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INS 298
RELACIN CON DATOS BSICOS
V.2008,1
* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DE ID | 3 - CC : CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID
4. V A C U N A S I M P L I C A D A S E N E L E. A. S. V.
Dosis2
Va3
Cdigo
Cdigo
Cdigo
Vacuna1
Dosis2
Va3
Cdigo
Cdigo
Cdigo
Vacuna1
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Cdigo
Cdigo
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Vacuna1
Dosis2
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Da
Mes
Da
Mes
Da
Mes
Fabricante
Lote
Fabricante
Lote
Fabricante
Lote
Ao
Lote
Ao
Fabricante
Ao
Ao
Cdigo
Cdigo
Cdigo
Cdigo
Da
Mes
1. VACUNA: 01: BCG - 02:DPT - 03:VOP - 04: HB - 05:HiB - 06: PENTAVALENTE - 07:TRIPLE VIRAL - 08: F.A. - 09: SR - 10: TD - 11: INFLUENZA - 12: ANTISARAMPIN .- 13: ANTINEUMOCOCO .- 14: ANTIVARICELA
2. DOSIS: 01:PRIMERA - 02:SEGUNDA - 03:TERCERA - 04:ADICIONAL RN - 05: UNICA - 06: REFUERZO
3. VIA: 01:ORAL - 02: INTRADERMICA - 03: SUBCUTANEA - 04: INTRAMUSCULAR
4. SITIO: 01:HOMBRO DERECHO - 02 HOMBRO IZQUIERDO - 03: BRAZO DER - 04: BRAZO IZQ - 05: GLUTEO DER - 06: GLUTEO IZQ - 07: MUSLO DER - 08: MUSLO IZQ - 09 ORAL
5. D A T O S C L N I C O S
5.1. Hallazgos semiolgicos (marque con una X los que se presenten)
Convulsin sin
Episodio
1 Becegeitis
2 Absceso
3 Linfadenitis
4 Fiebre
5 Convulsin febril
6 fiebre
7 hipotnico
8 Parestesia
9 Parlisis
10 Encefalopata
11 Meningitis
12 Urticaria
13 Eczema
14 Choque anafilctico
15 Guillain Barre
16 Celulitis
18 Dolor local
19
20 Irritabilidad
21 Eritema
22 Otro
17 Induracin
Llanto
persistente
2 Meses
3 Da
4 Horas
5 Minutos
6. A N T E C E D E N T E S
6.1. Lugar de vacunacin (nombre del puesto - centro de vacunacin)
Depto
1 Sano
2 Decaido
3 Irritable
4 Febril
5 Brote
2 No
1 Si
2 No
Municipio
Cules?
Cuales:
1 Si
2 No
Cules?
2 No
Cules?
7. E S T A D O Y C L A S I F I C A C I O N F I N A L
7.1. Estado final del paciente
1 Pendiente
2 No
Describa:
2 No
Describa
Caso No Concluyente
3 Caso Coincidente
3 o Desconocido
<<DATOS COMPLEMENTARIOS>>