Retardo del crecimiento intrauterino(RCIU)

Se define como una insuficiente expresin del potencial del crecimiento fetal.
Sin embargo, para fines clnicos es ms importante la definicin bioestadstica, la cual
se refiere al neonato con RCIU como: todo auel cu!o peso al nacer se sit"a por deba#o
del percentil $% del peso ue le correspondera por su edad gestacional, referida a la
cur&a de crecimiento intrauterino del pas'.
(a! casos en ue por caractersticas fsicas ! gen)ticas se podra esperar ue un
feto tu&iera un peso ele&ado, ! ue por estar ba#o factores ad&ersos durante la gestacin,
no pudiera alcan*ar el peso adecuado aun cuando estu&iera sobre el percentil $% ! por lo
tanto no ser RCIU, a pesar de +aber sufrido un deterioro en su crecimiento ! tener una
morbilidad aumentada.
,os ni-os con RCIU poseen . a / &eces ma!or mortalidad, presentan ma!or
morbilidad postparto, compromiso del desarrollo fsico e intelectual ! una ma!or
probabilidad de desarrollar a la edad adulta problemas tales como: +ipertensin !
diabetes.
Bases fisiolgicas del crecimiento fetal
,a &elocidad de crecimiento fetal no sigue una lnea recta, presentando
diferentes perodos de aceleracin. 0l peso fetal a&an*a de manera lineal +asta las 12
semanas.
3urante el primer semestre el crecimiento fetal se logra principalmente por
mitosis celular, alcan*ando el $%4 del peso ue tendr al nacer. 3urante el resto de la
gestacin, el ndice de mitosis disminuir, pero aumentar el tama-o celular as como
tambi)n el depsito de agua ! grasa intracelular. 0ste "ltimo aumento de peso
completar el 5%4 del peso restante.
6 las 7% semanas el peso fetal promedio es de aproximadamente 8%%g9 a las 7/
semanas de $.%%%g, alcan*ando unos 1.%%%g al t)rmino de la gestacin.
0l proceso de crecimiento fetal depende de la relacin entre factores maternos,
placentarios ! fetales.
Factores maternos. :actores no nutricionales de la madre parecen explicar el 7% a 8%4
de la &ariacin del peso al nacer. ,a somatomedina materna estara asociada con el peso
de nacimiento.
,os factores nutricionales maternos constitu!en uno de los principales elementos
determinantes del crecimiento fetal en poblaciones desnutridas9 pero en mu#eres en buen
estado nutricional, poseen un efecto menor.
Factores placentarios. 0l mecanismo por el cual pueden afectar el crecimiento fetal es
di&erso: el flu#o placentario, ue se encuentra reducido en patologas ue producen
&asoconstraccin del "teroplacentaria, como los sndromes +ipertensi&os. ,os cambios
en el rea de la superficie &ellosa, parcialmente relacionados con el estado nutricional
materno. ,os procesos ue afectan la circulacin "tero;placentaria ! placento;fetal
reducen la cantidad de nutrientes a disposicin del feto.
Factores fetales. 0xisten dos relacionados con el desarrollo del feto: las +ormonas de
origen fetal ! los factores gen)ticos.
3entro de las +ormonas, la ms importante es la insulina, responsable del
crecimiento despu)s de la 7<= semana de gestacin. ,a insulina estimula la captacin
celular de aminocidos, la sntesis de protenas ! los depsitos de grasa ! del glucgeno
en el +gado, cora*n, te#ido muscular ! te#ido subcutneo.
,os ni&eles de insulina fetal se relacionan con los ni&eles de glucosa materna !
fetal.
,os factores gen)ticos del feto son responsables de alrededor del $84 de las
&ariaciones del peso al nacer, siendo significati&amente menos importantes ue los
factores maternos. 0l crecimiento del ni-o ! el tama-o de adulto, estn determinados
gen)ticamente por los progenitores. 0n el crecimiento fetal, los genes maternos
aduieren ma!or importancia ue los paternos.
6lgunas patologas cromosmicas se asocian a RCIU, tal es el caso de las
trisomas 7$, $/ ! $19 ! anormalidades de los cromosomas sexuales como el sndrome
de >urner.
Infeccin congnita. Seran responsables del 84 de los RCIU. 0l grupo >?RC( es uno
de los ms importantes.
Embarazo mltiple. 0l ma!or riesgo est condicionado por la ma!or incidencia de
+ipertensin inducida por la gestacin, ma!or incidencia de malformaciones cong)nitas,
sndrome de transfusin feto;fetal, ! por la incapacidad materna para cumplir con las
exigencias nutricionales generadas por la gestacin m"ltiple.
Crecimiento fetal normal y composicin corporal
,a &elocidad de crecimiento de la talla es mxima aproximadamente en la 7%=
semana, mientras ue el aumento de peso llega al &alor mximo a mediados del tercer
trimestre@fig. $A.
6 las 7/= semanas de gestacin la talla del feto +abr alcan*ado el .$4 de la ue
tendr al t)rmino, mientras ue el peso alcan*a en este perodo del embara*o, slo al
174 del peso de un RB normal de t)rmino@:ig. $A. 0n general, la talla es un fenmeno
ue ocurre prioritariamente con anterioridad al tercer trimestre.
0l crecimiento de los rganos muestra diferentes patrones de crecimiento. 0l
ba*o ! el +gado tienden a seguir una pauta similar a la del aumento de peso total, en
cambio el peso del pulmn aumenta abruptamente a partir de la 1$= semana.
0n la semana 7/= de gestacin, el feto posee solamente el 54 del total de grasas
ue tendr el RB de t)rmino, porcenta#e representado por fosfolpidos del SBC !
membranas celulares. 0l resto, se acumular como grasa subcutnea durante el tercer
trimestre.
Formas clnicas de retardo del crecimiento intrauterino
0l RCIU puede ser producido por &arios mecanismos:
; Reduccin de nutrientes transferidos de la madre.
; 3isminucin del transporte placentario, por cambios en la estructura
&ascular.
; Cor efectos de sustancias sobre el feto.
; Cor trastornos endocrinos del feto.
; Cor la disminucin de la utili*acin de nutrientes por el feto.
,as caractersticas neonatales ! postnatales de los fetos con RCIU dependen del
momento en la gestacin en ue +a ocurrido la alteracin. 3e acuerdo a esto, se pueden
pre&er distintos tipos de RCIU. 6uellos fetos ue sufren da-o en los primeros
momentos del embara*o, como en los casos de deficiencias nutricionales maternas
crnicas, tabauismo, infecciones o alteraciones &asculares ue pro&ouen una
disminucin del flu#o sanguneo placentario, presentarn alteraciones en el peso ! la
talla. Si el da-o comien*a alrededor de la 7.= a 1%= semana de gestacin, se producir
un retraso del crecimiento ue afectar principalmente al peso fetal.
Cara poder clasificar los tipos de RCIU se utili*a el ndice ponderal, ICD
peso@gAEtalla
1
@cmA x $%%. 3enominndose retardo del crecimiento simtrico al reci)n
nacido cu!o peso ! talla se encuentran disminuidos ! por lo tanto presentan un ndice
ponderal normal9 ! retardo del crecimiento asimtrico a uienes presentan un ndice
ponderal ba#o, debido a ue la talla es casi normal ! el peso est disminuido. 0ste "ltimo
se debe principalmente a una reduccin del depsito de grasa, ue como !a &imos
ocurre ma!ormente durante el tercer trimestre del embara*o.
Epidemiologa del retardo de crecimiento intrauterino
0xisten factores presentes desde el inicio del embara*o, incluso antes del mismo,
asociados con el retardo sim)trico, dentro de estos estn: desnutricin materna, edad !
peso de la madre @pregestacional F 8%GgA.
0xisten dos factores asociados con el retardo asim)trico de crecimiento, estos
son el escaso incremento de peso de la embara*ada ! la preeclampsia.
Morbilidad neonatal asociada a RCIU
Morbilidad general. ,os ni-os con RCIU se encuentran expuestos a un ma!or riesgo de
morbimortalidad neonatal e infantil. Cresentan ma!or incidencia de asfixia perinatal,
aspiracin de meconio, +ipocalcemia, +ipoglicemia, +ipotermia, policitemia,
+iper&iscosidad sangunea, malformaciones cong)nitas e infecciones en el perodo
neonatal. Coseen adems ma!or riesgo de sufrimiento fetal intraparto ! por lo tanto un
aumento de la incidencia de muerte fetal tarda.
Morbilidad de los subgrupos del RCIU. ,os ni-os con RCIU desproporcionado o
asim)trico muestran una ma!or incidencia de asfixia, acidosis, +ipoglicemia e
+ipotermia, en comparacin con los de RCIU sim)trico. ,a incidencia de
+iperbilirrubinamia es similar en ambos grupos.
Eolucin postnatal de los subgrupos de RCIU
,os estudios sugieren ue los ni-os con RCIU no llegan alcan*ar durante el
primer a-o de &ida, el peso ! la talla de los nacidos con peso normal. ,os ni-os con
RCIU asim)trico muestran un aumento de peso superior a los con RCIU sim)trico.
Morbilidad en la ida adulta
Como !a +emos &isto, los ni-os con RCIU poseen ma!ores probabilidades de
desarrollar enfermedades cardio&asculares ! endocrinas en la edad adulta. 0xisten
estudios ue +an logrado asociar un crecimiento intrauterino deficiente ! mortalidad
ele&ada por enfermedades cardio&asculares, relacin extendida +asta los pesos logrados
al a-o de &ida. 0l trastorno del crecimiento no slo se encuentra relacioando con la
mortalidad, sino ue tambi)n con una ele&ada pre&alencia de factores de riesgo de
enfermedades como +ipertensin, diabetes tipo 7 ! alteraciones de los factores de
coagulacin.
Cara explicar esta relacin HacGer postul la siguiente +iptesis: una nutricin
pobre ! otras influencias ue alteren el crecimiento normal durante perodos crticos de
la &ida intrauterina pueden afectar en forma permanente la estructura ! fisiologa de los
rganos ! te#idos fetales.
3ependiendo del perodo de desarrollo afectado, la asociacin se +ar con un
patrn particular de alteracin metablica durante la &ida adulta.
0l mecanismo postulado es ue frente al d)ficit nutricional, el feto reprograma
las relaciones entre metabolismo de la glucosa ! la insulina ! otros mediadores,
generando profundos cambios metablicos. 0l mecanismo exacto a"n no se +a
dilucidado.
!iagnstico
Anamnesis. ?btener informacin acerca de:
; 0mbara*o adolescente
; Iadre soltera.
; Bi&el socio;econmico;cultural ba#o.
; Consumo de alco+ol, tabaco, +erona, etc.
; 0nf. Crnicas: (>6, diabetes, enfermedad renal.
; RCIU en embara*o anterior.
; (i#os pre&ios de peso de nacimiento J 7.8%%g.
; 6ntecedente de mortalidad perinatal.
; Ialformacin uterina.
; Ceso materno menor de 8%Gg.
; >alla materna inferior a $8% cm.
Control prenatal. 6l igual ue todas las embara*adas, las madres en alto riesgo de
RCIU deben iniciar su control prenatal preco*mente, es decir antes de las $7 semanas de
gestacin. 0n el control prenatal se deben e&aluar el incremento de peso materno, la
altura uterina ! la estimacin clnica del peso fetal.
0l monitoreo del peso materno es exigido sobretodo en auellas madres cu!o
peso pre&io al embara*o fue menor a 8%Gg, !a ue estas poseen el doble de riesgo de
gestar un ni-o con RCIU.
,a medicin de la altura uterina puede orientar +acia una alteracin del
crecimiento fetal, las distintas cur&as de alturas uterinas poseen poco &ariacin entre
ellas, por lo ue puede utili*arse cualuiera.
,a estimacin clnica del peso fetal es un parmetro importante a considerar,
lamentablemente es dependiente de la experiencia del e&aluador.
Ultrasonografa. Bos permite diagnosticar si el crecimiento es normal o insuficiente.
,os elementos ms utili*ados son: el dimetro biparietal, la circunferencia abdominal !
la longitud del f)mur. Si la medicin de estos segmentos fetales se encuentra ba#o el
percentil $% para la edad gestacional, constitu!e una fuerte presuncin de RCIU.
Conducta ante el RCIU
0n primer lugar debemos descartar las malformaciones ! las crosomopatas.
3ebemos e&aluar el estado nutricional materno, el consumo de sustancias noci&as para
el feto ! la presencia de enfermedades maternas.
Cor otro lado, +a! ue calcular la edad gestacional, re&isando la +istoria clnica,
donde nos interesar la :UR, las fec+as de las pruebas de embara*o, controles clnicos !
las ecografas precoces reali*adas. Cuando la referencia es segura, la amenorrea
constitu!e el me#or parmetro. Su rango de certe*a respecto a la fec+a probable de parto
es de 1 semanas. Como elemento coad!u&ante de la clnica cuando la amenorrea es
desconocida o imprecisa, o cuando la paciente ingresa a control tardamente, la
ultrasonografa antes de las 7% semanas otorga mxima confiabilidad. 6ntes de las $2
semanas de gestacin la longitud c)falonalgas tiene un rango de error de 7,. ; 2,. das9
posteriormente, ! +asta las 7% semanas, el 3HC ! f)mur tienen un margen de error de .
das. 0ntre las 7% ! 1% semanas las mismas mediciones ofrecen un margen de $2 das, !
entre las 1% ! 2% semanas, 7$ das.
0n relacin con la salud fetal, los m)todos existentes para e&aluarla inclu!en:
mo&imientos fetales, perfil biofsico ultrasonogrfico ! monitoreo fetal9 sin embargo
ninguno de estos m)todos +a demostrado ser efecti&o en reducir la morbimortalidad
perinatal. ,a medicin del flu#o de la arteria umbilical mediante el 3oppler es el "nico
m)todo ue +a demostrado ser efecti&o.
3e acuerdo a lo e&aluado con los datos anteriores se proceder de la siguiente
forma:
; 0n embara*o de t)rmino: Interrupcin.
; 0n embara*os de pret)rmino:
o Si 3oppler es normal, cur&a de crecimiento es apropiada ! Fp7: 6lta.
; Iane#ar la patologa asociada.
Criterios de interrupcin del embara*o:
; 3etencin del crecimiento.
; 3oppler con flu#o diastlico ausente o re&erso en arteria umbilical.
; Cerfil biofsico alterado.
; ?ligoamnios absoluto.
; Catologa materna ue condicione interrupcin.
Bibliografa
$. C)re* Snc+e*, 6 @$555A !bstetricia. >ercera edicin. 0ditorial Iediterrneo.
Santiago C+ile