Cetoacidosis diabtica

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Es un problema que ocurre en personas con diabetes y se presenta cuando el cuerpo no puede
usar el azcar (glucosa) como fuente de energa, debido a que no hay insulina o sta es
insuficiente. En lugar de esto, se utiliza la grasa para obtener energa.
Los subproductos del metabolismo de las grasas, llamados cetonas, se acumulan en el cuerpo.
Causas
Las personas con diabetes tipo 1 no tienen suficiente insulina, una hormona que el cuerpo utiliza
para descomponer el azcar (glucosa) en el cuerpo para obtener energa. Cuando la glucosa no
est disponible, se metaboliza la grasa en su lugar.
A medida que las grasas se descomponen, los cidos llamados cetonas se acumulan en la sangre
y la orina. En niveles altos, las cetonas son txicas. Esta afeccin se denomina cetoacidosis.
Los niveles de glucemia se elevan, generalmente por encima de los 300 mg/dL, debido a que el
hgado produce glucosa para tratar de combatir el problema; sin embargo, las clulas no pueden
absorber esa glucosa sin la insulina.
La cetoacidosis diabtica con frecuencia es el primer signo de diabetes tipo 1 en personas que an
no tienen otros sntomas. Tambin puede ocurrir en alguien a quien ya se le ha diagnosticado la
diabetes tipo 1. Una infeccin, una lesin, una enfermedad seria, una ciruga o pasar por alto dosis
de insulina pueden llevar a cetoacidosis diabtica en personas con diabetes tipo 1.
Las personas con diabetes tipo 2 tambin pueden desarrollar cetoacidosis, pero es poco frecuente.
Generalmente se desencadena por una enfermedad grave. Los hispanos y los afroamericanos son
ms propensos a presentar cetoacidosis como complicacin de la diabetes tipo 2.
Sntomas
Los sntomas pueden abarcar:

Respiracin acelerada y profunda

Resequedad en la boca y la piel
Enrojecimiento de la cara
Aliento a frutas
Nuseas y vmitos
Dolor de estmago

Otros sntomas que pueden ocurrir abarcan:

Dolor abdominal
Dificultad respiratoria al estar acostado
Disminucin del apetito

Disminucin del estado de conciencia

Sentidos embotados que pueden progresar a un coma
Fatiga
Miccin frecuente o sed frecuente que dura un da o ms
Dolor de cabeza
Dolores o rigidez muscular
Dificultad para respirar

Pruebas y exmenes
El examen de cetonas se puede usar en la diabetes tipo 1 para detectar cetoacidosis temprana.
Este examen por lo regular se hace usando una muestra de orina. El examen de cetonas en la
sangre tambin est ahora disponible, pero es ms costoso que el examen de orina.
El examen para cetonas por lo regular se lleva a cabo:

Cuando el azcar en la sangre es superior a 240 mg/dL.

Durante una enfermedad como neumona, ataque cardaco o accidente cerebrovascular.
Cuando se presentan nuseas o vmitos.
Durante el embarazo.

Otros exmenes para la cetoacidosis abarcan:

Examen de amilasa en sangre

Gasometra arterial
Examen de glucemia
Medicin de la presin arterial
Examen de potasio en sangre

Esta enfermedad tambin puede afectar los resultados de los siguientes exmenes:

CO2
Examen de magnesio en sangre
Examen de fsforo en sangre
Examen de sodio en sangre
pH urinario

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es corregir el alto nivel de glucosa en la sangre con insulina. Otro
objetivo es reponer los lquidos perdidos a travs de la miccin y el vmito.
La mayora de las veces, ser necesario que vaya al hospital, en donde harn lo siguiente:

Le administrarn insulina.
Le repondrn lquidos y electrolitos.

Se encontrar y tratar la causa de la afeccin (como una infeccin).

Usted posiblemente pueda reconocer los primeros signos de advertencia y hacer los cambios en
casa antes de que la afeccin empeore. Es importante permanecer en estrecho contacto con el
mdico.
Pronstico
La acidosis puede llevar a enfermedad grave o la muerte. Una terapia mejorada para personas
jvenes con diabetes ha disminuido la tasa de mortalidad a raz de esta afeccin; sin embargo,
sigue siendo un gran riesgo en los ancianos y en las personas que entran en coma cuando el
tratamiento se ha retrasado.
Posibles complicaciones

Acumulacin de lquido en el cerebro (edema cerebral)

Ataque cardaco y muerte del tejido intestinal debido a una presin arterial baja
Insuficiencia renal

Cundo contactar a un profesional mdico

Esta afeccin puede convertirse en una emergencia mdica. Llame al mdico si nota los sntomas
iniciales de la cetoacidosis diabtica.
Acuda a la sala de urgencias o llame al nmero local de emergencias (911 en los Estados Unidos)
si presenta:

Disminucin del estado de conciencia

Aliento con olor a frutas
Nuseas
Dificultad para respirar
Vmitos

Prevencin
Las personas con diabetes deben aprender a reconocer los signos y sntomas preliminares de
advertencia de la cetoacidosis. La medicin de las cetonas en la orina en las personas con
infecciones o las que estn con terapia de bomba de insulina puede proporcionar ms informacin
que las mediciones de glucosa solas.
Es necesario que los usuarios de la bomba de insulina la revisen con frecuencia para ver que la
insulina est an fluyendo a travs del tubo y que no haya obstrucciones, retorcimientos o
desconexiones.

Apendicitis
Escrito por M Alicia Corts, biloga
Revisado por David Saceda, licenciado en Medicina por la Universidad de Alcal de Henares

La apendicitis consiste en la inflamacin del apndice y no siempre presenta sntomas claros, por lo que a
veces se confunde con otras afecciones como alteraciones ginecolgicas, lo que retrasa el diagnstico.

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Qu es la apendicitis
Causas de la apendicitis
Sntomas de apendicitis
Etapas de la apendicitis
Diagnstico de la apendicitis
Tratamiento de la apendicitis

Diagnstico de la apendicitis
Se puede llegar a un diagnstico de apendicitis por los siguientes medios:

Exploracin fsica
El estado general del paciente suele ser bueno, aunque en apendicitis de etapas avanzadas suele
deteriorarse. La temperatura es alrededor de 37,5 y 38 C.
En la exploracin abdominal hay signos que pueden ayudar al diagnstico:

Dolor en el punto de McBurney: se marca una lnea desde el ombligo hasta la punta del hueso
plvico derecho anterior. El punto es la unin de los dos tercios ms cercanos al ombligo con el
tercio externo.
Signo de Blumberg: al presionar una zona del abdomen alejada del apndice se produce dolor en
ste de dorma refleja. Indica irritacin peritoneal y sucede en otras enfermedades.
Dolor abdominal a la extensin del muslo: esta maniobra slo es til cuando el apndice tiene una
localizacin retrocecal, es decir, est colocado detrs del colon y, por tanto, la palpacin del
abdomen no es tan efectiva.
Hay una maniobra se que se puede realizar de forma casera para sospechar o no una apendicitis.
Consiste en que el enfermo se ponga de pie en puntillas y se deje caer sobre sus talones de forma
sbita. En los casos de apendicitis el dolor en la regin inferior derecha aumetna. Por supuesto no
es una prueba muy fiable, pero puede ayudar.
En los casos complicados hay fiebre alta y alteracin del estado general. Cuando
existeperitonitis generalizada, el dolor es intenso y generalizado, con riesgo de shock sptico.

Exmenes complementarios

Anlisis de laboratorio
En el anlisis de sangre, la apendicitis suele cursar con un recuento de leucocitos aumentado (o
leucocitosis moderada), con aumento de neutrfilos, aunque solo se ha observado en fases
avanzadas de apendicitis. Un anlisis complementario al recuento de leucocitos, es el anlisis de
marcadores sanguneos de inflamacin aguda (protena C reactiva); actualmente se ha
demostrado que la protena C reactiva est aumentada en la mayora de los casos de apendicitis
aguda. El anlisis de orina suele ser normal.

Diagnstico por imgenes

Radiologa: la radiologa del trax es indispensable, porque permite descartar otras afecciones
como las enfermedades cardiopulmonares. La radiologa de abdomen suele ser normal, o puede
verse una dilatacin de asas del intestino debido a la paralizacin de los movimientos
peristlticos. Excepcionalmente, puede apreciarse un fecalito calcificado en la fosa ilaca derecha.
Ecografa: es muy til para el diagnstico y para descartar otras
enfermedades. En caso de apendicitis, la ecografa puede ver el apndice inflamado o lquido
libre por el abdomen. Sin embargo, en algunas ocasiones no se encuentra ningn hallazgo
anormal a pesar de que s que hay una apendicitis.
Tomografa axial computadorizada (TAC): el TAC es un mtodo diagnstico muy fiable en el
diagnstico de una apendicitis y cada vez se usa ms en casos de duda. Tambin permite
descartar otras patologas.
Laparoscopia: en los casos de difcil diagnstico, sobre todo en
mujeres en edad frtil, pacientes obesos o ancianos, puede recurrirse a la laparoscopiapara
confirmar el diagnstico. Actualmente se obtienen excelentes resultados utilizando la tcnica de
simple incisin laparoscpica (SILS-laparoscopia), por la cual se puede realizar no slo una
exploracin, sino tambin la ciruga laparoscpica del apndice (apendicectoma laparoscpica).
Numerosas patologas pueden asemejarse o confundirse con una apendicitis. Las ms frecuentes
son infecciones (colitis, anisakiasis), enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn, colitis
ulcerosa) y patologas ginecolgicas (enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico).

Diagnstico de apendicitis en los nios

La forma de presentacin de la apendicitis en los nios mayores (7-11 aos) es la misma que en
jvenes y adultos. Sin embargo, cuando el nio es ms pequeo la apendicitis se presenta de una
forma ms camuflada. Es bastante frecuente que las naseas y vmitos precedan a la localizacin
del dolor abdominal en la regin caracterstica (inferior derecha).
Algo caracterstico y que puede ayudar a alertarnos si el nio es muy pequeo y no sabe hablar, es
que durante una apendicitis los nios llorarn, tendrn dolor abdominal, pero estarn inmviles,
quietos, mientras que en los casos de gastroenteritis suelen estar ms irritables y no paran de
moverse.
En los nios se utiliza con ms frecuencia la ecografa, ya que en ellos es ms fcil identificar
signos que nos ayudan al diagnstico porque la apendicitis evoluciona ms rpidamente.

Diagnstico de apendicitis en las embarazadas

En los ancianos, la apendicitis aguda es tambin un proceso grave, con un riesgo de muerte ms
elevado que en los adultos jvenes. Tradicionalmente se pens que esto era as porque los
ancianos eran ms delicados, pero la razn es que los sntomas de la apendicitis son mucho ms
larvados, incluso pueden estar ausentes, lo que provoca un retraso en el diagnstico y un mayor
nmero de complicaciones.
Los sntomas pueden ser de cualquir tipo y en cualquier grado, tan slo una buena exploracin
abdominal puede encauzar el diagnstico de apendicitis con mayor certeza.

Diagnstico de apendicitis en los ancianos

Durante el embarazo el tero aumenta progresivamente su tamao, de manera que desplaza a los
intestinos contenidos en el abdomen hacia arriba. El apndice tambin se desplaza y puede llegar
a colocarse en zonas muy superiores del abdomen, cerca del trax.
Los sntomas son los mismos que para el resto de los adultos, con la excepcin de la localizacin
del dolor, que suele estar ms arriba. Hay que recalcar que durante un episodio de dolor abdominal
en las embarazadas lo prioritario es comprobar que el feto est sano y salvo. No hay ningn
problema para realizar una ciruga que extirpe el apndice.

Captulo 4. 2. Crisis comiciales. Status

epilptico
2. STATUS EPILEPTICO
2.1. DEFINICION.
La Organizacin Mundial de la Salud denomina "status epilptico" a las
crisis epilpticas que se repiten en un intrvalo corto de tiempo o son lo
suficiente prolongadas, como para condicionar un estado epilptico fijo y
duradero (11).
A nivel prctico se valora como status epilptico (SE) a las crisis
epilpticas que se prolongan durante ms de 30 minutos o que se suceden
sin recuperacin de la conciencia o del estado neurolgico previo (12).
Nunca deberamos sin embargo,dejar que una crisis epilptica se
prolongara ms de 20 minutos, tiempo a partir del cual se inicia ya la
lesin neurolgica en reas selectivas (13). Adems a mayor duracin de la
crisis, corresponde mayor lesin neurolgica y mayor dificultad en el
tratamiento (14). Asimismo, en el Servicio de Urgencias, valoraremos que
un paciente pueda estar en SE, y como tal lo trataremos hasta establecer
el diagnstico electroencefalogrfico, cuando a su ingreso, y despus de
haber presentado una crisis epilptica, permanezca inconsciente durante
ms de 15 minutos.
2.2. CLASIFICACION
Puede efectuarse en base del tipo de crisis (4), de la etiologa (15), de la
edad de presentacin(16) y de la localizacin de la lesin(6) (Tabla 10).
Cualquier crisis puede manifestarse como status. Cada status tiene
diferente pronstico y un modo de tratamiento distinto.
2.3. EPIDEMIOLOGIA
En USA se estima que cada ao de 50.000 a 250.000 personas

presentarn un status convulsivo generalizado(17, 18). Se desconoce la

prevalencia del status no convulsivo, aunque en algunas series se estima
que es el 20-25% de todos los status(19), cifra que en realidad puede ser
mayor, ya que muchos status no convulsivos no son diagnosticados.
El SE es ms frecuente en los nios que en los adultos(20). El 1-5% de los
epilpticos(21) o incluso el 16% de los nios epilpticos lo presentarn en
algn momento(20), siendo el intervalo de presentacin desde el inicio de
la epilepsia muy variable, de meses a incluso 35 aos(22), aunque el 20%
lo sufrirn dentro de los primeros 5 aos(23).
El SE en los nios puede ser la primera manifestacin de epilepsia
incluso en el 70% de casos(20, 24); en los adultos con una incidencia inferior
(10-50%) (22, 25).
2.4. ETIOLOGIA
El SE puede ser idioptico o secundario a una lesin aguda del SNC, a
una enfermedad sistmica con afectacin del SNC o a una encefalopata
crnica (17, 22, 26). La etiologa depender de la edad y de la forma
clnica (15, 24).
En el paciente no epilptico la incidencia del SE generalizado aumenta
en las edades extremas y en presencia de una enfermedad subyacente
grave (18). En el adulto hay que descartar (17, 22, 27, 28):
- Una enfermedad vascular cerebral (hemorragia subaracnoidea,
hematoma lobar, infarto cerebral, trombosis venosa, encefalopata
hipertensiva).
- Una intoxicacin exgena: etanol, cocaina, anfetaminas, antidepresivos,
teofilina, antidiabticos orales, neurolpticos, ltio, isoniazida, metanol,
etilenglicol, Pb, bromuro, insecticidas organofosforados y
organoclorados.
Siendo en la actualidad una etiologa en auge.
- Sndrome de abstinencia por alcohol, psicofrmacos (benzodiacepinas,
barbitricos).
- Trastorno metablico ( anoxia, hipoglucemia, hiponatremia, hiperosmolaridad, uremia, hipocalcemia, insuficiencia heptica grave, disfuncin
tiroidea, porfiria).

- Infeccin del SNC (meningitis, encefalitis herptica, abceso cerebral,

toxoplasmosis).
- Tumor cerebral primario o metastsico.
- Traumatismo craneal ( hematoma subdural, cicatriz de una lesin
antigua).
- Eclampsia.
En Pediatria el SE es secundario en ms del 50% de los casos y debido a
infeccin sistmica, trastornos metablicos (anoxia, hipoglucemia,
hipocal- cemia), traumatismo, infeccin del SNC o a una lesin cerebral
crnica (malformacin congnita, lesin neurocutnea, enfermedad
degenerativa) (20, 24, 26).
En el paciente epilptico conocido, el SE en el 50% de los casos es
atribuible a incumplimiento, omisin, modificaciones, interferencias en
la absorcin o en el metabolismo de los anticonvulsivantes,
ocasionalmente debido a dosis txicas. Tambin puede ser
desencadenado por el abuso de alcohol, infeccin intercurrente, fiebre
(nios), alteracin metablica, abstinencia de psicofrmacos,
traumatismo, enfermedad vasculo-cerebral, proceso tumoral, estrs,
agotamiento fsico, golpe de calor, deprivacin del sueo, o ser el
resuado de una encefalopata crnica evolutiva (nios mayores de 3
aos) (22, 29).
2.5. FISIOPATOLOGIA DE LA LESION NEUROLOGICA
El SE es un proceso dinmico que comporta una serie de alteraciones
electroencefalogrficas, del funcionalismo cerebral, y sistmicas que
pueden finalizar con la necrosis de las neuronas.
La lesin neurolgica es el resultado de la descarga elctrica repetida,
que tiene lugar como consecuencia del desequilibrio entre los
neurotransmisores excitatorios (gutamato, aspartato, acetilcolina) y los
neurotransmisores inhibitorios (GABA) (30, 31). A nivel bioqumico
determina un incremento del calcio intracelular y desencadena una
cascada de reacciones que causarn la rotura de la membrana celular, la
inhibicin de la sntesis proteca y en definitiva la necrosis celular (25,32).
La lesin neurolgica en la fase inicial es similar a la originada por la
isquemia (30, 33); en una fase tarda se desarrolla gliosis y atrofia (30),
convirtindose la lesin neurolgica en epileptgena. Determinadas reas
cerebrales como el hipocampo, los ncleos de la base, el cerebelo y las
capas medias del cortex son las ms afectadas (32, 33). Se desconoce con
exactitud cunto tiempo se requiere para que una crisis epilptica

prolongada sea lesiva; en stas zonas ms vulnerables se calcula entre

20-60 minutos (30, 34). En el status de ausencia, en el que al parecer
pedominan los fenmenos inhibitorios, no se detectan lesiones
anatomopatolgicas (25).
La lesin neurolgica es a su vez consecuencia de una serie de
complicaciones sistmicas que el SE generalizado determina (Tabla
11)(16, 19, 30, 35, 36).
En una primera fase y como respuesta a la descarga de aminas aumenta
la presin arterial sistmica y el gasto cardaco, aumenta el flujo cerebral
de tal modo que pueda satisfacer el incremento de las necesidades
metablicas cerebrales. Sin embargo la liberacin de aminas puede
precipitar un fallo cardaco y facilitar la presencia de arritmias
ventriculares y de muerte sbita en estos pacientes.
A nivel pulmonar la estimulacin neurovegetativa favorece la
broncoconstriccin, el aumento de las secreciones bronquiales y como
consecuencia la obstruccin de la va a rea. A esta alteracin ventilatoria
se aade, una posible broncoaspiracin favorecida por la induccin del
vmito, y la apnea que causa una contraccin diafragmtica sostenida. A
su vez puede sumarse, una insuficiencia respiratoria secundaria a un
edema pulmonar neurognico causado por el incremento de las presiones
pulmonares. Como resultado final tiene lugar una hipoxemia y una
acidosis respiratoria.
Producto de una disfuncin hipotalmica y de una contraccin muscular
sostenida se origina una hipertermia severa, de incluso 40 C. La
presencia de hipertermia, de leucocitosis en sangre perifrica y de
pleocitosis con proteinorraquia en el LCR, favorecidas a su vez por la
estimulacin simptica, induce a sobrevalorar erroneamente la etiologa
infecciosa (22).
La contraccin muscular sostenida puede determinar una rabdomiolisis,
mioglobinemia, mioglobinuria y puede precipitar una insuficiencia renal
por necrosis tubular aguda. Tambin causa hiperkaliemia, que favorece la
aparicin de arritmias. Como resultado del agotamiento muscular se
genera CO2, cido lctico y acidosis metablica.
A nivel bioqumico la hiperglucemia inducida por la estimulacin
simptica, favorecer la liberacin de insulina que causar hipoglucemia
en aquellos pacientes con escasa reserva de glucgeno.
Finalmente y como consecuencia de la vasodilatacin parifrica
favorecida por la acidosis metablica, de la deshidratacin causada por la
hipertermia, y de la depleccin de aminas, puede tener lugar un colapso

circulatorio.
En definitiva, el SE puede ocasionar un fallo multiorgnico, incluyendo
insuficiencia heptica y una coagulacin intravascular diseminada (37).
A nivel cerebral hay una disminucin del flujo sanguneo cerebral,
dependiente de la presin arterial sistmica, al perderse la
autorregulacin cerebral. Como resultado de la hipoxemia, la hipotensin
y de la vasodilatacin cerebral, aumenta la presin intracraneal y se
incrementa la isquemia-anoxia tisular cerebral y la lesin neurolgica (27).
2.6. FORMAS CLINICAS
2.6.1. Status tnico-clnico generalizado.
Es el ms frecuente y el que reviste mayor gravedad (38). Constituye una
verdadera emergencia; requiere de inmediato el control de las crisis y de
las alteraciones sistmicas que ocasiona.
Tiene mayor incidencia en edades extremas (39). Puede ser la primera
manifestacin de epilpsia, aunque habitualmente afecta a pacientes con
epilpsia conocida (22, 29) y debida a una encefalopata crnica (17).
Precipitado por irregularidades en el tratmiento, abuso o abstinencia de
alcohol (adultos), procesos infecciosos (nios) entre otras causas (22, 29,40).
Las formas sintomticas con pluraidad de etiologias son las ms
frecuentes especialmente en los adultos de ms de 50 aos y en los nios
pequeos (17, 28).
Se manifiesta con crisis tnico-clnicas generalizadas, perisientes o
recurrentes, sin recuperacin de la conciencia. Puede ser generalizada
desde el principio (gran mal) o en el 75% de los casos parcial
secundariamente generalizada (status clnico tonico-clnico) (38, 39). La
generalizacin puede ser tan rpida que puede pasar desapercibida, y solo
la presencia de signos de lateralizacin al inicio (desviacin de la mirada,
giro de la cabeza, clonia unillateral) o la presencia de un dficit motor
postcrtico (parlisis de Todd, Babinsky) nos alertan hacia esta
posibilidad (27).
El SE tnico-clnico generalizado es un proceso dinmico, a medida que
se prolonga y como expresin del dao neurolgico que ocasiona, las
crisis se repiten con menor frecuencia, la actividad motora es menos
evidente, las clonias ms atenuadas, ms irregulares y de menor
amplitud. En una fase avanzada slo se observan sacudidas rtmicas de
los dedos, de la musculatura facial y/o parpadeo. La disminucin de la
consciencia constituye el nico signo objetivable en ltimo trmino (27,38).
Los sntomas neurovegetativos (taquicardia, hipertensin, midriasis,

salivacin,hipersecrecin bronquial) acompaan al status desde el inicio.

En la fase de coma, el diagnstico slo puede efectuarse con la ayuda del
EEG, que muestra la descarga elctrica repetida en un trazado basal ms
o menos enlentecido (25). Algunos autores han encontrado un paralelismo
entre las manifestaciones clnicas evolutivas y los patrones del EEG.
Afirman que a medida que el status se prolonga, la descarga elctrica
continua bilateral, sincrnica y simtrica, es sustituida progresivamente
por ondas de bajo voltaje o salva-supresin (41). Sin embargo otros autores
demuestran en pacientes en coma y sin presencia de fenmenos
convulsivos que, la descarga elctrica continua, puede estar presente
incluso durante horas despus del inicio del coma (42).
El EEG permite a su vez identificar las crisis parciales secundariamente
generalizadas, al mostrar la descarga elctrica en una zona determinada
del cortex o incluso un enlentecimiento dell trazado postdescarga
tambin en una zona localizada (25).
La morbimortalidad del SE tnico-clnico generalizado ha descendido en
estos ltimos aos, debido a su diagnstico precoz, eficacia del
tratamiento y mejor control de las manifestaciones sistmicas. En los
ltimos estudios viene a ser del 10-22% en el adulto (14, 28) y del 2,3-6% en
el nio (24, 26). Atribuible tanto a la enfermedad subyacente como al mismo
status, la mortalidad aumenta con la duracin de la crisis (14, 18), con la
edad (14, 18, 26), con las complicaciones sistmicas (40)( insuficiencia
respiratoria, arritmias, hipotensin, insuficiencia renal) y en el status
sintomtico (14, 18, 24, 28). Solo las causas reversibles (status por
incumplimiento del tratamiento, en relacin con el alcohol, algunas
causas metablicas) tienen realmente mejor pronstico (14, 18, 29).
Las secuelas pueden estar presentes en el 20-40% de los casos (15, 26, 40),
dependiendo de la duracin del status y pueden ser desde dficits
cognitivos a dficits neurolgicos o epilepsia crnica (27, 40, 43).
2.6.2.Status tnico
Caracterizado por contracciones musculares tnicas que afectan a las
extremidades o se limitan al tronco, cuello o a los msculos de la
cara(44, 45). Pueden repetirse durante horas o incluso das, y se acompaan
de trastornos vegatativos. Afectan a nios de ms de 2 aos y son
frecuentes en el sndrome de Lennox Gastaut (46) que asocia retraso
mental con diferentes tipos de crisis epilpticas rebeldes al tratamiento.
2.6.3. Status clnico
Se caracteriza por contracciones musculares clnicas que se repiten de

forma arrtmica y asimtrica (37, 45). Afecta a los nios pequeos.

2.6.4. Status mioclnico
Las mioclonias son contracciones musculares de inicio brusco y duracin
breve que en el status pueden ser generalizadas, multifocales, sincrnicas
o asincrnicas, irregulares o seudorrtmicas y que se repiten
incesantemente. En esta entidad traducen una descarga elctrica en el
EEG.
Pueden observarse en nios y adolescentes formando parte de la
"epilepsia mioclnica juvenil" (47). En esta entidad son masivas,
bilaterales, a salvas, y pueden desencadenarse con el despertar, con la
deprivacin del sueo, con la estimulacin lumnica. se asocian a crisis
tnico-clnicas primariamente generalizadas, no afectan la conciencia y
la respuesta al tratamiento suele ser buena.
El status mioclnico puede tambin asociarse a un grupo de
enfermedades degenerativas familiares que cursan con demencia, la
llamada "epilepsia mioclnica progresiva" (48).
En el adulto el status mioclnico puede observarse en muchas
encefalopatias (49)(isqumia-anoxia, uremica, heptica, secundaria a
intoxicaciones, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). En estos casos el EEG
ser imprescindible para diferenciar el status mioclnico de los
movimientos anmalos que frecuentemente se observan en estas
patologias (50). El pronstico de estos enfermos es grave y depende de la
patologa subyacente; el tratamiento suele ser poco efectivo (49).
2.6.5. Espasmos infantiles
Son contracciones musculares breves, bruscas, en flexin que pueden
afectar a todos los msculos del cuerpo (51).
Pueden observarse en nios de meses; se asocian a lesiones cerebrales
difusas que cursan con oligofrenia o evolucionan con deterioro
psicomotor.
2.6.6. Status de ausencia.
Es un estado crepuscular que cursa con fluctuaciones del nivel de
conciencia de severidad variable, y se acompaa a veces de mioclonias y
ocasionalmente de automatismos y/o crisis tnico-clnicas generalizadas.
Puede prolongarse durante horas y excepcionalmente durante das (52).
El individuo afectado puede mostrar un nivel de conciencia

practicamente normal, en que slo llama la atencin el cambio de

comportamiento, o estar confuso, desorientado, lento en las respuestas
verbales y en la ejecucin de rdenes sencillas, dubitativo, reiterativo,
silencioso, capaz unicamente de realizar actos ordinarios (comer,
vestirse,...), o en los casos graves mostrarse estuporoso, catatnico,
incontinente.
El EEG en pocas ocasiones aparece con las alteraciones propias de las
ausencias tpicas (punta-onda bilateral, simtrica, sincrnica de 3 ciclos
por segundo), sino que puede ofrecer un trazado con descargas
generalizadas, pero ms irregulares, asincrnicas y de diversas
frecuencias (52, 53, 54).
El status de ausencia puede manifestarse a cualquier edad y
especialmente en pacientes con epilepsia.Lo pueden presentar nios con
ausencias tpicas (petit mal) (52) o con ausencias atpicas, integrando el
sndrome de Lennox-Gastaut (46).
En el adulto (petit mal "de novo") (55) puede tener lugar en pacientes con
epilepsia, precipitado por abandono del tratamiento antiepilptico o en
relacin con lesiones de una encefalopatia aguda. En raras ocasiones es la
primera manifestacin de epilepsia; en este caso, un sndrome por
abstinencia de benzodiacepinas, el abuso de psicotropos, de alcohol o
mltiples factores txico-metablicos pueden actuar como
desencadenantes.
En el servicio de urgencias el diagnstico de status de ausencia, suele ser
siempre tardio, ya que requiere un alto ndice de sospecha, especialmente
si el paciente carece de antecedentes de epilepsia; en ocasiones incluso
estos pacientes son remitidos al psiquiatra (56). Asimismo diferenciarlo de
un status parcial complejo es dificil, pues las manifestaciones clnicas
son similares. A veces sloel EEG nos permitir efectuar el diagnstico,
al objetivar en el registro la generalizacin de la descarga epilptica (54).
La respuesta a las benzodiacepinas endovenosas puede ser espectacular
(cese de la descarga elctrica, recuperacin del despertar) (27).El status de
ausencia no deja secuelas neurolgicas, incluso si se prolonga (25).
2.6.7. Status atnico
Se caracteriza por la inmovilidad total, con o sin prdida del tono
muscular y de la afectacin de la conciencia(45).Tiene lugar en nios con
lesiones cerebrales difusas.
2.6.8. Status parcial simple

Integrado por crisis parciales que no se generalizan, que respetan la

conciencia y la regulacin neurovegetativa.
Puede manifestarse con los sntomas propios de las diferentes crisis
epilpticas parciales (motores, sensoriales, neurovegetativos, psquicos).
El status parcial somatomotor es el ms frecuente (57).Se caracteriza por la
sucesin de crisis tnico-clnicas focales o con marcha jacksoniana
(contraccin que se inicia en un grupo muscular y se extiende de forma
rpida y ordenada a otros grupos musculares), seguida a veces de dficit
motor postcrtico (parlisis de Todd). Puede tambin mostrarse con crisis
versivas (con desviacin ocular o giro de la cabeza), posturales, afsicas,
fonatorias. Las crisis pueden durar horas o incluso das.
Es ms frecuente en el adulto, aunque puede manifestarse en todas las
edades. Puede afectar a pacientes con epilepsia previa, con una lesin
cerebral aguda (infecciosa , metablica), siendo la causa ms frecuente
las lesiones neurolgicas estructuradas (enfermedad vascular cerebral,
tumor...) (58). En pacientes sin epilepsia previa es expresin de una lesin
cerebral.
El pronstico depende de la causa y no guarda relacin con la duracin
de la crisis.
La epilepsia parcial contnua (59, 60) es una forma de SE parcial, que se
caracteriza por la presencia de mioclonias repetidas que afectan a un
grupo muscular, que pueden agravarse con la accin y la estimulacin
sensorial, y pueden prolongarse durante horas, das, semanas y
excepcionalmente aos.
La mayoria de pacientes que las presentan, a su vez tienen crisis tnicoclnicas generalizadas. En el adulto es sntomatica a una lesin cerebral
focal (vascular, tumoral, traumtica). Tiene su expresin cortical y debe
diferenciarse de las mioclonias de otros orgenes (tronco cerebral, mdula
espinal).
2.6.9. Status parcial complejo.
Puede manifestarse con crisis parciales complejas (psicoafectivas,
psicosensoriales) sin recuperacin de la conciencia normal intercrisis.
Otras veces se muestra como un estado crepuscular mantenido, con
fluctuacin del nivel de conciencia, con fases de total desconexin del
medio, que alternan con fases con capacidad de respuesta parcial (61). En
ambas situaciones son frecuentes los automatismos orofarngeos, de
orintacin, de repeticin de gestos y tambin los sntomas vegetativos.

Incide en cualquier edad, en pacientes con o sin epilepsia preevia y suele

ser precipitado por una lesin aguda (52).
Su diagnstico requiere un alto ndice de sospecha. En muchas ocasiones
los sntomas se atribuyen a una encefalopata, a una intoxicacin
medicamentosa o a un trastorno psiquitrico (52). Debe a su vez
diferenciarse del status de ausencia, a veces clinicamente indistinguibles,
el diagnstico podr hacerse nicamente con el EEG, que registra la
descarga durante y entre las crisis normalmente a nivel temporal, uni o
bilateral, aunque puede extenderse a nivel frontal (54, 56).
Requiere tratamiento inmediato, ya que la generalizacin de las crisis es
frecuente, y las secuelas que causa, fundamentalmente dficit
cognoscitivo o de memoria, no son desdeables (62). Los casos que
finalizan con muerte probablemente sta debe ser atribuida a la causa
subyacente.
2.6.10. Status unilaterales.
Son contracciones tnicas o clnicas rtmicas que afectan al hemicuerpo
y se corresponden con descargas epilpticas unilaterales en el EEG o de
predominio unilateral.
Afectan a nios pequeos. El SE hemiclnico mantenido puede causar
una hemiparesia postcrtica permanente, motivo a su vez de nuevas crisis
parciales ( hemiconvulsin, hemiparesia, epilepsia de Gastaut)(63).
2.7. ACTITUD A SEGUIR ANTE UN PACIENTE CON SE
La base del tratamiento consiste en controlar las crisis lo ms
rapidamente posible, idealmente antes de los treinta minutos de su inicio,
a la vez que se adoptan medidas de soporte de las funciones vitales,
adems de identificar y tratar el factor precipitante y de asegurar
finalmente el control crnico de la crisis (23, 27, 39, 64, 65).
2.7.1. Medidas de soporte
Mantenimiento de la va area permeable mediante retirada de prtesis
dentarias, aspiracin de las secreciones orofarngeas, colocacin durante
la fase clnica y del modo menos traumtico posible de un tubo de Mayo
orofarngeo, con objeto de proteger la lengua de una probable mordedura,
lateralizacin de la cabeza para evitar una broncoaspiracin e intubacin
endotraqueal en el paciente con depresin neurolgica y/o respiratoria
mantenida.
Oxigenacin adecuada (PaO2100 mm Hg) mediante mascarilla conectada

a una fuente de O2 o mediante mascarilla y ventilacin manual ( ej:

Ambu ) si el paciente presenta depresin respiratoria. Monitorizacin
pulsioximtrica contnua y comprobacin gasomtrica de la correcta
oxigenacin.
La monitorizacin del rtmo cardaco y correccin de las arritmias que
puedan surgir, que pueden ser manifestacin de sufrimiento
hipotalmico.
Procurar una va venosa permeable mediante la infusin contnua de un
suero fisiolgico, aprovechndose la puncin venosa para proceder a
efectuar una analtica bsica.
Mantenimiento hemodinmico (PAM >100 mm Hg) mediante la infusin
de lquidos y vasopresores si es preciso, pudiendose requerir la
objetivacin de la presin venosa central o incluso de la presin capilar
pulmonar. Control de una probable crisis hipertensiva mediante
nitroprusiato o labetalol.
Tratamiento agresivo de la hipertermia mediante medidas fsicas,
antipirticos e incluso miorrelajantes.
Evitar la produccin de una hipoglicemia mediante la administracin de
25-50 gr de dextrosa endovenosa y mantener un control sucesivo de la
glicemia. Si existe la sospecha de alcoholismo crnico o de desnutricin
administrar 100 mg de tiamina (vitamina B1) iv cada 8 horas, con objeto
de no precipitar un sndrome de Wernike.
La proteccin fsica del paciente frente al entorno es fundamntal,
colocndolo en decbito lateral y evitando la produccin de posibles
traumatismos.
2.7.2. Tratamiento anticonvulsivante
El objetivo del tratamiento consiste en controlar precozmente las crisis y
en especial las crisis tnico-clnicas generalizadas, por la morbilidad y la
mortalidad que su presencia comporta, y sin ocasionar efectos adversos.
No existe ningn frmaco con efectos anticonvulsivantes ideal. La
indicacin de uno u otro depender fundamentalmente del tipo de la
crisis (23, 25, 27, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70).
2.7.2.1. SE tnico-clnico generalizado
Las benzodiacepinas (BZD) (71)son los frmacos de primera eleccin, por
su eficacia, rapidez de accin y escasa morbilidad. Su efectividad es del
90-100% en las crisis tnico-clnicas primariamente generalizadas, y del

35% en las secundariamente generalizadas. Al ser frmacos liposolubles

atraviesan facilmente la barrera hematoenceflica, actuando de forma
inmediata. Su efecto es fugaz lo que obliga a la administracin de bolus
repetidos o a la perfusin del frmaco de forma continuada y a la
asociacin de otros frmacos anticonvulsivantes. Causan sedacin y
depresin respiratoria transitoria, dependiendo de la dosis administrada,
simultanamente pueden causar hipotensin arterial sistmica por
disminuci del tono vasomotor.
Puede elegirse la administracin de Diazepam, con un efecto inmediato
(1-2 minutos), pero transitorio (30 minutos), ya que se distribuye con
rapidez hacia el tejido adiposo donde se acumula; su vida media (Vm) es
prolongada dependiendo del metabolismo heptico, llegando incluso a
cuatro das. Se administra a razn de 2mg/minuto, hasta el control de las
crisis o a una dosis mxima de 50 mg. Otra alternativa es la utilizacin de
Clonazepam, con una Vd de hasta 60 horas, considerado ms potente que
el diazepam. Se debe administrar a razn de 0,2 mg/minuto hasta el
control de las crisis o hasta una dosis mxima de 10 mg. El Lorazepam,
no disponible en nuestro medio asitencial en su formulacin iv, se
considera la BZD de mayor utilidad por su efecto prolongado, superior a
las 24 horas y por su Vm inferior, alrededor de las 20 horas. La dosis
habitual es de 2 mg /minuto, con una dosis mxima de 10 mg.
El frmaco ms indicado como complemento de la teraputica
benzodiacepnica es la Fenitoina. Por su eficacia (80% en las crisis
tnico-clnicas), rapidez de accin (30 minutos) y escasos efectos
secundarios (70, 72). Su efectividad es inferior en las crisis secundarias a una
hipoxia, alteraciones metablicas, o una intoxicacin. No causa
depresin neurolgica ni respiratoria, pero s puede producir hipotensin
y bradicardia, efectos que estn relacionados con la velocidad de su
administracin y con el disolvente con que se prepara el frmaco
(propilenglicol). No siendo aconsejable su administracin a pacientes con
disfuncin sinusal, bloqueo auriculoventricular, bloqueo intraventricular
o insuficiencia cardaca avanzada. Su pH es muy alcalino, pudiendo
causar flebitis e incluso necrosis cutnea si se extravasa.
La dosis de saturacin es de 18-20 mg/Kg, dosis que debe administrarse
a razon de 50 mg/minuto o de 25 mg/minuto en los pacientes de edad
avanzada o con cardiopata. Su administracin se realizar a travs de un
va venosa de grueso calibre de forma directa o diluida suero fisiolgico
a una concentracin de 5-20 mg/ml o con una dilucin mxima de 1
mg/ml mediante una bomba de infusin contnua en un tiempo no
superior a los 30 minutos. No debe diluirse en soluciones glucosadas ni
administrarse mezclada con otros frmacos, pues precipita formando
cristales. La dosis de mantenimiento es de 5-8 mg/Kg/da en tres dosis,
que se iniciarn a las 8-12 horas de la dilantinizacin y trs comprobar el

nivel plasmtico (niveles teraputicos: 40-80 mmol/l), debindose reducir

en situaciones de insuficiencia renal, cardaca y especialmente en la
insuficiencia heptica.
Existe una preparacin de fenitoina hidrosoluble (fenitoina prodrug) no
disponible en nuestra pas, que no requiere propilenglicol en su
formulacin y que carece de los efectos secundarios que la fenitoina
puede ocasionar (73).
Otro frmaco de segunda lnea til en este tipo de SE si hay resistencia al
tratamiento con BZD y fenitoina es el Fenobarbital (72). Su liposolubilidad
es inferior al de la fenitoina, con lo que no se alcanzan niveles
plasmticos eficaces hasta pasados 15-30 minutos desde el final de su
administracin.Su eficacia persiste durante ms de 24 horas y su Vd
alcanza los 4-5 das. Causa sedacin y en dosis superiores a los 500 mg
provocan depresin respiratoria e hipotensin por lo que requieren
intubacin de la va area y soporte ventilatorio. Potencian su efecto con
el de las benzodiacepinas. Se administra a razn de 100 mg/minuto, con
una dosis mxima de 20 mg/Kg. La dosis de mantenimiento es de 1-4 mg
/Kg/da, habitualmente 100 mg cada 8 horas.
Otra alternativa al fenobarbital, si su eficacia a sido comprobada
previamente con la utilizacin de bolus, es la perfusin contnua de una
BZD. Tratamientos prolongados obligan a la intubacin orotraqueal y a
la ventilacin mecnica (66, 74). Si se utiliza diazepam la dosis es de 3-4
mg/Kg/da. Una solucin de 50 mg en 250 ml de dextrosa al 5% (1 ml= 5
mg) preparada en frasco de vidrio asegura una estabilidad durante 24
horas. Si se indica clonazepam en dosis de 0,5-2 mg/hora.
Puede utilizarse Midazolam por su efecto rpido y fugaz, que incluso
puede ser eficaz en SE resistentes a otras BZD, a la fenitoina y al
fenobarbital. Puede determinar hipotensin, siendo necesario la
indicacin de lquidos y vasopresores. El tratamiento se inicia con bolus
de 0,1-0,3 mg/Kg en dos minutos, continundose con una perfusin a
razn de 0,05-0,6 mg/Kg/hora durante 12 horas, con posterior reduccin
progresiva.
El Clormetiazol ha sido utilizado en el SE secundario a la deprivacin
enlica, en la eclampsia y en el SE refractario a las BZD y a la
fenitoina(64). Causa escasa depresin respiratoria al inicio, pero evidente
en tratamientos prolongados. La dosis utilizada es de 320-800 mg en 10
minutos y si es efectiva se sigue con 4-8 mg/minuto durante 12 horas,
disminuyndose progresivamente. Debe administrarse con preferencia en
una vena de grueso calibre por su capacidad irritante y facilidad en
producir flebitis.

Como frmaco anticonvulsivante de tercera eleccin y utilizable como

medida temporal la Lidocaina ha dado buenos resultados (75). No causa
depresin respiratoria ni neurolgica y la depresin cardaca que puede
originar es mnima. Dosis txicas son convulsivantes. Puede
administrarse en bolus de 50 mg hasta controlar la crisis o hasta alcanzar
una dosis de 3 mg/Kg. Si es efectiva se sigue con una perfusin de 2 g en
500 ml de suero a razn de 1,5-3,5 mg/Kg/hora.
El Paraldehido es tambin una alternativa de tercer orden en el SE
secundario a una deprivacin alcohlica y en el satus refractario (23, 64). Su
frmula parenteral est retirada del mercado, estando disponible para su
uso rectal en solucin oleosa, siendo la absorcin por dicha va
relativamente rpida (1,5-2 horas). Se administra en enema de 10-20 ml
de solucin al 50% diluidos en suero fisiolgico, pudindose repetir a los
30 minutos.
En el SE refractario a todo tratamiento, la indicacin de inducir un coma
anestsico es la ltima opcin terautica a tener en cuenta. Es obligado
iniciarlo en el SE refractario y persistente durante 60 minutos. Obliga a la
intubacin endotraqueal y al soporte ventilatorio del paciente (23, 64,65, 76, 77).
El coma anestsico pude inducirse con barbitricos (pentobarbital,
tiopental) , con propofol y con anestsicos volties como el halotano y el
isoflurano.
Los barbitricos a las dosis utilizadas en anestesia actuan como
anticonvulsivantes, adems de proteger al cerebro frente a la hipoxia, ya
que son depuradores de radicales libres, de disminuir el consumo
cerebral de oxgeno y de reducir la presin intracaneal. No obstante
pueden determinar depresion miocrdica e hipotensin. Es necesario
objetivar sus efectos mediante el registro del EEG. Se deben adminitrar
mediante una va de grueso calibre, por ser soluciones muy alcalinas.
El Pentobarbital es un metabolito del tiopental, de Vm corta (24-60
horas). Se administra en bolus de 25 mg hasta una dosis de 5-10 mg/Kg
hasta conseguir el control de las crisis (patrn de salva-supresin en el
EEG), seguido de una perfusin contnua de 1-5 mg/Kg/hora. Ante la
reaparicin de las crisis pueden aadirse bolus de 50 mg y aumentarse la
perfusin en 0,5 mg/Kg/hora. El tratamiento se mantendr hasta 12 horas
despus de controladas las crisis, con una reduccin progresiva (1
mg/Kg/hora) cada 6 horas y mediante control electroencefalogrfico.
Durante su administracin se mantendr el tratamiento antiepilptico de
base.
El Tiopental tiene una Vm ultracorta (6 horas), aunque se acumula en
tratamientos prolongados incluso durante das. Se puede adminstrar en

bolus de 50 mg hasta alcanzar dosis de 3-5 mg/Kg, con el mantenimiento

posterior de 0,2 mg/Kg/minuto, pudindose incrementar cada 5 minutos a
razn de 0,1 mg/Kg hasta el control de las crisis.
La utilizacin de Propofol como frmaco anticonvulsivante es una
posibilidad teraputica actual (64, 78, 79). Es un anestsico liposoluble que
atraviesa rapidamente la barrera hematoenceflica, siendo inmediato su
efecto. Su Vm es muy corta de tal modo que practicamente cesa su
accin al suspender su perfusin. Causa hipotensin secundaria a una
vasodilatacin y a una depresin miocrdica, que habitualmnete responde
a la perfusin de volumen, aunque puede requerir vasopresores. El uso
prolongado puede originar lipemia y acidosis. Constituye una alternativa
eficaz a plantearse como alternativa al coma barbitrico. La dosis
utilizada es de 2 mg/Kg en bolus, seguida de una perfusin de 5-10
mg/Kg/hora.
La indicacin de anestesia mediante halotano o isoflurano puede ser
tenida en cuenta como un mtodo extremo en el SE refractario. El
halotano puede producir hipotensin severa, incrementar la presin
intracraneal y es hepatxico, por lo que no se recomienda su uso.
El Isoflurano determina menos alteraciones hemodinmicas y no es
hepatotxico, por lo que puede pantearse su uso en pacientes refractarios
al propofol y cuando los barbitricos estn contraindicados (80). La
anestesia se inicia con una mezzcla de isoflurano al 0,5 % con oxgeno y
aire, concentracin que pude ser necesario incrementar hasta el 5% para
el control electroencefalogrfico de las crisis.
El Etomidato ha demostrado ser de utilidad en situaciones de SE
refractario en dosis de 0,3 mg/Kg en bolus inicial, seguido de una
perfusin de 20 mg/Kg/minuto. Sin embargo tiene el inconveniente de
inhibir la sntesis de cortisol, y su uso obliga a la sustitucin esteroidea
con hidrocortisona (100 mg/6 horas) hasta 72 horas despus de finalizada
la perfusin (81).
2.7.2.2. SE parcial.
El status convulsivo parcial puede ser controlado habitualmente con
fenitoina y con bolus de una BZD. Su persistencia obligar a seguir los
mismos pasos que en las crisis tnico-clncias. El tratamiento de base se
realizar con fenitoina o carbamazcepina, aunque puede ser util el cido
valproico, el fenobarbital y la vigabatrina, entre otros frmacos como
previamente se ha comentado (58, 60, 82).
El SE parcial suele equivaler a una lesin estructurada; su diagnstico y

tratamiento precoz ayudar en el control de las crisis.

2.7.2.3. Otros tipos de crisis.
En el SE parcial complejo la indicacin de BZD es suficiente para
controlar la crisis. La carbamacepina, el cido valproico, la fenitoina y la
vigabatrina pueden ser utilizadas como tratamiento de mantenimiento(52).
El SE de ausencia suele responder tambin a las BZD, pudiendo ser
necesaria la indicacin de cido Valproico, o de Etosuximida o
Lamotrigina como tratamiento alternativo (52, 82).
Puede ser muy rebelde al tratamiento el SE mioclnico, especialmente el
secundario a una isquemia-anoxia cerebral. El Clonacepam es el frmaco
de eleccin, pudiendo ser eficaz tambin el clormetiazol (27). Como
tratamiento de base se utiliza el clonacepam si ha demostrado
previamente su eficacia, y especialmente el cido valproico (82, 83).
En la tabla 12 se esquematiza la escalada teraputica ante una crisis
convulsiva, que en relacin a las limitaciones asistenciales podr
aplicarse en un medio intra o extrahospitalario.
2.7.3. Diagnstico etiolgico
El establecer un diagnstico de la causa determinante del SE forma parte
de la actitud clnica ante una crisis epilptica, junto al tratamiento del
cuadro convulsivo (25, 65, 70).
Es fundamenal, en la construccin de la historia clnica, el detallar si
existen antecedentes de crisis convulsivas previas, la edad de inicio, su
perioricidad, el tratamiento, el cumplimiento de la medicacin, la posible
interaccin con otros medicamentos, ingesta de txicos, la regularidad
del sueo, si presenta estrs fsico o psquico, ingesta de frmacos
potencialmente convulsivantes, traumatismo craneal reciente o remoto,
infecciones recientes especialmente otorrinolaringolgicas, enfermedades
metablicas, sistmicas, neurolgicas, posibilidad d la existencia de un
embarazo.
En la exploracin fsica se prestar especial atencin en la presencia de
signos directos o indirectos de traumatismo craneal, fiebre o foco sptico.
La exploracin neurolgica deber ir dirigida a detectar una focalidad
neurolgica e incluir el examen del fondo del ojo y la bsqueda de
signos menngeos.
En todos los pacientes se determinar de entrada una analtica completa,
que englobe: hemograma, glicemia, ionograma, Ca, P, Mg, osmolaridad,

funcin renal, amonio, transaminasas, creatinfosfoquinasa, estudio de

hemostasia; y las determinaciones analticas que la historia clnica pueda
orientar: cultivos, anlitica del lquido cefalorraqudeo, txicos (etanol,
cocaina, anfetaminas), frmacos potencialmente convusivantes (teofilina,
cefalosporinas, tricclicos, penicilina, isoniacida, lidocina, AAS,
ciprofloxacina), niveles plasmticos de antiepilpticos.
La realizacin de una tomografia computerizada (TC) cerebral se
realizar especialmente ante la evidencia o sospecha de un traumatismo
craneoenceflico, de signos de hipertensin endocraneal, de un dficit
neurolgico focal , de un accidente vascular cerebral o de una hemorragia
intracraneal, de crisis focales y en la epilepsia de debt. La inddicacin
de una puncin lumbar se har trs la prctica de una TC, a menos que la
sospecha de meningitis sea elevada.
2.7.4. Tratamiento de las complicaciones.
Puede plantearse el control de una hipertensin endocraneal secundaria a
un edema cerebral debido al SE. La indicacin de medios teraputicos
como la hiperventilacin y el manitol puede ser realizada de una forma
momentnea, pudiendo estar justificada la monitorizacin de la presin
endocraneal (PIC) para el control de esta variable, dependiendo tambin
de la patologa cerebral subyacente y la etiologa de la convulsin.
La acidosis lctica que pueda haberse producido durante el SE se
neutralizar unicamente si el pH sanguneo es inferior a 7 o la acidosis es
persistente, ya que sta suele corregirse espontaneamente al finalizar la
crisis y una correccin precoz podra empeorar la acidosis intracelular.
La administracin de lquidos y la alcalinizacin de la orina estar
indicada si se detecta una rabdomiolisis secundaria a la convulsin.
Como en cualquier situacin clnica con un deterioro del nivel de
conciencia podr ser necesario: el drenaje gstrico y la alimentacin
enteral precoz, el sondaje vesical, la profilaxis del embolismo pulmonar
mediante heparina , la profilaxis del ulcus gstrico de estrs y la
proteccin corneal (68).
2.8. VALOR DEL EEG EN EL SE
La objetivacin del EEG permite objetivar diversos aspectos del SE que
la clnica no siempre posibilita.
La diferenciacin entre crisis generalizada o parcial, la existencia de un
foco y la progresin a una generalizacin no siempre es posible mediante

la observacin clnica (84).

El SE en un paciente en coma, y preferentemente en situaciones
anxicas, puede manifestarse como una actividad convulsiva con
expresividad clnica y en el EEG, pero tambin es posible una
disociacin entre la clnica y el trazado del EEG (actividad punta-onda
sin convulsiones aparentes o mnimas actividades motoras orbiculares,
oculares o peribucales) (42).
El diagnstico del SE por mioclonias puede requerir el registro del EEG
para diferenciarlo de diversas alteraciones de los movimientos que
pueden acompaar a las encefalopatias agudas (50).
El EEG tambin es necesario para objetivar los resultados obtenidos con
la teraputica aplicada y para guiar la dosis de diversos
anticonvulsivantes, como se ha comentado anteriormente (84).
2.9. PRONOSTICO
La morbilidad secundaria al SE est en relacin directa con la duracin,
la etiologa y las complicaciones secundarias del status (14, 18, 24, 26). La
mortalidad del SE llega hasta ms del 20%, con una media del 10-12%.
El SE puede dejar como secuelas un deterioro de las funciones
superiores, trastornos cerebelosos, extrapiramidales y piramidales (27, 40,43).
Las crisis de ausencia pueden determinar trastornos psiquitricos y el
status parcial complejo una alteracin de la memoria (62).
Una duracin superior a treinta minutos de un SE supone un riesgo muy
elevado de lesiones neurolgicas secundarias, estando descritas entonces
secuelas en un 20-40% de los casos.