandronato v.o. e i.v. (12,13) y el clodronato v.o.
(14,15)
han sido evaluados vs. placebo en pacientes con
cncer de mama con metstasis seas con demostrado
beneficio, pero ninguna de estas drogas ha sido com
parada con pamidronato o cido zoledrnico.
El uso de bifosfonatos debera acompaarse de cal
Cncer de mama
El pamidronato i.v. (90 mg cada 3 o 4 semanas) fue el
primero de los bifosfonatos en demostrar en dos estu
dios randomizados (aleatorizados) una reduccin de la
incidencia de eventos seos y un aumento del tiempo
a su aparicin vs. placebo en pacientes con al menos
una lesin sea predominantemente ltica, tratadas en
forma concurrente con quimioterapia u hormonotera
pia paliativa.(14) En efecto, en estos dos estudios, a dos
aos del tratamiento con pamidronato se observ una
reduccin estadsticamente significativa de las compli
caciones seas a favor del mismo (53% vs. 68 %, p <
0.001) as como un aumento de la mediana del tiempo
a la aparicin del primer evento seo de meses de 7 a
12.7 meses (p< 0.001).
Posteriormente, fue evaluado el cido zoledrnico
i.v. (4 mg cada 4 semanas) administrado por un ao
vs. placebo en pacientes con al menos una lesin sea
ltica, demostrando tambin aumentar el tiempo a la
aparicin del primer evento seo, reducir significativa
mente el riesgo de eventos seos en un 39% y dismi
nuir el nmero de pacientes que presentan un evento
seo a 1 ao en 20%.(5)
Existe un nico estudio randomizado que compa
ra el pamidronato con cido zoledrnico en pacientes
con cncer de mama o mieloma mltiple con metsta
sis seas, no habiendo demostrado diferencias entre
ambos bifosfonatos en la reduccin de las complicacio
nes seas y el tiempo a la aparicin del primer evento
1.
Asistente del Servicio de Oncologa Clnica, Facultad de Medicina,

UDELAR.
2. Profesora Agregada del Servicio de Oncologa Clnica, Facultad de

Medicina, UDELAR
16
Gua para el uso de bifosfonatos en pacientes con cncer

C. Castillo, L. Delgado
en curso con cido zoldronico i.v. y risendronato v.o.

en pacientes con cncer de prstata con metstasis
seas de reciente diagnstico, es decir concurrentes
con hormonoterapia de primera lnea.
cio oral (1001500 mg/da) y vitamina D3 (400800

UI/da).
En relacin a la duracin del tratamiento, no se co
nocen los efectos adversos si se administran por pero
dos superiores a 24 meses. La Sociedad Americana de
Oncologa recomienda continuar el tratamiento con
bifosfonatos hasta empeoramiento del performance status, an con la aparicin de eventos seos si bien no
hay estudios que evalen las consecuencias de suspen
der el tratamiento luego de su aparicin.(10)
Con respecto a la toxicidad, si bien en general es
de grado leve, con el uso prolongado de bifosfonatos
intravenosos puede ocurrir osteonecrosis maxilar. En
consecuencia es fundamental una evaluacin odonto
lgica previa, mantener una buena higiene bucal y evi
tar los procedimientos odontolgicos durante el trata
miento. Dado el riesgo de toxicidad renal es necesario
controlar la funcin renal previamente a cada dosis.
Asimismo, se recomiendan controles peridicos de la
calcemia.(9,10)
En suma:
El nico bifosfonato con demostrado beneficio en pacientes con cncer de prstata con metstasis seas
es el cido zoledrnico i.v.. Dicho beneficio se demostr en pacientes que progresan bajo una primera lnea
de hormonoterapia.
Cncer de pulmn y otros tumores slidos

Slo el cido zoledrnico ha demostrado beneficio cl
nico en pacientes con metstasis seas de diversos tu
mores slidos vs. placebo. El estudio de Rosen et al.
(19,20)
que incluy 773 pacientes con metstasis seas de
diversos tumores (aproximadamente 50% portadores
de cncer de pulmn no a clulas pequeas, 10% de
cncer renal y 10% de cncer de pulmn a clulas pe
queas) y que compar cido zoledrnico vs. placebo,
demostr que la administracin de cido zoledrnico
a la dosis de 4 mg i.v. en 15 minutos cada 3 semanas
por 21 meses reduce el riesgo de sufrir complicacio
nes seas (incluyendo la hipercalcemia maligna) (HR
0.693, p=0.003) y aumenta el tiempo de aparicin del
primer evento seo comparado con el placebo.
En 73 pacientes con cncer colorrectal y metsta
sis seas el ibandronato i.v. (6 mg i.v. cada 4 semanas)
por 9 meses vs. placebo demostr beneficio reducien
do significativamente los eventos seos (39% vs. 78%,
p= 0.0019 ) y prolongando el tiempo de aparicin del
primer evento en por lo menos 6 meses (> 279 das vs.
93 das, p= 0.009).(21)
El clodronato v.o. evaluado vs. placebo no demos
En suma:
En pacientes con cncer de mama y metstasis seas,
especialmente si son lticas, se recomienda el uso de
bifosfonatos, ya sea pamidronato 90 mg i.v. en 2 horas o cido zoledrnico 4 mg i.v. en 15 minutos cada
34 semanas para la prevencin de complicaciones
seas. Los estudios clnicos avalan la administracin
de estos agentes por un perodo de hasta 2 aos. No
se recomienda su administracin en pacientes que
tienen centellograma seo positivo sin evidencia de
destruccin sea en la radiografa simple, TC o RM.
Cncer de prstata
Si bien varios de los bifosfonatos han sido evaluados
en pacientes con cncer de prstata y metstasis seas,
el cido zoledrnico es el nico que ha demostrado re
ducir los eventos seos.
En el estudio randomizado que evalu el cido zo
ledrnico i.v. (4 mg cada 3 semanas) por hasta 2 aos
vs. placebo realizado en 643 pacientes con progresin
lesional luego de una primera lnea de hormonotera
pia, el cido zoledrnico redujo significativamente la
proporcin de pacientes que sufren un evento seo
(38% vs. 49%, p =0.028) y prolong el tiempo me
diano a la aparicin de un primer evento (488 vs. 321
das, p= 0.009).(16)
El pamidronato ha sido evaluado en pacientes lue
go de la progresin bajo una primera lnea de hormo
noterapia no demostrando ningn beneficio en la re
duccin de eventos seos o la paliacin del dolor.(17,18)
Se encuentran pendientes resultados de estudios
17

sis Society y el National Cancer Research Institute Breast

Cancer Study Group de ese pas.(23) Estas toman en cuen
ta el status menopusico, los valores de la densitome
tra sea (DMO) basal y la presencia de factores de ries
go para presentar una fractura osteoportica. Adems,
mientras que en las posmenopusicas las recomenda
ciones varan segn la paciente sea mayor o menor de
75 aos, en las mujeres premenopuscas que alcanzan
una menopausia precoz se debe considerar si reciben o
no inhibidores de aromatasa.
A continuacin se exponen dichas recomendacio
nes.(23)
tr beneficio en un pequeo estudio con pacientes

portadores de diversos tumores slidos con baja qui
miosensibilidad.(22)
En suma:
En pacientes portadores de metstasis seas secundarias a tumores slidos diferentes al cncer de mama o prstata, los nicos bifosfonatos que han demostrado algn beneficio clnico son el cido zoledrnico
i.v. (metstasis seas de cncer de pulmn, renal y
otros) y el ibandronato i.v. en pacientes con metstasis seas de cncer colorrectal.
Prevencin y tratamiento de la osteoporosis

en pacientes que reciben tratamiento
adyuvante por cncer de mama
Mujeres posmenopusicas que reciben

tratamiento adyuvante con inhibidores de
aromatasa
La indicacin de un tratamiento y su monitoreo es
t determinada por la edad, los valores de DMO y la
presencia de alguno de los factores de riesgo reconoci
dos para una fractura osteoportica: historia personal
de alcoholismo, uso de corticoides por ms de 6 me
ses, antecedente personal de fractura en mayores de
50 aos, ndice de masa corporal < 22, antecedente fa
miliar de fractura de pelvis, fumadora o ex fumadora.
Se recomienda evaluar el estado de la masa sea
con una DMO realizada a nivel de columna lumbar
y/o pelvis previa al inicio o hasta 3 meses luego del
inicio de un tratamiento con inhibidores de aromata
sa. La mayora de las fracturas osteoporticas ocurren
con valores de Tscore < 2.5.
Para pacientes de 75 aos con uno o ms facto
res de riesgo la recomendacin es la de iniciar un tra
tamiento con bifosfonatos independientemente de la
DMO basal.
En pacientes < de 75 aos o sin factores de riesgo se
toman en cuenta los valores de la DMO basal para ser
catalogadas como de alto riesgo, intermedio o bajo.
Las mujeres posmenopusicas que reciben tratamiento

adyuvante con inhibidores de aromatasa presentan un
incremento del recambio seo que conduce a la prdi
da de la masa sea y a un aumento de la incidencia de
fracturas. En las pacientes que sufren una menopausia
precoz provocada por los tratamientos (quimioterapia,
anlogos de GnRH o ablacin ovrica quirrgica o ra
diante) la prdida de masa sea es ms pronunciada,
pudiendo duplicar la del resto de las pacientes meno
pusicas. Por otra parte, en estas pacientes la prdida
de masa sea y el riesgo de complicaciones seas tam
bin se incrementa con la administracin de inhibido
res de aromatasa.
Existen diversas guas que orientan sobre el mane
jo y prevencin de la osteoporosis en estas pacientes.
(9,10,23)
Consideramos que las ms completas son las re
comendaciones elaboradas por un Grupo de Expertos
del Reino Unido y avaladas por la National Osteoporo-
Pacientes de riesgo alto
Son aquellas con un nivel basal de T score <2 o que

luego de haber iniciado un tratamiento con inhibido
res de aromatasa alcanzan estos niveles en una DMO
realizada durante el seguimiento.
La recomendacin es que reciban bifosfonatos aso
ciados a 1 gr/da de calcio v.o. y 400800 UI de vi
tamina D, adems de realizar recomendaciones sobre
cambios en hbitos de vida (abandono del alcoholismo
y tabaquismo, realizar ejercicio, etc.).
Las opciones de bifosfonatos en estas pacientes son
las siguientes:
Alendronato 70 mg v.o. semanal.
Risendronato 35 mg v.o. semanal.
18

Ibandronato 150 mg v.o. mensual.

Ibandronato 3 mg i.v. cada 3 meses.
cido zoledrnico 4 mg i.v. cada 6 meses.
Los estudios con bifosfonatos v.o. han includo me
nor nmero de pacientes (SABRE, ARIBON, etc.) que
los estudios con bifosfonatos i.v., se sabe tienen baja
biodisponibilidad y la adherencia de los pacientes es
menor que con los tratamientos i.v. pero tienen la ven
taja de ser una opcin de menor costo.(24,25)
El cido zoledrnico i.v. ha sido evaluado en tres
grandes estudios (ABCSG12, ZFAST, ZOFAST)
demostrando una ganancia significativa en la densi
dad de la masa sea y una tendencia a presentar me
nor incidencia de fracturas.(2628)
Para el seguimiento de estas pacientes se debe rea
lizar una DMO luego de 1824 meses de tratamien
to. De no observarse respuesta, descartar causas como
una pobre compliance o una osteoporosis secundaria y
si no los recibi previamente indicar bifosfonatos i.v.
o bien referir a las pacientes a un servicio de Reuma
tologa.
seguimiento depender de los valores de la DMO ba

sal y de si reciben o no inhibidores de aromatasa, ya
que en esta situacin la prdida de masa sea es ms
rpida.
Se recomienda realizar una DMO de columna lum
bar o pelvis en los primeros 3 meses de comenzar un
tratamiento que produce una supresin de la funcin
ovrica o hasta 12 meses luego de presentar una ame
norrea posquimioterapia.
Para las pacientes que no reciben inhibidores de
aromatasa se pueden establecer tres grupos de riesgo
basado en la DMO inicial que son los mismos que los de
finidos anteriormente para las mujeres posmenopusi
cas con iguales recomendaciones de tratamiento y se
guimiento.
Las pacientes que reciben inhibidores de aromatasa se catalogan como de alto riesgo o riesgo intermedio,
no existiendo grupo de riesgo bajo.
1. Pacientes de riesgo alto: son aquellas que presentan
un Tscore < 1. Iniciar tratamiento con bifosfona
tos, calcio y vitamina D.
2. Pacientes de riesgo intermedio: son aquellas que pre
sentan un Tscore > 1. Iniciar tratamiento con
calcio, vitamina D y realizar el seguimiento con
una DMO a los 24 meses para descartar una reduc
cin significativa de la masa sea (Tscore < 2 o
una prdida > 4% anual en columna lumbar o pel
vis) que implica el inicio de bifosfonatos, como en
las pacientes de riesgo alto.
Pacientes de riesgo intermedio
Son aquellas que presentan valores de Tscore entre

1 y 2.
En estos casos se recomienda:
Indicar calcio 1 g/da, vitamina D (400800 IU) y
cambios en hbitos de vida asociados con riesgo de
osteoporosis.
Realizar una DMO a los 24 meses para evaluar si
existe una reduccin clnica significativa de la ma
sa sea (T score < 2 o una disminucin > 4% anual
de los valores de la DMO a nivel de la columna
lumbar o pelvis), en cuyo caso est indicado iniciar
tratamiento con bifosfonatos como para la pacien
tes de alto riesgo.
Qu pacientes tratadas por cncer de mama

no requieren ningn control especfico ni
tratamiento?
Mujeres que continan menstruando luego de un

tratamiento por cncer de mama en estadios preco
ces.
Mujeres posmenopusicas mayores a 45 aos que
no reciben hormonoterapia o que reciben tamoxi
feno.
Pacientes de riesgo bajo
Son aquellas que tienen una DMO normal con Tscore > 1. El riesgo de desarrollar osteoporosis luego de 5
aos de tratamiento es muy bajo. Se debe aconsejar so
bre cambios en hbitos de vida. No se recomienda se
guimiento con DMO ni otras intervenciones.
Prevencin y tratamiento de la osteoporosis

en pacientes que reciben hormonoterapia
de deprivacin andrognica por cncer de
prstata
Mujeres con menopausia precoz (< 45 aos)

debido a la quimioterapia o a la supresin de
la funcin ovrica por uso de agonistas GnRH
o ablacin quirrgica o radiante
Si la paciente previamente present una fractura os
teoportica debe recibir tratamiento con bifosfonatos
independientemente de la DMO basal.
En caso contrario, la indicacin de tratamiento y el
La terapia de deprivacin andrognica (TDA) para el

cncer de prstata se asocia a una prdida sea progre
siva y a un incremento en el riesgo de fracturas, mayor
a la provocada por el proceso de envejecimiento y de
ficiencia de vitamina D y calcio presente en estos pa
cientes. Existe una prdida de masa sea en los hom
bres a partir de la mediana edad de aproximadamente
19

Bibliografa
1% en forma anual, que puede incrementarse hasta el

10 % en el primer ao de tratamiento. La utilizacin
de TDA por largos perodos ha demostrado adems in
crementar el riesgo de fractura.
Es necesario informar a los pacientes acerca de cua
les son las medidas para evitar esta complicacin, in
cluyendo cambios en el estilo de vida, tales como el
abandono del tabaquismo y alcoholismo y realizacin
de ejercicio.
En relacin al tratamiento con bifosfonatos, tan
to los administrados por v.o. como por va i.v. han de
mostrado eficacia en la prevencin de prdida sea re
lacionada con la TDA.
El etidronato v.o. fue uno de los primeros en ser
utilizado en estudios clnicos demostrando reducir la
prdida de la masa sea, sin prevenir completamente
su prdida.(28)
Posteriormente fue sustituido por otros bifosfona
tos ms potentes como el alendronato v.o. En el estu
dio de Greenspan et al.(30) se demostr que un ao de
tratamiento con alendronato produce un aumento sig
nificativo de la masa sea en columna y pelvis vs. pla
cebo y tambin un aumento significativo de la masa
sea con respecto a los niveles basales. El tratamien
to por dos aos con alendronato aporta beneficio adi
cional.(31)
Si bien los estudios con pamidronato i.v. demues
tran que pueden prevenir la prdida de masa sea aso
ciada a la TDA, an no hay demostracin de que pue
da incrementar la masa sea cuando los niveles basales
son bajos.(32,33)
El cido zoledrnico i.v. cada 3 meses ha demos
trado en forma consistente en estudios randomizados
prevenir la prdida e incrementar la masa sea por en
cima de los niveles basales.(3436)
El algoritmo sugerido por Diamond et al.(37) para el
manejo y monitoreo de la prdida de masa sea asocia
da a la TDA es el siguiente:
1.
Hortobagy GN et al. Efficacy of pamidroante in reducing skeletal complications in patiens with breast cancer and lytic bone metastases. J Clin
Oncol.1998;16(6):2038
2.
Theriault RL et al. Pamidronate reduces skeletal morbidity in women with

advanced breast cancer and lytic bone lesions: a randomized, placebo controlled trial. J Clin Oncol. 1999;17(3):846.
3.
Hortobagy G.N. et al. Efficacy of pamidroante in reducing skeletal complications in patiens with breast cancer and lytic bone metastases. N Engl J
Med. 1996; 335(24):1785
4.
Lipton A et al. Pamidronate prevents skeletal complications and is effective

palliative treatment in women with breast carcinoma and osteolytic bone
metastases: long term followup of two randomized, placebocontrolled
trials. Cancer .2000;88(5):1082.
5.
Kohno N et al. Zoledronic acid significantly reduces skeletal complications compared with placebo in Japanese women with bone metastases
from breast cancer: a randomized, plcaebo controlled trial. J Clin Oncol.
2005;11(7):841.
6.
Rosen LS et al. Zoledronic acid versus pamidronate in the treatment of

skeletal metastases in patients with breast cancer or osteolytic lesions of
multiple myeloma: a phase III, doubleblind, comparative trial. Cancer J.
2001;7(5):377.
7.
Rosen LS et al. Long term efficacy and safety of zoledronic acid compared
with pamidronate for the treatment of bone metastases in brest carcinoma
patients with at least one osteolytic lesion. Cancer. 2003;98(8):1735.
8.
Rosen LS et al. Zoledronic acid is superior to pamidronate for the treatment

of bone metastases in breast carcinoma with at least one osteolytic lesion.
Cancer. 2004;100(1):36
9.
NCCN practice guidelines in oncology. Breast Cancer 2010. http://www.

nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf
10. Hilner BE et al. American Society of Clinical Oncology 2003 update on the
role of bisphosphonates and bone health issues in women with breast cancer. J Clin Oncol .2003;21(21):4042.
11. Pavlakis N et al. Bisphosphonates for breast cancer. The Cochrane Collaboration. 2008. Published by JohnWiley & Sons, Ltd
12. Body JJ et al. Intravenous ibandronate reduces the incidence of skeletal
complications in patients with breast cancer and bone metastases. Ann
Oncol. 2003:14(9):1399.
13. Body JJ et al. Oral ibandronate reduces the risk of skeletal complications in
1. Realizar una DMO sea basal.
breast cancer patients with metastatic bone disease: results from two ran-
2. Si el Tscore es 2 o si ha presentado fractu-
domised, placebocontrolled phase III studies. Br J Cancer. 2004;90(6):1133.
ras previas administrar algunos de los bifosfo-
14. Paterson AH et al. Doubleblind controlled trial of oral clodronate in pa-
natos mencionados v.o. o i.v.
tients with bone metastases from breast caner. J Clin Oncol. 1993; 11(1):59.
3. Si los niveles de T score son entre 1 y 2 re-
15. Kristensen B et al. Oral clodronate in breast cancer patients with bone me-
petir la DMO a los 612 meses.
tastases: a randomized study. J Intern Med.1999;246(1):67.
4. Si el Tscore es > 1 repetirla a los 2 aos para
16. Saad F et al. for Zolederonic Acid Prostate Cancer Study Group. A rando-
decidir o no el inicio de los bifosofonatos.
mized, plaebocontrolled trial of zoledronic acid in patients with hormonerefractory metastastic prostate carcinoma. J Natl Cancer Inst.
En todos los casos hacer recomendaciones so-
2004;94(19):1458.
bre cambios en estilos de vida e indicar calcio y
17. Saad F et al.Combined analysis of two randomized multicenter, randomi-
vitamina D.
zed, placebocontrolled studies of pamidronate disodium for the palliation

of bone pain in men with with metastatic prostate cancer. J Natl Cancer Inst
2004;96(11):879.
20

28. Bundred N et al. Zoledronic acid in the prevention of cancer treatment in-
18. Small EJ et al. Combined analysis of two mulitcenter randomized, placebo
duced bone loss in postmenopausal women receiving letrozole as adju-
controlled studies of pamidronate disodium for the palliation of bone pain
vant therapy for early breast cancer. Cancer. 2008;112:1001.
in men with metastasic prostate cancer. J Clin Oncol. 2003;21(23):4277.
29. Diamond T et al . The effect of combined androgen blockade on bo-
19. Rosen LS et al. Zoledroic acid versus placebo in the treatment of skeletal
metastases in patients with lung cancer and other solid tumors: a phase III,
ne turnover and bone mineral densities in men treated for prostate
doubledblind, polacebocontrolled trial the Zoledronic Acid Lung Can-
carcinoma:longitudinal evaluation and response to intermittent cyclic etidronate therapy. Cancer. 1998;83:1561.
cer and Other Solid Tumors Study Group. J Clin Oncol. 2003;21(16):3150
30. Greenspan SL et al. Effect of weekly oral alendronate on bone loss in men
20. Rosen LS et al. Long term efficacy and safety of zoledronic acid in the
treatment of skeletal metastase in patients with non small cell lung carci-
receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer : a randomized
noma and other solid tumors: a randomized, phase III, doubleblind, place-
trial. Ann Intern Med .2007;146:416.

31. Greenspan SL et al. Skeletal health after continuation, withdrawal, or delay
bocontrolled rila. Cancer. 2004;100(12):2613.

21. Heras P et al. Ibandronte is effective in preventing skeletal events in pa-
of alendronate in men with prostate cancer undergoing androgendepri-
tients with bone metastases from colorrectal cancer. Eur J Cancer Care.
vation therapy. J Clin Oncol .2008; 26(27): 4426.
2007;17(2):213.
32. Diamond T et al.The antiosteoporotic efficacy of intravenous pamidrona-
22. Piga A et al. A double blind randomized study of oral clodronate in the
te in men with prostate carinoma receiving combined androgen blockade:
treatment of bone metastases from tumors poorly responsive to chemo-
a double blind, randomized, placebo controlled crossover study. Cancer.
therapy. J Exp Clin Cancer Res. 1998:17(2):213.
2002;92:144
23. Redi DM et al. Guidance for the managment of breast cancer treatmentin-
33. Smith MR et al. Pamidronate to prevent boen loss during androgendepri-
duced boen loss: A consensus position statment from a UK Expert Group.
vation therapy for prostate cancer. N Engl J Med .2001;345:948.
Cancer Treat Rev. 2008; 34 Suppl 1:S318.
34. Smith MR et al. Randomized controlled trial of annual zoledronic acid to
24. Van Poznak C et a.l Prevention of aromatase inhibitorinduced bone loss
prevent bone loss in men receiving androgen deprivation therapy for non-
using risedronate: the SABRE trial. J Clin Oncol. 2010;28(6):967.
metastatic prostate cancer. J Urol .2003; 169: 2008
25. Lester J et al. Prevention of AnastrozoleInduced Bone Loss with Monthly
35. Polascik TJ et al. Open label trial evaluating the safety and efficacy of zo-
Oral Ibandronate during Adjuvant Aromatase Inhibitor Therapy for Breast
ledronic acid in preventing bone loss in patients wiht hormonesensitive
Cancer. Clin Cancer Res. 2008; 14(19): 6336.
prostate cancer and bone metastases. Urology. 2005; 66: 1054

36. Ryan CW et al. Zoledronic acid initiated during the first year of androgen
26. Gnant MF et al. Zoledronic acid prevents cancer treatment induced bone
deprivation therapy increases bone mineral density in patients with pros-
loss in premenopausal women receiving adjuvant endorcine therapy for
tate cancer. J Urol. 2006; 176:972.
hormoneresponsibe breast cancer: a report from the Austrian Breast and
37. Diamond TH et al. Osteoporosis in men with prostate carcinoma receiving
Colorectal Cancer Study Group. J Clin Oncol. 2007; 25: 820.
androgen deprivation therapy: recommendations for diagnosis and thera-
27. Brufsky A et al. Zoledronic acid inhibits adjuvant letrozole induce bone loss
pies. Cancer. 2004; 100: 892.
in postmenopausal women with early breast cacner. J Clin Oncol. 2007; 25:
829.
21
Trabajo de Postgrado seleccionado
Cncer metastsico de
primitivo desconocido
A propsito de dos casos clnicos
Dra. Laura Cawen, Dra. Adriana Crdoba
RESUMEN
El pronstico de los pacientes con cncer metasttico de primitivo desconocido (CMPD), es malo, con
sobrevidas de 5 a 10 meses, muriendo el 80% en el primer ao. El reconocimiento de los subgrupos
de tumores respondedores, o potencialmente respondedores es un gran desafo. Aproximadamente un
40%, corresponden a estos subgrupos.
El descubrimiento de nuevas drogas ha sido de utilidad en pacientes que no son quimiorespondedores
especficos, logrando beneficios, con mejoras en las tasas de respuestas y sobrevidas. A pesar de estos avances, quedan grupos de pacientes con tumores insensibles a todo tipo de terapia oncoespecfica. En estos casos es fundamental un tratamiento sintomtico, tratando de mejorar su calidad de vida.
Se analizarn al final de este trabajo dos casos clnicos que se presentaron inicialmente bajo la forma
cncer metasttico de primitivo oculto, con una excelente respuesta al tratamiento quimioterpico institudo, a pesar de no lograr diagnosticar el primitivo en uno de los casos.
El cncer metastsico de primitivo desconocido (CM

PD) se define como una entidad constituda por un
grupo heterogneo de tumores histolgicamente con
firmados, que se caracterizan por manifestarse desde
su inicio como enfermedad metastsica, en los cuales
no se puede establecer el sitio de origen del tumor pri
mitivo luego de una adecuada anamnesis y examen fi
sico, exmenes complementarios bsicos y microsco
pa ptica.(1)
La importancia de esta patologa radica en su alta
frecuencia en la prctica mdica, con una incidencia
que vara, segn las estadsticas, entre 5 a 15% del to
tal de los pacientes oncolgicos. En Estados Unidos se
estima actualmente una incidencia de 5% de todos los
cnceres diagnosticados por ao (80.000 a 90.000. pa
cientes por ao).
Slo se logra hacer diagnstico del primitivo en un
20% de los pacientes en vida y en postmorten en las
autopsias en un 30% a 80%.(2)
Dentro de este grupo heterogneo de pacientes hay

diversas formas de presentacin clnica y distintos gru
pos histolgicos, por lo que es necesario una minucio
sa evaluacin sistemtica. Presenta una biologa que
difiere a la del primitivo conocido, siendo su origen,
frecuencia y forma de diseminacin atpica, con un
patrn metasttico ms temprano, impredecible y con
un comportamiento ms agresivo.
Los tumores que ms frecuentemente se presentan
como CMPD son pncreas (22%) y pulmn (20%), si
guindole en frecuencia rin (5%), colon, prstata
(3%) y ovario (2%).
Otros factores pronsticos, adems de la identifi
cacin del primario, son: el tipo histolgico, el patrn
metasttico y los rasgos individuales del paciente
En general tienen un mal pronstico global dada la
poco sensibilidad a los tratamientos oncolgicos, con
una mediana de sobrevida de 5 a 10 meses y slo un
20% est vivo al ao.(3,4) A pesar de ello hay un 25%
22
Cncer metastsico de primitivo desconocido. A propsito de dos casos clnicos

l. cawen, a crdoba
tema nervioso central (617%), piel (fundamentalmen

te por la presencia de ndulos subcutneos) (19%) y el
resto de los casos (110%) est representado por otras
localizaciones, dentro de las cuales se destaca el com
promiso seroso peritoneal.
La repercusin general es un sntoma comn y pue
de, en algunos tumores, acompaarse de sndrome fe
bril prolongado.
Compromiso ganglionar: nos interesa conocer la topo
grafa, si es nico o mltiple, superficiales y/o pro
fundos y si se acompaa de espleno y/o hepatome
galia, para orientarnos en el primitivo.
El compromiso ganglionar nico a nivel cervical al
to suele corresponder a tumores de la esfera otorri
nolarngolgica y menos frecuentemente a un lin
foma.
Otras localizaciones tambin son caractersticas de
primitivos determinados.
Compromiso pulmonar: frente a 1) un ndulo nico
planteamos: pulmn, pncreas, colorectal, rin;
2) ndulos mltiples: rin, melanoma, sarcoma,
tumores germinales, mama, gastrointestinales,
pncreas y pulmn; 3) una imagen de linfangtis
pulmonar: mama o pulmn.
Compromiso pleural: pulmn, mama y ovario.
Compromiso seo: se sita entre la primera o tercera
localizacin en frecuencia. Se presentan como: 1)
lesin blstica: prstata, ovario, carcinoides, tiroi
des y linfoma de Hodgkin; 2) lesiones mixtas: ma
ma; 3) lesiones lticas: mieloma mltiple, rin,
melanoma, tiroides y pulmn. Todas estas lesiones
se pueden presentar como nicas o mltiples
Compromiso heptico: digestivo, mama, pulmn, ri
n, melanoma, prstata y ovario. Generalmente
se presenta como compromiso heptico mltiple,
con hepatomegalia dolorosa y prdida de peso.
Compromiso enceflico: frecuentemente es secunda
rio a tumores de pulmn, mama, melanoma, ri
n, colorectal. En pacientes con VIH es obligato
rio descartar linfoma y toxoplasmosis.
Compromiso de otras serosas:
1. Peritoneal: bajo la forma de ascitis; en el sexo fe
menino, los primitivos ms frecuente son ova
rio, endometrio y cervix. Se deber tener en
cuenta el tumor primitivo peritoneal anlogo
al cistoadenocarcinoma seroso de ovario, de
igual evolucin y teraputica. Ambos tumores
tambin se acompaan de compromiso pleural.
(7)
En el sexo masculino el primitivo de mayor
frecuencia es de origen digestivo.
2. Pericardio: en general se asocia al compromiso
de otras serosas, siendo los primitivos, pulmo
nar y mama los ms frecuentes.
de los pacientes que integra un subgrupo de mejor pro

nstico, potencialmente curables o que pueden benefi
ciarse de un tratamiento especfico, consiguiendo una
aceptable calidad de vida y extensin de sobrevida.
Por estas razones, frente al diagnstico presuntivo
de CMPD nuestro objetivo primordial es:
1. Reconocer precozmente las formas tratables y po
tencialmente curables que se beneficiaran de un
tratamiento especfico(5,6): tumor de clulas germi
nales, linfomas de Hodgkin y no Hodgkin y tumo
res trofoblsticos.
2. Identificar los potencialmente respondedores a un
tratamiento especfico como son el carcinoma de
mama, ovario, prstata, pulmn a pequeas clu
las y neuroendocrinos.
3. Descartar los tumores que no se beneficiaran de
un tratamiento especfico, con el fin de no someter
a los pacientes a procedimientos innecesarios, mo
lestos y costosos, que no prolongan la sobrevida.
Etiopatogenia
Tres hiptesis explicaran la presencia de CMPD:
1. Lesiones previamente resecadas, no reconocidas
como tumorales.
2. Cambios fenotpicos del tumor primario, como la
regresin espontnea del primitivo, persistiendo
los focos metastsicos, o tumores pequeos no ad
vertidos por tcnicas diagnsticas y con patrn de
diseminacin inhabitual.
3. Transformacin neoplsica de restos embrionarios
que no completaron la emigracin, por ejemplo de
las clulas germinales y las epidermoides cervica
les.
El anlisis del cariotipo de las clulas metastsicas,
ha encontrado mltiples anormalidades cromosmi
cas, as como la sobreexpresin de p53, bcl2, Cmyc,
Ras y Her2neu en algunas lneas celulares, y expre
sin del factor de crecimiento endotelial y del factor
de crecimiento epitelial, con implicancias diagnsticas
y teraputicas.
Presentaciones clnicas ms frecuentes

Se presenta con mayor frecuencia en la quinta dcada
de la vida y en el sexo masculino. La presentacin cl
nica est directamente relacionada con los sntomas
y signos que generan las metstasis segn su localiza
cin. Un 60% de los pacientes tiene dos o ms lugares
afectados al diagnstico. Los sitios ms comnmente
afectados son: ganglios linfticos (1437%), pulmn y
pleura (1827%), hgado (937%), hueso (626%), sis
23

l. cawen, a crdoba
Estudio anatomopatolgico convencional

El estudio histolgico con microscopio ptico y tcni
cas de tincin convencionales brindan la naturaleza
del proceso, el tipo histolgico y si se trata de una me
tstasis o un primitivo.
As se tendrn cuatro grupos histolgicos de pri
mario desconocido(9):
1. Adenocarcinomas bien y moderadamente diferen
ciados.
2. Carcinomas y adenocarcinomas indiferenciados.
3. Carcinomas escamosos.
4. Neoplasias pobremente diferenciadas.
Los adenocarcinomas bien y moderadamente dife
renciados representan el 60% de los CMPD. Se carac
terizan por ser diagnosticados en etapas tardas, con
varias localizaciones metastsicas. Comnmente se
ven comprometidos ganglios linfticos, hgado, pul
mn y hueso. El primario ms frecuente es pulmn
y pncreas; le siguen en frecuencia estmago, colon e
hgado y por ltimo mama, prstata, ovario, tiroides y
endometrio.(11) Se caracterizan por presentar en la his
tologa formaciones con estructura glandular. Algunas
caractersticas son tpicas de determinados tumores,
como por ejemplo la presencia de papilas que son ca
ractersticas del cncer de ovario y las clulas en anillo
de sello del cncer gstrico. Este grupo presenta mal
pronstico, si bien existen subgrupos de pronstico fa
vorable, candidatos a terapias especficas, con razona
ble beneficio clnico y mejora en la sobrevida.
Los carcinomas indiferenciados representan el
30% de los pacientes; de ellos un tercio corresponde
a adenocarcinoma y el resto a linfomas, sarcomas, tu
mor de clulas germinales, timomas y melanomas.
Destacamos la presencia de un subgrupo de buen
pronstico: pacientes jvenes, con historia de rpida
progresin y crecimiento tumoral, con compromiso a
nivel de los ganglios linfticos, mediastino y retroperi
toneo y siendo muy respondedores a la terapia espec
fica (linfomas, tumor de clulas germinales).
Es de gran ayuda diagnstica el estudio IHQ y oca
sionalmente la microscopa electrnica (ME) y el estu
dio gentico.(12,13)
Los carcinomas escamosos representan el 5% de
todos los pacientes.
La topografia ms frecuente es a nivel de los gan
glios cervicales altos. Se observa en pacientes en edad
media, con hbito tabquico y alcohlico, cuyo primi
tivo est topografiado a nivel otorrinolaringolgico,
siendo obligatorio un riguroso examen del mismo y
biopsia de zonas sospechosas. Son altamente tratables,
por lo que es muy importante su diagnstico.
En el caso de ganglios cervicales bajos y supraclavi
culares, hay que pensar en un probable primitivo pul
Compromiso cutneo: los ndulos subcutneos son
una forma relativamente poco comn de manifes

tacin inicial de un cncer, con una incidencia de
0.1% a 10%. Los primitivos ms probables son pul
mn y rion, as como prstata y mama. En la mu
jer el primitivo ms frecuente es el cncer de ma
ma, pudiendo ser consecuencia de una extensin
directa o de una diseminacin linftica o hemat
gena.(8)
Los ndulos umbilicales obedecen a un carcinoma
intraabdominal: gstrico, colon, apndice, vejiga, ova
rio y tero.
Diagnstico
Se debe hacer diagnstico del primitivo y de la exten
sin lesional, valorando la presencia de otras metsta
sis concomitantes.
El primer paso ser realizar una anamnesis adecua
da en busca de antecedentes familiares oncolgicos,
neoplasias previas, hbitos vinculados al aumento del
riesgo de contraer cncer (tabaquismo, alimentacin y
exposiciones laborales), antecedentes genitoobsttri
cos y grado de actividad fsica del paciente. Se realizar
un examen fsico riguroso, con especial evaluacin del
estado nutricional, piel y mucosas, linfoganglionar, ti
roides, trax, mamas, abdomen, neurolgico, dolores
seos exquisitos, as como en el hombre examen testi
cular y tacto rectal y en la mujer rectovaginal.
Se pedir exmenes complementarios inicial: he
mograma, funcional y enzimograma heptico, tendien
te a despistar un compromiso hematolgico y heptico
(el aumento de las transaminasas se ve en etapas avan
zadas con extenso compromiso tumoral heptico), va
loracin del medio interno, que puede estar afectado
por la enfermedad tumoral y con vista al tratamien
to: funcin renal, ionograma con calcemia, glicemia y
examen de orina.
Es fundamental obtener la biopsia de las lesiones
metastsicas, porque orientar en la bsqueda del pri
mitivo y con vistas al tratamiento, lo cual requiere una
correcta coordinacin entre el clnico actuante, el ci
rujano, el patlogo y eventualmente el imagenlogo.
La biopsia quirrgica es la tcnica preferida, siendo
la puncin con aguja fina (PAFF) muy usual por su ra
pidez, pero puede resultar insuficiente y limitar la rea
lizacin de tcnicas inmunohistolgicas especiales.
El estudio de la biopsia incluye histologa, tcnicas
de inmunohistoqumica (IHQ) y receptores hormona
les (RH). Se realizar, de ser necesario, microscopa
electrnica (ME) y estudios citogenticos.
24

l. cawen, a crdoba
el diagnstico. Reconoce los filamentos intermedios

y otros pptidos estructurales producidos por las c
lulas neoplsicas, lo que permite relacionar determi
nados marcadores celulares con diferentes estirpes tu
morales.
Panel de inmunohistoqumica bsico: Pan CK (cito
queratinas), vimentina, LCA (CD45) antgeno comn
leucocitario, HMB45 (antgeno neuroectodrmico
asociado a melanoma).
monar y ante adenopatas inguinales, por frecuencia,

un primitivo en la zona genital o anorrectal, debiendo
realizar un correcto examen de dichas regiones y biop
sia de lesiones sospechosas. Un 50% de los casos se
presenta como carcinoma pobremente diferenciado.
Carcinoma escamoso en otras topografas ganglionares: generalmente corresponden a metstasis de pri
mitivo oculto pulmonar, ms raro a esfago, cuello,

ano y piel.
Las neoplasias pobremente diferenciadas repre
sentan el 5%; son aquellas cuya metstasis tiene una
histologa convincente de cncer pero no diferencia
su categora.
En esta entidad se encuentran subgrupos de tumo
res respondedores, por lo que es necesario un preciso
diagnstico. Son tumores inclasificables por microsco
pio ptico, por lo que son necesarias la IHQ, micros
copio electrnico y estudio gentico. En pocos casos
se logra el diagnstico definitivo. En varias series se ha
reportado una incidencia de linfomas de 35% a 65%
(14,15)
, siendo el LNH el ms frecuente. Melanomas y
sarcomas representan menos del 15% y el resto corres
ponde a carcinomas.
Los carcinomas neuroendocrinos, como primiti
vo desconocido, tienen una incidencia poco conoci
da, pero se estima en 4000 pacientes al ao en Esta
dos Unidos.(1) Se reconocen varios subtipos, muchos
de ellos con alta probabilidad de ser tratables: los bien
diferenciados o de bajo grado, son biolgicamente in
dolentes y ocasionalmente se presentan como metsta
sis hepticas u seas. Se asocian con sndromes de se
crecin inadecuada de sustancias bioactivas (sndrome
carcinoide, sndrome glucagonoma, sndrome de Zo
llinger). Se debe buscar el primitivo a nivel de intesti
no delgado, recto, pncreas o bronquios.
Los carcinomas de clulas pequeas en pacientes
con antecedentes de fumador, usualmente correspon
den a primitivo pulmonar.
Los pobremente diferenciados (10%) presentan al
gunos elementos histolgicos de sospecha de neuroen
docrino pero con un comportamiento agresivo, sien
do en algunos casos diagnosticados como carcinomas
pobremente diferenciados y luego de tcnicas de IHQ,
o microscopio electrnico, se definen como neuroen
docrinos.
Bateras especiales segn el diagnstico

anatomopatolgico previo (cuadro 1)
Cuadro 1.
Tinciones de inmunoperoxidasas.
Correlacin con el tipo de neoplasia.
Tipo de neoplasia
Tinciones de inmunoperoxidasa
Carcinoma
antgeno de membrana epitelial,

EMA +/citoqueratinas+ACL(CD45)S100/vimentina
Linfoma
ACL(CD45)+, raras veces falsos negativos EMA, a veces +
Sarcomas:
Mesenquimal
vimentina +, EMA y citoqueratinas-
Rabdomiosarcoma
desmina +
Angiosarcoma
factor VIII+
Melanoma
S100+, HMB45+, vicentina+,

NSE+, sinaptofisina, EMA y citoqueratinas
Tumor neuroendocrino
enolasa neuronal especfica

(NSE)+, cromogranina+, sinaptofisina+, EMA y citoqueratinas+
Tumor de
clulas germinales
HCG+, AFP+, fosfatasa alcalina

leucocitaria FAP+, EMA y citoqueratinas +
Adenocarcinoma
de prstata
PSA+, EMA y citoqueratinas+
Adenocarcinoma de mama
RE y RP+.
Cncer de tiroides:
Folicular
tiroglobulina+
Medular
calcitonina+
Adenocarcinoma bien y moderadamente diferen

ciado: tiroglobulina, PSA (antgeno prosttico es
pecfico), calcitonina, RH (receptores hormonales)
estrgeno y RH progesterona.
Carcinoma y adenocarcinoma pobremente dife
renciado y carcinoma escamoso: Pan T y Pan B,
cromogramina A, actina, AFP (alfabetaprotena)
y BHCG (beta gonadotropina corinica humana),
CEA (antgeno carcinoembrionario), calcitonina,
CD30, CK8 y CK1/10. Estos dos ltimos marca
dores pueden diferenciar los adenocarcinomas de
Estudio anatomopatolgico especial

Inmunohistoqumica (IHQ)
Se recomienda un panel de IHQ bsico que diferencie
grandes estirpes celulares, como tumores epiteliales o
linfoides, y luego efectuar otros para precisar mejor
25

l. cawen, a crdoba
los otros subgrupos que tienen tratamiento espec

fico (carcinoma escamoso, carcinomas neuroendo
crinos, tumores germinales).
Tumor neuroendocrino: Pan T y Pan B, cromogra
nina A, neurofilamentos, ENE (enolasa neuronal
especfica), actina, desmina.
Los tumores indiferenciados se pueden discrimi
nar entre epiteliales anaplsicos y linfomas, sarcomas,
tumores neuroendocrinos y melanomas.(16)
Los epiteliales indiferenciados orientan hacia ade
nocarcinomas, epidermoides o clulas pequeas.(17,18)
La utilizacin de IHQ como arma diagnstica de
be ser un procedimiento racional que obedezca al es
clarecimiento del diagnstico diferencial, teniendo
siempre en cuenta los aspectos clnicos.
Aunque son pocos, existen marcadores tumorales
que orientan al rgano de origen, como el caso de re
ceptores hormonales (RH) de estrgeno y progestero
na, protena 15 o Her2neu, para el cncer de mama,
PSA para el cncer de prstata(19,20), el CD 117 o cKit
para sarcomas del tracto gastrointestinal, CD30 para
tumores germinales, entre otros.(21,22)
El empleo indiscriminado de marcadores tumo
rales no es aconsejable porque no tienen sensibilidad
ni especificidad absoluta.(23,24) A pesar de ello, algunos
marcadores tienen valor para orientar, en caso de sos
pecha diagnstica:
PSA: en caso de pacientes portadores de adeno
carcinoma indiferenciado metasttico.
CA125: en pacientes con ascitis carcinomatosa.
CA153: en pacientes con compromiso ganglio
nar axilar, metstasis seas, pulmonares, hep
tica y/o enceflica.
AFP y BHCG: en pacientes de sexo masculino,
con afectacin mediastinal, pulmonar, retrope
ritoneal, orientndonos a tumores germinales.
AFP: en pacientes con lesiones hepticas no di
seminadas o nicas, pensar en hepatocarcino
ma.
ENE (enolasa neuronal especfica): ante la sos
pecha de tumores neuroendocrinos o tumores
oatcel.
CA199: se encuentra generalmente elevado en
cncer de pncreas, as como en otros tumores
digestivos.
CEA (antgeno carcinoembrionario): es poco es
pecfico, pero puede orientar en caso de sospe
cha clnica de cncer de colon, as como tiene
gran valor evolutivo para evaluar respuesta tera
putica.
Protena S100: en caso de dudas diagnsticas
en pacientes con melanoma.
PEF con inmunoelectroforesis: la presencia de
un pico monoclonal es muy sugestivo de linfo

ma.
Microscopio electrnico
Suele emplearse cuando los estudios convencionales
e IHQ son negativos, equvocos o insuficientes, por
que muchos de los tumores indiferenciados pierden la
mayor parte de sus caractersticas ultraestructurales.
Es una tcnica de alta complejidad y costo. Entre sus
aportes permiten diagnosticar tumores neuroendocri
nos (granulomas neurosecretores), melanomas (preme
lanosomas), adenocarcinomas (microvellosidades), car
cinomas escamosos (desmosomas), entre otros.
Biologa y gentica molecular
Permiten reconocer alteraciones especficas de ciertos
tumores, sobre todo los de la esfera hematolgica. En
tumores de origen epitelial su utilidad es limitada, re
conocindose muchas alteraciones genticas pero po
co especficas, por lo que no permiten conocer el ori
gen de la neoplasia.
Puede tener valor pronstico dado que algunos tu
mores que expresan fuertemente p53 y bcl2, pueden
responder mejor a la quimioterapia con esquemas que
incluyan platinos.
Estudios complementarios para valoracin

de topografa del primitivo y extensin
lesional
Siempre hay que guiarse con un criterio clnico, to
mando en cuenta la relacin costobeneficio, procu
rando no realizar estudios innecesarios que pueden
ser cruentos y costosos y que no aportan ni al diagns
tico ni al tratamiento. La bsqueda del primitivo y su
extensin lesional debe ser racionalizada segn la sos
pecha del primitivo y los hallazgos clnicos.
Con este criterio los exmenes ms frecuentemen
te pedidos son: radiografa de trax (RxTx ) y/o TC (to
mografa computadorizada) de trax, TC abdomen y
pelvis; la ecografia es de menor sensibilidad que la TC
para tumores de pncreas y renales, pero puede pedir
se inicialmente como gua, previo a la TC.
En caso de sospecha de cncer de ovario se puede
complementar con ecografa transvaginal.
Ecografa prosttica, seguida de biopsia, en caso de
neoplasma de prtata.
TC de cuello, estudios endoscpicos y eventual
RM (resonancia magntica), est indicada en casos
adenopatas cervicales.
26

l. cawen, a crdoba
histologa e IHQ compatible con linfoma, que tienen

un tratamiento de quimioterapia altamente curable,
con importantes respuestas completas (RC).
Por otro lado, existen algunas situaciones en las
que la integracin de la clnica con la histologa orien
ta a un posible primitivo, permaneciendo ste oculto,
cuyo plan teraputico y expectativa de vida es semejan
te al tumor primario, con altas probabilidades de res
puesta y eventual curacin, en algunos casos.
Son potencialmente curables los linfomas, tumo
res germinales, situaciones especiales (algunos carci
nomas y adenocarcinomas pobremente diferenciados,
carcinomas escamosos con adenopatas cervicales o in
guinales, adenocarcinoma en mujer con adenopatas
axilares y eventualmente adenocarcinoma en mujer
con carcinomatosis peritoneal) y potencialmente res
pondedores: cncer de mama, ovario, prstata, veji
ga, tiroides, mieloma, tumor de Wilms, neuroblasto
ma, sarcoma de Swing, osteosarcoma. Otro subgrupo
a considerar son los carcinomas de clulas pequeas,
o tumor neuroendocrino, que pueden presentar alta
sensibilidad a los tratamientos de quimioterapia basa
dos en cisplatino.
Tumores poco o nada respondedores: melanoma,
cncer renal, adenocarcinomas (excepto cncer de ma
ma, ovario y prstata), la mayora de los carcinomas
escamosos (salvo las situaciones especiales que son cu
rables) y sarcomas de partes blandas (excepto GIST c
kit+).
Tienen un relativo mejor pronstico los subgrupos
con carcinoma escamoso, neoplasma pobremente dife
renciado y carcinoma neuroendocrino y aquellos con
un nico sitio metastsico.
Algunos carcinomas pobremente diferenciados son
tumores quimiorrespondedores, con RC importantes
y sobrevida (SV) a largo plazo documentada. Sin em
bargo, a pesar de los esfuerzos de alcanzar un trata
miento oncoespecfico el grupo ms extenso est com
puesto por adenocarcinoma bien diferenciado, que
son en su mayora tumores quimiorresistentes, sin RC
importantes y SV breve. A pesar de ello, se han reco
nocido subgrupos favorables que responderan a una
quimioterapia especfica con mejor pronstico que el
grupo en general.
Aproximadamente el 90% de los pacientes con
adenocarcinoma bien y moderadamente diferenciados
y el 80% de los pacientes con carcinoma pobremen
te diferenciados, no est incluido en los subgrupos de
pronstico favorable, quimiorrespondedores.
En estos pacientes se han implementado planes de
quimioterapia con combinacin de nuevas drogas que
incluyen taxanos, gemcitabine, vinorelbine, irinote
can y topotecan.(2731)
Mamografa bilateral: colabora con la deteccin

de primitivo mamario que clnicamente ha pasado
desapercibido, pero un resultado normal no lo descar
ta. Ecografa mamaria: sobre todo en mujeres meno
res de 35 aos.
RM mamaria es un estudio complementario cuan
do la mamografa es normal; se puede realizar cuando
existe alta sospecha diagnstica de carcinoma de ma
ma oculto.
Estudios endoscpicos digestivos: no se piden de
rutina, salvo que exista sospecha.
Fibrobroncoscopia con biopsia, en caso de sospe
cha de tumor de pulmn.
TC enceflica y eventual RM, cuando existe sinto
matologa a dicho nivel.
Centellograma seo: su indicacin es para valorar
la extensin metastsica sea. Ante la existencia de le
siones con riesgo de fractura o de compresin medu
lar, la radiografia sea y TC de columna orientan a to
pografiar la lesin y guan en caso de biopsiarla.
Tomografia por emisin de positrones (PET) con
F18fluoro2deoxiDglucosa, est indicada en al
gunos tumores para detectar el primitivo y la exten
sin lesional, por ejemplo tumores de cabeza y cuello.
(25,26)
Se ha detectado el primitivo en aproximadamente
un 30% (con un rango de 20 a 60%), por lo que sera
una indicacin en los casos en que las otras tcnicas
diagnsticas realizadas previamente no fueran conclu
yentes en la bsqueda del primitivo y de metstasis.
Tratamiento
Los CMPD estn conformados por un grupo hetero
gneo de tumores, lo que determina que a pesar de
existir subgrupos que tienen un tratamiento especfi
co y buen pronstico, la mayora de las formas de pre
sentacin son entidades de peor pronstico, poco o
nada respondedoras a un tratamiento oncolgico es
pecfico.
En los pacientes en los que no hay nocin de primi
tivo y no se cuenta con diagnstico anatomopatolgi
co especfico, se podr realizar tratamiento de quimio
terapia de amplio espectro, por lo que es prioritario
identificar las entidades que presentan un tratamien
to especfico, con buen pronstico.
Se deber asociar ciertos tipos histolgicos con
determinadas formas de presentacin, como son: pa
cientes jvenes, con compromiso tumoral predomi
nantemente de la lnea media, con adenopatas me
diastinales y retroperitoneales (sndrome de tumor
germinal extragonadal), potencialmente curable o pa
cientes con adenopatas superficiales y profundas, con
27

l. cawen, a crdoba
Cuadro 2.
Caractersticas
Estudio 1152
Estudio 2154
Estudio 3154
Estudio 4155
Estudio 5156
Paclitaxel,
Carboplatino,
Etopsido
Docetaxel,
Cisplatino
Docetaxel,
Carboplatino
Paclitaxel,
Carboplatino,
Gemcitabina
Paclitaxel, Carboplatino, Etopsido,

seguido de Gemcitabina, Irinotecan
Total
Pacientes
71
26
47
120
132
396
Edad Media
72
60
56
58
59
62
Rango
3182
3474
2376
2185
2983
2185
Hombres/mujeres
35/36
13/13
25/22
64/56
67/65
203/193
Adenocarcinoma
(bien diferenciado)
34 (48%)
13 (50%)
18 (38%)
63 (53%)
59 (44%)
187 (47%)
PDC or PDA
30 (42%)
11 (43%)
28 (60%)
56 (46%)
72 (55%)
197 (50%)
Carcinoma neuroendocrino (pobremente diferenciado)
6 (9%)
2 (7%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
8 (2%)
Carcinoma
escamoso
1 (1%)
0 (0%)
1 (2%)
1 (1%)
1 (1%)
4 (1%)
9 (13%)
10 (38%)
9 (19%)
27 (27%)
24 (18%)
79 (20%)
50 (70%)
10 (38%)
26 (55%)
77 (64%)
97 (73%)
260 (66%)
12 (17%)
6 (24%)
12 (26%)
16 (14%)
11 (9%)
57 (14%)
Histologa
ECOG performance status
Nmero de rganos involucrados

1
28 (39%)
7 (27%)
15 (32%)
42 (35%)
41 (31%)
133 (34%)
2 o ms
43 (61%)
19 (73%)
32 (68%)
78 (65%)
91 (69%)
263 (66%)
Desde 1995 The Minnie Pearl Cancer Research Network ha completado cinco estudios retrospectivos de
pacientes comparando paclitaxel, docetaxel, gemcitabi
ne e irinotecan, como primera lnea en 396 pacientes
con primitivo desconocido, portadores de carcinoma
indiferenciado y de tumores pertenecientes a subgru
pos no favorables, no quimiosensibles. Se ha obtenido
30% de respuesta, de ellas el 94% era respuesta parcial
(RP) y 6% respuesta completa (RC), con mnimo de se
guimiento de 1 ao y como mximo 8 aos, obtenien
do una sobrevida media de 9 meses. La SV al 1ro, 3do
y 8vo ao fue del 38%, 19%, 8%, respectivamente; SV
media libre de progresin de 5 meses y SV libre de pro
gresin al 1er, 2do, 3er, 5to y 8vo ao de 17%,7%, 5%, 4%
y 4%, respectivamente. La toxicidad estuvo relaciona
da con mielosupresin y un total de 2% de muertes es
tuvo relacionada con el tratamiento.
No hubo diferencia de SV en adenocarcinoma ver
sus carcinoma pobremente diferenciado, teniendo las
mujeres mayor respuesta que los varones; los pacientes
con performance status entre 0 y 1 tienen SV ms pro
longada que los pacientes con PS de 2. (Cuadro 2).
En la serie de Hainsworrth de 1977, con esquema
con paclitaxel en 53 pacientes, se consigui respuestas
de 47%, con SV media de 13.4 meses.(34)
Posteriomente, otros ensayos fase II con taxanos

en combinacin con cisplatino o carboplatino mos
traron SV a los 2 aos de 20% a 30% en adenocar
cinomas bien y moderadamente diferenciados, as co
mo en adenocarcinomas y carcinomas pobremente
diferenciados,(32,33) siendo actualmente uno de los es
quemas ms empleados el que combina paclitaxel y
carboplatino con o sin etopsido.
De todas maneras, en algunos pacientes con tumor
diseminado existira un dudoso beneficio con el trata
miento. Hay autores que sugieren tratar slo a los pa
cientes jvenes y/o con buen performans status.
En pacientes con mal performance status la realiza
cin exclusiva de tratamiento sintomtico, con el obje
tivo de preservar la calidad de vida, deber discutirse
previamente con el paciente y la familia.
Situaciones especiales
Adenocarcinoma en mujer con carcinomatosis peritoneal: la afectacin difusa peritoneal es tpica del
adenocarcinoma de ovario, sin poder descartar tu

mores de la esfera gastrointestinales. Si no se de
tecta el primitivo es necesario una laparoscopia y/o
laparotoma exploradora, obteniendo material his
28

l. cawen, a crdoba
Primer caso
tolgico y valoracin intraabdominal, realizando

posteriormente, de tener una histologa compati
ble y an en el caso de no identificar el primitivo,
un tratamiento acorde con cncer de ovario esta
dio III, con la consiguiente citorreduccin y qui
mioterapia en base a carboplatinopaclitaxel, con
tasas de respuesta de 20% a 25% y SV media de 18
meses, incluso respuestas completas.(35,36)
Paciente de 53 aos, sexo femenino, postmenopusica, que

consulta por dolores seos orgnicos generalizados y ndulos subcutneos no pruriginosos (figura 1). A nivel pleuropulmonar presenta aumento del dimetro torcico anteroposterior, con dolor a la palpacin costal. Mamas normales.
Planteo clnico: ndulos subcutneos como presentacin
Adenocarcinomas en metstasis en ganglios axilares

en mujeres: en estos casos debe sospecharse un
de metstasis de un primitivo no evidente clnicamente.
cncer de mama ipsilateral y de no detectarse otras

metstasis se tratar como cncer de mama estadio
II, potencialmente curable, realizndose mastec
toma radical modificada con vaciamiento axilar,
seguido de radioterapia mamaria y axilar(37) y qui
mioterapia ms/menos hormonoterapia, segn el
status hormonal. En caso de presentar otros sitios
con metstasis se tratar como cncer de mama es
tadio IV, inicindose tratamiento con quimiotera
pia y/u hormonoterapia.
Metstasis de adenocarcinoma en hombre: de todos
los adenocarcinomas en el hombre, el que presenta
mayores respuestas es el prosttico. La asociacin
con metstasis seas osteoblsticas es altamente
sospechoso de este diagnstico, aconsejndose blo
queo hormonal, an con exploracin prosttica y
PSA normal. Excludo este diagnstico se tendr
en cuenta los rganos afectados y el terreno, eli
gindose los tratamientos con mejores resultados
para los primitivos ms probables: pulmn, pn
creas y aparato digestivo.(38)
liza biopsia de dichas lesiones, cuya histologa es compati-
Para confirmar el planteo y orientar al primitivo se reable con metstasis de carcinoma epitelial. IHQ: citoqueratinas
+, EMA+, carcter epitelial de la neoplasia. Morfolgicamente sugestiva de una infiltracin cutnea por un primitivo mamario.
Inmunomarcacin para receptores hormonales: RE intensamente positivos en ms de un 80% de la muestra. RP: positivo en alrededor de un 15% del componente celular. Herceptest positivo.
En bsqueda del primitivo planteado, clnicamente no evidente, se realiz mamografa bilateral informando distorsin
arquitectural en el sector distal del radio de la hora 10 de mama derecha.
De la valoracin de extensin lesional se destaca secundarismo seo, pulmonar y medular. El CA 153 era de 137
U/ml, con valor fundamentalmente para seguimiento del tratamiento.
Estamos frente una paciente de sexo femenino,

postmenopusica, fumadora, que se presenta inicial
mente con metstasis subcutneas de primitivo ocul
to clnicamente, pero a travs de la histolgica, IHQ y
determinacin de RH de las metstasis cutneas con
firma un primitivo mamario, con mamografa compa
tible y cuya extensin lesional lo clasifica como cn
cer de mama estadio IV cutneo, seo e infiltracin
medular.
Se inicia un tratamiento oncoespecfico con do
cetaxel semanal monodroga debido al compromiso
medular, completando un total de 3 series con bue
na tolerancia, asociado con pamidronato cada 21 das,
objetivo analgsico y preventivo de eventos seos ma
yores. En la evolucin: progresin de lesiones seas
en columna dorsal y pelvis, inicindose radioterapia
(a nivel de las mismas) asociada a corticoides. Poste
riormente se realiza un plan teraputico que consta de
adriamicinadocetaxel cada 21 das por 4 ciclos, ini
cindose tratamiento hormonal con inhibidores de la
aromatasa al presentar RH positivos, con muy buena
respuesta al mismo, asintomtica desde el punto de
vista clnico, con descenso de marcadores tumorales y
disminucin de las lesiones cutneas (figura 2).
Carcinoma pobremente diferenciado con sospecha de

tumor germinal extragonadal: se tratarn como si
tuviera un tumor de clulas germinales extragona

dal no seminomatoso, con panes de quimioterapia
basados en cisplatino.(39)
Carcinoma epidermoide con metstasis ganglionares:
en el caso de adenopatas cervicales altas, en varo
nes de edad avanzada y hbitos de riesgo, se sospe
char neoplasia otorrinolaringolgica. Incluso, de
no confirmar el primitivo, de igual forma se reali
zar vaciamiento ganglionar seguido de radiotera
pia concurrente con cisplatino, pudindose lograr
buenas respuestas y sobrevidas prolongadas.
Adenopatas inguinales de carcinoma escamoso: gene
ralmente corresponden a tumores del rea perineal
o anorectal. Tratamientos combinados de ciruga,
radioterapia y quimioterapia son los recomenda
dos, siendo potencialmente curativos.
A continuacin se comentarn dos casos clnicos
que se presentaron como CMPD.
29

l. cawen, a crdoba
Figura 1.
Imagen obtenida al inicio del tratamiento.
Segundo caso
tastsica heptica o SNC en adultos, cncer de rin,

colon, intestino delgado, pncreas, hepatocarcinoma ,
pulmn y corazn.
Paciente de 40 aos, de sexo femenino, con antecedentes
En vista a confirmar nuestro diagnstico y la extensin lesional se solicit:
personales de fumadora moderada de larga data, sin otro

antecedente a destacar.
Ecografa abdominal: confirmando la presen

cia de hepatomegalia, con dos ndulos slidos,
el mayor de 9 cm en lbulo derecho.
TC de trax, abdomen y pelvis que evidencia
hepatomegalia heterognea con mltiples n
dulos hepticos, el mayor de 10 cm en lbulo
derecho. Resto sin alteraciones.
Funcional y enzimograma heptico al ingreso
dentro de lmites normales.
Ante la presencia de un compromiso heptico ml
tiple, los primitivos ms frecuentes a plantear son di
gestivo, mama, pulmn, rin, melanoma y ovario.
Instala 3 meses antes del ingreso un sndrome febril prolongado, acompaado de repercusin general, agrega en evolucin dolor en hipocondrio derecho, tipo gravativo.
Al examen fsico se destaca buen estado general, hepatomegalia irregular, con caracteres de tumoral. Resto del examen sin particularidades.
Frente a un sndrome febril prolongado, la etiologa ms
frecuente es la infecciosa (30 a 40%), seguido de la neoplsica (20 a 30%), conectivopatas (10 a 15%) y un 15% restante
incluye miscelneas y causas no esclarecidas.
Nuestro planteo clnico inicial en esta paciente por

presentar hepatomegalia tumoral y repercusin gene
ral en primer lugar es el origen neoplsico, sin des
cartar las otras etiologas.
Dentro de los tumores que se presentan con sn
drome febril prolongado, en orden de frecuencia se en
cuentran los linfomas con localizacin retroperitoneal
y las leucemias agudas, seguidos de enfermedad me
En vista a confirmar su origen neoplsico y orientarnos en el primitivo se realiza biopsia guiada por TC
de la lesin heptica mayor, informando proliferacin

epitelial atpica slida cordonal, con reas nodulares
constitudas por clulas con extenso citoplasma claro
y ncleos hipercromticos, compatible con metstasis
de carcinoma claro celular o un adenocarcinoma con
30

l. cawen, a crdoba
Figura 2.
Imagen realizada bajo tratamiento hormonal, mostrando disminucin de los ndulos subcutneos.
diferenciacin claro celular, en primer lugar de origen

urogenital (rin u ovario).
En bsqueda del primitivo se realiz valoracin de
la esfera urogenital, a travs de ecografa aparato re
nal, ecografa genital e histeroscopia, las cuales fue
ron normales.
Se valoraron otros primitivos mediante: mamogra
fa: Birads 1; aFP: 4.45; bHCG: < 3.
Fibrogastroscopia y fibrocolonoscopia sin alteracio
nes.
Ante la no confirmacin del primitivo se conclu
ye la presencia de un cncer metastsico de primitivo
desconocido (CMPD). Debido a la edad de la paciente,
buen performance status y la posibilidad de estar frente
a un primitivo potencialmente tratable, se comenzar
con un tratamiento oncoespecfico, de amplio espec
tro, que incluya los primitivos ms probables, en pri
mer lugar por frecuencia los de origen digestivo.
Inicia el plan 5FU/LV (5Fluoracilo y leucovorn),
por 6 ciclos, que se suspende al no presentar respues
ta.
Se realiza una segunda lnea de quimioterapia con
xelox (capecitabine/oxaliplatino) por 6 ciclos; luego de
los mismos se realizan estudios imagenolgicos, mos

trando reduccin del tamao de las lesiones hepti
cas. Se contina con capecitabine monodroga hasta se
tiembre de 2006, presentando estabilizacin lesional y
decidindose control clnico exclusivo.
En enero de 2009 recae, por lo que se retoma el
tratamiento sistmico con capecitabine por la buena
respuesta obtenida con el mismo y por presentar un
intervalo libre de enfermedad prolongado tras el mis
mo.
Conclusiones
Hemos analizado dos casos clnicos que se presenta
ron al inicio como cncer metasttico de primitivo
desconocido.
En el primero de ellos no haba una orientacin cl
nica del primitivo de las metstasis subcutneas, pero
la inmunohistoqumica y la determinacin de recep
tores hormonales (RE y RP) altamente positivos nos
orientaron a un origen mamario. Concluimos que es
tamos frente a una paciente que clnicamente se pre
31

l. cawen, a crdoba
sent como un primitivo oculto, que rpidamente se

llego al origen del mismo. Se inici tratamiento on
coespecfico dirigido al tratamiento de cncer de ma
ma estadio IV, en base a taxanos como monodroga
inicialmente, posteriormente taxano y adriamicina y
por ltimo con hormonoterapia con inhibidores de la
aromatasa (al presentarse con receptores hormonales
positivos), con excelente respuesta y sobrevida prolon
gada hasta la fecha.
El segundo caso se present desde el inicio clnica
mente distinto, con un sndrome febril prolongado y
secundarismo heptico mltiple, cuya orientacin in
munohistoqumica fue inicialmente de origen uroge
nital y posteriormente de la esfera digestiva. El primi
tivo nunca fue confirmado, presentndose en toda la
evolucin como un cncer metasttico de primitivo
desconocido. Se realiz un tratamiento oncoespecfi
co, de amplio espectro, dirigido al primitivo ms pro
bable como es el de origen digestivo, con 5FU/LV por
6 ciclos; dado la progresin lesional se inicia segun
da lnea con xelox por 6 ciclos, seguido de capecitabi
ne monodroga. Lograda la estabilizacin lesional, con
disminucin de la masa tumoral y mejora clnica, per
vive 4 aos y medio con el tratamiento instituido.
Ambas pacientes se presentaron con enfermedad
metastsica desde el inicio, con una excelente respues
ta al tratamiento oncoespecfico a pesar de no encon
trar el primitivo en el primer caso.
12. Hainsworth JD, Wrigth EP, Gray GF Jr, Greco FA. Poorly differentiated carcinoma of unknown primary site: Correlation of light microscopic findings
with response to cisplatinbased combination chemotherapy. J Clin Oncol
1987; 5: 1272.
13. Hainsworth JD, Wright EP, Johnson DH, Davis BW, Greco FA. Poorly differentiated carcinoma of unknown primary site; clinical usefulness of immunoperoxidase staining. J Clin Oncol 1991; 9: 1931.
14. Horning SJ, Carrier EK, Rouse RV, et al. Lymphomas presenting as histologically unclassified neoplasms: characteristics and response to treatment. J
Clin Oncol 1989; 17: 1281.
15. Azar HA, Espinoza CG, Richman AV, et al. Undifferentiated large cell malignancies: an ultrastructural and immunocytochemical study. Hum Pathol
1982; 13: 323.
16. Hainsworth JD, Wright EP, Johnson DH, Davis BW, Greco FA. Poorly differentiated carcinoma of unknown primary site; clinical usefulness of immunoperoxidase staining. J Clin Oncol 1991; 9: 1931.
17. Wong NP, Zee S, Zarbo RJ, et al. Coordinate expression of cytokeratins 7
and 20 defines unique subsets of carcinoma. Appl Immunohistochem 1995;
3: 99.
18. Tot T. Adenocarcinomas metastatic to the liver: the value of cytokeratins 20
and 7 in the search for unknown primary tumors. Cancer 1999; 85: 171.
19. Mackey B, Ordonez NG. Pathological evaluation of neoplasms with unknown primary tumor site. Semin Oncol 1993; 20: 206.
20. llhof EP, Proppe KH, Chapman CM. Evaluation of prostatespecific acid
phosphatase and prostatespecific antigen. J Urol 1983;57:1084.
21. Denk H, Knepler R, Artlieb U, et al. Proteins of intermediate filaments: an
immunohistochemical and biochemical approach to the classification of
soft tissue tumors. Am J Pathol 1983; 110:193.
22. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumorsdefinition, clinical,
histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and di-
Bibliografia
fferential diagnosis. Virchows Arch 2001; 438: 1.

23. Currow DC, Findlay M, Cox K, Harnett PR. Elevated germ cell markers in car-
1.
Muir C. Cancer of unknown primary site. Cancer 1995; 75: 353.
2.
Pavlidis N, Briasoulis E, Hainsworth J, Greco FA. Diagnostic and therapeutic
cinoma of unknown primary site do not predict response to platinumba-
management of cancer of an unknown primary. Eur J Cancer 2003; 39: 1990.
sed chemotherapy. Eur J Cancer 1996; 32A: 2357.
3.
24. Pavlidis N, KalefEzra J, Briasoulis E, et al. Evaluation of six tumor markers
Atman E, Cadman E. An analisof 1539 patients with cancero f unknown pri-
in patients with carcinoma of unknown primary. Med Ped Oncol 1994; 22:
mary site. Cancer. 1986; 57: 1204.

4.
162.
Greco Fa, Hainsworth JD. Cancer of unknown primary site. In: De Vita VT:
25. Kole AC, Nieweg OE, Prium J, et al. Detection of unknown occult primary tu-
Cancer: principles and practice of oncology . 6ta ed. 2001, pp 253760.

5.
mors using positron emission tomography. Cancer 1998; 82: 1160.
Abbruzzes JL et al. The biology of unknown primary tumors. Semin Oncol
26. Rades D, Kuhnel G, Wildfang I, et al. Localized disease in cancer of unknown
20: 238244. 1993.

6.
7.
Lembersky B et al.Metastasis of unknown primary site.Medical Clinics Of
primary (CUP): the value of positron emission tomography (PET) for indivi-
North America. Vol 80. No 1. 153171. January 1996.
dual therapeutic management. Ann Oncol 2001; 12: 1605.

27. Hainsworth JD, Erland JB, Kalman CA, et al. Carcinoma of unknown primary
Catal G. Cancer Metastsico Con Primitivo Indetectable.Tendencias ao
site: treatment with onehour paclitaxel, carboplatin and extended sche-
V;No 10; 1997: 5774.

8.
dule etoposide. J Clin Oncol 1997; 15: 2385.
Lehman JS, Benacci JC. Cutaneous metastasis of invasive ductal carcinoma
28. Greco FA, Gray J, Burris HA, et al. Taxanebased chemotherapy with carci-
of the breast. Cutis 2008; 81(3): 2236.

9.
noma of unknown primary site. Cancer J 2001; 7: 203.
JD, Greco FA. Treatment of patients with cancer of an unknown primary si-
29. Greco FA, Erland JB, Morrissey LH, et al. Phase II trials with docetaxel plus
te. N Engl J Med 1993; 329: 257, with permission.
cisplatin or carboplatin. Ann Oncol 2000; 11: 211.
10. Schildt RA, Kennedy PS, Chen TT, et al. Management of patients with me-
30. Greco FA, Burris HA, Litchy S, et al. Gemcitabine, carboplatin, and paclitaxel
tastatic adenocarcinoma of unknown origin: a Southwest Oncology Group
for patients with unknown primary site: a Minnie Pearl Cancer Research
study. Cancer Treat Rep 1983; 67: 77.
Network study. J Clin Oncol 2002; 20: 1651.
11. Nystrom JS, Weiner JM, et al. Metastatic and histologic presentations in
31. Greco FA, Hainsworth JD, Yardley DA, et al. Sequential paclitaxel/carbopla-
unknown primary cancer. Semin Oncol 1977; 4: 53.
32

l. cawen, a crdoba
35. Catal G, Berretta et al. Enfermedad metastsica de primitivo oculto. XXI
tin/etoposide followed by irinotecan/gemcitabine for patients with carci-
Congreso Nacional de Medicina Interna. 1992; 144
noma of unknown primary site: a Minnie Pearl Cancer Research Network
36. Piver MS et al. Two sequential studies for primary peritoneal carcinoma.Gy-
phase II trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: 161a.
necol Oncol. 1997; 67:141.
32. Greco FA, Burris HA,m Erland JB, et al. Carcinoma of unknown primary site.
37. Khosravi Shahi P, et al. Neoplasias de origen desconocido. An Med
Cancer. 2000; 89: 265560.
Interna(Madrid), 2004; 21: 501506
33. Hainsworth JD . Carcinoma of unknown primary site.Cancer Management:
38. Catal G. Cncer Metasttico con primitivo Indetectable. XXVII Congreso
A Multidisciplinary Approach. Melville; NY.PRR Inc, 6ta ed., 2002, pp 593
Medicina Int. 1998: 4854.
601.
39. Hainsworth JD et al. Poorly differentiated Neuroendocrine Carcinoma of
34. Hainsworth JD et al. Carcinoma of unknown primary site. J Clin Oncol.1997;
Unknwon primary site. Annals Internal Medicine. 1988; 109: 364371.
15: 238593.
33
Oncologa Radioterpica
La oncologa radioterpica en el
contexto de la prctica oncolgica
Prof. Dr. Pedro Kasdorf
Definicin
Inaugurando este espacio reservado al Servicio
La Oncologa Radioterpica (o Radioncologa) es la espe-
de Oncologa Radioterpica de la Facultad de Medi-
cialidad dentro de la Medicina que refiere a la generacin,
cina de nuestra Universidad de la Repblica, manifes-
aplicacin y diseminacin del conocimiento concerniente a
tamos que queremos plasmar en los dos nmeros de
la biologa, causas, prevencin y tratamiento del cncer y
este ao 2010 una visin global de nuestra especiali-
otras enfermedades que involucren conocimientos profun-
dad que sea de utilidad para los destinatarios de esta
dos sobre las aplicaciones teraputicas de las radiaciones
Revista. En este nmero escribiremos sobre la ubica-
ionizantes, as como la investigacin sobre las interaccio-
cin de la misma en el contexto del ejercicio de la On-
nes de las mismas sobre tejidos normales y patolgicos, las
cologa y en el siguiente escribiremos sobre los desa-
interacciones con otras modalidades teraputicas y sus ba-
fos que afrontamos en nuestro medio.
ses fsicas.
La Radioterapia, que es la propia utilizacin teraputica de las radiaciones ionizantes para el tratamiento del cncer y de otras patologas no malignas est, necesariamente, incluida en ella.
La Asociacin Latinoamericana de Terapia Radiante
Oncolgica (ALATRO), heredera y sntesis de las Sociedades previas CRILA y GLACRO, defini en diciembre 2007
al especialista en la disciplina como Radionclogo Clnico,
nombre que incluye los tres trminos que la definen: onclogo, clnico y radioterapeuta.(1)
Integracin dentro de la prctica de la

oncologa clnica
El rol del Radionclogo fue definido ya hace casi 50 aos
por Buschke en un editorial de Radiology(2) del cual extraemos algunas frases conceptuales: cuando el paciente est
bajo nuestra atencin tomamos plena responsabilidad sobre el mismo igual a como lo hace un cirujano. Esto significa que lo examinamos personalmente, revisamos la anatoma patolgica, indicamos estudios y solicitamos biopsias si
fuese necesario. Sobre la base de esta investigacin clnica
consideramos el plan de tratamiento y se lo planteamos al
mdico referente y al paciente. Nos reservamos el derecho
de una opinin independiente respecto al diagnstico y al
tratamiento recomendable y, si fuese necesario, a discrepar
34
La omcologa radioterpica en el contexto de la prctica oncolgica

p. kasdorf
Resueltas las primeras dos preguntas pasamos a las
con el mdico referente. Durante el tratamiento indicamos
otras tres que son mucho ms especficas en relacin al tra-
medicaciones adicionales que pudieran ser necesarias.
tamiento radiante propiamente dicho y refieren a:
En definitiva, la Oncologa Clnica es un gran universo

que incluye a todos los especialistas que tratamos pa-
cientes oncolgicos. Por las particularidades de las armas
3. Cul es volumen a tratar?

Si un Radionclogo solo tuviera que tratar masas visibles o
palpables el tratamiento sera solo un ejercicio de fsica. Entender la biologa del tumor y la tolerancia de los tejidos requiere un criterio clnico avezado.
teraputicas que manejamos cada uno y en beneficio de

nuestro centro de atencin, que es el paciente, las decisiones sobre la conducta no deberan ser adoptadas en forma
individual por cada uno de nosotros sino que deberan ser
el producto de la interaccin con los dems colegas. Este
4. Cul es la tcnica a utilizar?

Ms all de determinar si se usa una, otra o las dos tcnicas
bsicas (teleterapia y baquiterapia), dentro de las mismas
tenemos mltiples opciones que deben ser consideradas en
el marco del mayor beneficio para el paciente.
concepto, compartido por todos los referentes de Oncologa Mdica, tambin sabemos que no ha sido ni es fcil de
implementar en la prctica diaria por razones estructurales.
Nos place reconocer progresos en ese sentido y seguiremos trabajando en ello.
5. Cul es la dosis a administrar?

La seleccin de una dosis es algo complejo porque no solo
refiere a la dosis final sino a cmo administrarla (nmero de
fracciones, dosis por fraccin, tasa de dosis, etc.).
Su determinacin se basar en la evidencia clnica de
los niveles de efectividad y las dosis tolerables por los tejidos y rganos que estn afectados por el tratamiento y es,
en definitiva, un balance que deber hacerse para cada caso.
Todas estas preguntas no son solo para el Onclogo
Radioterapeuta. Tambin lo son para el paciente a quien se
le deben explicar las opciones en forma clara para su entendimiento ya que l es el principal socio en este emprendimiento.
En el prximo nmero nos referiremos a los desafos en
nuestro medio.
Las cinco preguntas a contestar frente a la

posible indicacin de una radioterapia
La propuesta de un tratamiento radiante a un paciente en el
marco de su patologa oncolgica puede resumirse en cinco preguntas.(3)
1. Cul es la indicacin de radioterapia?

Surge de los datos que muestran el potencial beneficio de
ese tratamiento para la situacin clnica precisa de ese paciente. La situacin ideal son los datos provenientes de ensayos fase III con resultados clnicamente significativos pero niveles de evidencia inferiores son tambin tiles para la
determinacin. No debe descartarse la siempre vlida aplicacin de la experiencia clnica en el contexto de un conocimiento profundo de los problemas especficos del paciente.
2. Cul es el objetivo de la radioterapia?
La decisin teraputica global sobre el objetivo curativo o
paliativo de un tratamiento oncolgico se aplica tal cual al
tratamiento radiante recordando que en este contexto las
potenciales secuelas y trastornos de un tratamiento pueden
ser ms aceptables cuando el objetivo es curativo y deben
ser limitadas al mximo en un planteo paliativo.
Bibliografa
1.
ALATRO Acta de Montevideo, diciembre 2007.
2.
Buschke F. What is a Radiotherapist? (editorial) Radiology 1962. 79:319-321.
3.
Halperin E., Prez C., Brady L. The Discipline of Radiation Oncology en Principles and Practice of Radiation Oncology Halperin E., Prez C., Brady L.; pp
2-75, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2008.
35
Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer
Oncologa para Mdicos generales

Curso: Hacia el control del cncer. Experiencia de la
Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer
Dra. Isabel Alonso, Dr. Guillermo Avas, Dra. Amanda Sica,
Dr. Ral Vernengo, Dra. Mara Jos Silva, Prof. Dra. Graciela Sabini
Trabajo realizado en el rea de Capacitacin Tcnico Profesional de la
Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer. Montevideo, Uruguay
Uruguay presenta altas tasas de incidencia y mortalidad por
sional de la Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer
cncer, ubicadas en los primeros lugares de las series com-
ha organizado cursos y jornadas tendientes a la formacin
parativas internacionales.
y educacin continua de los recursos humanos del mbito
de la salud.4
Esta enfermedad es la segunda causa de muerte de los

uruguayos, constituyendo cerca del 24% de todas las muer-
En este trabajo se presentan los cursos a distancia con
tes.2
temtica oncolgica dirigidos a mdicos generales en el perodo 19962007, realizados en esa Institucin.
Si bien la estructura epidemiolgica definitiva del pas
Este proyecto naci a partir de los resultados de la En-
an no se ha consolidado, se pueden establecer las gran-
cuesta sobre creencias y actitudes sobre el cncer reali-
des lneas de distribucin de la enfermedad.
zada en 1993 por nuestra Comisin a poco tiempo de crear-
En el hombre, el neoplasma de pulmn ocupa el primer
se la misma.5
lugar como causa de muerte por cncer. Le siguen los tumores de prstata y luego los digestivos: colon, estmago,
La Comisin consider necesario conocer las creencias
esfago y pncreas.1
y actitudes de algunas disciplinas del equipo de salud como
En la mujer, el cncer de mama ocupa el primer lugar
asimismo de la poblacin general relacionadas con el tema
en mortalidad, seguido por los tumores de colon, pncreas,
cncer, antes de delinear las acciones o programas que de-
pulmn y estmago.1,2 El cncer de cuello uterino ocupa el
bera instrumentar.
Una vez creada el rea de Capacitacin TcnicoPro-
tercer lugar en incidencia y el sptimo en mortalidad.2

El mdico general tiene un rol fundamental, participa en
fesional, estaban ya disponibles los resultados de la en-
todas las etapas del control del cncer; promueve los h-
cuestas en el mbito de la salud, que revel cierta falta de
bitos saludables de vida; participa en las acciones de pre-
formacin y/o de informacin acerca de ciertos temas rela-
vencin primaria (control del tabaquismo, tratamiento de le-
cionados con el cncer.
siones preneoplsicas y de algunas infecciones, proteccin
Se observ entonces la necesidad de crear un curso de-
solar) y en la deteccin de la enfermedad en etapas iniciales
dicado a los mdicos generales, cuyo contenido apuntara a
en las que los tratamientos tienen mayor probabilidad de cu-
poder identificar los principales factores de riesgo en cncer
racin (tumores de cuello uterino, mama, colon, prstata).3
para su deteccin precoz y la prevencin de los mismos.
Una vez establecida la enfermedad, en lo que se refie-
En su etapa inicial, el curso fue organizado por la Prof.
re al diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y
Dra. Gloria Ruocco, responsable del rea en ese momento.
paliacin de la misma, el mdico general tiene, fundamen-
Para llegar a la mayor cantidad de profesionales posibles, el
talmente, una funcin de orientacin, coordinacin y apoyo
curso se dise como un curso de capacitacin a distancia,
de la conductas mdicas oncolgicas y el tratamiento de los
ofreciendo la posibilidad de realizar el mismo a los mdi-
efectos secundarios de las terapias especficas, as como el
cos del interior de Uruguay, quienes siempre han tenido ma-
tratamiento de las enfermedades intercurrentes.
yor dificultad para trasladarse a Montevideo, lugar donde se

realiza la mayor parte de las actividades de formacin.
En todas las etapas la capacitacin de los integrantes

del equipo de salud, y en particular del mdico general y del
El contenido de todo este curso fue actualizado en el
personal de enfermera, juega un papel fundamental para
ao 2001, desde el punto de vista acadmico, cientfico y
optimizar el control de esta enfermedad.
didctico.
A partir del nuevo diseo del modelo de atencin de sa-
En este sentido, el rea de Capacitacin Tcnico Profe-
36
Julio 2010
lud, de la incorporacin del mdico de familia como espe-
Cuadro 1.
Organizacin de unidades didcticas del curso a distancia Hacia el
Control del Cncer
cialidad, y de la atencin primaria como nivel prioritario de

atencin, el contenido de nuestro curso sigue estando acorde con la demanda de capacitacin de mdicos egresados
Unidad I: Epidemiologa y Carcinognesis
y cada da recobra mayor importancia como actividad de ca-
Mdulo 1: Aspectos epidemiolgicos. El cncer como problema.
pacitacin mdica continua.
Mdulo 2: Qu es el cncer?
1994
Preparacin
Mdulo 3: Investigacin epidemiolgica.
1995
Curso piloto
Unidad II: Nociones Bsicas de Oncologa
1996
Primera edicin del curso
Mdulo 4: Factores de riesgo en Oncologa.
19972000
Cursos pilotos para mdicos del interior
Mdulo 5: Prevencin.
2001
Rediseo del curso
Mdulo 6: Tumores prevalentes.
20012007
Curso extendido a mdicos de todo el pas
Unidad III: Aspectos psicosociales y legales

Mdulo 7: Enfoque psicosocial.
Mdulo 8: Cuidados Paliativos.
Metodologa
Mdulo 9: Responsabilidad mdica.
El curso a distancia Hacia el control del cncer , destinado a mdicos generales y mdicos de familia, se dicta desde el ao 1996 y han participado en l, en sucesivas edicio-
de estudio a quienes viven o trabajan en las mismas locali-
nes anuales, 213 profesionales de todo el Uruguay.
dades durante un perodo aproximado de un mes. En ese
Se aclara que no es un curso de postgrado ni de espe-
lapso los estudiantes realizan ejercicios de autocomproba-
cializacin para onclogos, sino de una actividad que brinda
cin que encuentran en los textos, y adems deben realizar
a mdicos generales y de familia nociones sobre diferentes
una evaluacin escrita que se les enva por correo electrni-
aspectos de la enfermedad oncolgica, su prevencin, apa-
co o por correo tradicional cuando el primero no est dis-
ricin, tratamiento, epidemiologa, etc. Hace especial nfa-
ponible y que deben reenviar a nuestra sede para ser co-
sis en la prevencin del cncer y en los cuidados paliativos,
rregida por nuestros docentes, una semana despus.

Aproximadamente un mes despus de realizada la pri-
terrenos en los que la actividad de los mdicos del Primer
mera reunin presencial, se realiza la segunda, en la que de
Nivel de Atencin es particularmente importante.

Se trata de un curso a distancia (pero no por medios
manera similar a la primera, se presenta tericamente una
electrnicos sino con material escrito), metodologa de
unidad didctica (la segunda) y se entrega el material co-
aprendizaje utilizada desde hace muchos aos, en la edu-
rrespondiente a esa misma, que los participantes utilizarn
cacin general y en el rea mdica en particular. El curso
a lo largo del mes siguiente. Adems, se realiza una correc-
est estructurado en tres unidades didcticas y cada una de
cin y discusin colectivas de la prueba domiciliaria, utili-
las unidades didcticas est integrada a su vez por tres m-
zndola como una herramienta ms de aprendizaje.

Se sigue luego un proceso similar al de la primera uni-
dulos educativos, que se presentan en el cuadro 1.

Adems, hay un Mdulo 0 (con informacin general del
dad con la segunda, y tambin con la tercera estudio en el
curso y su organizacin), un mdulo de Anexos (con infor-
lugar de origen, realizacin y devolucin de pruebas domici-
macin complementaria sobre temas diversos) y se entre-
liarias, nueva reunin aproximadamente un mes despus.
ga a los participantes material adicional, como atlas con da-
En la cuarta y ltima reunin presencial del curso se realiza
tos epidemiolgicos de incidencia y mortalidad del cncer
una evaluacin final (sta sin bibliografa, a diferencia de las
en Uruguay.
pruebas domiciliarias) y una evaluacin final de la actividad

por parte de los participantes.
La mayor parte de la actividad del curso la realizan los

estudiantes en sus casas o lugares de trabajo habitual. Se
Son requisitos para aprobar el curso obtener 80% de los
realiza una primera reunin presencial (en Montevideo),
puntos de cada evaluacin domiciliaria y 60% de los puntos
cuando se le entrega a los participantes el material corres-
en la evaluacin final.
pondiente a la primera unidad didctica y se hace adems

una introduccin terica a los temas de la misma unidad,
Resultados
con conferencias dictadas por especialistas y docentes id-
El curso Hacia el Control del Cncer fue dirigido a m-
neos en cada uno de ellos.

En los primeros aos en que se dict el curso, se hizo
dicos generales en la modalidad de educacin a distancia,
una evaluacin previa al mismo (pretest) para conocer el
con los objetivos de capacitar al equipo de salud en preven-
nivel de conocimientos previos de los participantes.
cin, diagnstico precoz y el manejo teraputico, apuntando
Luego los participantes trabajan con el material en sus
a disminuir los ndices de mortalidad e incidencia del cn-
lugares de origen se les alienta para que formen grupos
cer en Uruguay.
37
Julio 2010
Introduccin a la Unidad Didctica I

Entrega de Unidad I
Primer encuentro presencial
Prueba domiciliaria
Devolucin de prueba
Correccin de pruebas
Introduccin a la Unidad Didctica II
Entrega de Unidad II
Segundo encuentro presencial
Las herramientas utilizadas se destinaron a cambiar las
En lo referente a educacin y prevencin, es difcil me-
actitudes frente a la enfermedad, desarrollando conocimien-
dir el impacto en tan corto perodo. De todas formas, las
tos y aptitudes.
evaluaciones realizadas por los propios participantes de los
El curso fue ideado para posibilitar la participacin de
cursos muestran que:
los mdicos del interior del pas, a quienes por razones geo-
1. Todos los concurrentes vieron colmadas sus expecta-
grficas y de disponibilidad de tiempo muchas veces se les
tivas y se comprometieron al cambio en lo vinculado al
hace casi imposible la concurrencia a cursos de capacita-
paciente con cncer.
cin tradicionales, en la modalidad presencial.
2. A partir del conocimiento de las necesidades plantea-
Desde el ao 1996 al ao 2007 asistieron 213 mdicos,
das, el curso posibilit abordar los efectos secundarios
de los cuales 61 eran procedentes de Montevideo y 152 del
de los tratamientos oncolgicos, que muchas veces son
interior del pas. Se logr la participacin de mdicos de to-
manejados por los mdicos generales (sobre todo en el
dos los departamentos del pas, como se detalla en el cua-
interior del pas, donde es usual que no haya onclogos
dro 2.
residentes).
3. Se logr un cambio de actitud frente al paciente terminal
y el manejo de la analgesia con opiceos, un terreno en
Cuadro 2.
Participacin de mdicos en el curso Hacia el Control del Cncer,
segn departamento de procedencia (Perodo 19962007).
Departamento
el que una buena informacin y formacin permiten una

mejor atencin de los pacientes en uno de los terrenos
N de participantes
ms importantes, el manejo del dolor.
Artigas
Canelones
20
Cerro Largo
11
nicacin del diagnstico al paciente y sus familiares y
Colonia
14
la comunicacin del mdico general con los especia-
Durazno
listas. Para ello se brindaron a los participantes herra-
Flores
mientas para mejorar la misma y en especial el abordaje
Florida
11
Lavalleja
10
de la comunicacin del diagnstico, que tanto angustia
Maldonado
10
Montevideo
61
Paysand
10
so se logr conformar una red de comunicacin entre
4. Otro de los problemas evidenciados fue el de la comu-
al equipo de salud.
5. A partir de la participacin de los mdicos en este cur-
Ro Negro
mdicos del interior del pas y el rea de Capacitacin
Rivera
Tcnico Profesional de la Comisin Honoraria de Lucha
Rocha
Contra el Cncer. A partir de ella, los mismos profesio-
Salto
10
San Jos
nales u otras personas pertenecientes a equipos de sa-
Soriano
Tacuaremb
12
Treinta y Tres
lud de las mismas localidades participaron ms adelante en otros cursos dictados por la institucin y el rea,
dirigidos al equipo de salud.
38
Julio 2010
Lo positivo de las evaluaciones hizo que se extendiera y
6. Conocer la situacin epidemiolgica de nuestro pas
modificara el mismo para las enfermeras universitarias.
tema en el que se hace nfasis en el curso sirvi a

los colegas para ver la importancia del conocimiento de
Las actividades de la Comisin Honoraria a travs del
los factores de riesgo y de la educacin de los pacientes
rea de Capacitacin Tcnico Profesional cumplen as con
en la prevencin, de la cual ellos son pilares.
los objetivos de su creacin que es la educacin profesional y formacin de recursos humanos en el equipo de salud
con vistas a optimizar las acciones de prevencin, diagns-
Discusin y conclusiones
tico y tratamiento en cncer. Se ven facilitadas actualmente
Los mdicos generales ocupan en Uruguay y en el mundo
desde la creacin del PRONACCAN, quien centraliza todas
un lugar de importancia esencial en el control del cncer.
las acciones de apoyo y coordina las estrategias vincula-
El papel que cumplen en la prevencin cuando se sabe
das a esta patologa que an hoy cobra la vida de muchos
que hasta el 70% de los casos de cncer son prevenibles,
uruguayos.
en el transcurso de la enfermedad sobre todo cuando en

muchas localidades del interior no hay especialistas en Oncologa y en los Cuidados Paliativos es de una particular
Bibliografa
importancia para los pacientes y para todo el sistema de sa-
1.
Vasallo, J.A.; Barrios, E.: III Atlas de Mortalidad por Cncer en el Uruguay.
lud. Es por ello que una adecuada formacin de estos profe-
Comparacin de dos quinquenios, 19941998 y 19992003. Comisin Ho-
sionales y sobre todo de aquellos que trabajan en el interior,
noraria de Lucha Contra el Cncer, 2005.
es de gran importancia. A partir de esta realidad, el rea de
2.
Capacitacin Tcnico Profesional de la Comisin Honoraria
Mus, I.M.; Maseti, D.; Sosa Basaistegui, M. A.; Surez Hinojosa, L.; Terradas,
M. L.. Manual de Oncologa para el Primer Nivel de Atencin. Direccin
de Lucha Contra el Cncer defini por un lado crear y desa-
General de Salud, Ministerio de Salud Pblica, Uruguay, 2008.
rrollar el curso Hacia el Control del Cncer , dirigido a m-
3.
dicos generales, y por otro lado hacer nfasis, en la orga-
Prevencin del Cncer: Estrategias basadas en la evidencia. Unin Internacional Contra el Cncer (UICC), 2006
nizacin de las actividades, en la participacin de mdicos
4.
del interior del pas en los cursos.
Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer. Memoria Anual. Aos 1996

a 2005.
Para llegar a ellos fue importante el desarrollo de estra-
5.
tegias de comunicacin que incluyeron acciones hacia los
Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer: Encuesta por muestreo sobre Conocimientos, Creencias, Actitudes y Prcticas (CCAP) en relacin al
centros de salud de todo el pas, hacia instituciones gremia-
cncer, 1993.
les mdicas, hacia medios de comunicacin masivos y es-
6.
pecializados y hacia los propios mdicos a nivel individual, a
Programas nacionales de control del cncer. Polticas y pautas para la gestin. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Organizacin Panamericana
travs de las movilizadoras (agentes sociales de comunica-
de la Salud (OPS), 2004.
cin y promocin de la salud) que la propia Comisin Hono-
7.
Vasallo, J.A.; Barrios, E.; De Stfani, E.; Ronco, A.: II Atlas de Incidencia del
raria de Lucha Contra el Cncer (a travs del rea de Edu-
Cncer en el Uruguay, 19961997. Comisin Honoraria de Lucha Contra el
cacin Poblacional) tiene en todo el pas.
Cncer, 2001.
Parece claro, adems, que la difusin individual jug un

rol importante en el xito de la actividad, ya que muchos
participantes llegaron al curso a partir de referencias de ex
Referencias generales
alumnos.
8.
La combinacin metodolgica utilizada basada en el
Accin Mundial Contra el Cncer. Unin Internacional Contra el Cncer

(UICC). Edicin revisada, 2005
uso de material impreso y encuentros presenciales cree-
9.
mos que fue adecuada para nuestro medio, a pesar de que
Educacin para la salud. Manual sobre educacin sanitaria en atencin primaria para la salud. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), 1989.
nuestras distancias geogrficas no son tan grandes como
10. Greene, W.H.; SimonsMorton, B.G.. Educacin para la salud. Nueva Edito-
en otros pases, el adecuar los horarios de los asistentes
rial Interamericana, 1988.
permiti adaptar su actividad laboral para cumplir los requerimientos del curso.
39
Normas de publicacin
Generalidades
Los artculos entregados para su publicacin en Revista de On-
Ttulo del artculo redactado en forma concisa pero informativa, con subttulos si corresponde.
cologa Mdica debern adecuarse a las siguientes normas. Recuerde respetar y atenerse a las mismas para evitar retrasos en la
Nombre completo de cada autor, con la mencin del grado

acadmico ms alto.
edicin de sus trabajos.

Los trabajos sern inditos y originales. Una vez entregados no
Cargos docentes o cientficos que ocupa (n), nombre del departamento, institucin o dependencia de acta (n).
podrn ser presentados en otra publicacin, salvo que hayan sido
Nombre del departamento o institucin responsable.
rechazados por el Consejo Editorial. Tampoco se aceptarn tra-
Nombre, direccin, telfono, fax o email del autor respon-
bajos con modificaciones parciales que no cambien sustancial-
sable de la correspondencia acerca del manuscrito.

mente el contenido del mismo, ya presentados o publicados en

otra revista.
La fuente o apoyo en forma de subvenciones, equipos, frmacos o todos ellos.
El manuscrito, redactado en espaol, se presentar escrito en
Resmenes y palabras clave:
computadora PC compatible, usando MS Word o un programa

compaptible de procesamiento de textos, en papel de formato es-
La segunda pgina del manuscrito debe contener un resumen en
tndar A4, impresas de un solo lado, a doble interlineado, con
espaol, portugus e ingls, de no ms de 250 palabras orde-
un margen lateral de 4 cm, un original y dos copias impresas ade-
nado de la siguiente manera: Introduccin, Material y Mtodo, Re-
ms de un CD conteniendo toda la informacin por separado (tex-
sultados, Conclusiones, donde se establezcan los objetivos del
tos por un lado, tablas y cuadros por otro, grficos por otro y figu-
estudio o investigacin, los procedimientos bsicos, los principa-
ras, fotos e ilustraciones por otro lado).
les descubrimientos y las conclusiones finales. Deben enfatizar-
Las tablas y las figuras se presentarn en archivos sepa-
se los aspectos nuevos e importantes del estudio y las observa-
rados del texto, en procesadores adecuados a su fin, en el so-
ciones.
porte electromagntico preferido, debidamente identificados y
Se debe usar la forma impersonal, omitiendo juicios crticos o
ordenados. Las tablas se pueden presentar en archivos de exten-
comentarios sobre el valor del artculo y se evitarn las citas de
sin original .xls o .doc, sin tramas ni texturas de fondo, en blan-
autores y las referencias a tablas, cuadros e ilustraciones. Pala-
co y negro. Los archivos de las figuras, fotos e ilustraciones
bras clave: se utilizar un mximo de 10, que se colocarn a con-
siempre aparte de los archivos de textos y tablas; nunca inser-
tinuacin de los resmenes. Debern describir el contenido del
tadas entre los textos o copiadas de publicaciones electr-
artculo y facilitar su inclusin en ndices, dentro de lo posible de
nicas alojadas en la web , se deben presentar en extensiones
acuerdo a los descriptores MeSH.
.tif, en blanco y negro o escala de grises, a una resolucin de salida de 300 dpi.
Texto.
El manuscrito debe ir acompaado con una carta de presentacin
Comenzar en la pgina 3. En general, aunque no necesariamen-
y la firma y autorizacin de todos los autores, aprobando los re-
te, constar de: Introduccin Revisin de la literatura Material
sultados del trabajo, declarando la no presentacin simultnea o
y Mtodo Resultados Discusin Conclusiones. En artculos
la publicacin previa del trabajo en otros libros o revistas naciona-
muy extensos podrn ser necesarios ms subttulos.
les o internacionales.
Introduccin.
Los artculos sern vistos por el Consejo Editorial quienes valo-
Se exponen con claridad la naturaleza, los fundamentos y los ob-
rarn la forma y el contenido y sometern los artculos al arbitra-
jetivos del estudio, dando una idea de su alcance e importancia,
je por pares, de lo que pueden surgir las siguientes posibilidades:
as como de las limitaciones. Los objetivos deben figurar al final
1) aceptados sin modificaciones; 2) publicados previas modifica-
de la introduccin.
ciones aceptadas por los autores y 3) no aceptados. Los motivos
Revisin de la literatura.
de la no aceptacin y de las correcciones propuestas sern noti-
Debe basarse en una revisin lo ms exhaustiva posible, que per-
ficadas a los autores.
mita actualizar los conocimientos en los asuntos que tengan relacin directa y especfica con el trabajo en cuestin. Es conve-
Presentacin del trabajo
niente evitar el exceso de citas, sometindolas previamente a una
Los trabajos deben presentarse de acuerdo a las siguientes nor-
seleccin que asegure coherencia y unidad temtica.
mas:
Material y mtodo.
Las pginas deben numerarse consecutivamente arriba y a la de-
Se describen los procedimientos utilizados, de forma que el lec-
recha. Tablas y figuras: debe sealarse en el texto el lugar donde
tor pueda juzgar sobre la propiedad de los mtodos y el grado de
referirse a la tabla o a la figura. (No incluir ni tablas ni figuras en el
precisin de las observaciones. Se identifican los mtodos, apara-
texto). Cada tabla o ilustracin debe imprimirse en papel por se-
tos (nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedi-
parado con el ttulo y la leyenda correspondiente y debe guardar-
mientos en forma detallada, de manera de permitir la reproduccin
se en el CD en un archivo separado.
de los resultados. Se darn referencias sobre mtodos estableci-
Pgina del ttulo. Debe incluir:
dos, incluyendo adems, en este caso, una breve descripcin. Se
41
describirn los mtodos nuevos o modificados sustancialmente,
Bibliografa
explicando las razones de su uso y evaluando sus limitaciones.
Las referencias bibliogrficas se numerarn consecutivamente, en
Los procesos qumicos y frmacos utilizados se mencionan por
el orden en que aparecen mencionadas en el texto. Las referen-
principio activo, incluyendo dosis y forma de administracin. no
cias que slo se citan en tablas o figuras, deben numerarse segn
deben mencionarse nombres de pacientes, iniciales o nmero de
la aparicin de las mismas en el texto. Se redactarn de acuerdo
ingreso a los hospitales.
con la forma adoptada por la Biblioteca Nacional de Medicina de
Normas ticas.
los EE.UU., empleada en el Index Medicus. Los ttulos de las re-
Cuando se presenten experimentos sobre seres humanos, se in-
vistas se abreviarn, de acuerdo con el estilo adoptado por el In-
dicar si los procedimientos que se siguieron estaban de acuer-
dex Medicus, para lo que deben consultarse las publicadas anual-
do con las normas ticas del comit responsable (institucional o
mente, en el nmero de enero. Para las revistas latinoamericanas
regional) o con la declaracin de Helsinki en la versin revisada
se utilizarn las abreviaturas del Index Medicus Latinoamericano.
de 1996.
Debe evitarse el uso de observaciones no publicadas.
Estadstica.
El autor debe verificar las referencias en las publicaciones origi-
Describir los mtodos estadsticos con suficiente detalle como pa-
nales.
ra permitir al lector preparado, el acceso a los datos originales que
Artculos de publicaciones peridicas.
verifique los resultados que se presentan.
Autor o autores del artculo. Ttulo. Titulo abreviado de la revista,
Cuantificar los hallazgos, siempre que sea posible y presentarlos
ao de publicacin; volumen: pginas. Se mencionarn hasta seis
con los indicadores apropiados de medicin de error o de incerti-
autores. Cuanto el artculo tenga siete o ms, se mencionarn los
dumbre (como los intervalos de confianza).
seis primeros, seguidos de la expresin latina et al.
Se debe evitar el fiarse exclusivamente de comprobaciones de hi-
Libros y otras monografas.
ptesis estadsticas, como el uso de valores de p, que no permiten
Los datos bibliogrficos se ordenan, en general, de la siguiente
transmitir una informacin cuantitativa importante.
forma: Autor. Ttulo. Subttulo. Edicin. Lugar de publicacin (ciu-
Se debe discutir la elegibilidad de los sujetos de experimentacin.
dad): editorial. Ao; pginas o volumen.
Se deben dar detalles sobre la aleatorizacin.
Autor personal.
Se han de describir los mtodos y el xito de cualquier tipo de tc-
Se menciona el apellido del autor y la inicial del nombre, todo en
nica para observar a ciegas. Informar sobre complicaciones del
maysculas. En caso de varios autores, se mencionan todos se-
tratamiento. Precisar el nmero de observaciones. Mencionar los
parados por una coma. La inicial del nombre no lleva punto.
casos perdidos de la observacin (como los abandonos en un en-
Autor corporativo.
sayo clnico). Las referencias para el diseo del estudio y los m-
Es la entidad responsable del trabajo. Se la menciona en su idio-
todos estadsticos se debern remitir, cuando sea posible, a tra-
ma original, en forma desarrollada.
bajos estndar (con pginas consignadas), en lugar de remitir a
Ttulo y subttulo.
los trabajos donde los diseos o mtodos fuero originalmente pu-
Se anotan tal como aparecen en la publicacin.
blicados.
Edicin.
Especificar cualquier programa de computadora de uso general
Se indica en nmeros arbigos, seguida de la abreviatura ed.
utilizado.
Ejemplos: 5 ed. 6th ed. 5eme ed. Si es primera edicin, no debe
Resultados.
anotarse.
Es el informe riguroso de la observacin experimental. Debe pre-
Pie de imprenta.
sentarse en forma clara, concisa y lgica, utilizando cuadros, es-
Lugar de publicacin (ciudad): editor (se menciona el principal, eli-
tadsticas grficas y otras ilustraciones que permitan una mejor
minando palabras como Compaa, Limitada, e Hijos, etc.) y ao
interpretacin de los hechos que se quieren demostrar. Deben
de publicacin. Ejemplo: Mxico: Interamericana, 1976.
ajustarse a los objetivos planteados en la introduccin.
Pginas.
Discusin.
Se menciona con nmeros arbigos y puede comprender: nmero
Se abre juicio sobre los resultados obtenidos, se explica, discute
total de pginas: 729 p., Pginas consultadas: 724729 (7249).
y puntualiza su idoneidad y sus limitaciones, comparndolos con
Volumen: v.5.
los de otros autores. Se debe mostrar cmo los datos obtenidos
Parte o captulo de un libro.
en los resultados pueden llevar al planteo inicial.
La ordenacin de los datos bibliogrficos es la siguiente: Autor. T-
Conclusiones.
tulo. Edicin. (Si es la primera edicin, no debe anotarse). Lugar
Se destacan los descubrimientos o aportes importantes del traba-
de publicacin: editor, fecha: pginas. La entrada principal se ha-
jo los que deben estar ntegramente respaldados por los resulta-
ce por el autor del captulo, seguido del ttulo y a continuacin la
dos y ser una respuesta los objetivos de la investigacin.
referencia completa del libro, precedida de la expresin latina in.
Agradecimientos.
Congresos, Conferencias, Reuniones.
Se dirigen solamente a aquellas personas que han contribuido
Se entran por el ttulo del congreso, seguido del nmero, lugar de
sustancialmente al estudio.
realizacin y fecha.
42
Tablas
Leyendas de las ilustraciones
Deben hacerse en hoja aparte, respetando el doble espacio, nu-
Las leyendas deben escribirse a doble espacio, cada una en p-
meradas consecutivamente con nmeros arbigos y con un ttu-
gina separada, con el nmero correspondiente a la ilustracin.
lo breve. Cada columna debe llevar un encabezamiento corto o
Cuando se utilicen smbolos, nmeros o letras para identificar par-
abreviado. Las notas explicativas irn al pie de la pgina, lo mis-
te de la ilustracin, debe explicarse claramente en la leyenda.
mo que la explicacin de las abreviaturas no conocidas utilizadas

en cada tabla. Las tablas se citarn en el texto en orden consecu-
Unidades de medida
tivo. Si se emplean datos de otras fuentes, debe ser mencionado
Las medidas de longitud, peso y volumen se deben informar en
el agradecimiento y el permiso.
unidades mtricas (metro, kilogramo, litro) o sus mltiplos decimales. Las temperaturas se deben consignar en grados centgrados.
Fotografas
La presin arterial se debe dar en milmetros de mercurio. En las
Sern bien ntidas, impresas en blanco y negro o escalas de gri-
mediciones hematolgicas y bioqumicas se ha de emplear el sis-
ses, adjuntando un archivo correspondiente en disquete o CD,
tema mtrico segn el sistema internacional de unidades (SI). Los
con una resolucin de salida de 300 dpi, en un tamao no mayor
editores pueden solicitar que las unidades alternativas o que no
al de una foto de 14 x 21 cm, en extensin .tif / .jpeg. Las letras,
sean del SI sean aadidas por autor antes de la publicacin.
nmeros o smbolos sern los suficientemente grandes (cuerpo

10) para que sean legibles despus de la reduccin. Los ttulos y
Abreviaturas y siglas
las explicaciones detalladas irn aparte, en las leyendas para ilus-
Utilizar slo la abreviatura estndar. Evitar las abreviaturas en el
traciones. Todas las ilustraciones debern ir numeradas y referi-
ttulo y en el resumen. El trmino completo que est representa-
das en el texto. Cuando se trate de microfotografas, se sealar
do por una abreviatura o sigla debe preceder a su primer uso en el
la tcnica utilizada, as como la escala. Los smbolos u letras de-
texto, a menos que sea una unidad estndar de medida.
ben contrastar con el fondo. En caso de enviar ilustraciones o fotografas en color, los gastos de publicacin en un lugar especfico
de la revista irn por cuenta del autor si se considera imprescindible la inclusin de las mismas a todo color.
Envo de trabajos a publicar:

Redactor Responsable: Dr. Diego Touya
Departamento de Oncologa
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela
Avenida Italia s/n. Montevideo, 11.600. Uruguay.
Telefax: (598 2) 487 2075
Correo electrnico: onco_cli@hc.edu.uy
Sitio web: www.oncologiamedica.hc.edu.uy
Contactos para publicar o patrocinar la Revista:
Administracin: Ediciones del Trbol.
Sra. Ana Tomeo
Tel. (598 2) 411 3890
Email: lhvignolo@adinet.com.uy
Edicin: Daniel Pereira.
Email: dpereira.uy@gmail.com
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Programa Nacional de Control de Cncer (PRONACCAN)

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Ctedra de Oncologa Radioterpica

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PAUTADO ONCOLOGA MDICA 2010

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Sociedad de Oncologa Mdica y Peditrica del

11 Cncer de colon y recto

Redactor Responsable: Dr. Diego Touya

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pacientes con cncer

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TRABAJO DE POSTGRADO SELECCIONADO

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22 Cncer metastsico de primitivo desconocido.

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34 La oncologa radioterpica en el contexto de la

Prof. Dr. Pedro Kasdorf

36 Oncologa para Mdicos generales. Curso:

La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores han revisado

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Siempre se agradece la difusin del contenido de esta revista y se permite su

Revista de Oncologa Mdica

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Anlisis de la segunda encuesta de recursos para la atencin de la patologa oncolgica en

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tegral, oportuna y continua, alcanzar la equidad en el acce-

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fue relevado el Instituto Nacional del Cncer.