CDIGO: ATA-R-01

ATENCIN ASISTENCIAL

VERSIN: 01

FORMATO PARA LA ELABORACIN DE

GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

Fecha Efectiva: 18/08/09

PGINA 1 DE 14

CUADRO DE APROBACIN:
ELABORADO POR

REVISADO POR

APROBADO POR

Dra. Carolina Guzmn Cruz

Directora Departamento de
Pediatra

Dra. Mary Bermdez Gmez

Subdirectora Cientfica

Dra. Gloria Cecilia Ruz Montoya

Neonatloga

Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca

Pediatra

05-02-2010

12-02-2010

Fecha y Firma

Fecha y Firma

Fecha y Firma

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

GUA DE PRCTICA CLNICA
El propsito de esta guia es definir las estrategias diagnsticas y teraputicas tendientes a proveer el
mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones sern aplicadas de manera flexible, a
pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clnico racional.
Las guias estn basadas en la mejor evidencia cientfica conocida y en el juicio clnico de expertos. Las
recomendaciones estn sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma
y refleja las polticas institucionales para garantizar la mejor atencin al paciente y el uso adecuado y
racional de los recursos del sistema
PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA:
. Gua de manejo de Asfixia Perinatal Alteraciones de la Adaptacin Neonatal Asociadas a Acidosis
Metablica
CDIGO CIE-10 P21
DEPARTAMENTO (S)
Unidad de Recin Nacidos
AUTORES
Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya
Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca
DEFINICIN DE LA PATOLOGA / ENFERMEDAD /CONDICIN CLNICA
Asfixia perinatal. Se puede definir como la agresin producida al feto o al recin nacido por la falta de
oxgeno y/o perfusin tisular adecuada, lo que general hipoxemia, hipercapnia y acidosis.
El trmino de asfixia perinatal fue establecido por la academia americana de pediatra en 1996 para
aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios:

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Acidosis metablica profunda: pH arterial < 7.0.

Puntaje de APGAR menor de tres por ms de cinco minutos.
Evidencia de compromiso neurolgico.
Compromiso de otros rganos.

En la prctica clnica nos enfrentamos a una serie de eventos considerados como riesgo para asfixia
neonatal (RCIU, prematurez, gemelar, sangrado fetoplacentario, accidentes del cordn, abruptio
placentario, meconio, alteraciones en la monitoria fetal) o pacientes que requieren maniobras de
reanimacin con o sin factores de riesgo asociados, en los cuales la presencia de acidosis metablica (pH
< 7.1 en gases de cordn o < de 7.2 o base exceso < -10 en la primera media hora de vida) nos hacen
considerar la posibilidad de eventos hipxicos asociados que denominaremos: alteraciones de la
adaptacin neonatal asociados a acidosis metablica.
Depresin neonatal. Este trmino es empleado para describir a los recin nacidos con una transicin
prolongada desde el ambiente intrauterino al extrauterino, estos paciente se caracterizan por tener
bajas puntuaciones de Apgar al minuto y cinco minutos.
Encefalopata neonatal. Es el trmino empleado para describir un estado neuroconductual anormal con
alteracin del estado de conciencia y anomalas del tono neuromotor. Comienza tpicamente el primer
da de vida y se puede asociar con actividad convulsiva, hipoventilacin o apnea, disminucin de los
reflejos primitivos y aparicin de reflejos del tronco enceflico. NO implica una determinada etiologa ni
una lesin neurolgica irreversible.
Encefalopata hipoxicoisqumica. Es un estado neuroconductual anormal cuyo mecanismo patgeno
predominante es un trastorno del flujo sanguneo cerebral.
Lesin cerebral hipoxicoisqumica. Esta corresponde a una alteracin en la neuroanatoma que es
atribuible a hipoxia y/o isquemia la cual es evidente a travs de anomalas bioqumicas (creatincinasa
cerebral srica), electrofisiolgicas (electroencefalograma), neuroimagenes (ecografa cerebral,
resonancia magntica, tomografa computarizada) o por hallazgos postmorten.
PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL)
Las estadsticas mundiales muestran como la frecuencia de la asfixia perinatal en Estados Unidos es de
aproximadamente 1 1.5% de los nacidos vivos, esta frecuencia esta en proporcin inversa a la edad
gestacional y al peso al nacer.
En Colombia no contamos con estadsticas completas al respecto, en nuestra unidad de recin nacidos la
asfixia perinatal corresponde al 0.7% del total de nuestros pacientes hospitalizados.
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genticos, demogrficos)
Al hablar de etiologa nos referidos al mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipoxica intraparto y
sobre todo previo al parto. Se estima que el 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan in tero,
el 20% antes del inicio del trabajo del parto y el 70% durante el parto y el perodo expulsivo y el 10%
restante en el perodo neonatal.

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Factores de riesgo
Maternos
-

Hemorragia del tercer trimestre

Infecciones (urinarias, coriamnionitis, sepsis, etc)
Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin crnica
Anemia
Colagenopatias
Intoxicacin por drogas

tero placentarias
- Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible y prolapso de cordn umbilical.
- Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta.
- Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina.
- Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne).
Obsttricas.
-

Lquido amnitico meconial.

Incompatibilidad cfalo plvica.
Uso de medicamentos: Oxitocina.
Presentaciones fetales anormales.
Trabajo de parto prolongado o precipitado.
Parto instrumentado o cesrea.
Ruptura prematura de membranas.
Oligoamnios o polihidramnios.

Fetales
- Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia.
- Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre.
- Retardo del crecimiento intrauterino.
- Prematuridad.
- Bajo peso.
- Macrosoma fetal.
- Postmadurez.
- Malformaciones congnitas.
- Eritroblastosis fetal.
- Fetos mltiples.
- Perfil biofsico bajo.

La presencia de dichos factores no confirma el diagnstico, pero s alerta al equipo obsttrico-peditrico

a una monitorizacin estricta y a la toma de gases de cordn o en su defecto del recin nacido, en la
primera media hora de vida para descartar o confirmar la presencia de acidosis metablica asociada.

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CUADRO CLNICO
Fisiopatologa
La asfixia neonatal es una entidad que se caracteriza por un aporte insuficiente de oxigeno que se puede
dar por hipoxemia (insuficiente concentracin de oxgeno ) o por isquemia (aporte inadecuado de flujo
sanguneo) lo cual lleva a retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta, que general un dao cerebral
y compromiso de mltiples rganos como el corazn, rin, pulmones, intestino y mdula sea.

Q.R.: quimiorreceptores - S.N.S./P. sistema nervioso simptico/parasimptico - G.C.: gasto cardaco B.R.: barroreceptores. F.S.: flujo sanguneo - Hipo T.A.: hipotensin arterial - A.A.E.: aminocidos
excitadores - R.L.O.: radicales libres del oxgeno.
Cuadro clnico
Teniendo que la asfixia neonatal compromete mltiples sistemas, la sintomatologa depender del o los
rganos comprometidos.
a. Sistema Nervioso Central.

Encefalopata hipoxico isqumica: como se describi anteriormente es un estado

neuroconductual anormal cuyo mecanismo patgeno predominante es un trastorno del flujo
sanguneo cerebral. Es la forma de presentacin neurolgica ms frecuente de la asfixia. La
gravedad de esta disfuncin ha sido clasificada en tres etapas clnicas, segn la clasificacin de
Sarnat

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Nivel de conciencia

Hiperalerta

Letargia

Estupor
coma

Tono muscular

Normal

Hipotona

Flacidez

Postura

Ligera flexin distal

Fuerte flexin
Descerebracin
distal

Reflejo moro

Hiperreactivo

Dbil,
incompleto

Reflejo succin

Dbil

Dbil
ausente

Funcin autonmica

Simptica

Parasimptica Disminuida

Pupilas

Midriasis

Miosis

Posicin media

Convulsiones

Ausentes

Frecuentes

Raras

EEG

Normal

Alterado

Anormal

Duracin

< 24 hrs.

2 a 14 das

Horas
semanas

Ausente
o

Ausente

Hemorragia intraventricular, periventricular y leucomalacia periventricular

Oliguria transitoria
Insuficiencia renal aguda
Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica

Hipertensin pulmonar
Aspiracin de meconio
Consumo de surfactante
Hipoperfusin pulmonar

Acidosis metablica
Hiponatremia
Hipoglicemia
Hipocalcemia

e. Sistema cardiovascular

PGINA 5 DE 14

III

d. Alteraciones metablicas

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Grado
Grado
II(moderada) (severa)

c. Sistema Respiratorio

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Grado I (leve)

b. Sistema renal

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Insuficiencia cardiaca
Choque

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f.

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Hipotensin
Isquemia miocardica
Sistema gastrointestinal
Enterocolitis
Ileo metablico
Gastritis
Disfuncin heptica
Ulceras por estrs

g. Sistema hematolgico

Trombocitopenia
Coagulacin intravascular diseminada

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Desde 1996. ha existido tres declaraciones de consenso para abordar el diagnstico de asfixia neonatal,
estas hacen hincapi en la utilizacin de mltiples marcadores, algunos signos considerados esenciales y
otros de apoyo. Algunos de los signos se utilizan para diagnosticar la presencia de asfixia y otros el
momento en que esta ocurre. Con lo avances tecnolgicos en de imgenes cerebrales, los dos ltimos
consensos toman en cuenta estas herramientas. Sin embargo esto puede causa problemas en particular
en pases con escaso acceso a esta tecnologa. En los consensos de 1999 y 2002 el diagnstico de asfixia
durante el parto se ha restringido a ciertos tipos de parlisis cerebral, como esta un resultado final, que
puede tomar varios aos para ser confirmada, sera dficil que esto se utilice como un elemento esencial
para el diagnostico de una enfermedad aguda
La Academia Americana de Grupo Internacional
Pediatra y el Colegio Parlisis cerebral 1999
Americano de Obstetricia y
Ginecologa 1996

de Academia Americana de
Pediatra y el Colegio
Americano de Obstetricia y
Ginecologa 2002

* Acidosis metablica (ph <7) * Acidosis metablica (ph <7 * Acidosis metablica (ph <7
y base exceso >12 mmol/L ) y base exceso >12 mmol/L )
en sangre de cordn.
en sangre de cordn.
* Persistencia de un puntaje * Encefalopata moderada o * Encefalopata moderada o
de Apgar de 0 a 3 a los 5 severa
severa
minutos
*
Secuelas neurolgicas
clnicas en el periodo
neonatal inmediato que
incluyen
convulsiones,
hipotona,
como
o
encefalopatia

*
Parlisis
cerebral *
Parlisis
cerebral
(cuadriplejia espstica tipo (cuadriplejia espstica tipo
discintico)
discintico)

* Evento centinela

Exclusin

de

otras

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hipoxicoisqumica.

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patologas

* Evidencias de disfuncin * Cambios abruptos en la * Evento centinela

multiorgnica en el periodo frecuencia cardiaca
neonatal
* Apgar menor de 6 a los 5 * Cambios abruptos en la
minutos
frecuencia cardiaca
* Disfuncin multiorgnica

* Apgar menor de 3 a los 5

minutos

* Evidencia en imgenes
* Disfuncin multiorgnica
* Evidencia en imgenes

Tamis W Pina, Bev Eldridgeb, Mary P Galeaa. A review of developmental outcomes of term infants with
post-asphyxia neonatal encephalopathy. Official Journal of the European Paediatric Neurology Society.
13 (2009) 224 234

CRITERIOS DE SEVERIDAD
Ver complicaciones
COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL
Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia.
Hiperbilirrubinemia.
Insuficiencia renal aguda.
Shock cardiognico.
Enterocolitis necrotizante.
Insuficiencia heptica.
El pronostico de los pacientes depende de la severidad de las complicaciones
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
En este punto se incluyen efectos de drogas, medicamentos o anestesia materna, hemorragia aguda,
hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del sistema nervioso central, enfermedad
neuromuscular o cardiopulmonar, dificultades para ventilacin (obstruccin area, neumotrax,
hidrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin (shock sptico e hipotensin).
EXAMENES PARACLNICOS
Se realizar medicin de gases de cordn en los pacientes anteriormente descritos considerados como
pacientes de riesgo.
En casos en los cuales no se logre tomar muestra de cordn, se debe realizar gasimetra en la primera
media hora de vida.

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El doble pinzamiento de cordn se debe realizar inmediatamente despus del parto a 10 cm del ombligo
con un segmento de 25 a 30 cm, el cual se puede guardar hasta por 60 minutos. Aplique heparina en la
jeringa de 1 cc y deseche el excedente, introduzca por lo menos 0.8 cc de sangre, procese en los
siguientes 25 minutos de vida.
En los pacientes a los que se realice diagnstico de asfixia perinatal o de alteraciones de la adaptacin,
asociados a acidosis metablica, se debe realizar una monitorizacin neurolgica, cardiovascular y
urinaria en UCI, con la realizacin de glucometra a la dos, cuatro y seis horas de vida y realizacin de
hemograma completo.
Otras pruebas diagnsticas se reservarn para los siguientes casos:
Resonancia magnetica cerebral: se realizar en pacientes
encefalopata hipxico isqumica.

que presenten evidencia clnica de

Electroencefalograma : se realizar en pacientes que presenten evidencia de enfalopata hipxica.

Pruebas de funcin renal: se realizarn en pacientes en los que presenten oliguria.
Pruebas de funcin heptica y de coagulacin: en pacientes que presenten sintomatologa de sangrado
o ictericia.
Ecocardiograma y enzimas cardacas: en pacientes que presenten shock o alteraciones del ritmo.
Tenga en cuenta que los procesos infecciosos adquiridos in tero pueden presentar igual
sintomatologa, motivo por el cual se debe realizar monitorizacin estricta de cuadro infeccioso con
realizacin de hemogramas seriados.
PLAN DE MANEJO
Medidas Preventivas
* Establecimiento temprano de controles prenatales
- Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia
* Asegurar la atencin del parto en una institucin de salud que cuente tanto con el recurso fsico
como humano con capacidad resolutiva del caso

Medidas Generales

Atencin del recin nacido en riesgo de asfixia por personal capacitado en reanimacin neonatal
Preparacin del ambiente, material y equipo de reanimacin
Brindar informacin detallada a los padres, acerca de la condicin clnica y conducta a seguir

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Medidas Especficas
* Monitorizacin del recin nacido en unidad de cuidado intensivo
* Vigilancia de compromiso de rgano blanco
* Manejo interdisciplinario segn la condicin clnica del recin nacido

Evaluacin inicial y manejo de urgencias

Se realizar gasimetra de cordn en la primera media hora de vida a los pacientes con factores de riesgo
anteriormente descritos.
Manejo hospitalario general
Todos los pacientes con diagnstico de asfixia perinatal o alteraciones de la adaptacin neonatal
asociados a acidosis metablica, se hospitalizarn en la unidad de cuidado intensivo neonatal para
monitorizacin neurolgica estricta, cardiovascular continua, gasto urinario, control de glucometra, sin
aporte va oral con lquidos endovenosos por lo menos durante las primeras 24 horas de vida.
Permanecern en cuidado intensivo hasta que se retiren inotrpicos, se normalicen alteraciones del
ritmo y se corrija acidosis metablica y su gasto urinario sea adecuado.
Manejo mdico intensivo
Todos los pacientes con diagnstico de asfixia perinatal o alteraciones de la adaptacin neonatal
asociados a acidosis metablica se hospitalizarn en la unidad de cuidado intensivo neonatal para
monitorizacin estricta neurolgica, cardiovascular continua, gasto urinario, control de glucometra, sin
aporte va oral con lquidos endovenosos (recuerde que el manejo de lquidos y sodio es un punto
fundamental por las alteraciones en la permeabilidad capilar y en la bomba de sodio-ATPasa. Se
recomienda ver gua de manejo de lquidos y electrolitos). Debe monitorizar y manejar las alteraciones
electrolticas muy frecuentes en estos pacientes (sodio, potasio, calcio, magnesio). El inicio de
alimentacin enteral se retrasar de 24 a 72 horas, de acuerdo con el grado de severidad.
Si el paciente permanece estable y sin evidencia de compromiso de rgano blanco durante sus primeras
24 horas de vida, podr trasladarse a cuidado intermedio.
Luego de iniciar la alimentacin enteral se debe vigilar estrechamente la evolucin por riesgo de
enterocolitis necrozante.

Hasta la fecha en el manejo de proteccin cerebral se recomienda: cuidado de lquidos y electrolitos,

mantener presiones de perfusin cerebral adecuados con el uso de inotrpicos. Si es necesario, manejo
adecuado de la ventilacin evitando episodios de hipercapnia o hipocapnia.
Teraputica
* Monitorizacin en unidad de cuidado intensivo
* Incubadora con el fin de mantener temperatura de 36.5 a 37 grados
* Mantener adecuada oxigenacin
* Evitar hipoperfusin de rganos vitales para lo cual se usaran soluciones cristaloides y/o inotrpicos
* Mantener una adecuada perfusin cerebral, manteniendo presin media asi:
PAM 45 a 50 mmHg para recin nacido a trmino
PAM 35 a 40 mmHg para recin nacidos pretrmino de 1,000 a 2,000 gr

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PAM 30 a 35 mmHg para los de menos de 1,000 gr.

* Balance hdrico
* Mantener glicemia en cifras normales.
* Tratar las convulsiones (fenobarbital difenilhidantoina)
* Reposo gstrico inicial
* Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo,
dilisis, segn el caso.
* Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
* Interconsultar subespecialidades segn complicaciones del paciente
Procedimientos
Estos estn determinados segn las complicaciones presentadas por el paciente
Fototerapia
Exanguinotransfusin
Dilisis
Paso de catter central
Interconsultas
Las subespecialidades a interconsultar dependern tambin del tipo de complicacin presentada por el
recin nacido: neurologa, nefrologa. cardiologa, gastroenterologa, psiquiatra y endocrinologa
peditrica

COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIN

En este punto es importante dejar en claro que todo recin nacido con sospecha de asfixia debe ser
atendido en la institucin con mayor capacidad resolutiva y que cuente con unidad de cuidado intensivo
neonatal
Ambulatorio. No aplica
Hospitalario. Unidad de cuidado intensivo neonatal
Domiciliario. No aplica
Tratamiento convencional. Ver teraputica
Tratamiento coadyuvante. Ver teraputica

CRITERIOS DE EGRESO
Estado hemodinmico estable.
Buena ganancia ponderal con alimentacin enteral.
Resolucin de complicaciones
Padres entrenados en manejo adecuado del recin nacido
Seguimiento ambulatorio por neurologa, fisiatra, rehabilitacin, psiquiatra, pediatra y dems
subespecialidades requeridas durante la hospitalizacin.

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PRONSTICO DE LA CONDICIN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIN

Las complicaciones que el paciente puede llegar a presentar dependen especficamente del tipo de
complicacin presentada.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Referencia
El manejo inicial del neonato con asfixia debe hacerse en el lugar donde ocurra el nacimiento, debe ser
estabilizado y referido una institucin que cuente con unidad de cuidado intensivo neonatal
Contrarreferencia
El paciente puede ser contrarreferido a unidad de cuidado bsico o intermedio cuando este se
encuentre hemodinamicamente estable y no requiera ventilacin mecnica. Debe siempre dejarse claro
la necesidad de seguimiento ambulatorio segn corresponda al diagnstico de alta

FLUJOGRAMA

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BIBLIOGRAFA
(Lecturas Recomendadas Incluir bases de datos consultadas Guas relacionadas)
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Thorp JA. Antepartum and intrapartum fetal assessment. Obstetrics ang gynecology clinics.
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2. Tamis W Pina, Bev Eldridgeb, Mary P Galeaa. A review of developmental outcomes of term infants
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3. Isaac Blickstein, MD, Tamar Green, Umbilical Cord Blood Gases. Clin Perinatol 34 (2007) 451459
4. Guas de prctica clnica para la atencin del recin nacido: gua tcnica / Ministerio de Salud.
Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
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Delivoria M. Mecanisms of cerebral injury. Journal of Pediatrics 1998; 132 (3).

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Lynn C. Evaluacin de la motilidad intestinal como gua en la alimentacin del neonato. Clnicas
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ACTA DE SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO

GUIA DE MANEJO DE ASFIXIA PERINATAL
BOGOTA, D.C., 12-02-10

La presente gua de procedimiento fue socializada a los Neonatlogos de la Unidad de Recin

Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto
por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los
Neonatlogos y de su autoras Dras. Gloria Cecilia Ruz Montoya y Yaris Anzully Vargas Vaca.

NOMBRES

FIRMAS

Dra. Gloria Cecilia Ruz Montoya

______________________________

Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar

______________________________

Dra. Myriam Yaneth Correa Bez

______________________________

Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca

______________________________

Dr. Miguel Andrs Otlora Baquero

______________________________

Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes

_______________________________

Dr. Sergio Mauricio Lerma Narvez

_______________________________

Dra. Ana Mara Bertolotto Cepeda

_______________________________

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