DOLOR TORCICO

Toms F. Benito Gonzlez

R1 cardiologa
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INTRODUCCIN
El dolor torcico no traumtico !DTNT" representa entre el
5#15$ de las consultas en urgencias.
Reto diagnstico: Mltiples causas, pronstico muy variable.
Potencialmente graves Urgencias no vitales Procesos banales
Cardiopata isqumica !SCA"
Diseccin artica
Taponamiento cardiaco
TEP
Neumotrax a tensin
Perforacin esofgica !mediastinitis"
Volet costal
Pericarditis / Miocarditis
Prolapso vlvula mitral
Neumona
Derrame pleural
Ulcus / Esofagitis
Espasmo esofgico
Fractura costal
Costocondritis
Pleurodinia
Herpes Zoster
Crisis de angustia
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OBJETIVO EN URGENCIAS
El objetivo principal es distinguir las causas de dolor torcico
potencialmente graves, que requieren tratamiento inmediato,
de las que no lo necesitan.
PROTOCOLOS DE
ACTUACIN
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OBJETIVOS EN URGENCIAS
Situacin Actual.
10 Mi t
Identificar Patologas Identificar Patologas
10 Minutos
Identificar Patologas Identificar Patologas
de Alto Riesgo Vital de Alto Riesgo Vital
Clasificacin Clasificacin
(Enfermera)
ECG
STM STM
Caractersticas
dolor torcico
Antecedentes
Personales
Dolor Torcico Dolor Torcico Dolor Torcico
Tpico
Dolor Torcico
Atpico
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FACTORES LIMITANTES
El dolor referido en el trax depende de las metmeras C3#D12
que inervan innidad de estructuras.
Existe poca correlacin entre la duracin y la intensidad del
dolor, y la gravedad del proceso subyacente.
Los procesos ms graves pueden aparentar un BEG y, a veces, se
presentan de forma atpica o subclnica !ancianos, mujeres, DM".
La presencia o ausencia FRCV no es un buen elemento predictor.
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FACTORES LIMITANTES
En ocasiones concurren varios procesos que pueden originar
dolor torcico en el mismo paciente.
Las pruebas complementarias pueden ser normales fuera del
momento agudo del dolor, por lo que no permiten, en general,
garantizar por si mismas la ausencia de patologa grave.
Frecuentemente dolor torcico, disnea y disconfort se solapan.
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CAUSAS DOLOR TORCICO
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CAUSAS GRAVES
Sndrome coronario agudo: IAM, angina inestable.
Aneurisma disecante de aorta.
Taponamiento cardiaco.
TEP.
Neumotrax a tensin.
Perforacin esofgica !mediastinitis".
Volet costal.
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SIGNOS & SNTOMAS DE ALARMA
Dolor torcico de inicio brusco !TEP, neumotrax, diseccin artica"
Disnea, taquipnea o cianosis.
Core arrtmico.
Cortejo vegetativo.
Signos de bajo gasto.
Hipotensin / Hipertensin.
Pulsos perifricos ausentes o dbiles.
Sncope o alteracin nivel de conciencia.
Focalidad neurolgica.
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
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ANAMNESIS
Antecedentes personales & familiares !cardiopata isqumica, TEP".
Episodios previos, pruebas realizadas !cateterismo, ergometra"
Factores de riesgo.
Caractersticas del dolor: localizacin, irradiacin, intensidad,
duracin, calidad, factores moduladores.
Sntomas acompaantes.
La anamnesis debe dirigirse a intentar encuadrar el dolor
torcico en alguno de los perles clnicos clsicos
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EXPLORACIN FSICA
Constantes vitales: FR, FC, TA, T, Sat O2 y diuresis.
Estado general: Nivel de conciencia, coloracin, hidratacin, perfusin.
Trax: asimetras, trabajo respiratorio, lesiones cutneas, reproduccin
del dolor con la presin, latido de la punta, ensema subcutneo, PVC.
Abdomen: %dolor torcico referido de origen abdominal?
Extremidades: pulsos perifricos, TA EEs, edemas, signos de TVP.
AC: soplos, extratonos, roce pericrdico, alteraciones del ritmo.
AP: ventilacin, crepitantes, roncus, sibilancias, roce pleurtico.
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EXPLORACIN FSICA
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG
Mxima rentabilidad en la fase aguda dolorosa.
Repeti r o comparar con previ os para ver posi bl es cambi os
! sensibilidad".
Procesos graves pueden cursar con ECG normal en algn momento.
La presencia de un BRIHH limita signicativamente su interpretacin.
Tiene valor diagntico y pronstico, y determina la estrategia inmediata.
Hasta un 20#40$ de los IAM mal diagnosticados se deben a una mala
interpretacin del ECG.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RADIOGRAFA DE TRAX
Puede aportar datos diagnsticos claros o signos indirectos.
Hasta en el 20$ de los casos de dolor torcico, la radiografa de trax
aporta informacin clnica relevante:
Cardiomegalia, redistribucin, EAP.
Cardiomegalia en tienda de campaa.
HTP, atelectasia, elevacin hemidiafragma, joroba de Hampton,
derrame pleural, inltrados pulmonares, neumotrax...
Ensanchamiento mediastnico.
Ensema mediastnico, fracturas costales, hernia de hiato...
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALTICA DE SANGRE
Hemograma: %Leucocitosis? %Anemia?.
Bioqumica bsica: %Insuciencia renal? %Iones?
Marcadores miocrdicos: CK, CKMB, Troponinas, LDH, PCR.
UNA SLA DETERMINACIN NO ES SUFICIENTE.
Dmero D: Si baja probabilidad de TEP. Sensible ! VPN", pero no especco.
FP: Ancianos, neoplasia, sepsis, traumatismo o ciruga reciente, embarazo.
Pro#BNP: Sensible ! VPN" para insuciencia cardiaca, pero no especco.
Amilasa: Si sospecha de perforacin.
Transaminasas, Bi, FA, GGT, Amilasa: Si sospecha de origen abdominal.
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MARCADORES NECROSIS
Ma n u a l CTO d e Me d i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
y onda T negativa
Ascenso ST
Figura 103. Evolucin electrocardiogrfica en el infarto de miocardio
y localizacin de las alteraciones elctricas
Las a l t e r a c i o n e s d e l a o n d a T g e n e r a l me n t e o c u p a n ms d e r i v a c i o -
nes q u e l as d e l ST, y st as m s q u e l as d e l a o n d a Q ( el r ea d e
i s q u e mi a es ma y o r q u e el r ea c o n c o r r i e n t e d e l esi n, q u e es m s
g r a n d e q u e el d e n e c r o s i s el ct r i ca) .
En l as z o n a s o p u e s t a s a d o n d e se l o c a l i z a el I A M se a p r e c i a n a l -
t e r a c i o n e s el ect r ocar di ogr f i cas q u e s o n r ec pr ocas ( opues t as ) a l as
q u e a p a r e c e n e n l as d e r i v a c i o n e s q u e l o c a l i z a n el I A M , a u n q u e esos
c a mb i o s t a mbi n p u e d e n c o r r e s p o n d e r a i s q u e mi a c o n c o mi t a n t e , e n
ot r a s z o n a s , p o r c o mp r o mi s o d e ot r a s r a ma s c o r o n a r i a s ( F i gur a 1 0 4 ) .
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Figura 104. Infarto de miocardio en fase aguda de cara inferior
A u n q u e e x i s t e n e x c e p c i o n e s , g e n e r a l me n t e l os I A M c o n oc l us i n
c o mp l e t a d e u n a a r t e r i a e pi c r di c a p r o d u c e n u n a z o n a d e ne c r os i s
t r a n s mu r a l y o r i g i n a n est as o n d a s , mi e n t r a s q u e si l a oc l us i n n o
ha s i d o c o mp l e t a o l a n e c r o s i s n o o c u p a el e s pe s or c o mp l e t o d e
l a p a r e d n o s u e l e n d e s a r r o l l a r s e est as o n d a s . D e b i d o a q u e e x i s t e n
e x c e p c i o n e s , se p r e f i e r e l a d e n o mi n a c i n d e I A M c o n o s i n o n d a s
Q, e n v e z d e I A M t r a n s mu r a l o n o t r a n s mu r a l .
En l os q u e n o p r e s e n t a n o n d a Q, e x i s t e c o n m s f r e c u e n c i a t e r r i t o r i o
mi o c r di c o e n r i e s g o ( ser a, p o r as d e c i r l o , u n a n e c r o s i s i n c o mp l e -
t a) , p o r l o q u e e n e l l o s es m s f r e c u e n t e l a a n g i n a p o s t i n f a r t o y el
r e i n f a r t o . D e b i d o a es t o, a u n q u e el pr ons t i c o a c o r t o p l a z o es m s
f a v o r a b l e e n l os I A M s i n o n d a Q, p o r ser me n o r el d a o p r o d u c i d o ,
a l a r g o p l a z o se i g u a l a n , p u e s el I A M s i n o n d a Q s ue l e a p a r e c e r e n
i n d i v i d u o s c o n e n f e r me d a d at er oscl er t i ca ms a v a n z a d a .
Datos de laboratorio
T r a d i c i o n a l me n t e , l os ma r c a d o r e s u t i l i z a d o s e n el di agns t i c o d e l I A M
h a n s i d o l a c r e a t i n f o s f o c i n a s a ( CPK) , su f r ac c i n CP K- MB , y l as e n z i -
ma s G O T y L D H ( est as dos y a n o se r e c o mi e n d a n ) . En l a a c t u a l i d a d , el
ma r c a d o r d e e l e c c i n es l a t r o p o n i n a c ar di oes pec f i c a T o I. El pat r n
t e mp o r a l d e l os ma r c a d o r e s t i e n e u n g r a n v a l o r di agns t i c o ( MI R 0 0 -
0 1 , 5 5 ) ( F i gur a 1 0 5 ) .
ENZIMAS
CPK GOT LDH
Mioglobina /
\ : Tropionina \

4-8 h 24 h 48 h 3-5 das 7-10 das 10-14 das
Figura 105. Evolucin enzimtica en el IAM
C P K : es u n a e n z i ma pr e s e n t e e n el t e j i d o mu s c u l a r y e n o t r o s c o m o
el c e r e b r o , el i n t e s t i n o o l as gl ndul as s a l i v a r e s . Se e l e v a e n el I A M ,
p e r o t a mbi n e n ot r a s s i t u a c i o n e s q u e p r o d u c e n d a o e n o t r o s t e j i -
d o s " r i c o s " e n CPK.
C o mi e n z a a e l e v a r s e e n t r e l as c u a t r o y l as o c h o hor a s , t i e n e u n p i c o
a l as 2 4 hor a s y d e s a p a r e c e a p r o x i ma d a me n t e e n t r e l as 4 8 - 7 2 h o -
r as. D a d a su es c as a e s p e c i f i c i d a d , se h a n d e s a r r o l l a d o me d i c i o n e s
d e f r a c c i o n e s ms espec f i cas de l ms c ul o c a r d a c o ( i s o e n z i ma s ) ,
e s p e c i a l me n t e l a f r a c c i n M B d e l a CPK, s o b r e t o d o me d i d a p o r
e n z i mo i n mu n o e n s a y o ( l a d e n o mi n a d a CP K- MB ma s a ) . La sof or ma
C P K - MB 2 a p o r t a u n a ma y o r e s p e c i f i c i d a d , a u n q u e su u s o est m u -
c h o me n o s g e n e r a l i z a d o .
V a l o r e s d e CP K- MB s u p e r i o r e s al 8 - 1 0 % d e l t o t a l d e l a CP K pl a s m -
t i c a ( g e n e r a l me n t e e l e v a d a al d o b l e d e l v a l o r d e r e f e r e nc i a ) a p o y a n
el o r i g e n c a r d a c o d e su i n c r e me n t o . N o o b s t a n t e , t a mbi n se a p r e -
c i a e l e v a c i n d e CP K e n e n f e r me d a d e s mu s c u l a r e s ( t r a u ma t i s mo s ,
d i s t r o f i a s , mi ot on as , p o l i mi o s i t i s , et c . ) , h i p o t i r o i d i s mo , i c t us , a l g u -
nas n e o p l a s i a s ma l i g n a s , o t r as ot r a s c a us a s d e da o mi o c r di c o
e n l as q u e t a mbi n a u me n t a l a CP K- MB ( despus d e c a r di ov er s i n
el ct r i ca, ci r ug a c a r d a c a o mi o p e r i c a r d i t i s ) ( MI R 9 9 - 0 0 , 9 8 ) .
T r o p o n i n a s c a r di oes pec f i c a s : l as t r o p o n i n a s c ar di oes pec f i c as T e
I ( n o h a y d i f e r e n c i a s s u s t a n c i a l e s e n t r e el l as ) s o n f r a c c i o n e s d e l a
t r o p o n i n a , el c o mp l e j o p r o t e i c o q u e r e g u l a l a uni n d e l a a c t i n a a l a
mi o s i n a d u r a n t e l a c ont r a c c i n mu s c u l a r . Las t r o p o n i n a s c a r d a c a s
est n c o d i f i c a d a s p o r ge ne s d i f e r e n t e s a l as mu s c u l a r e s , p o r l o q u e
s o n m u y espec f i cas d e d a o mi oc r di c o, y a d e m s s on m u y s e ns i -
bl e s , l o q u e l as c o n v i e r t e e n el ma r c a d o r d e e l e c c i n e n l a ma y or a
d e c a s os . N o o b s t a n t e , e x i s t e n ot r a s c aus as d e i n c r e me n t o d e l as
t r o p o n i n a s a p a r t e d e l a ne c r os i s i s qumi c a, expr esi n d e s u g r a n
s e n s i b i l i d a d p a r a d e t e c t a r ne c r os i s mi oc r di c a ( Ta bl a 5 4 ) .
128
CK inespecca !CKMB / CK > 10$"
TnHs: muy precoz, muy sensible
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TROPONINAS
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
OTRAS:
Gasometra !TEP".
Ecocardiografa !TEP, SCA, diseccin artica, derrame pleuropericrdico"
Angio#TAC !TEP, SCA, diseccin artica". TAC !rotura esofgica, neumotrax"
Angiografa !TEP, diseccin artica"
Doppler MMII !TVP#TEP"
Gammagrafa V/Q !TEP"
Ergometra / Eco#estrs
Cateterismo
Gastroscopia
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO EMPRICO !valor diagnstico"
NITRITOS: Alivian el dolor anginoso y, en ocasiones,
tambin pueden mejorar el del espasmo esofgico.
ANTICIDOS/IBPs/ANTIH2: Alivian el dolor de la
esofagitis y de las epigastralgias de origen pptico.
AINEs: Alivian el dolor de origen osteomuscular, pleurtico
y pericrdico.
ANSIOLTICOS: Alivian el dolor de origen psicgeno.
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PERFIL CORONARIO
Factores de riesgo
Localizacin
Irradiacin
Curso
Calidad
Empeora
Mejora
Sntomas acompaantes
Exploracin fsica
AF, AP, edad, varn, HTA, Dl, DM, tabaco, obesidad, cocana,
sedentarismo, hiperhomocisteinemia, aterosclerosis, ERC
Retroesternal, precordial
Hombros, brazos, espalda, cuello, mandbula, epigastrio
Agudo !minutos # horas"
Opresivo !peso", transxiante, constrictivo
Estrs, ejercicio, ingesta, anemia, matutino, fro
Reposo, nitritos, cloruro mrco
Cortejo vegetativo, disnea, sncope, MEG
Soplo IM o CIV, S3, S4, ICC, shock cardiognico
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SCACEST
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PERFIL PERICRDICO
Factores de riesgo
Localizacin
Irradiacin
Curso
Calidad
Empeora
Mejora
Sntomas acompaantes
Exploracin fsica
Infeccin VRS, neoplasia, ciruga torcica
Retroesternal
Variable
Agudo # Subagudo !horas # das"
Opresivo, punzante o con los latidos del corazn
Movimientos, decbito supino, tos, respiracin profunda
Sedestacin, respiracin supercial, reposo
Cuadro pseudogripal, sndrome constitucional
Roce pericrdico, signos de taponamiento, febrcula
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PERICARDITIS
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TAPONAMIENTO CARDIACO
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DERRAME PERICRDICO
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PERFIL PLEURTICO
Factores de riesgo
Localizacin
Irradiacin
Curso
Calidad
Empeora
Mejora
Sntomas
acompaantes
Exploracin fsica
Infeccin, EPOC, neoplasia, TEP, iatrogenia
Costado
Cuello, resto del trax
Agudo # Subagudo !horas # das"
Punzante !pualada", lancinante
Movimientos posturales, respiracin profunda, tos, estornudos
Inmovilizacin hemitrax, respiracin supercial
Tos, disnea, ebre, hemoptisis, sd general, sncope, ansiedad
Roce pleural, signos de derrame o neumotrax, taquipnea, taquicardia, TVP
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TEP
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DERRAME PLEURAL
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NEUMOTRAX
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PERFIL ARTICO
Factores de riesgo
Localizacin
Irradiacin
Curso
Calidad
Empeora
Mejora
Sntomas acompaantes
Exploracin fsica
Hta, edad, embarazo, Marfan, cocana, cateterismo, ciruga
Trax anterior, espalda !interescapular"
Cuello, espalda, ancos, abdomen, EEII
Hiperagudo !minutos # horas"
Desgarrante, lacerante, transxiante
Decbito supino, hipertensin
Control TA, cloruro mrco
Cortejo vegetativo, sncope, dcit neurolgico, isquemia
Asimetra o ausencia de pulsos perifricos, shock, IAo
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DISECCIN ARTICA
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PERFIL ESOFGICO
Factores de riesgo
Localizacin
Irradiacin
Curso
Calidad
Empeora
Mejora
Sntomas acompaantes
Exploracin fsica
ERGE, Alcohol, Dispepsia
Retroesternal
Cuello, hombros, brazos
Agudo # Subagudo !minutos # horas o das"
Urente !quemazn", a veces opresivo
cidos, picantes, alcohol, deglucin, bebidas fras o muy calientes,
inclinarse hacia delante, decbito, valsalva, estrs
Anticidos, IBPs, ortostatismo !esofagitis"
Nitratos, calcio#antagonistas !espasmo esofgico"
Pirosis, disfagia, triada de Mackler
!dolor torcico, vmitos y ensema subcutneo"
Normal !ensema subcutneo si perforacin "
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PERFIL OSTEOMUSCULAR
Factores de riesgo
Localizacin
Irradiacin
Curso
Calidad
Empeora
Mejora
Sntomas acompaantes
Exploracin fsica
Traumatismo, sobreesfuerzo
Variable
Dolor localizado
Variable
Punzante, intermitente
Movimiento, presin supercial, tos, respiracin
Reposo, AINEs, calor local
Variables !nunca marcadores de gravedad"
Puntos lgidos, signos de contusin
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PERFIL NEUROLGICO
Factores de riesgo
Localizacin
Irradiacin
Curso
Calidad
Empeora
Mejora
Sntomas acompaantes
Exploracin fsica
Traumatismo, Herpes Zoster
Dermatoma del nervio / raz afectada Dermatoma del nervio / raz afectada
Variable
Urente, como descargas elctricas
Movimientos
Analgsicos, inltracin nerviosa
Parestesias, hipoestesias, paresias
Alteraciones sensitivo#motoras, lesiones cutneas
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PERFIL PSICGENO
Factores de riesgo
Localizacin
Irradiacin
Curso
Calidad
Empeora
Mejora
Sntomas acompaantes
Exploracin fsica
Patologa ansioso#depresiva, estrs
Variable
Globo histrico, a veces brazo izquierdo
Agudo !minutos # horas"
Variable
Estrs
Relajacin, ansiolticos
Disnea, mareo, palpitaciones, parestesias
Agitacin, taquicardia, taquipnea
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CONCLUSIONES
El 50$ de los pacientes son etiquetados de cardiopata isqumica,
conrmndose el diagnstico slo en la mitad de los casos.
Hasta el 10$ de los pacientes que son dados de alta padecen en
realidad un IAM.
En un 50#70$ de los casos no puede establecerse un diagnstico
etiolgico de certeza. Con frecuencia son casos de origen
osteomuscular, psicgeno o asociados a MCP o PVM.
Los pacientes con inestabilidad hemodinmica deben ser tratados
inmediatamente, sin esperar a pruebas diagnsticas de
conrmacin.
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BIBLIOGRAFA
Medicina de urgencias y emergencias, Jimenez Murillo 2010,
ELSEVIER.
Protocolo de actuacin ante dolor torcico en el servicio de
urgencias, Ivan Garcia Freire 2011, CAULE.
Evaluation of chest pain in the emergency department, Judd E
Hollander, Uptodate 2011
Braunwalds Heart Disease 9 edicin.
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