FARMACOLOGIA CLINICA DE LAS ARRITMIAS

Los farmacologa de los medicamentos antiarrtmicos ha sufrido modificaciones

importantes en los ltimos aos. El papel que desempean en el tratamiento de las
arritmias tambin. Y es de esperar que en un futuro prximo, con el mejor conocimiento
de la gentica de las arritmias, por un lado, y con el advenimiento de tcnicas de
ablacin especficas, por otro, estos medicamentos vuelvan a sufrir un notable cambio.
Nada de eso es obstculo para que se haga una revisin actualizada de sus
caractersticas y condiciones de uso fundamentales.
TIPOS DE ANTIARRITMICOS
En la tabla siguiente se muestra la clasificacin de los antiarrtmicos de mayor
aceptacin en la actualidad.
Clase
IA

IB

IC

II

III
IV

Otros

Acciones
Vmax despolarizacin a
cualquier frecuencia
Duracin PA
A baja frecuencia escasa
accin sobre Vmax en
tejidos normales.
Vmax en clulas parcialmente despolarizadas con
PA de respuesta rpida.
Efectos mayores a
frecuencias elevadas.
No cambian o la duracin
del PA.
Vmax a frecuencias
normales en tejidos
normales.
Cambios mnimos en la
duracin del PA
automatismo del nod. SA
PR en el nod. AV
conduccin nod AV
Duracin PA en tejidos
con PA de respuesta rpida
conduccin
PR en tejidos de respuesta
lenta

Frmacos
Quinidina, Procainamida,
Disopiramida
Lidocaina, fenitoina

Flecainida, propafenona

Bloqueantes simpticos

Amiodarona, sotalol,
ibutilida
Calcio antagonistas:
verapamil, diltiazem
Digital, adenosina, ATP

Segn la "Gua de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en arritmias

cardacas" (Rev Esp Cardiol. 2001; 54:307-367) la conducta a seguir en las arritmias se
resume del siguiente modo, en cuanto a tratamiento farmacolgico.
1. Taquicardias supraventriculares no asociadas a WPW
1.1.Taquicardias auriculares
Se originan en el msculo auricular y no precisan de la unin AV ni del ventrculo para
su inicio y mantenimiento
1.1.1. Taquicardias auriculares multifocales
Se identifican al menos 3 ondas P diferentes. >100 l/min. P-P irregulares.
Se puede administrar con precaucin metoprolol o verapamilo
1.1.2. Taquicardias auriculares monofocales
Se identifica slo un tipo de onda P. 100-240 l/min
Adenosina y propafenona pueden dar resultados para la reversin.
Para prevenir recadas frmacos IC
1.2. Taquicardias auriculares regulares paroxsticas
Mecanismo de reentrada con participacin del ndulo AV
1.2.1. Taquicardia intranodal. Ver tratamiento en 1.2.2.
1.2.2. Taquicardia ortodrmica por va accesoria oculta
Para tratamiento de la crisis: Adenosina, ATP, verapamilo por va IV. Diltiazem.
Para evitar recaidas: Verapamilo, flecainida. Propafenona (excepto si hay patologa
orgnica).
1.3. Taquicardia incesante de la unin AV.
Mediadas por una va accesoria de conduccin lenta. Se inician en la infancia.
Difcil tratamiento. Flecainida y propafenona parecen los ms eficaces.
2. Sndrome de pre-excitacin (sndrome de WPW)
Cuando existe activacin ventricular o auricular antes de lo que cabra esperar si el
impulso se transmitiese por la va especfica
2.1. Supresin de la taquicardia paroxstica supraventricular.
Tratamiento semejante a otras TPSV: adenosina, ATP, verapamilo, diltiazem
2.2. Episodios de fibrilacin auricular.
Procainamida, flecainida, propafenona, ajmalina
2.3. Tratamiento profilctico
Flecainida, propafenona, sotalol, amiodarona (mientras se decide la intervencin)
3. Flter auricular
Circuito nico de reentrada localizado en la aurcula derecha
3.1. Restauracin del ritmo sinusal
Tipos IA, IC o III. Pero el resultado es imprevisible. Cautela.
3.2. Recurrencias.
Tipos IC y III, con precaucin.
3.3. Control de la frecuencia ventricular.
Tipo IV, digoxina, beta-B
3.4. Anticoagulacin.

4. Fibrilacin auricular
Aumento del automatismo + mecanismo de reentrada.
4.1. FA paroxstica
4.1.1. Restablecer el RS
Tipo IC i.v. o p.o., procainamida
4.1.2. Prevencin de recurrencias.
Tipo IC. Amiodarona (Si es estructural), Sotalol, flecainida (si es vagal), BB (si CAdependiente)
4.1.3. Control de la frecuencia ventricular
BB, Calcio-antag, digoxina
4.2. TA persistente
Sotalol o amiodarona solo para prevencin. La reversin a RS se hace con CV.
4.3. TA permanente
Solamente para controlar la FC: tipo II, tipo IV o digoxina
4.4. Tratamiento anticoagulante
Warfarina
5. Arritmias ventriculares no sostenidas
Engloban los extrasstoles ventriculares y las TVNS
5.1. Sin cardiopata estructural.
Cambio en los hbitos de vida. En segundo lugar: beta-B o verapamilo.
5.2. Con cardiopata isqumica.
Beta B o Amiodarona. Desfibriladores o similares.
5.3. Con cardiomiopata dilatada.
Ninguno
5.4. Con insuficiencia cardaca
Amiodarona.
5.5. Con miocardiopata hipertrfica.
No se recomienda tratamiento farmacolgico
6. Taquicardias ventriculares sostenidas
Duran ms de 30 s. Hay que considerar la cardiopata de base. Es una situacin clnica
muy grave.
6.1. Tratamiento del episodio
De primera eleccin: procainamida I.V. Verapamilo: contraindicado aqu pero en
situaciones especiales y dependiendo de la patologa base puede administrarse .
6.2. Tratamiento crnico.
Amiodarona, sotalol, metoprolol.
7. Parada cardaca por taquiarritmia ventricular.
Tras la recuperacin: Amiodarona. Desfirbilador.
Importante: cualquiera de las situaciones anteriores puede ser subsidiaria de
tratamiento quirrgico, de ablacin por radiofrecuencia o de desfibrilador implantable.
Su eleccin corresponde al especialista de acuerdo con el paciente.

Como los frmacos tipo II (BB) ya han sido descritos en otros apartados, al igual que
los del tipo IV (Ca-antagon) vamos a estudiar algunas caractersticas interesantes de
aquellos que poseen una indicacin ms especifica en las arritmias:
Procainamida
Propafenona, flecainida
Amiodarona
Procainamida (una marca)
Va oral, adultos: generalmente, dosis inicial diaria total de hasta 50 mg/kg en
varias dosis a intervalos de 3, 4 6 horas segn respuesta individual. Va iv
(casos de urgencia), adultos: inicialmente 0,2-1 g. Practicar la inyeccin muy
lentamente (no ms de 1 ml/min) vigilando la presin arterial y teniendo a mano
un vasoconstrictor por si se presenta hipotensin. En caso necesario, dejar pasar
4-6 horas antes de administrar una nueva dosis.
Sndrome lpico (relativamente frecuente con el uso crnico)
Se recomienda realizar recuentos hematolgicos completos, incluyendo frmula
y recuento leucocitario y plaquetario, a intervalos semanales durante los 3
primeros meses de tratamiento y de forma peridica en etapas posteriores.
Propafenona
Oral. adultos: 150 mg/8 horas 300 mg/12 horas, eventualmente
puede ser necesario elevar la dosis a intervalos de 3 4 das
hasta alcanzar un mximo de 300 mg tres veces al da.
Flecainida
Arritmias ventriculares: Inicialmente 100 mg/12 h, incrementando en 50 mg/12
h cada 3-5 das de tratamiento, hasta una dosis mxima de 400 mg/da que ser
reducida tan pronto como sea posible.
El 7% de los pacientes experimenta algn tipo de efecto adverso pro-arrtmico
El tratamiento oral en los pacientes con taquicardia ventricular sostenida debe
iniciarse en el hospital, por sus efectos pro-arrtmicos. Se debe mantener los
niveles plasmticos entre 0,7 y 1 mcg/ml.
Amiodarona
Adultos, oral: inicialmente, 300 mg/8 h, durante la primera semana; reducir a
200 mg/12 h durante la segunda semana. Mantenimiento: 200 mg/da (o el
mnimo requerido). Se aconseja administrar cinco das a la semana (con dos das
de descanso a la semana).
El 75% de los pacientes experimenta algn tipo de efecto adverso.
El 7-18% de los pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a
suspender el tratamiento. Los efectos adversos ms caracterticos son:.
-Oculares: frecuentemente depsitos corneales microscpicos,
y trastornos de la visin.
-Alrgicos/ dermatolgicos: frecuentemente (10%).
-Endocrinos: frecuentemente, aumento de T4 con T3 normal o ligeramente
disminuida; ocasionalmente hipotiroidismo o hipertiroidismo.

-Respiratorios: frecuentemente toxicidad pulmonar con fibrosis pulmonar, con

disnea de esfuerzo, aislada o asociada a alteracin del estado.