Exmenes de laboratorio

El anlisis de orina es una prueba rpida, no invasiva, barata y ampliamente

difundida en el mbito hospitalario en el cual en pacientes con clico renal ms del
80% de pacientes presenta hematuria, sin embargo puede deberse a otras
patologas sin ser este patognomnico de urolitiasis por lo que su ausencia no
descarta el diagnostico de clico renal.

Parece que el periodo comprendido entre el inicio del dolor y la recoleccin de
orina, presentara un impacto significativo en el diagnstico de hematuria con tira
reactiva, observando que la ausencia de hematuria se producira mayoritariamente
en los das 3 y 4 despus del inicio del dolor, coincidiendo con la hemostasia
fisiolgica secundaria a la impactacin de la litiasis.

Es tambin frecuente la presencia de leucocitos, aunque no exista infeccin
asociada, consecuencia de la propia reaccin inflamatoria, siendo la tira reactiva
muy sensible y especfica para detectar leucocituria, y muy especfica, pero con
una sensibilidad del 50% para nitritos, que equivaldra a hallar bacterias.

El anlisis sanguneo no ser necesario en la evaluacin de un clico renal simple,
siendo de utilidad ante la sospecha clnica de clico renal complicado (presencia
de fiebre, oligo-anuria en un pacientes con un rin, obstruccin bilateral) donde
los parmetros ms relevantes a valorar sern el recuento leucocitario, si existe
desviacin a la izquierda de la frmula, y la funcin renal, as como otros
parmetros de sepsis como las pruebas de coagulacin o la PCR y actualmente la
ms difundida y aceptada la prueba de procalcitonina cuyo valor mayor a 2ng/dl
son indicativos de procesos infecciosos.

En pacientes con historia de formadores de litos se debe llevar a cabo la
determinacin de calcio y uratos.

Exmenes de imagenologa
Para descartar una obstruccin de las vas urinarias, los estudios de imagen son
imprescindibles en los pacientes con clico renal, si el diagnostico de litiasis es
dudoso, en pacientes con un solo rin y en todos lo manifiesten fiebre.
Radiografa simple de abdomen
La radiografa simple de abdomen tiene una sensibilidad que va del 45 al 60% y
especificidad de 80 a 87% en la evaluacin, la sobredistensin por gas o la
presencia de heces as como las calcificaciones abdominales o plvicas, pueden
dificultar la identificacin de litos ureterales. En adicin a esto tenemos que no se
pueden visualizar litos radio lcidos (10-20% de los casos) lo que limita ms su
valor diagnstico.
Este examen de imagen es el ms rpido y sencillo de realizar en pacientes con
sospecha de litiasis, y nos permite ver clculos de ms de 2mm sin son de calcio y
a partir de 3-4mm si son de densidad ms baja (estruvita o cistina), adems de
ligera escoliosis de concavidad del lado afectado y un discreto aumento de la
silueta renal y posible imgenes radiopacas sugestivas de clculos a nivel renal o
ureteral.
Ecografa abdominal
Es un mtodo relativamente barato, repetible que no utiliza radiaciones ionizantes
ni material de contraste el cual nos aporta informacin sobre el estado de la va
por encima de la obstruccin, informando el grado de ectasia pielocalicial del rin
afectado (se considera que una separacin mayor de 5mm de los ecos en el seno
renal constituye un signo indirecto de obstruccin) visualizacin de clculos por la
sombra acstica posterior que proyecta, y ausencia de eyaculacin ureteral. Los
estudios sealan 85-90% de sensibilidad y de 90 a 100% de especificidad. Pero
hay que tener en cuenta que suele pasar por alto un 20-30% de las obstrucciones
agudas ocasionadas por clculos, adems de estableces falsos positivos de
obstruccin en pacientes con pielonefritis, ectasias crnicas residuales, reflujo
vesicoureteral, dilatacin residual despus de aliviar la obstruccin o sobre
distencin vesical, y su eficacia es tambin limitada en la evaluacin del urter
medio y distal.
El uso de ultrasonido Doppler permite estudiar el ndice de resistencia renal,
parmetro que detecta obstruccin con alta sensibilidad y especificidad, adems
de diferencia el proceso si es de instauracin aguda o crnica. Si el ndice de
resistencia >0.70 declara obstruccin ureteral parcial cuya especificidad es de
84% y sensibilidad de 42.7%, mientras que en pacientes que presentan
obstruccin total la sensibilidad aumenta a 77% y se mantiene su especificidad.
Tomografa helicoidal sin contraste
Es considerado como el examen inicial preferido en pacientes con cuadro de
clico renal debido a que la sensibilidad para la deteccin de clculos ureterales
es de 98% y especificidad de 100% adems que requiere solo de 5 minutos para
su realizacin. Su beneficio adems se basa en la no utilizacin de contraste
intravenoso el cual difiere de la urografa intravenosa, adems hay que tomar en
cuenta que puede reportar de un 6 a 12% de anomalas extra urinarias y signos
indirectos como dilatacin ureteral y renal, trazos de lneas de grasa perirenal,
liquido perirenal, y el signo del anillo en las partes blandas( tejido blando que
envuelve el clculo, que representa el edema de la pared del urter, diferenciando
los clculos de los flebolitos).
Hay que tener en cuenta que la limitacin de este examen es el hecho de que no
nos permite evaluar la funcin renal, y por ende evaluar el grado de obstruccin,
otra desventaja es la alta exposicin del paciente a la radiacin comparada con 10
veces una radiografa abdominal o 3 veces ms que una urografa excretora.
Urografa intravenosa
Durante mucho tiempo se ha considerado el mtodo diagnstico de eleccin para
estudiar a los pacientes con clico renal. El cual puede estar al alcance de todos
los hospitales, es fiable y barato. Que nos permite la identificacin directa del
clculo en un 40 a 60% o signos indirectos del 80 a 90%(dilatacin ureteral y de la
pelvis renal).
Los hallazgos clsicos en la obstruccin renal aguda consisten en, retraso en la
aparicin del nefrograma, que adquiere una densidad cada vez mayor en las
imgenes posteriores, retraso en la aparicin del contraste en el sistema
pielocalicial, dilatacin ureteral proximal en la zona de la obstruccin y posible
identificacin de la causa. Los inconvenientes que puede presentar son reacciones
alrgicas o anafilcticas al contraste de tipo yodado en el mayor de los casos.
Hay que recordar que en situaciones de urgencia debe evitarse este examen
debido al riesgo de la rotura de los fondos de saco.





Diagnstico diferencial
Renales: Pielonefritis aguda, embolia-infarto renal
Genitales: torsin de cordn espermtico, torsin de ovario, embarazo
extrauterino, salpingitis
Digestivos: Apendicitis aguda, oclusin intestinal, diverticulitis, pancreatitis
aguda.
Vasculares: diseccin o rotura de aneurisma de aorta abdominal.
Neurobiolgicas: lumbociatalgia, neuralgia lumbo abdominal o iliolumbar,
tabes.
Criterios de hospitalizacin
Obstruccin completa de ms de una hora de evolucin.
Calculo ureteral mayor de 6mm
Funcin renal alterada
Aumento importante de leucocitos
Nauseas refractarias al tratamiento
Fiebre o infeccin
Anuria
Patologas concomitantes
Pacientes embarazadas
Tratamiento
El manejo conservador se considera la primera lnea de tratamiento del clico
renal simple ya que dos tercios de las litiasis ureterales son expulsadas
espontneamente en las 4 semanas siguientes al inicio de los sntomas. Una
litiasis ureteral que no ha sido expulsada despus de 1 a 2 meses es altamente
improbable que se expulse espontneamente.

Los objetivos del tratamiento son establecer un buen control del dolor, y
conservar al mximo la funcin renal suprimiendo o aliviando los efectos de la
obstruccin ureteral.

Hidratacin, fluidos y diurticos

Tericamente parece razonable que medidas encaminadas a aumentar la
produccin urinaria favorezcan el paso de la litiasis al aumentar la presin
hidrosttica dentro del urter, disminuyendo la duracin e intensidad de los
sntomas. Pero actualmente estudios de metaanalisis no han logrado
establecer evidencia del tema, y si aadimos el potencial riesgo de rotura de la
va y fracaso renal, podramos concluir que estas medidas no seran
recomendables.
Complementando esta parte debemos tener clara la recomendacin de evitar
una excesiva sobrehidratacin durante la fase aguda del clico renal, que
exacerbara los sntomas, y gran riesgo de rotura de la va, sin evidencia que
disminuyan el tiempo de expulsin.

Aunque pese a esto se ha demostrado que los lquidos de mantenimiento (20
ml/h de solucin salina fisiolgica) son tan eficaces como la hidratacin forzada
(2 litros de solucin salina fisiolgica durante 2 horas), en relacin con el
mismo, no existen datos evidentes que respalden el uso de diurticos en el
clico renal agudo.

Calor local

Su poder analgsico acta debido al distorsionamiento de los estmulos de los
nociceptores perifricos y su procesamiento a nivel medular, reduciendo la
actividad simptica provocada por el dolor clico y consiguiente disminucin de
la percepcin del dolor. Algunos estudios demostraron que la aplicacin en el
clico renal es una medida efectiva y fcil de aliviar del dolor y til como
tratamiento complementario del cuadro agudo.
Tratamiento Farmacolgico
Anticolinrgicos
Los frmacos anticolinrgicos como el N.butilbromuro de hioscina (Buscapina)
se utilizan clsicamente para inducir la relacin de la musculatura lisa con
disminucin del espasmo ureteral. Actualmente est suficientemente conocido
el mecanismo fisiopatolgico del dolor es la distensin de la cpsula renal por
la obstruccin, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta que
contribuye de forma menor al cuadro. A pesar de todo, todava est muy
extendido el uso de estos frmacos como tratamiento adyuvante de AINEs y
opiceos en la crisis aguda.
Aunque existen estudios que demuestran que el uso de antimuscarnicos
disminuye el dolor en comparacin con placebo, ningn estudio ha
demostrado que sean tan eficaces como opiceos, AINEs u otros analgsicos
cuando son usados como frmaco nico dems, existen estudios que
muestran que la adicin de un antimuscarnico a los AINEs u opiceos no
aporta beneficios analgsicos, ni disminuye la sintomatologa vegetativa
acompaante

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Mltiples estudios muestran que los AINEs proporcionan un significativo alivio
del dolor en el clico renal. Aparte de su potente efecto analgsico y
antiinflamatorio, tienen el beneficio terico de actuar directamente sobre la
causa principal del dolor, inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, y por tanto,
disminuyendo el FSR, reduciendo la produccin urinaria y la presin
intraluminal. Estudios de metanlisis han demostrado que son, como mnimo,
tan efectivos como los opiceos en el tratamiento del clico renal

Los efectos secundarios ms frecuentes estn bien definidos, hemorragia
gastrointestinal e insuficiencia renal, aunque con una correcta proteccin
gstrica durante el tratamiento y en pacientes sin insuficiencia renal previa, no
se ha detectado ningn efecto adverso grave en amplios estudios de
metanlisis

Existe una amplia variedad de frmacos, dosis y vas de administracin, as
naproxeno y diclofenaco aportan una potente analgesia con baja incidencia de
efectos adversos, el ibuprofeno es el que tiene el menor riesgo de efectos
gastrointestinales, y la indometacina tiene un efecto muy potente pero con alta
incidencia de efectos adversos.

En estudios de metanlisis donde se realizan comparaciones de AINEs frente a
opiceos para el tratamiento del clico renal, se concluye que los AINEs
consiguen una mayor reduccin en las puntuaciones del dolor y es menos
probable que requieran de analgesia adicional a corto trmino con menos
efectos adversos que los opiceos

Opiceos

Est demostrado en la literatura su valor en la disminucin del dolor en el
clico renal pero pese a su potencial poder analgsico no acta en la causa
fisiopatolgica del dolor. Se relaciona su eficacia con el poder analgsico de
los AINEs sin tener muy en cuenta la dosis ptima para mantener una
analgesia adecuada. Y sern indicados siempre y cuando sean como terapia
adyuvante de AINEs o en sus contraindicaciones.

Dipironas

Su uso ha ido disminuyendo actualmente debido al problema de
agranulocitosis, aunque su eficacia es inferior a los AINEs, mejora el cuadro de
dolor ya sea como tratamiento nico o adyuvante de opiceos o AINEs. De
preferencia se recomienda el uso Intravenoso de 1 gr sin justificar
cientficamente el uso de 2gr como maximizador de su eficacia, es decir con el
mismo valor clnico.

Otros analgsicos

El paracetamol esta escasamente definido en esta patologa, sin ser un
frmaco de eleccin inicial, cuya indicacin a priori seria en embarazo debido a
su menor presentacin de efectos adversos que los dems medicamentos

Antiemticos e hipnticos

En una crisis de clico renal agudo sern muy tiles diferentes frmacos para
controlar la sintomatologa vegetativa acompaante. Los antiemticos, como la
metoclopramida, ayudarn al control de las nuseas y vmitos causados por
irritacin vecinal de los plexos celaco y mesentrico, y actuar como un
procintico para evitar la disminucin del peristaltismo que se puede producir
en la fase aguda. Por lo que se recomienda la administracin de 0.5mg/kg/d en
3 dosis.

Por otro lado, la agitacin y la taquicardia causadas por el intenso dolor clico
pueden ser tratadas sintomticamente con hipnticos tipo benzodiacepina .Se
recomienda indicar una dosis de 10 mg de diazepam intravenoso, en caso de
que el paciente curse con datos de ansiedad durante el clico renal.
Considerar el uso cauteloso con opiceos debido a la potenciacin del efecto
depresor respiratorio y de sedacin.
La infiltracin subcutnea de un anestsico local (lidocana 2% o bupivacana
0,25%) para provocar un bloqueo paravertebral en el tratamiento del clico
renal agudo es un mtodo sim ple, barato, sin efectos adversos, pero con el
inconveniente de su corta duracin. La puncin se realizara a nivel
paravertebral entre D10 y L2, entre el ngulo escapular, las apfisis espinosas
y la cresta ilaca

Tamsulosina

En los pacientes con clico renal secundario a litiasis, indicar al momento de
egresarlo del servicio de urgencias, tratamiento con tamsulosina 0.4 mg va
oral diariamente, y se debe mantener hasta que el paciente sea valorado por el
urlogo.

Este tratamiento est apoyado por evidencia cientfica que sealan un mayor
grado de expulsin en clculos hasta mayores de 4mm en relacin a frmacos
como nifedipino o floroglucenol.
.

Litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) urgente

Una opcin de tratamiento en el clico renal agudo es la realizacin de una
LEOC urgente para fragmentar la litiasis responsable, a las horas siguientes de
la presentacin del cuadro.

Estudios complemento que su uso es seguro y ofrece un buen control con
resolucin de la obstruccin, disminuyendo la necesidad de hospitalizacin y
retorno a la actividad normal del paciente, en comparacin la LEOC diferida.
Los mejores resultados son con litiasis menores a 5mm o 2cm, que estn
situadas por debajo de los vasos iliacos, a pesar que en la litiasis de mayor
tamao tambin son mejores sus resultados que la litotricia diferida.


Estas son las pautas indicadas o necesarias en el rea de atencin primaria
pero de forma conclusa podemos destacar ciertos mtodos que solucionan el
cuadro de manera definitiva y por medio de atencin quirrgica si es necesaria:

La quemolisis oral para los clculos renales de cido rico es una buena
alternativa.
La ciruga abierta es una alternativa en nuestro medio si no hay
disponibilidad de otra tecnologa, en caso de fracaso de nefrolitotoma
percutnea y de la litotripsia, o en circunstancias especiales cuando existan
otras patologas, que obliguen a un mnimo de procedimientos.
Los clculos coraliformes deben tratarse mediante terapia combinada de
nefrolitototoma percutnea y litotripsia extracorporal.
Los clculos caliciales menores de 15 mm de dimetro, asintomticos, en
general no requieren obligatoriamente de tratamiento inmediato y pueden
ser controlados peridicamente.
Tanto la litotripsia extracorporal como la nefrolitotoma percutnea son
considerados procedimientos seguros.


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