PLACAS CON ESTABILIDAD ANGULAR (LCP) EN EL TRATAMIENTO DE LOS

PROBLEMAS DE CADERA EN PACIENTES PEDIATRICOS

Autor(es):
Dr. E. Ral Quispe Surez
e-mail: raulqs66@yahoo.es

Resumen:
Objetivos
Las osteotomas del extremo proximal del fmur son consideradas cirugas
demandantes. Las placas con tornillos de bloqueo y estabilidad angular vienen siendo
utilizadas con xito en el tratamiento de las deformidades angulares, rotacionales, as
como en el tratamiento de las fracturas desplazadas del fmur proximal, permitiendo
cirugas seguras y menos demandantes.
En el presente trabajo se pretende demostrar la eficacia y seguridad en la utilizacin
del sistema de placas LCP de cadera peditrica y hacer un anlisis crtico de los
resultados obtenidos.

Material y mtodos
Entre agosto del 2012 y Julio del 2013, 22 caderas en 12 pacientes fueron intervenidas
quirrgicamente. Los datos demogrficos, detalles perioperatorios, resultados post
operatorios y las complicaciones fueron recogidas retrospectivamente y analizadas.

Resultados
Los pacientes tratados incluyeron aquellos con caderas neurolgicas por PCI (n=20),
mielomeningocele (n=1) y anteversin idioptica persistente (n=1).
En 21 de las 22 caderas las radiografas post operatorias mostraron las correcciones
planificadas. En uno de los casos uno de los tornillos hacia el cuello femoral se dobl,
lo que impidi la correccin completa de la ciruga desrrotadora.
En ningn caso se presentaron problemas intraoperatorios ni infecciones post
quirrgicas; la consolidacin se observ en las radiografas tomadas entre la sptima y
octava semana. En 21 pacientes se realizaron procedimientos adicionales en los
miembros inferiores (ciruga multinivel) y se coloc un aparato de yeso abductor de
cadera (espica) en el ms pequeo de los pacientes.

Conclusiones
En nuestra serie de 22 caderas operadas, el sistema de placas con estabilidad angular
(LCP) peditricas demostr ser un mtodo seguro y eficaz en el tratamiento de la
patologa de cadera y con un porcentaje muy bajo de complicaciones. Estudios con
mayor nmero de casos deben iniciarse para valorar los resultados a largo plazo y
cuantificar el riesgo de posibles complicaciones futuras.

Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn tipo de conflicto de intereses para la realizacin del
presente trabajo.


Introduccin

Durante la evolucin de la ciruga peditrica de cadera, se han desarrollado diversos
implantes que son usados en el tratamiento de la patologa congnita y adquirida de la
regin proximal de la misma, as como de los problemas rotacionales asociados.
Estos implante incluyen las placas anguladas peditricas con lmina
1,19
las placas de
compresin dinmica (DCP)
7
, las placas de bloqueo (LCP)
8
, los fijadores externos
(monolaterales, circulares)
11
y el sistema placa tornillo de Richards
6
.
Las osteotomas inter o subtrocantricas estn asociadas con mltiples problemas que
van desde las infecciones, hematoma, mal posicionamiento de los instrumentos, fracturas
de cuello, ruptura del material, perdida de la correccin y o necrosis avascular de la
cabeza femoral, especialmente usando las placas anguladas
1,6
.
La placa de estabilidad angular LCP fue desarrollada para realizar una osteotoma inter
o subtrocantrica ms segura y menos demandante debido a las propiedades
biomecnicas que ofrece el sistema placa tornillo de bloqueo
15
.
El propsito del presente trabajo es demostrar la eficacia del uso de este sistema en el
tratamiento de las posibles patologas de cadera ms frecuentemente encontradas en
nuestra institucin y hacer una anlisis crtico de los resultados obtenidos .



Material y mtodos

Hemos realizado un estudio retrospectivo sobre una serie de 22 casos en 12 pacientes
tratados en la clnica el golf con patologa de cadera principalmente neurolgica por PCI
y MMC (coxa valga, torsin femoral interna); el estudio tambin incluy un paciente con
ante versin femoral persistente. El seguimiento mnimo fue de nueve meses.
La evaluacin pre quirrgica incluy la medicin clnica de la ante versin femoral (AVF)
3

y la toma de una radiografa de pelvis AP en donde se valor el ngulo cervico diafisiario
(ACD), datos con los que se realiz la planificacin preoperatoria
14
. La tcnica quirrgica
que seguimos incluy la posicin de los pacientes en prono, abordaje lateral y la
colocacin del sistema placa y tornillos post osteotoma bajo gua fluoroscopica. En 11
pacientes adems se realizaron procedimientos complementarios en los miembros
inferiores (alargamiento de isquiotibiales, alargamiento de trceps sural, aplicacin de
toxina botulnica en mltiples grupos musculares). Se utiliz un medio de proteccin
adicional post osteotoma en un paciente (ferulizacin tipo espica).
Todos los pacientes fueron evaluados radiolgicamente entre la 7 y 8 semana y se
realizaron nuevas medidas de la AVF en dichos controles.
El anlisis estadstico de los datos y los grficos resultantes se realizaron con el programa
SPSS v.20; se us la Prueba de Wilcoxon de los rangos con signo para muestras
relacionadas para valorar los resultados pre y post quirrgicos del ACD y el AVF.

Resultados

Se operaron 22 caderas en 12 pacientes con patologa predominantemente neurolgica;
en la Tabla 1 se pueden observar las principales variables demogrficas obtenidas.
En todos los casos se obtuvieron resultados post quirrgicos inmediatos similares a los
planificados, no surgieron problemas intraoperatorios ni tampoco condiciones de estancia
hospitalaria prolongada, variando el tiempo quirrgico por cadera operada entre cuarenta
minutos y 120 minutos en los pacientes que requirieron procedimientos adicionales.
El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 2 das; en todos los casos se inici
movimiento pasivo a partir del 2 da post quirrgico. La carga parcial fue indicada a partir
de la 2 semana y la carga completa antes de cumplir las 4 semanas, a excepcin de los
pacientes no deambuladores en los cuales se indic terapia fsica activa.

Tabla 1. Diagnstico y datos demogrficos de los pacientes operados.

Iniciales N ID sexo Edad Qx peso (kg) Dx cadera D Dx cadera I movilidad
JYS 1 M 10 36 CN PCI CN PCI deambulador
ADLC 2 M 4 14 CN PCI CN PCI deambulador
MGB 3 F 6 20 CN PCI CN PCI deambulador
FDLCA 4 M 5 19 CN PCI CN PCI deambulador
SHH 5 F 8 26 CN PCI CN PCI deambulador
AQA 6 F 12 46 AVF 45 Normal deambulador
TRB 7 F 9 35 CN PCI CN PCI deambulador
JNP 8 M 6 22 CN MMC Normal No deambulador
JAG 9 M 4 18 CN PCI CN PCI No deambulador
ABR 10 M 6 23 CN PCI CN PCI deambulador
HAM 11 M 9 29 CN PCI CN PCI deambulador
GMR 12 F 5 20 CN PCI CN PCI deambulador

CN: Cadera neurolgica - Coxa valga asociada a ante versin femoral mayor a lo normal, displasia concomitante.

El protocolo de seguimiento incluy un primer control entre los 10 y 15 das post operatorio
para observacin de herida y retiro de puntos, no presentndose ninguna infeccin ni
dehiscencia de herida en el primer control. El segundo control incluy la evaluacin
radiolgica y la valoracin clnica de la AVF.
Los resultados post quirrgicos as como las correcciones obtenidas pueden observarse
en la Tabla 2 y Figuras 1, 2 y 3.
Uno de los pacientes present persistencia de la rotacin interna de cadera que se asoci
en la Rx. de control a alteracin mecnica de tornillo cervical (doblado).Figuras 4 y 5.
Se continuaron evaluaciones peridicas no presentndose casos de cadera dolorosa
hasta el final del tiempo de seguimiento. En 3 casos se retiraron las placas tras cumplir
12 meses con el material quirrgico.

















Figura 1. Rx. preoperatoria con displasia de cadera y ACD de 155 y 152 en las caderas
derecha e izquierda respectivamente.
Figura 2. Rx post quirurgica donde se observa consolidacion de la osteotoma y ACD de 120
y 122 en caderas derecha e izquierda respectivamente










Figura 3. Rx. En posicin Lauenstein donde se observa correcta posicin de los tornillos en el
cuello femoral.









Figura 4. Rx. AP donde se observa consolidacin de ambas osteotomas. ACD 112 grados bilateral.
Figura 5. Rx lateral, se puede observar alteracin de la AVF y el tornillo de cuello femoral
doblado.
Tabla 2. Deformidades preoperatorias, correcciones post operatorias, tiempo de consolidacin, material usado y
complicaciones observadas.

ID Cadera
PRE QX POST QX
Consolid
acin
placa LCP
usada
Frula de
proteccin complicaciones ACD AVF ACD AVF
1 D 140 40-50 120 10- 20 7ss 5.0 mm/110 No

I 145 40-50 125 10-20 7ss 5.0 mm/110 No
2 D 155 50-60 112 20-30 8ss 2.7 mm/110 SI

I 157 50-60 112 40-50 8ss 2.7 mm/110 SI Se dobl tornillo cervical, no
corrigi completamente
anteversin
3 D 140 40-50 110 10- 20 8ss 3.5 mm/110 No

I 140 40-50 112 10- 20 8ss 3.5 mm/110 No
4 D 155 50-60 120 20-30 7ss 3.5 mm/110 No

I 152 50-60 122 20-30 7ss 3.5 mm/110 No
5 D 148 40-50 118 10- 20 8ss 5.0 mm/110 No

I 150 40-50 116 10- 20 8ss 5.0 mm/110 No
6 D 130 40-50 124 10- 20 8ss 5.0 mm/120 No
7 D 130 40-50 120 10- 20 7ss 3.5 mm/120 No

I 130 40-50 120 10- 20 7ss 3.5 mm/120 No
8 D 135 50-60 115 20-30 8ss 3.5 mm/110 No
9 D 155 50-60 120 20-30 7ss 3.5 mm/110 No

I 150 50-60 124 20-30 7ss 3.5 mm/110 No
10 D 148 40-50 122 10- 20 8ss 3.5 mm/110 No

I 145 40-50 120 10- 20 8ss 3.5 mm/110 No
11 D 150 20-30 124 10- 20 8ss 5.0 mm/110 No

I 146 20-30 120 10- 20 8ss 5.0 mm/110 No
12 D 150 50-60 118 20-30 8ss 3.5 mm/110 No

I 152 50-60 116 20-30 8ss 3.5 mm/110 No

ACD: Angulo cervico diafisiario
AVF: Anteversin femoral

El resultado del anlisis de las variables ACD y AVF pre y post quirrgica concluyen en
que hay una diferencia estadsticamente significativa como puede observarse en las
tablas 3 y 4, as como en las figuras 5 y 6.



Tabla 3. Prueba de Wilcoxon de los rangos con signo para muestras relacionadas en el
ngulo cervico diafisiario (ACD)


Pre Post
p-
value
Mediana RI Min Max Mediana RI Min Max
Angulo cervico diafisiario 148 12.00 130 157 120 6.75 110 125 0.000
RI=Rango intercuartilico.



Figura 5. Existe diferencia significativa entre el ACD pre y ACD post (p=0.000).




















Tabla 4. Prueba de Wilcoxon de los rangos con signo para muestras relacionadas en el
Angulo de anteversin femoral (AVF)


Pre Post
p-value
Anteversin femoral N % N %
10- 20 0 0.0 13 59.1
0.000
20-30 2 9.1 8 36.4
40-50 11 50.0 1 4.5
50-60 9 40.9 0 0.0
Total 22 100.0 22 100.0




Figura 6. Existe diferencia significativa entre el AVF pre y AVF post (p=0.000).





Pre
Post 0
5
10
15
10- 20
20-30
40-50
50-60
AVF
Discusin
La osteotoma femoral varizante es una de las cirugas de reconstruccin ms usadas en
ortopedia peditrica y que se ha venido usando para el tratamiento de mltiples patologas
tanto congnitas
4, 5
o en condiciones adquiridas
8
que incluyen la parlisis cerebral infantil
7,
10, 18
y mielomeningocele
20
. El objetivo de este trabajo es el de valorar la eficacia de las
placas bloqueadas con estabilidad angular y realizar un anlisis crtico de sus resultados.
Muchos estudios con varios mtodos y tcnicas de tratamiento han sido realizados
5, 8, 11,
13
pero ninguno con resultados excluyentes; por el contrario en algunos de ellos las tasas
de complicaciones estn por encima del 9%
1,6
.
Khuori y colaboradores as como Rutz y Brunner presentaron sus resultados en el
tratamiento de pacientes con desrdenes neurolgicos y severa osteoporosis
10,16
con
placas bloqueadas. Ambos grupos reportaron buenos resultados y con bajo rango de
complicaciones similares al encontrado en nuestro trabajo que fue de 4.5%.
Consideramos que este bajo rango de complicaciones se debe sobre todo a la correcta
planificacin preoperatoria y a una correcta aplicacin de la tcnica quirrgica. Todos
nuestros pacientes fueron colocados en posicin decbito ventral, lo que otorga ventajas
significativas al momento de la ciruga, pues permite un acceso amplio a la zona proximal
femoral, se puede obtener una imagen axial de cadera movilizando el miembro y no el
intensificador de imgenes, permite valorar y comparar los resultados de la desrrotacin
con el lado contrario y adems contribuye a la colocacin exacta de los Kirshner gua. Esta
recomendacin difiere de las de Joeris y colaboradores
12
, quienes prefieren la posicin
decbito lateral.
Adems, la ciruga puede ser realizada por 2 equipos a la vez, lo que reduce
considerablemente el tiempo quirrgico en el caso de operar bilateralmente.
En nuestra data la mayor parte de las placas tienen una angulacin de 110, esto debido
a que nuestros pacientes mayoritariamente tienen PCI, data similar a la data de Khouri,
Rutz y Brunner
10,16,18
por lo que preferimos hipercorregir el ACD, para evitar variaciones
futuras producto de la espasticidad muscular.
En general no se requiri la utilizacin de aparatos de yeso o frulas, a pesar de que la
mayor parte de cirugas fueron bilaterales. El nico caso en el que tuvimos que utilizar
una frula de proteccin fue en el menor de nuestros pacientes (ID 2), pues utilizamos
una placa de 2,7mm por 110 grados, la cual difiere en el diseo respecto a las otras en
que solo tiene un tornillo en el cuello femoral. Cabe resaltar que fue justamente en este
paciente en quien se produjo una falla mecnica del tornillo el cual se dobl, no permitiendo
una des rotacin adecuada del miembro.
Aun as, en los 22 casos se obtuvieron resultados satisfactorios en cuanto a la
consolidacin de las osteotomas, no se produjeron casos de retardo de consolidacin tal
como se reportan en otra serie
20
, ni de formacin de callo hipertrfico (debido a la
estabilidad angular del sistema placa-tornillos), y en ningn caso se produjeron irritaciones
locales o infecciones superficiales, en parte debido a la forma anatmica de la placa. Esto
tiene especial importancia en los pacientes con PCI, debido a que suelen desarrollar
zonas de hiperpresin sobre el trocnter mayor.
La movilidad de la cadera se inici precozmente (2 da post Qx.) y la descarga fue
progresiva y con inicio temprano en la mayora de los pacientes (n=20). Estos resultados
se correlacionan con los descritos por Khouri, Rutz, Joeris y Schaefer.
10, 12, 16, 21

En nuestra serie solo se ha realizado el retiro de la placa en 3 pacientes porque
consideramos mantenerla en promedio entre 9 meses y un ao, este retiro tampoco ha
significado ningn tipo de problema hasta el momento, a pesar de que tambin estn
descritas varias complicaciones relacionadas con otros implantes
2, 9, 17
.
Consideramos que nuestro estudio tiene limitantes, en particular por ser un estudio
retrospectivo, el cual no tiene un grupo control con otro tipo de tcnica o implante
quirrgico, adems de que se considera una data pequea de pacientes. Sin embargo,
consideramos importante valorar estos hallazgos con el fin de utilizar las mejores
herramientas posibles en el tratamiento de nuestros pacientes. Mayores estudios sern
necesarios para cuantificar las complicaciones a largo plazo y su relevancia clnica.

Conclusiones
El sistema de placas con estabilidad angular (LCP) peditrico demostr ser un mtodo
seguro y eficaz en el tratamiento de la patologa de cadera, especialmente neurolgica.
Siguiendo una correcta planificacin y tcnica quirrgica, las propiedades biomecnicas
del sistema angular placa y tornillo permite realizar osteotomas subtrocanterias con bajo
riesgo de complicaciones y fallas en la consolidacin.

Nivel de evidencia - Nivel IV: La evidencia proviene de los estudios de series de casos.

Palabras clave: LCP, osteotoma femoral varizante, osteotoma desrrotadora de cadera,
PCI, displasia de cadera, subluxacin de cadera.
10. Bibliografa

1. Beauchesne R, Miller F, Moseley C (1992) Proximal femoral osteotomy using the AO
fixed-angle blade plate. J Pediatr Orthop 12:735740
2. Becker CE, Keeler KA, Kruse RW, Shah SA (1999) Complications of blade plate
removal. J Pediatr Orthop 19:188193
3. Clinical determination of femoral anteversion. A comparison with established
techniques PA Ruwe; JR Gage; MB Ozonoff; PA DeLuca J Bone Joint Surg Am,
1992 Jul 01;74(6):820-830
4. Grant AD, Lehman WB, Strongwater AM, Atar D. Cannulated Blade Plate for proximal
femoral varus osteotomy. Clinical Orthop Related Research 1990; 259: 11-3.
5. Gordon JE, Pappademos PC, Schoenecker PL, DobbsMB, Luhmann SJ (2005)
Diaphyseal derotational osteotomy with intramedullary fixation for correction of
excessive femoral anteversion in children. J Pediatr Orthop 25:548553
6. Hau R, Dickens DR, Nattrass GR, OSullivan M, Torode IP, Graham HK (2000) Which
implant for proximal femoral osteotomy in children? A comparison of the AO (ASIF)
90 degree fixed-angle blade plate and the Richards intermediate hip screw. J Pediatr
Orthop 2000; 20:336343
7. Hogan KA, Blake M, Gross RH (2006) Subtrochanteric valgus osteotomy for
chronically dislocated, painful spastic hips. J Bone Joint Surg Am 88:26242631
8. Huber H, Haefeli M, Dierauer S, Ramseier LE (2009) Treatment of reduced femoral
antetorsion by subtrochanteric rotational osteotomy. Acta Orthop Belg 75:490496
9. Kahle WK (1994) The case against routine metal removal. J Pediatr Orthop 14:229
237
10. Khouri N, Khalife R, Desailly E, Thevenin-Lemoine C, Damsin JP (2010) Proximal
femoral osteotomy in neurologic pediatric hips using the locking compression plate.
J Pediatr Orthop 30:825831
11. Moens P, Lammens J, Molenaers G, Fabry G (1995) Femoral derotation for increased
hip anteversion. A new surgical technique with a modified Ilizarov frame. J Bone Joint
Surg Br 77:107109
12. The Locking Compression Paediatric Hip Plate: technical guide and critical analysis.
Joeris A, Audig L, Ziebarth K, Slongo T.Int Orthop. 2012 Nov;36(11):2299-306.
13. Miller F, Girardi H, Lipton G, Ponzio R, Klaumann M, Dabney K. Reconstruction of
the dysplastic spastic hip with peri-ilial pelvic and femoral osteotomy followed by
immediate mobilization. J Pediatr Orthop 1997; 17: 592-602.
14. Paley D (2005) Hip joint considerations. In: Paley D (ed) Principles of deformity
correction. Springer, Berlin, pp 647694
15. Perren SM, Frigg R, Hehli M, Tepic S (2000) Lag screw. In: Redi TP, Murphy WM
(eds) AO principles of fracture management, 1
st
edn. AO Publishing-Thieme,
Stuttgart, pp 157168
16. Rutz E, Brunner R (2010) The pediatric LCP hip plate for fixation of proximal femoral
osteotomy in cerebral palsy and severe osteoporosis. J Pediatr Orthop 30:726731
17. Schmalzried TP, Grogan TJ, Neumeier PA, Dorey FJ (1991) Metal removal in a
pediatric population: benign procedure or necessary evil? J Pediatr Orthop 11:7276
18. Brunner R, Baumann JU. Long-term effects of intertrochanteric varus-derotation
osteotomy on femur and acetabulum in spastic cerebral palsy: an 11-to 18-year
follow-up study. J Pediatr Orthop 1997; 17: 585-91.
19. Slongo TF (2008) Intertrochanteric osteotomy of the proximal femur in childhood.
Oper Orthop Traumatol 20:334353
20. Weisl H, Fairclough JA, Jones DG. Stabilization of the hip in myelomeningocele:
comparison of posterior iliopsoas transfer and varus-rotation osteotomy. J Bone Joint
Surg Br 1988; 70: 29-33.
21. Schaefer MK, McKarthy JJ, Josephyc K, James J. Effects of early weight bearing on
the functional recovery of ambulatory children with cerebral palsy after bilateral
proximal femoral osteotomy. J Pediatr Orthop 2007; 27(6): 668-70.

Agradecimientos
Agradezco el apoyo de la Lic. Katherine palacios y la Srta. Karen Palacn, quienes
colaboraron en la recoleccin de la data y el formateo del trabajo final.