Artculo de Revisin

Tomografa de Coronarias: Indicaciones Clnicas y Perspectivas Futuras

Coronary CT: Clinical Indications and Future Directions

Cesar H. Nomura1,3, Bruna S. Serpa1, Roberto C. Cury2,3, Fernando U. Kay1, Gilberto Szarf1, Rodrigo B.
Passos1, Roberto S. Neto1, Rodigo C. Chate 1,3, Marcelo B. Funari1

RESUMEN
La tomografa computadorizada de multidetectores (TCMD) inici su aplicacin dentro de la cardiologa con la cuanticacin de calcio
de las placas coronarianas, en el estudio sin contraste, por medio del escore de calcio, mostrando un importante predictor independiente
de futuros eventos cardacos. El examen con contraste endovenoso, la angiotomografa de coronarias, surgi posteriormente como un
mtodo no invasivo para evaluacin de la anatoma y de la enfermedad obstructiva coronariana, caracterizando el grado de estenosis
y tambin la presencia de la placas aterosclerticas no calcicadas, evaluando no solamente el lumen, pero tambin la pared del vaso.
Con el advenimiento de nuevos aparatos con ms detectores y mayor resolucin temporal, ha ocurrido una reduccin de la dosis de
radiacin y la posibilidad de nuevas aplicaciones.
Descritores: Tomografa /tendencias, Enfermedades Cardiovasculares, Vasos Coronarios, Calcio/anlisis.
SUMMARY
Multidetector computed tomography (MDCT) has started its implementation in cardiology with calcium quantication of coronary
plaques in the study without contrast, using the calcium score, demonstrating an important independent predictor of future cardiac
events. The examination with intravenous contrast, coronary angiography, appeared later as a noninvasive method for evaluation
of anatomy and obstructive coronary disease, characterizing the degree of stenosis and the presence of noncalcied atherosclerotic
plaques, assessing not only the lumen, but also the vessel wall. With the advent of new machines with more detectors and higher
temporal resolution has been a reduction in radiation dose and the possibility of new applications.
Descriptors: Tomography / trends; Cardiovascular Diseases; Coronary Vessels; Calcium / analysis.

Introduccin

Las enfermedades cardiovasculares permanecen

como la principal causa de mortalidad en Brasil y en
el mundo. Segn datos en la Organizacin Mundial
de la Salud, en 2002, ocurrieron 16,7 millones de bitos, de los cuales 7,2 millones fueron por enfermedad
arterial coronaria. Anualmente, cerca de 330 mil personas mueren de enfermedad coronaria antes de llegar
al hospital en Estados Unidos, segn datos de la Ame-

rican Heart Association (2006), muchas de las cuales

presentan la muerte sbita como primer sntoma1,2.
As, el diagnstico precoz, por medio de la evaluacin clnica de los factores de riesgo en asociacin a los mtodos no invasivos, es de fundamental
importancia. De ese modo, los mtodos no invasivos permiten una mejor estraticacin de riesgo
coronario de la poblacin, al suministrar informaciones seguras en cuanto al diagnstico tanto anatmico como funcional de la enfermedad coronariana

Entidad
Hospital Israelita Albert Einstein. So Paulo-SP

1- Mdico Cardilogo del Departamento de Imagen del Hospital Israelita Albert Einstein. So
Paulo-SP

Correspondencia
Cesar Higa Nomura
Hospital Israelita Albert Einstein
Departamento de Radiologia
Av. Albert Einstein n 627/ 701
5651-901 - So Paulo-SP
Telfono: (11) 3747-2487
cesarnomura@gmail.com

2- Mdico Cardilogo del Departamento de imagen del Hospital Samaritano. So Paulo-SP

Recebido el: 12/05/2010 - Aceptado el: 12/05/2010

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3- Mdico Cardilogo del Departamento de Imagen del Instituto del Corazn de la Facultad de
Medicina de la Universidad de So Paulo. So Paulo-SP

ISSN 1984 - 3038

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 2011, 24(1):76-87

Nomura CH, et al. Tomografa de Coronarias:

Indicaciones Clnicas y Perspectivas Futuras

obstructiva, auxiliando en la planicacin clnico y

teraputico ms adecuado1,2.
La tomografa computadorizada de multidetectores (TCMD) inici su aplicacin dentro de
la cardiologa con la cuanticacin de calcio de las
placas coronarianas, en el estudio sin contraste, por
medio del escore de calcio, mostrndose como importante predictor independiente de futuros eventos cardacos. El examen con contraste endovenoso y la angiotomografa de coronarias surgieron,
posteriormente, como un mtodo no invasivo para
evaluacin de la anatoma y de la enfermedad obstructiva coronariana, caracterizando el grado de estenosis y, tambin, la presencia de la placas aterosclerticas no calcicadas, evaluando no solamente
el lumen, pero tambin la pared del vaso3-6.

tores, viene mejorando cada da la acurcia del mtodo, presentando alto valor predictivo negativo. Segn
datos de la literatura, las indicaciones actuales de la
angiotomografa coronaria incluyen tres grupos8:

1) Indicaciones apropiadas:
Evaluacin de dolor torcico agudo, en pacientes
de riesgo intermediario, con electrocardiograma y
encimas normales.
Sospecha de anomala coronaria.
Evaluacin de cardiopatas congnitas complejas.
Investigacin de dolor torcico en pacientes sintomticos de riesgo intermediario, con electrocardiograma no diagnstico, o pacientes incapaces de
realizar ejercicio fsico.
Evaluacin de enfermedad aterosclertica coronaria,
en pacientes con pruebas de stress
Figura 1 y 2: Reformataciones en 3D de una angiotomografa de coronarias
no diagnsticos o de conicto.
Evaluacin de las arterias coronarias de pacientes con inicio reciente
de insuciencia cardaca, para investigar la etiologa.
Evaluacin de masa cardaca (tumor o trombo), cuando hay limitacin tcnica para la realizacin de
ecocardiograma y resonancia.
Evaluacin de pericardiopatas,
cuando hay limitacin tcnica para
la realizacin de ecocardiograma y resonancia.
El avance tecnolgico de los nuevos tomgrafos
Evaluacin de la anatoma de las venas pulmonapermite, cada vez ms, un anlisis global y comprensiva
res previamente a la ablacin por radiofrecuencia
de todo el corazn, posibilitando la evaluacin conjunde la brilacin atrial.
ta, en una nica adquisicin, de la anatoma coronaria,

Escore de calcio para pacientes asintomticos de

de la funcin ventricular y hasta perfusin miocrdica.
riesgo intermediario para estraticacin de riesgo.
Nuevos aparatos y protocolos visando la reduccin de
la dosis de radiacin vienen contribuyendo para la al2) Indicaciones inciertas:
cance del uso de la tomografa en la cardiologia7.
Evaluacin de dolor torcico agudo, en pacientes
En este artculo, sern evaluadas las indicaciones
de riesgo bajo o alto, con electrocardiograma y enclnicas actuales, comprendiendo la utilizacin del escimas normales.
core de calcio y el futuro de la tomografa cardiovas Exclusin de embolia pulmonar, diseccin de aorta
cular en la prctica clnica.
y enfermedad obstructiva coronaria (triple rule out),
en pacientes con riesgo intermediario para cualquier
Indicaciones clnicas
uno de los diagnsticos, citados anteriormente, con
electrocardiograma y enzimas normales.
La angiotomografa de coronaria, con la mejora
Escore de calcio para pacientes asintomticos de
de la resolucin temporal y espacial, resultante del
alto riesgo.
desarrollo de los nuevos tomgrafos con ms detec77

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Evaluacin de pacientes asintomticos, pero de alto

riesgo de enfermedad coronaria (Framingham).
Evaluacin pre-operatoria de ciruga no cardaca,
en pacientes de riesgo intermediario, en programacin de ciruga de porte medio o grande.
Evaluacin de dolor torcica, en pacientes postrevascularizacin (stent o quirrgica).
Evaluacin de la funcin ventricular izquierda, en
pacientes post-infarto miocrdico o en pacientes
con insuciencia cardaca y que presenten limitaciones tcnicas por el ecocardiograma.
Evaluacin de la funcin valvar nativa y prottica,
en pacientes con limitaciones tcnicas por el ecocardiograma y por la resonancia cardaca.
3) Indicaciones inapropiadas:
Evaluacin de pacientes sintomticos con alta
probabilidad pre-prueba de enfermedad arterial
coronaria.
Evaluacin de pacientes con dolor torcica aguda
de alto riesgo para enfermedad arterial coronaria,
con alteracin electrocardiogrca y/o elevacin
de encimas cardacas.
Deteccin de enfermedad arterial coronaria, en
pacientes asintomticos de riesgo bajo o intermediario por los criterios de Framingham.
Escore de calcio para pacientes de bajo riesgo de
enfermedad arterial coronaria (Framingham).
Evaluacin de pacientes con prueba de stress previo, evidenciando isquemia miocrdica moderada
o signicativa.
Evaluacin pre-operatoria de pacientes de riesgo
intermediario en programacin quirrgica de pequeo porte.
Evaluacin de pacientes asintomticos post-revascularizacin (stent o quirrgica).
Evaluacin de la funcin ventricular izquierda, en
pacientes polvos-infarto miocrdico o en pacientes con insuciencia cardaca.
Deteccin del calcio (Score de calcio)

Placa calcicada es un subcomponente del ateroma, y no sustituye la evaluacin completa de la estenosis del vaso9. El rea de calcio es calculada a partir
del FOV y la matriz de la imagen que, en un proto78

colo estandarizado, detecta material con una densidad igual o superior a 130 Unidades Hounseld cada
1mm. El anlisis estadstico fue realizado con logaritmo de la puntuacin total y en la raz cuadrada del
nmero de lesiones para normalizar los datos10. Despus de completar la vericacin con los mismos parmetros, con un volumen de alta resolucin y 3mm
de espesor, era repetido protocolo de modo nico con
20 y despus con 40 porciones contiguas de todo el
corazn, sin lagunas entre las porciones11. Callister et
al12 mejoraron la reproductibilidad del escore de calcio, con la introduccin del mtodo de volumen de
puntuacin (interpolacin isotrpico).
El mtodo de volumen de Callister et al12 poco
resuelve la cuestin de la espesor de corte y espaciamiento, computando un volumen por encima del
umbral. El volumen de la puntuacin es muy menos
dependiente de pequeas alteraciones en la espesor
de la porcin.
Bsicamente, la puntuacin de masa consiste en la
integracin de la seal de pixeles, por encima de un
determinado umbral. Para una TC bien calibrada, en
la ausencia de ruido, esa integracin (escaladas por
volumen pixel) va a dar el contenido mineral total
independiente de espesor por resolucin espacial.
Aunque tericamente mejor para la portabilidad de
los tomgrafos, ese escore an no fue sometido a la
validacin suciente (resultados de histologa de autopsia, la progresin, o comparacin angiogrca), ya
que su uso clnico es reciente 12,13.
La TC de coronarias es dependiente de una alta
resolucin temporal, para minimizar los artefactos de
movimiento de las arterias coronarias en las imgenes
seleccionadas. La rpida adquisicin de las imgenes,
con sincronizacin del ECG, hace posible adquirir
imgenes en fases especcas del ciclo dbito cardaco.
Se debe notar que, utilizando detectores de ms
canales (es decir, 4 versus 8 versus 16 versus 64), no
mejora la resolucin temporal de las imgenes (la velocidad de rotacin del tomgrafo no cambia), pero
reduce el tiempo de adquisicin (es decir, en tiempo
de apnea). Generalmente, cunto mayor el ujo de
rayos X (me las y tiempo de barredura) y mayor el
nmero y eciencia de los detectores de rayos X disponibles en las TCMD, mejor la relacin seal-ruido
y mayor resolucin espacial es obtenida14.

Nomura CH, et al. Tomografa de Coronarias:

Indicaciones Clnicas y Perspectivas Futuras

Calcicacin arterial coronariana (CAC)

El desarrollo de calcio en la pared arterial est ntimamente asociado a la lesin vascular y placas aterosclerticas. La CAC es un proceso activo y puede
ser visto en todas las fases del desarrollo de la placa
aterosclertica15-17. Calcicacin coronariana es casi
onipresente en pacientes con enfermedad aterosclertica coronariana documentada18-20 y est, fuertemente
relacionada con la edad, aumentando, dramticamente despus de los 50 aos, en los hombres y, despus
de los 60 aos, en las mujeres. Sin embargo, la calcicacin de la placa coronariana puede tener slo una
dbil correlacin con la extensin de la estenosis histopatolgica21,22. La presencia de CAC est asociada al
tamao de la placa aterosclertica. As, la prevalencia
de CAC espeja la prevalencia de la enfermedad aterosclertica coronariana en hombres y mujeres23.
Las estadsticas demuestran que: 1) La prevalencia
de CAC en la segunda dcada de vida es mnima y
aumenta para cerca de 100% en la octava dcada en
hombres y mujeres; 2) la prevalencia del CAC en las
mujeres es semejante a los de los hombres que son
una dcada ms jvenes; 3) la diferencia de gnero,
en la prevalencia de CAC, reduce con la edad entre
65 y 70 aos, cuando la prevalencia de calcio coronariano en mujeres se aproxima a los de los hombres de
la misma edad. La prevalencia del CAC aumenta con
la edad, as como la aterosclerosis coronria1.
En las directrices cardiolgicas nacionales e internacionales, el uso del escore de calcio para la estraticacin de enfermedad coronaria ya est bien establecido, con valor comprobado de riesgo adicional, en la
estraticacin de pacientes, con riesgo intermediario
por el escore de Framingham, visando a la mejor planicacin teraputico y al control ms riguroso de
metas8,14. Evidencias recientes demuestran que el escore de calcio es un predictor de eventos de enfermedad coronaria, infarto y muerte, en tres a cinco aos.
Estudios tambin demuestran que el escore de calcio
es un predictor independiente de eventos, sobreponiendo los factores de riesgo tradicionales24.
Estudio, recientemente publicado demostr que el
escore de calcio suministra informaciones adicionales
e incrementis a la estraticacin de riesgo, usando el
escore de riesgo de Framingham.25 En comparacin

a los pacientes con escore de calcio cero, existe riesgo adicional de 7,73 para los pacientes con escore de
calcio entre 101 y 300 y riesgo adicional de 9,67 para
aquellos con escore por encima de 300 (p < 0,001).
Entre los grupos tnicos, la duplicacin del escore de
calcio aumenta, en 15% a 35%, el riesgo de evento
coronario mayor y, en 18% a 39%, el riesgo de cualquier evento coronrio26.
El Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis
(MESA)27 compar el escore de calcio con el anlisis
del espesor mediointimal carotdeo por el ultrasonido, demostrando que el escore de calcio fue la mejor
prueba para predecir eventos cardiovasculares.
Despus de ajuste para cada uno (escore de calcio
e IMT) y para los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, la tasa hazard de enfermedades cardiovasculares aumenta 2,1 veces para cada desvo estndar
del escore de calcio, contra 1,6 del IMT. En relacin a
la enfermedad coronaria, la tasa aumenta en 2,5 veces
para el escore de calcio, contra 1,2 del IMT10.27
Figura 3 y 4: Ejemplo de Escore de Calcio en un paciente con
mltiples placas calcicadas (por encima del percentil 90), representando alta oportunidad de evento coronariano.

79

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Angiotomograa

La mayor resolucin de los protocolos de adquisicin de imagen, quedada con la inyeccin

intravenosa de contraste y la TCMD, permiti la
visualizacin del lumen de la arteria coronaria, de
la placa aterosclertica coronariana y de las estenosis coronarianas. Las pequeas dimensiones de
las arterias coronarias y de las placas dicultan las
imgenes por TC.
Enormes progresos en relacin a la resolucin
espacial, resolucin temporal y ruido de imagen
fueron conseguidos con el desarrollo, a partir de la
TCMD de 4 - 16 - 64- y ahora con 320 detectores,
su capacidad de visualizacin de la luz coronariana y placa aterosclertica mejor substancialmente. Ese desarrollo est en curso.27-33. Los estudios
iniciales con TCMD de 4 canales demostraron la
capacidad mecnica de esos tomgrafos para visualizar las coronrias27-29.
Con la introduccin de sistemas de 16 y 64 canales, que combinaban colimacin submilimtrica
y tiempos ms rpidos de rotacin, la calidad de
la imagen en angiotomografa coronariana se hizo
ms estable. Varios estudios mostraron que, con el
desarrollo de la tecnologa de TC, la precisin para
detectar y excluir estenosis, hemodinamicamente
signicativas, de las arterias coronarias aument
substancialmente, con la sensibilidad para la deteccin de estenosis de la arteria coronaria, variando del 72% a 98%, especicidades del 86% a 98%
y valor predictivo negativo entre 93% y 98%30,31.

La reciente directriz de la American Heart Association sugiere, como principal indicacin de la

angiotomograa de coronarias, el uso en pacientes sintomticos de riesgo bajo a moderado, en el
transcurso de su alto valor predictivo negativo31.
En pacientes sintomticos, de riesgo alto, con dolor torcica tpica, pruebas de perfusin o cinecoronariografa invasiva seran indicados, por la posibilidad tanto diagnstica como teraputica.
Figura 6: Angiotomografa de coronarias realizada en paciente
de bajo riesgo, del pronto auxilio, con dolor torcico atpico,
demostrando una placa no calcicada en la descendiente anterior, determinando severa reduccin luminal.

Figura 7: Angiografa convencional realizada 4 horas despus,

demostrando evolucin del grado de reduccin luminal.

Figura 5: Ejemplo de la evaluacin de una arteria coronariana

(coronaria derecha), sin placas.

Se discute actualmente cul sera la mejor prueba para uso en pacientes asintomticos, con alto
riesgo por el escore de riesgo de Framingham, los
80

Nomura CH, et al. Tomografa de Coronarias:

Indicaciones Clnicas y Perspectivas Futuras

cuales seran pacientes diabticos, pacientes con

historia familiar de enfermedad arterial coronaria
prematura o con mltiples factores de riesgo. En
esos pacientes, la angiotomografa de coronarias
podra ser una prueba a ser considerado, por el alta
acurcia diagnstica y por la rapidez del examen,
pero no existen trabajos sucientes validando el uso
de ese procedimiento en esa poblacin. Un trabajo
reciente demuestra resultados iniciales promisores
para el uso de tomografa computadorizada coronaria en esos pacientes32.
Sin embargo, existen problemas como la exposicin a la radiacin, en pacientes jvenes, y la
falta de estudios, a largo plazo, acompaando esos
pacientes para la evaluacin de eventos cardiovasculares. Tampoco se sabe, actualmente, hasta que
punto la informacin de las placas no calcicadas
suministra datos adicionales al pronstico de esos
pacientes, en relacin al tradicional escore de calcio. Vale resaltar que existen tcnicas nuevas para
la reduccin de la dosis de radiacin durante la
angiotomografa de coronarias, como el uso de la
adquisicin prospectiva, en que la radiacin es reducida en hasta 80%, con dosis en torno a 2mSv y
en los tomgrafos ms avanzados (eje: dual source,
256 y 320 detectores), dosis inferiores a 1mSv31,33.
Actualmente, no es posible la cuanticacin
exacta de la estenosis coronaria, por la angiotomografa de coronarias, en el transcurso del elevado
desvo estndar en la cuanticacin de estenosis,
variando del 16% de ms del 30% en diversos estudios30-32. Se utiliza, por lo tanto, una clasicacin
de graduacin de la estenosis coronaria en discreta,
moderada y severa, de forma a indicar cul sera el
prximo paso clnico.
El anlisis comprensivo de la angiotomografa
cardaca viene al encuentro de ese objetivo, ofreciendo anlisis completo de todo el corazn: anatoma cardaca y coronaria, funcin ventricular,
perfusin miocrdica de reposo y, en el futuro,
perfusin miocrdica despus de stress farmacolgico. Todas esas informaciones pueden ser evaluadas con dosis de radiacin aceptable (< 13mSv)
para el paciente, haciendo ese examen bastante til
en diversos escenarios clnicos7,8,14.
Estudio reciente realizado con TCMD de 320

detectores, comparado con angiografa convencional, mostr que los valores de sensibilidad, especicidad, el valor predictivo positivo y negativo para
deteccin de estenosis > o igual a 50% fueron de
100, 88, 92, y 100%, respectivamente, y para estenosis > o igual a 70% fueron de 94, 95, 88, y 98%,
respectivamente34.
Figura 8: Reconstrucciones en 3D, en examen realizado en
TC de 320 detectores, con dosis de 1,6mSv.

Otras aplicaciones de la angio-TC

Evaluacin de la placa coronariana

Todos los estudios demostraron, convincentemente, un elevado valor predictivo negativo de la
TC de coronaria. En un contexto clnico adecuado, el alto valor predictivo negativo puede ser til
para reducir la necesidad de un examen de cateterismo, en pacientes con sntomas atpicos.
Figura 9 y 10: Reconstrucciones 3D de lesin severa de la arteria descendiente anterior, despus de la emergencia de ramo
diagonal calibroso.

La tomografa de mltiples detectores 16-slice

detect placas calcicadas, no calcicadas y mixtas con alta sensibilidad (92%) y alta especicidad
(88%) y, an, tiene el potencial de estraticar la
81

Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 2011, 24(1):76-87

placa no calcicada en brosa o rica en lpidos.35

Adems de eso, la descripcin de otras caractersticas sobre la vulnerabilidad de la placa, como el remodelamiento positivo de la coronaria, es factible
y puede ser usada para la estraticacin, en corto
y largo plazos, en los pacientes con dolor torcico
agudo36.
Seguimiento despus de angioplastia percutnea
En un primer estudio, realizado por TC de 64
canales, la sensibilidad para la deteccin de reestenosis post-angioplastia por stent fue del 83%, pero
slo 8 estenosis estaban presentes en el estudio global. El acompaamiento de los pacientes con stent
por TC an no est bien establecido, sin embargo
la angiotomografa surge como un mtodo en potencia37,38.
Figura 11: Stent en la arteria descendiente anterior pervio.

La evaluacin de la patencia del stent y de la

reestenosis, an con el tomgrafo de 64 detectores,
es recomendada la stents con dimetro mayor que
3mm. La evaluacin de stents menores que 3mm
ser limitada, en el transcurso del alta densidad del
propio material del stent, dicultando la visualizacin intraluminal, o de la presencia de artefactos
de la estructura de los stents38.
Seguimiento despus de revascularizacin
Numerosos estudios han mostrado que el
TCMD permite la evaluacin de la oclusin de
bypass coronariano y la permeabilidad con alta precisin. En la mayora de los estudios, la precisin
detecta oclusin en cerca de 100%. En estudio de
82

52 pacientes, el uso de TC de 16 canales, demostr

99,4% de la permeabilidad del enjerto, con una
sensibilidad y especicidad del 100% (54/54) para
la oclusin y 96% de sensibilidad y especicidad
del 100% para la deteccin de estenosis de grado
elevado en stents patentes36-39.
Figura 12, 13 y 14: Reformataciones en 3D y MIP-Curvo de
la Anastomosis de la Arteria Mamaria Interna Izquierda con la
Arteria Descendiente Anterior (DA) normal, en paciente con
ms de 20 aos de ciruga.

Sin embargo, la deteccin de estenosis coronaria en el lecho nativo y en la anastomosis, por el

exceso de calcicacin, acaba siendo superestimada, an con el tomgrafo de 64 detectores39.
Variaciones anatmicas de las arterias coronarias
Las imgenes en 3D de la TC de las coronarias permiten un anlisis exacto de la arteria coronaria anmala. El alta denicin del conjunto de datos (permitiendo incluso el anlisis de pequeos detalles) y la
velocidad de adquisicin de imagen hacen razonable
la utilizacin de la TC, como una de las primeras modalidades de eleccin de imgenes, en la abordaje de
anomalas coronarias conocidas o sospechas40.
Figura 15 y 16: Origen anmala de la arteria circunexa a
partir de la coronaria derecha, con trayecto retro-artico.

Nomura CH, et al. Tomografa de Coronarias:

Indicaciones Clnicas y Perspectivas Futuras

Malformaciones cardacas congnitas.

Las malformaciones cardacas congnitas son
importantes causas de morbidad y mortalidad en el
perodo neonatal y en la vida adulta. Los mtodos
ultrasonogrcos son importantes formas de rastreo
poblacional y para acompaamiento, sin embargo la
TCMD se hace un mtodo multiplanar importante
al suministrar informaciones anatmicas ms precisas de malformaciones asociadas, principalmente
del rbol traqueobrnquico, de la vasculatura pulmonar, de la aorta y grandes vasos de la base41,42
Figura 17: Defecto del septo interatrial: (A) TCMD, demostrando el jato regurgitante del atrio izquierdo para el atrio derecho. (B) TCMD, demostrando defecto del septo interatrial.

Figura 18: Coartacin de la aorta: (A) reconstruccin 3D, demostrando constriccin segmentar de la aorta torcica, luego
despus del origen de la arteria subclavia izquierda. (B) visin superior del mismo hallazgo. (C) Reconstruccin curva al largo del
mayor eje de la aorta, demostrando el punto de estrechamiento.

Figura 19: Truncus arteriosus: (A) reconstruccin coronal

oblicua en el plan de la va de salida del tronco nico y en (B)
reconstruccin

Funcin ventricular
En relacin a la funcin ventricular, diversos estudios, en la literatura, demuestran que la fraccin
de eyeccin, medida por la tomografa, tiene buena
correlacin con los otros mtodos diagnsticos. La
medida de la funcin ventricular izquierda regional
es basada en la utilizacin del espesamiento sistlico,
usado en el modelo de 17 segmentos de la American
Heart Association. El anlisis cualitativa es realizada
por la visualizacin del espesamiento sistlico y del
espesor de la pared miocrdica, usando mltiples fases del ciclo cardaco (5%-95% fases)43,44.
Figura 20: Clculo da fraccin de eyeccin por TCMD.

Perfusin miocrdica
La perfusin miocrdica es un rea poco explorada por la tomografa, pero bastante promisora. Su
anlisis fue evaluado, en algunos pocos estudios, en
el intuito de estimar el rea infartada en modelos
animales, sometidos la oclusin total de la arteria
coronaria, y compararla a otros mtodos (microburbujas y resonancia) y a la anatoma patolgica.
Los resultados evidenciaron concordancia del rea
de hipoatenuacin en la tomografa con el defecto
perfusional de los otros mtodos y de la anatoma
patolgica, pero con valores superestimados45,46.
Las perspectivas futuras demuestran gran potencial para a ser desarrollado por la angiotomografa cardaca, envolviendo la perfusin de stress y
el realce tardo, pero para que eso se haga realidad
son necesarios protocolos especcos, con dosis de
radiacin aceptable47.
El estudio de perfusin con stress est en desarrollo en algunos centros (Massachusetts General
Hospital, Escuela de Medicina de la Universidad de
83

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Johns Hopkins e Instituto do Corao - InCor48 Instituto del Corazn), despus de trabajos en animales, destacndose el estudio de angiotomografa
de stress con adenosina49, en perros preparados
con estenosis signicativa de la arteria descendiente anterior y comparada a la perfusin, post-stress
con adenosina, del rea estenosada con el miocardio remoto y presentando resultados signicativos
(p <0,001). Fue evidenciada hipoatenuacin del
rea estenosada (densidad de seal - 92,3 + 39,5
unidades Hounseld [UH]), cuando comparada
al miocardio remoto (densidad de seal - 180,4
+ 41,9 UH). Estudios en humanos estn siendo
desarrollados, comparando la perfusin de stress
por la tomografa con otros mtodos perfusionales, como la cintilografa miocrdica, mostrndose
factible en el contexto clnico y con resultados semejantes a la perfusin miocrdica por la cintilografa, cuando comparada al cateterismo.
En estudio pionero en la evaluacin de la perfusin miocrdica en humanos, despus de stress con
dipiridamol, por la tomografa de 64 detectores, fue
demostrado que, por medio de un protocolo especco, es factible la realizacin de la tomografa despus de stress farmacolgico, asociada a la evaluacin de estenosis coronariana, en un examen de corta
duracin y dosis de radiacin aceptable. Importante
resaltar que, en ese protocolo comprensivo, se obtuvieron informaciones sobre la anatoma coronariana,
perfusin de stress, perfusin de reposo y, tambin,
funcin ventricular con dosis de radiacin inferior
a la cintilografa con Talio. Adems de eso, fue evidenciado que la perfusin de stress por la TCMD

presenta acurcia diagnstica similar al SPECT, en

la deteccin de enfermedad arterial coronariana obstructiva, hemodinamicamente signicativa48.

Realce tardo
El realce tardo es obtenido por medio de la adquisicin de imgenes tardas despus de 7-10 minutos de la administracin de contraste, notndose
hiperatenuacin de las reas brosadas. Como la
cintica del iodo es similar a la del gadolinio, el mismo resultado puede ser encontrado en la tomografa cuando comparada a la resonancia magntica50.
Lardo et al51 estudiaron 10 cachorros sometidos la
oclusin de la arteria descendiente anterior, durante 90 minutos, por medio de globo. Despus de 5
minutos de la administracin de contraste iodado,
las imgenes adquiridas por la tomografa caracterizaron reas de hiperatenuacin en todos los cachorros. La seal de atenuacin del rea infartada era
de 260,5 + 56,5 UH y del miocardio remoto, de
133,8 + 10,8 UH (p = 0,018). La comparacin de
la tomografa con la anatoma patolgica mostr excelente correlacin con rea del infarto, transmuralidad y volumen del infarto (21,4% vesus 20,8%).50
Mahnken et al46 evaluaron 28 pacientes reperfundidos despus de infarto agudo del miocardio, los
cuales fueron sometidos a la tomografa, siendo adquiridas imgenes de primer pasaje y tarda (15 minutos despus de inyeccin del contraste). Todos los
pacientes fueron sometidos a la resonancia nuclear
magntica. El rea de infarto por la resonancia era
del 31,2% + 2,5% por corte, comparativamente a
33,3% + 23,8% por la tomografa, con excelente
correlacin (k = 0,878). ES importante
Figura 21: a) Cintilografa con stress; b) tomografa con stress farmacolgico; c) tomografa en reposo; d) cintilografa en reposo; y) tomografa en
resaltar que an hay limitacin de la tcreposo. Imgenes en (c) demuestran lesin severa en la coronaria derecha
nica de realce tardo por la TCMD, ya
con aumento del rea de defecto perfusional en la tomografa con stress
farmacolgico (b) que presenta buena correlacin con la cintilografa postque envuelve mayor cantidad de contraste
stress.
y mayor radiacin, pues resulta en una segunda adquisicin tarda.
Conclusin

El advenimiento de nuevos aparatos

con ms detectores y mayor resolucin
temporal ha posibilitado una reduccin
en la dosis de radiacin y, tambin, la
posibilidad de nuevas aplicaciones, que
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Indicaciones Clnicas y Perspectivas Futuras

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