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artculos de investigacin

ANOMALAS CONGNITAS DE
LAS ARTERIAS CORONARIAS.
HALLAZGOS EN TAC MULTICORTE
DE 64 CANALES
CONGENITAL ANOMALIES OF CORONARY ARTERIES.
64 CHANNELS MULTISLICE CT FINDINGS
Mara Liliana Rodrguez Gmez*
Hugo Alejandro Bernal Hernndez*

Palabras clave (DeCS) RESUMEN


Angiografa coronaria
Tomografa computarizada

Key words (MeSH)

Coronary angiography
Tomography, computed

Las anomalas anatmicas de las arterias coronarias son raras, y pueden ser causa
frecuente de dolor precordial, isquemia miocrdica y muerte sbita. La identificacin
confiable de estas anomalas es de gran importancia para determinar el manejo de estos
pacientes. Durante varios aos se ha empleado la angiografa convencional como mtodo
de diagnstico. Sin embargo, debido a su alto costo, baja disponibilidad y naturaleza
invasiva presenta limitaciones para su uso. El desarrollo del TAC multicorte de 64 canales
con sincronizacin electrocardiogrfica permite visualizar las arterias coronarias, con
muy buena resolucin espacial, y promete ser el mtodo de diagnstico de eleccin en
estos casos. Es necesario que los especialistas a cargo de la interpretacin de los angiotac
coronarios estemos familiarizados con la prevalencia, apariencia y significado clnico de
estas anomalas. A continuacin se describen los hallazgos en TAC multicorte de 64 canales
de la anatoma, dominancia y de algunas anomalas congnitas coronarias.

SUMMARY

*
Mdica(o) radiloga(o).
Departamento de Imagen Corporal,
Idime. Bogot, Colombia.

Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):2165-72

Coronary artery anomalies are rare but can be an important cause of chest pain,
myocardial ischemia and sudden death. The identification of this anomalies remains of
great importance to decide patients treatment. For many years, conventional angiography
has been employed as method to diagnose these anomalies. However, due to its high cost
and low availability and the invasive nature, its use is limited. Electrocardiographically
(ECG) gated 64 detector row computed tomography (CT) has been developed lately and
this technique allows accurate depiction of coronary arteries with great spatial resolution.
It seems to become the perfect choice to evaluate this patology. Familiarity with the CT
appearances of various coronary artery anomalies and an understanding of the clinical
significance is very important in making a correct diagnosis. We describe the ECG gated
64 detector row CT appearences of anatomy, dominance and some coronary artery
anomalies.
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Introduccin

Las anomalas anatmicas de las arterias coronarias son raras, y pueden ser causa frecuente de dolor precordial, isquemia
miocrdica y muerte sbita asociada o no al ejercicio. Afectan
aproximadamente al 1,3% de la poblacin general, con un rango
muy variado reportado en la literatura mdica de los ltimos diez
aos, que oscila entre 0,2% y 5,6 % (1-11). En nuestra poblacin
se desconoce la prevalencia de estas anomalas.
La identificacin confiable de las anomalas coronarias es de
gran importancia para determinar el manejo de los pacientes que
las presentan. El mtodo de diagnstico clsico para evaluar la
anatoma coronaria ha sido la angiografa convencional, desde su
introduccin en 1959 por Mason Sones (12); sin embargo, debido
a su alto costo, baja disponibilidad y naturaleza invasiva presenta
limitaciones para su uso.
Dado el desarrollo y adquisicin de nuevas tecnologas de
diagnstico por imagen, como la tomografa axial computarizada multicorte de 64 canales, que permite evaluar las arterias
coronarias de forma no invasiva y con muy buena resolucin
temporal y espacial, su uso se ha incrementado en la prctica
clnica cotidiana en nuestro pas, razn por la que es necesario
que los especialistas a cargo de la interpretacin de los angiotac
coronarios estemos familiarizados con la prevalencia, apariencia
y significado clnico de estas anomalas.

Fig. 1. Reconstruccin volumtrica en 3D, vista AP. Anatoma coronaria usual. Arteria
coronaria derecha, tronco izquierdo que da origen a la descendente anterior (LAD) y
circunfleja (CX). La arteria descendente anterior presenta una rama diagonal (Diag 1).

Anatoma arterial coronaria

En el angiotac, son cuatro las arterias coronarias que deben


ser evaluadas: derecha, principal izquierda o tronco, descendente
anterior y circunfleja.

Arteria coronaria derecha

La arteria coronaria derecha presenta su ostium en la


porcin anterior del seno coronario derecho, recorre el surco
auriculoventricular derecho, y al alcanzar la cara inferior del
ventrculo izquierdo da origen a las arterias descendente posterior
y ventriculares posterolaterales (Figura No.1). Sus ramas ms
importantes son: (Figura No.2)
Del cono. En el 50% de pacientes se origina en el segmento ms proximal de la arteria derecha, y en otro 50% tiene
un origen separado cerca al seno de Valsalva derecho.
Del nodo sinoauricular. En dos tercios de los casos se
origina de la derecha ,y en un tercio, de la circunfleja.
Marginales agudas. tiles en el desarrollo de circulacin
colateral.
Ventriculares posteriores. Varan en tamao y nmero, e
incluso pueden estar ausentes.
Del nodo auriculoventricular. Se origina generalmente de
la arteria dominante.
Descendente posterior (PDA). Suple la cara diafragmtica
del ventrculo izquierdo y el septum interventricular. En
el 75% de los casos se inicia en la unin de los surcos
interventricular posterior y atrioventricular (cruz), y en
el 25% hay variaciones anatmicas importantes.

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Fig. 2. Reconstruccin coronal oblicua en proyeccin de mxima intensidad. Arteria


coronaria derecha (RCA) con sus ramas: del cono (CA), del nodo sinoauricular
(S-A NA), agudas marginales (AMA) y descendente posterior (PDA).

Arteria principal izquierda o tronco

Se origina en el aspecto superior del seno coronario izquierdo, el cual se localiza en la unin sinotubular de la aorta (Figura
No.1). El tronco se origina varios milmetros por encima del
origen de la arteria coronaria derecha; es de variada longitud y
hasta en el 1% de la poblacin puede estar ausente (1). El tronco
se bifurca dando origen a la descendente anterior con sus ramas
diagonales y septales y, a la arteria circunfleja con sus ramas
oblicuas marginales.

Anomalas congnitas de las arterias coronarias. Hallazgos en TAC multicorte de 64 canales, Rodrguez ML, Bernal HA

artculos de investigacin
Ramo intermedio

Cerca de 1/3 de pacientes lo poseen. Es un gran vaso que se


origina en la bifurcacin del tronco. Suple la pared libre antero
lateral del ventrculo izquierdo (Figura No.3).

Fig 3. Reconstruccin volumtrica en 3D, vista AP. Trifurcacin del tronco, dando
origen a un ramo intermedio (flecha blanca). Arteria descendente anterior (DA), arteria
circunfleja (Cx).

Arteria descendente anterior izquierda

Las ramas ms importantes de la arteria descendente anterior


izquierda (Figura 1) son:
Diagonales. Varan en nmero y tamao; debe observarse
al menos una. El 90% de la poblacin presenta de una a
tres diagonales.
Septales. Se dirigen verticalmente hacia el septum
interventricular. Algunas se pueden originar de ramas
diagonales. Son va de circulacin colateral.

Circunfleja izquierda

Las ramas ms importantes de la circunfleja izquierda (Figura No. 1) son:


Rama circunfleja atrial izquierda.
Ramas obtusas marginales. Son variables en nmero y
tamao. Suplen la pared posterolateral del ventrculo
izquierdo, y se debe visualizar siempre al menos una.
La Asociacin Americana del Corazn (AHA) ha establecido
una clasificacin por segmentos de la anatoma coronaria (2),
de uso comn, la cual se presenta la Figura 4.
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Fig. 4 Clasificacin por segmentos de las arterias coronarias segn la Asociacin Americana
del Corazn (AHA). Imagen basada en el esquema presentado por la AHA (2).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Proximal derecha.
Media derecha.
Distal derecha.
Descendente posterior.
Tronco izquierdo.
Descendente anterior.
Descendiente anterior media.
Descendiente anterior distal.
Diagonal 1.
Diagonal 2.
Circunfleja proximal.
Oblicua marginal.
Circunfleja distal.
Posterolateral marginal
Descendente posterior.

Dominancia coronaria

Determinada por la arteria coronaria (derecha o izquierda, esta


ltima a travs de la circunfleja) que suple la cara diafragmtica
del ventrculo izquierdo, dando origen a la descendente posterior
y a ramas ventriculares posteriores. Puede ser de tres tipos:
Dominancia derecha: 85% de la poblacin (1) (Figura 5).

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Dominancia izquierda: 7% a 8% (1) (Figura 6).


Circulacin balanceada o codominante: 7% a 8% (1);
de la derecha se origina la descendente posterior y de la
circunfleja, las ramas ventriculares posteriores.

Clasificacin de Greenberg

La clasificacin de Greenberg divide las anomalas en tres


grupos: de origen, de curso y de terminacin (Cuadro 1).

Cuadro No. 1 Clasificacin de Greenberg


Anomalas de origen
Origen alto (Figura 7).
Mltiples ostium (figuras 8 y 9 ).
Arteria coronaria nica
Origen anmalo de una coronaria en la arteria pulmonar*
Origen de una coronaria o una de sus ramas en el seno
opuesto o no coronario, con curso anmalo*
Anomalas de curso
Puente intramiocrdico*
Duplicacin de arteria
Anomalas de terminacin
Fstula arterial coronaria*
Terminacin extracardaca
* Hemodinmicamente significativas
Fig. 5. Reconstruccin volumtrica en 3D, vista PA. Dominancia derecha. Las arterias
descendente posterior (resaltada en verde) y ventriculares posterolaterales se originan
de la coronaria derecha.

Fig. 7. Hombre de 55 aos con insuficiencia valvular artica grave y aneurisma gigante
de la aorta ascendente. Reconstruccin oblicua coronal de mxima intensidad que muestra
origen ectpico alto de la coronaria derecha (flecha amarilla) en la porcin tubular de la
aorta, distal al seno coronario correspondiente.

Fig. 6. Reconstruccin volumtrica en 3D, vista PA. Dominancia izquierda. Las arterias
descendente posterior (flecha) y ventriculares posterolaterales se originan de la
circunfleja.

Anomalas congnitas coronarias

Hay gran variacin en la anatoma coronaria, y la terminologa usada para describir las variantes an no se ha estandarizado.
Las de mayor uso son la Clasificacin de Greenberg (3 y la
clasificacin segn si hay afectacin hemodinmica o no (1).

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Fig. 8. Reconstruccin oblicua, proyeccin de mxima intensidad. Origen independiente de


la arteria conal (flecha negra) en el seno coronario derecho. Implantes en el tercio medio
de la coronaria derecha y porcin proximal de la descendente anterior (stent).

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artculos de investigacin

Fig. 10 Anomala de origen y curso. Origen de una coronaria en el seno opuesto con curso
anmalo interarterial, hemodinmicamente significativa. Hombre de 63 aos que present
sncope. Reconstruccin coronal oblicua en proyeccin de mxima intensidad, donde se
observa que la arteria coronaria derecha (Der) se origina del seno coronario izquierdo
con un cruce interarterial entre la aorta y la arteria pulmonar. Adems la coronaria
derecha presenta estenosis ostial, causada por su orientacin tangencial anmala.
Tronco coronario izquierdo (tronco), descendente anterior (LAD), primera diagonal (D1),
circunfleja (CRX), primera oblicua marginal (OMA 1), segunda oblicua marginal (OMA
2), arteria del cono (CA), del nodo sino auricular (S-A NA), agudas marginales (AMA),
descendente posterior (PDA).

Fig. 9. Reconstruccin volumtrica en 3D, vista AP. Ausencia del tronco izquierdo (flecha)
y presencia de ostium independientes de la descendente anterior (DA) y circunfleja (Cx)
en el seno coronario izquierdo. Implantes en el tercio medio de la descendente anterior y
porcin proximal de la primera oblicua marginal (stent).

de 64 canales deben reconstruirse las imgenes en sstole


y distole para comparar el dimetro del vaso, y definir
el grado de compresin de ste durante la sstole.
Duplicacin de arteria.

Anomalas de origen

Las alteraciones de origen de una coronaria en el seno opuesto


o no coronario pueden presentar cuatro tipos de cursos anmalos:
interarterial, retroartico, prepulmnico y septal (subpulmnico)
por debajo del tracto de salida del ventrculo derecho.
El origen de una coronaria en el seno opuesto con curso anmalo
interarterial es hemodinmicamente significativo, ya que se considera que durante el ejercicio, la dilatacin de la aorta comprime la
coronaria a su paso entre la pulmonar y la aorta (Figuras 10 y 11).
Estos pacientes estn en riesgo de muerte sbita debido al ngulo
agudo del ostium, la disminucin del dimetro del segmento intramural y la compresin exrnseca descrita anteriormente.

Anomalas de curso

Puente intramiocrdico: esta anomala tpicamente compromete el tercio medio de la descendente anterior, y se
observa hasta en el 20% de pacientes asintomticos (12).
Es una causa muy rara de isquemia miocrdica debida
a espasmo. La prevalencia reportada de esta anomala
vara enormemente, ya que se encuentra entre el 0,5%
y el 2,5% en angiografa convencional y 15% a 85% en
anlisis patolgicos (10,11) (Figura 13). Estos pacientes
pueden presentar angina, arritmias, infarto agudo del
miocardio o incluso la muerte (13). En TAC multicorte

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Fig. 11. Anomala de origen y curso. Origen de una coronaria en el seno opuesto con curso
anmalo interarterial, hemodinmicamente significativa. Mujer de 63 aos con disnea de
esfuerzo. Imagen transversal, donde se observa que la arteria coronaria izquierda (IZQ)
se origina del seno coronario derecho (flecha), con un cruce interarterial entre la aorta y
el tracto de salida del ventrculo derecho. Arteria coronaria derecha (DER).

Anomalas de terminacin

Fstula arterial coronaria. Es una comunicacin anmala entre una arteria coronaria y la arteria pulmonar, el ventrculo
o aurcula derechos o la vena cava superior. Se presentan

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en el 0,1% al 1,2% de los pacientes que van a angiografa


(12). Con mayor frecuencia compromete la coronaria
derecha (60% de los casos), seguida en frecuencia por la
arteria coronaria izquierda (14) (Figuras 13 A y B).
Terminacin extracardiaca.

Clasificacin segn sean hemodinmicamente


significativas o no

Se consideran hemodinmicamente significativas (1), si


existen anomalas de perfusin que causan incremento en el
riesgo de isquemia miocrdica o muerte sbita.
Las hemodinmicamente significativas incluyen:
Origen anmalo de la coronaria derecha o izquierda en la
arteria pulmonar; prevalencia estimada de 1 en 300.000
nacidos vivos (15). Es una de las anomalas congnitas
coronarias ms serias, y se presenta tempranamente en la
infancia; cerca del 90% de los pacientes no tratados mueren en el primer ao de vida (16). La forma ms comn
de sta anomala es conocida como sndrome de BlandWhite-Garland, en el que la arteria coronaria izquierda
se origina de la arteria pulmonar, y la coronaria derecha
tiene el origen usual (17).
Curso interarterial entre la pulmonar y la aorta de la
coronaria derecha, originndose en el seno coronario
izquierdo, o de la coronaria izquierda, originndose en
el seno de Valsalva derecho.
Trayectos intramiocrdicos.
Fstulas arteriales congnitas coronarias.

Fig. 13. Anomala de curso, trayecto intramiocrdico. Hombre de 48 aos a quien se


le practica angiotac para estratificacin de riesgo coronario. Reconstruccin curva
multiplanar en proyeccin de mxima intensidad donde se evidencia que la arteria
descendente anterior en su tercio medio presenta trayecto intramiocrdico completo
(flecha), ya que la totalidad del dimetro de la arteria penetra al miocardio y regresa
distalmente a la grasa epicrdica.

Fig. 13. Anomala de terminacin, hemodinmicamente significativa. Fstula. Mujer de 52 aos con disnea de reposo. Se realiza angiotac pulmonar por sospecha de TEP. En las imagenes
transversal (13 A) y sagital (13 B), llama la atencin la presencia de mltiples estructuras arteriales dilatadas y tortuosas (flechas) dependientes de la descendente anterior; se sospech
malformacin arteriovenosa (MAV) inicialmente, pero al realizar reconstrucciones multiplanares se confirm fstula entre la descendente anterior y la arteria pulmonar.

Otros tipos de anomalas


Intrnsecas

La literatura reporta otro tipo de clasificacin de anomalas


congnitas, como son las intrnsecas, en las que se incluye la
ectasia coronaria.

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Se considera ectasia la dilatacin mayor de 1,5 veces el dimetro de los segmentos adyacentes normales de la misma arteria
o de diferentes arterias. Su prevalencia es variable, oscilando
entre el 0,3% y el 5,3% (8). La ectasia predomina en los varones, y se asocia a los clsicos factores de riesgo para enfermedad
coronaria, con excepcin de la diabetes (8). (Figuras 14 A y B)

Anomalas congnitas de las arterias coronarias. Hallazgos en TAC multicorte de 64 canales, Rodrguez ML, Bernal HA

artculos de investigacin
A
B

Fig. 14. Anomala intrnseca. Ectasia coronaria difusa. Hombre de 47 aos, se realiza
angiotac para estratificacin de riesgo coronario. Reconstruccin volumtrica en 3D,
vista AP (14 A). Reconstruccin curva multiplanar (14 B). Ectasia difusa (flechas) de las
coronarias alcanzando un dimetro AP de 7mm; adems se evidencian placas lipdicas
aterosclerticas en la porcin proximal de la descendente anterior, que causan estenosis leve
(14 B). Tronco coronario izquierdo (Izq), descendente anterior (DA), circunfleja (CX).

Existe tambin ectasia no relacionada con enfermedad


aterosclertica, en la que hay degeneracin de la media, engrosamiento intimal, eventualmente ulceracin y formacin de
trombos murales. Se considera anomala intrnseca de la arteria,
y puede ser vista en pacientes con sndrome de Noonan (12).

Ausencia de una arteria

Con frecuencia la arteria circunfleja es muy variable en su


anatoma; puede ser muy corta y presentar una o varias ramas
oblicuas marginales prominentes; incluso puede faltar completamente (Figura 15). En el estudio de ciruga de arterias coronarias,
en el que se revisaron 24.959 arteriografas coronarias, el 60%
de las anomalas correspondan a la circunfleja (18).

Conclusiones

El angiotac coronario es una herramienta diagnstica emergente en nuestro pas, sencilla y til para la evaluacin ostial y
del trayecto de las arterias coronarias. Es importante conocer
los diferentes tipos de anomalas arteriales coronarias, ya que no
son tan raras, y en ocasiones pueden explicar la clnica atpica
de algunos pacientes. Es necesario desarrollar investigaciones
futuras que permitan conocer la prevalencia de las anomalas
congnitas coronarias en nuestra poblacin, dadas sus implicaciones teraputicas.
Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):2165-72

Fig. 15. Ausencia de arteria circunfleja. Mujer de 50 aos que presenta una duda anatmica,
ya que en un cateterismo no se visualiza la circunfleja. Reconstruccin volumtrica en
3D, vista AP donde se observa que el tronco se bifurca dando origen a la descendente
anterior y a un ramo intermedio, el cual en su porcin proximal origina una pequea rama
ventricular lateral, pero el surco auriculoventricular izquierdo est vaco (flecha negra)
y no se visualiza la arteria circunfleja. Se evidencia grave enfermedad aterosclertica de
la descendente anterior (flecha blanca).

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REFERENCIAS
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Correspondencia

Mara Liliana Rodrguez G.


Carrera 17 No. 103-31, apto. 302
Bogot, Colombia
lilianarod00@hotmail.com

Recibido para evaluacin: 15 de junio de 2007


Aceptado para publicacin: 18 de agosto de 2007

Anomalas congnitas de las arterias coronarias. Hallazgos en TAC multicorte de 64 canales, Rodrguez ML, Bernal HA