Anemia de enfermedades crnicas

Es la segunda anemia mas prevalente despus de la ferropnica y ocurre en

pacientes con una activacin inmunitaria aguda o crnica, llamndose anemia
por inflamacion

Caracteristicas fisiopatologicas:
- Es causado por funciones inmunitarias.- citocinas y celulas del sistema
reticulo endotelial induce a cambios en la homeostasis del hierro, la
proliferacion de las celulas progenitoras eritroides, produccin de eritropoyetina
y vida media de los eritrocitos, contribuyendo a la patogenesis de la anemia.

La eritropoyesis puede estar afectada por otras causas apartes de la anemia por
enfermedades cronicas, por la infiltracion de celulas tumorales o
microorganismos en la medula osea, como en el VIH, hepatitis C y malaria.
Incluso, las celulas tumorales puede producer citocinas proinflamatorias y
radicales libres que daan las celulas eritroides progenitoras.
Episodios hemorragicos, deficiencias vitaminicos, (hyperplenism?), hemolysis
autoinmne, disfuncin renal e intervenciones radio-quimioterapeuticas pueden
empeorar la anemia.
Las anemias con enfermedades renales cronicas comparten ciertas
caracteristicas de anemia por enfermedades cronicas, aunque la disminucion de
produccion de eritropoyetina mediada por insuficiencia renal y efectos
antiproliferativos de toxinas uremicas acumulativas contribuyen de manera
importante. Ademas, pacientes en etapas terminales de enfermedades renales, la
activacion cronica inmunitaria puede aumentar por la activacion de celulas
inmunitarias por membranas de dialisis, de episodios infecciosos pasados o por
ambos factores, y aquellos pacientes presentan cambios en la homeostasis del
hierro corporal que es tipico de la anemia de enfermedades cronicas.


Desrregulacion de la homeostasis de hierro:

Una caracteristica resaltante de la anemia de enfermedades cronicas es el
desarrollo de irregularidades en la homeostasis del hierro, con un aumento en el
almacenamiento y retencion de hierro en las celulas del sistema reticulo-
endotelial.
Esto lleva a la derivacion de hierro desde la circulacion a sitios de deposito del
sistema reticulo-endotelial, limitacion subsecuente de la disponibilidad de hierro
para las celulas progenitoras eritroides y eritropoyesis restringida de hierro.
En ratones que son inyectados con citocinas pro-inflamatorias como
interleucina-1 y factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) desarrollan tanto
hipoferremia y anemia, esta combinacion de condiciones han sido asociadas a la
sintesis inducida de ferritina por citocinas, la proteina de mayor asociacion con
el almacenamiento de hierro producido por macrofagos y hepatocitos.
En la inflamacion cronica, la adquisicion de hierro por macrofagos se realiza por
eritrofagocitosis y la importacion trasmembrana de hierro ferroso por la
proteina transportadora de metal divalente 1 (DMT1).
El interferon y, TNF-alfa y lipopolisacaridos regulan la expresin de DMT1 con
un aumento de la captacin de hierro en macrfagos activados.
Esta estimulacin pro-inflamatoria induce la retencin de hierro en macrfagos
suprimiento la expresiojn de ferropontina y bloqueando la liberacin de hierro
por estas clulas.
La ferropontina es un exportador trasmembrana de hierro, un proceso que se
cree que es responsable de la transferencia del hierro absorbido por los
enterocitos del duodeno hacia la circulacin.
Aun ms, las citosinas antiinflamatorias como la IL-10 puede inducir anemia
mediante la estimulacin de la adquisicin de hierro por los macrfagos mediado
por transferrina y por estimulacin de traslacin de la expresin de ferritina.
La identifiacion de hepcidina, una protena de fase aguda compuesta de 25
aminocidos regulada por hierro, ayud a descubrir la relacin de la respuesta
inmune con la homeostasis de hierro y anemia de la enfermedad crnica.
La expresin de hepcidina es inducida por lipopolisacaridos, IL-6 y es inhibido
por TNF-alfa.
La sobreexpresin constitutiva o transgnica de hepcidina resulta en una anemia
por deficiencia severa de hierro en ratones de laboratorio.
La inflamacin en ratones que son decifientes de hepcidina no condujeron a
hipoferremia, un descubrimiento que sugiere que la hepcidina debe estar
involucrada en la diversin de la transicin de hierro por absorcin duodenal
disminuido y bloqueo de la liberacin de hierro desde los macrfagos que
ocurren en la anemia de enfemedades crnicas.
La induccin de hipoferremia por IL-6 y hepcidina ocurre tan solo en unas
cuantas horas y no son observadas en ratones quienes le fueron suprimidas la IL-
6 al ser tratados por turpentina como modelo de inflamacin, un descubrimiento
que sugiere que la hepcidina puede ser clave en la anemia de la enfermedad
crnica.
Un gen recientemente identificado, hemojuvelina, puede actuar en conjunto con
la hepcidina e inducir estos cambios. En concordancia, la alteracion de la
homeostasis de hierro con una limitacin subsequente de la disponibilidad de
hierro para la progenie eritroide parece imposibilitar la proliferacin de estas
clulas afectando negativamente la biosntesis del grupo hemo.

Proliferacion de clulas eritroides progenitoras imposibilitadas:
En pacientes con anemia de enfermedad crnica, la proliferacin y diferenciacin
de precursoes eritroides son imposibilitados y ligados a los efectos inhibitorios
del interfern alfa, beta y gamma, TNF-alfa e IL-1 que influencian en el
crecimiento de las colonias formadoras de eritrocitos.
Es el interfern gamma el que parece ser el ms potnte inhibidor.
Los mecanismos involucrados pueden involucrar:
- la induccin de apoptosis mediado por citocinas, que aparenta, en parte, estar
relacionado con la formacin de ceramida.
- la desregulacin de la expresin de los receptores de eritopontina en las clulas
progenitoras.
- La incapacidad de la formacin y actividad de eritropontina
- Y la expresin reducida de otros factores pro-hematopoyeticos como factores
de clulas madres.

Incluso, las citocinas ejercen un efecto txico directamente en las clulas
progenitoras induciendo la formacin de radicales lbiles libres como NO o el
anin superxido al reclutar clulas parecidas a los macrfagos.

Respuesta de la eritropoyetina Atenuada:
La eritropoyetina regula la proliferacin de clulas eritroides principalmente. La
expresin de eritropoyetina es inservamente relacionada con la oxigenacin
tisular y niveles de hemoglobina, y hay una relacin semilogaritmica entre la
respuesta eritropoyetica y el grado de anemia.
La respuesta de la eritropoyetina en la anemia de las enfermedades crnicas son
inadecuadas para el grado de anemia en la mayora, pero no en todas las
condiciones.
Las citosinas IL-1 y TNF-alfa inhiben directamente la expresin de eritropoyetina
in virtrio, que probablemente puede ser almenos en parte por la formacin de
especies reactivas de oxigeno mediada por citosinas, qur afecta la unin de los
factores de transcripcin inductores de eritropoytina y tambin daa a clulas
hematopoyticas.
La inyeccin de lipopolisacaridos en ratones hace que se redusca la expresin del
ARNm de eritropoyetina en riones y hayan bajos niveles de eritropoyetina
circulante. (aunque solo fue en ratones. No hay pruebas humanas).

La capacidad de respuesta de las clulas progenitoras eritroides parecen estar
inversamente relacionada a la severidad de la enfermedad cronica y cantidad de
citocinas circulantes.
Como hay presencia de altas concentraciones de interferon-gamma o TNF-alfa,
cantidades mucho mas elevadas de eritropoyetina son rqueridas para sustituir la
formacion de colonias formadoras de eritrocitos.

La eritropoyetina al unirse a su receptor, estimula las vas de sealizacion para la
trasduccion y a la vez activa la fosforilacion mitogena y de tirosin-cinasa,
procesos que son afectados por las citocinas inflamatorias y el feedback negativo
que ellas inducen.

Puntos importantes de la anemia en pacientes con enfermedades cronicas:
Reduccion de la respuesta a la eritropoyetina pof loz efectos inhibitorios
de citocinas proinflamatorias.
Baja disponibilidad de hierro necesario para la eritropoyesis y
proliferacion de las mismas.
Eritrofagocitosis incrementada durante la inflamacion, reduce la vida
media de los eritrocitos, junto al dao anticipado de los eritrocitos
mediado por citocinas y radicales libres.








EVALUACION DE RETICULOCITOS:

El examen se realiza para determinar si los glbulos rojos sanguneos se estn
produciendo en la mdula sea a una tasa apropiada. El nmero de reticulocitos en
la sangre es un signo de la rapidez con la cual estn siendo producidos y liberados
por parte de la mdula sea.

Un resultado normal para adultos sanos que no son anmicos es alrededor de 0.5 a
1.5%.
El rango normal depende del nivel de hemoglobina. El rango es ms alto si hay baja
hemoglobina debido a sangrado o destruccin de los glbulos rojos. La hemoglobina
es una protena en los glbulos rojos que transporta el oxgeno.