MEDI-K SAC

PROCEDIMIENTO
ATENCION INICIAL DE
SINIESTROS SOAT


CARMEN R. MANRIQUE V.
V02.1
27/09/2013























El presente documento indica procedimiento a seguir para la atencin inicial de auditora mdica
efectuada por el mdico auditor de campo en los casos SOAT.

Procedimiento : ATENCION INICIAL DE SINIESTROS
Proceso : Auditoria Mdica SOAT
Dirigido a : Mdico Auditor de Campo


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Objetivo: Proporcionar al mdico auditor concurrente: MAC, las pautas
necesarias para controlar la adecuada atencin del lesionado en cualquier centro
mdico, con la finalidad de evitar exceso de costos que afectan la cobertura del
SOAT.

Fases: Se pueden detallar en tres fases principales.

1. Recepcin de Datos
2. Auditoria Mdica
3. Ingreso de Informe en la Pgina WEB.

1. Recepcin de Datos:

a. La central de emergencias de MEDI-K: CEMK recepcionar los datos del
siniestro proporcionados por la aseguradora
b. La CEMK, asignar en forma inmediata al MAC disponible por zona y
horario, y le informar los datos del siniestro:

Nombre de Operadora
Tipo de Siniestro: Choque -
Volcadura - Atropello
Compaa Aseguradora
Nombre de Contratante
Placa de Rodaje del Vehculo
Lesionado(s): Nombres y
Cantidad
Nmero de pliza SOAT
Nmero de caso (Nro.de
Auditoria)
Centro Mdico o Clnica
Fecha del accidente
Hora del accidente
Procurador asignado
Si tiene pliza de automviles
en la aseguradora

Todos estos datos no son proporcionados obligatoriamente por la central
pero el MAC deber obtenerlos en el centro mdico con la pliza, la
historia clnica y las preguntas e inspeccin a los lesionados.
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2. Auditora Mdica: MAC: Tiempo mximo de llegada al centro mdico: 40
minutos Lima y 15 minutos Provincia
Informar a CEMK la hora de llegada al centro mdico.

a. Proceso de Verificacin 1:

Pliza Original.- Nro.de Certificado SOAT, Vigencia, placa y marca, si
hay alguna diferencia con los datos proporcionados por la CEMK
comunicarse en forma inmediata.
Validar la originalidad del certificado con los detalles mnimos
requeridos, segn Fig.1.
Pliza Vehicular.- Consulta si el vehculo siniestrado tiene otro tipo de
pliza.
Identificar al Conductor.- Avisar la CEMK si este se encuentra en el
centro mdico.
Datos de los lesionados.- Obligatoriamente, revisar la hoja de ingreso
del lesionado al centro mdico, entrevistar al lesionado y al conductor
y confirmar los siguientes datos:
Apellidos y Nombres completos.
D.N.I.: Confirmar los datos del paciente.
Placa.
Circunstancias del accidente, importante para determinar si el
caso es SOAT.
Como fue el mecanismo de trauma.
Existencia de denuncia. Si la denuncia est en el centro mdico
avisar a la CEMK para que avise al procurador.
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Cantidad de lesionados. Describir posicin del lesionado: piloto,
copiloto, pasajero parte posterior de piloto y/o copiloto.
Vehculo en el que se transportaban: placa, color, marca, para
verificar que correspondan al vehculo asegurado.
Lesiones corporales. Si NO son descritas en la historia describirlas
en diagnstico de auditor.
Si el paciente es hospitalizado, de no obtenerse todos los datos en
la atencin de emergencia, el MAC deber completarlos, al da
siguiente en su 1ra.visita mdica de seguimiento de acuerdo al
Procedimiento PAML SEGUIMIENTO PACIENTE HOSPITALIZADO.
Los datos personales de los lesionados deben verificarse con el
respectivo DNI.
Si es un NN, los datos deben verificarse al siguiente da o cuando
se identifique su identidad.




















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ALERTAS.- Motivos por los que probablemente no se debe entregar carta
de garanta o slo con previa autorizacin.

Motivo Accin CARTA DE GARANTIA
- No presenten original de la pliza en
el centro mdico.
- Si presentan fotocopia del certificado
SOAT.
- Duda en la originalidad de la Pliza.
Consultar con la CEMK o el supervisor de
del rea mdica, podra ser que sea de
provincias.
Carta de Garanta: Slo con la
aprobacin de la CEMK
La central indica que la pliza no figura
en el sistema o que se ha podido verificar
por falta de sistema.
Consultar con Supervisor de MEDI-K
Carta de Garanta: Slo con la
aprobacin del Supervisor de MEDI-K
No ver al lesionado por motivos
diferentes a su estado de salud (grave).
Consultar con Supervisor.
Confirmar con conductor la identidad
Carta de Garanta: Slo con la
aprobacin del Supervisor de MEDI-K
- Si existe alguna duda respecto a que
el lesionado corresponda al vehculo
asegurado.
- Si alguno de los lesionados informa
que se transportaban el vehculo
tercero.
- Si existe discordancia entre las
versiones o declaraciones de los
lesionados versus el parte de ingreso
al centro mdico, a la central de
emergencia o entre ellos mismos.
- Si las circunstancias del accidente no
corresponden al SOAT o son distintas
al tipo de siniestro
- Si existieran mas lesionados de los
que inform el procurador o la CEMK.
Informar a la CEMK
Carta de Garanta: Slo con la
aprobacin Medi-k.
La CEMK indique expresamente NO
DEJAR LA CARTA DE GARANTA.

Carta de Garanta: NO ENTREGAR
Preguntar: Motivo y verificar si es una de
las causas de exclusin del SOAT. Ver
Anexo 1. Si el motivo no figura en este
anexo , comunicarse con el Supervisor de
MEDI-K




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b. Proceso de Verificacin 2 (Previo a Entrega de Carta de Garanta):

Revisa la historia clnica comparando las lesiones del accidentado.

Antecedentes del paciente que pudieran ser confundidos como
consecuencia del accidente, o que generen agravamiento de riesgo. Es
importante sealar enfermedades pre existentes.

Tratamiento y exmenes realizados y futuros (necesarios para la
proyeccin de reserva). Si posiblemente ameritara TAC o no, operacin
posterior en caso de fractura. Este examen que es de emergencia es
importante coordinarlo con la CEMK, quienes le indicarn a que centro
de Tomografa ms cercana y/o afiliado debern llevar al paciente.

Comprobar las lesiones. Tomar fotos. Es importante describir en heridas
y/o excoriaciones, y en suturas el tamao aprox. en cm. de estas para
verificar luego en la auditoria de oficina el uso de los insumos.

Confirmar traumatismos en ambas rodillas, hombros y muecas.
Medicinas verificar uso de genricos, exmenes en relacin con las
lesiones, curaciones y otros.
Gastos mdicos segn tipo de diagnstico.
Proyectar monto de gastos hasta que culmine la curacin del lesionado.
Si el paciente est Grave, avisar en forma inmediata por RPM al Director
Mdico.
Si no es una clnica afiliada a la red de la aseguradora, seguir el
procedimiento TRASLADO DE PACIENTES
c. Proceso Entrega de Carta de Garanta: SOLO CON AUTORIZACION DEL
CEMK

Monto mximo de carta de Garanta Inicial hasta:
- Ambulatorio: S/.500.00
Hospitalario : S/.1,000.00
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- Casos especiales, por un monto mayor, previa autorizacin con el
Director Mdico o Supervisin de Medi-k.
- Si tuvieran alguna observacin indicarla por escrito en la carta de
garanta.
El original de la Carta de Garanta se entrega al centro mdico.
El cargo de la carta de Garanta debe ser firmado y sellado por el centro
mdico, as como el nombre completo de quien lo recepciona.
Entregar la Cartilla de MEDI-K al lesionado y familiares.
INDICAR A LOS LESIONADOS Y A LA CLINICA QUE NO SE PODR AMPLIAR
LA CARTA DE GARANTIA INICIAL Y NO SE ENTREGARAN MAS CARTAS
PARA CONTINUACION DE TRATAMIENTO AMBULATORIO SI NO
PRESENTAN LA DENUNCIA.

SI HUBIERE DENUNCIA O PARTE POLICIAL , EN LO POSIBLE QUE LA
CLINICA O CENTRO MEDICO LES ENTREGUE COPIA DE ESTE
DOCUMENTO.

d. Antes de retirarse de centro Mdico
Informar a la CEMK: la hora de trmino de la auditoria,
Si el certificado SOAT se encuentra en el centro mdico
Si la denuncia se encuentra en el centro mdico
El nro. de la carta de garanta entregada.
El Monto de la Carta de Garanta
Diagnsticos
Tipo de atencin: AMBULATORIA U HOSPITALARIA.

TODO PACIENTE GRAVE O QUE SE ENCUENTRE EN UCI O QUE CUANDO
LLEGUE EL MEDICO AUDITOR HAYA FALLECIDO y ENVIAR DE INMEDIATO
AL CORREO central@medi-k.com.pe con el siguiente formato:

Asunto: CASO GRAVE SOAT- (CIA DE SEGUROS)
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Contenido: Paciente:
Hospital/Clnica:
Ubicacin del Hospital o Clnica(Prov/Dist):

3. Ingreso de informe en la Pgina WEB.- Luego de informar la hora de
trmino, la CEMK publicar el caso en la pgina en un lapso no mayor a 1
hora. Si el mdico no informa la hora de trmino, el caso no podr estar
disponible para su ingreso y por tanto el MAC tampoco estar disponible
para un nuevo caso, considerndose una falta.

El MAC, verificar que los datos generales que la operadora de CEMK ya
ha cargado en el caso sean los mismos que l ha confirmado en el centro
mdico, con el procurador y con la misma operadora.
Si no entreg carta de garanta, registrar el motivo y llenar todos los
datos obtenidos.
El ingreso o actualizacin de la informacin de una auditoria mdica se
debe efectuar antes de las 3 horas de haber culminado con la auditoria
mdica, de tener varios casos seguidos se cuenta terminado el ltimo
caso del da.
El informe de auditora mdica debe haberse ingresado en la pgina WEB
antes de las 8am del da siguiente de la asignacin del mdico auditor

Indicaciones Finales.-

SI NO SE ENTREGO CARTA DE GARANTIA

Informar al centro mdico que se comunique con la Central de
Emergencias de Medi-k: 615.9876-915.9898 o al correo:
central@medi-k.com.pe

SI EL CASO ES HOSPITALARIO.- Seguir el procedimiento PAML
SEGUIMIENTO PACIENTE HOSPITALIZADO

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LOS CARGOS de las cartas de garanta entregadas en los centros
mdicos, sern entregados en las Oficinas de MEDI-K cada dos das.

Si se presentara alguna circunstancia que les impidiera cumplir con
algn punto del presente procedimiento, por favor comunicarse con la
Gerencia de Operaciones: Sra. Carmen Manrique.

Todas las cartas iniciales deben de indicar: SOLO PARA ATENCIN INICIAL EN
EMERGENCIA.

ANEXO N1

EXCLUSIONES DEL SOAT.

El SOAT solamente no cubre los accidentes ocurridos:

1. En carreras de vehculos automotores y otras competencias de
vehculos motorizados.

2. Fuera del territorio nacional del Per.

3. En lugares no autorizados para el trnsito de personas.

4. A consecuencia de guerras, sismos u otros casos fortuitos
completamente ajenos a la circulacin de un vehculo automotor.

5. El suicidio y la comisin de lesiones auto inferidas utilizando el
vehculo automotor asegurado.