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ANATOMA DE LA CMARA Y PISO PULPAR

Journal of Endodontics. Vol.30. N1 Enero 2004
Asociacin Americana de Endodoncia. Paul
Krasner, DDS, y Henrio J. Rankow, DDS
La localizacin del nmero y posicin de orificios en
piso y cmara pulpar puede ser difcil. Esto es
especialmente verdad cuando el diente que es
tratado tiene una gran restauracin, mal posicin, o
se calcific. Despus de evaluar 500 cmaras
pulpares de dientes extrados, se proponen nuevas
leyes para encontrar compartimientos de la pulpa y
los orificios del canal radicular. El uso de estas leyes
puede ayudar en la determinacin de la posicin de
la cmara pulpar y de la localizacin exacta y el
nmero de los canales de la raz en cualquier diente
individual.
La terapia de endodntica es esencialmente un
procedimiento quirrgico, una microneurociruga.
Porque el fundamento por el cual se realizan todos
los procedimientos quirrgicos es un conocimiento
ntimo de la anatoma, cualquier tentativa de realizar
terapia endodntica se debe preceder con una
comprensin cuidadosa de la anatoma, del
compartimiento de la pulpa y del sistema del canal
radicular. El procurar tratar el sistemas de conductos
radiculares sin la descripcin anatmica detallada
sera el equivalente de un mdico que busca un
apndice sin haber ledo nunca Grays Anatomy.
La literatura que describa la anatoma de la cmara
pulpar en el pasado ha sido muy general y ha
ofrecido poca especificidad para determinar el
nmero y la localizacin de los orificios. Discusiones,
presentan tpicamente generalizaciones sobre el
nmero medio de canales en diversos dientes. Sin
embargo, el nmero medio de canales en un diente
no tiene ningn valor al tratar un diente individual.
Asimismo, la descripcin de la localizacin de los
orificios del canal se ha presentado a menudo de una
manera no sistemtica. Esencialmente, la mayora de
los consejos han sido hacer un acceso en una
posicin apropiada en la corona clnica y buscar los
orificios con la esperanza de que estn a la vista. Si
no se ven fcilmente, hay poca direccin, para
localizarlos con seguridad sin el peligro de la
destruccin o an de la perforacin excesiva del
diente. Como cualquier operador experimentado
sabe, buscar los orificios del conducto radicular en
los dientes que son restaurados, con caries muy
profundamente. En estos casos, la anatoma normal a
menudo se modifica seriamente y el consejo dado en
artculos y libros de textos es de poco valor.
Nosotros sentimos, en nuestras prcticas despus de
que tuvimos acceso a millares de dientes, que hay
configuraciones anatmicas de cmara y piso pulpar
que son constantes, identificables. Este estudio fue
emprendido para observar la anatoma del
compartimiento de la pulpa y del piso, y para
considerar si las seales de las configuraciones,
existen, son especficas, constantes y cuantificables.
Si existen estas seales, despus la tarea de localizar
los orificios se puede hacer ms sistemtica y, por lo
tanto, con mayor certeza. Esto podra ayudar a un
enfoque racional a la terapia del conducto radicular.
MATERIALES Y MTODOS
Un total de 500 dientes humanos extrados fueron
utilizados. Los dientes se distribuyeron igualmente
entre ambos maxilares superior e inferior,
anteriores, premolares, y molares. Los dientes tenan
una variedad amplia de condiciones de la corona:
coronas intactas, restauraciones pequeas,
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restauraciones grandes, coronas de metal y de
porcelana, y caries. Un total de 400 dientes hizo que
sus coronas se cortaran horizontalmente en el nivel
del CEJ de modo que el contorno del compartimiento
de la pulpa concerniente a la superficie externa del
diente pudiera ser observado. Cincuenta dientes
fueron seccionados en una direccin vestbulo -
lingual a travs de la corona y de las races. Cincuenta
dientes fueron seccionados en una direccin mesio -
distal a travs de la corona y de las races. Cada una
de las secciones cortadas fueron irrigadas con agua,
secadas, y examinadas. Dos observadores
examinaron cada espcimen independientemente y
registraron todas las relaciones anatmicas
observadas. Estas relaciones incluyeron la
localizacin, el tamao, el color, y la forma del
orificio. Estas observaciones fueron correlacionadas
y cualquier patrn constante fue enumerado. Las
lneas fueron dibujadas en secciones horizontales
para observar las relaciones ms fcilmente.
RESULTADOS
Dos categoras de patrones anatmicos fueron
observados: relaciones del compartimiento de la
pulpa y la corona clnica y relaciones de orificios en
el piso y la cmara pulpar.
Relaciones entre Cmara Pulpar y Corona Clnica.
Se notaron las siguientes observaciones:
1. El compartimiento de la pulpa estaba
siempre en el centro del diente en el nivel
del CEJ (figs. 1-3).
2. Las paredes del compartimiento de la pulpa
eran siempre concntricas a la superficie
externa de la corona en el nivel del CEJ (fig.
2).
3. La distancia de la superficie externa de la
corona clnica a la pared del
compartimiento de la pulpa era igual a
travs de la circunferencia del diente en el
nivel del CEJ (fig. 3).
Estas observaciones encontradas fueron
bastante constantes por lo que varias leyes
anatmicos pudieron ser formuladas:
Ley de la Centralizacin: El piso del
compartimiento de la pulpa est situado siempre
en el centro del diente en el nivel del CEJ (figs.
1-3).
Ley de la Concentricidad: las paredes del
compartimiento de la pulpa son siempre
concntricos a la superficie externa del diente en
el nivel del CEJ (figs. 1-3).
Ley del CEJ: el CEJ es la seal ms constante, ms
repetible para localizar la posicin del
compartimiento de la pulpa.

Relaciones entre la Cmara y Piso Pulpar.
Las siguientes observaciones fueron notadas en
todos los elementos dentarios:
1. El piso del compartimiento de la pulpa es
siempre un color ms oscuro que las
paredes dentinarias circundantes (fig. 4A).
2. Esta diferencia del color crea un empalme o
cruce distinto donde las paredes y el piso
del compartimiento de la pulpa se
encuentran (las figs. 4B y 5).
3. Los orificios de los canales de la raz estn
situados siempre en el cruce de las paredes
3
y del piso (figs. 5 y 6).
4. Los orificios de los canales de la raz estn
situados en los ngulos en el cruce de la
pared y del piso. (fig. 6 (A y B)
5. Los orificios ponen un trmino a las lneas
de desarrollo de fusin de la raz. [fig. 7
(CA)].
6. Las lneas de desarrollo de la fusin de la
raz son ms oscuras que el color del piso
(fig. 7A).
7. La dentina reparativa o las calcificaciones se
resaltan que el piso de la cmara pulpar y se
oscurecen a menudo los orificios (fig. 8).
Las siguientes observaciones fueron notadas
con respecto a todos los elementos excepto los
molares superiores:
1 Si una lnea se dibuja en una direccin
mesio-distal a travs del centro del piso del
compartimiento de la pulpa, los orificios de
los conductos de cualquier lado de la lnea
son equidistantes [fig. 9 (A y B) ].
2. Si una lnea se dibuja en una direccin mesio-
distal a travs del centro del piso del
compartimiento de la pulpa, los orificios de
los conductos de cualquier lado son
perpendiculares a l [fig. 9 (C y D) ].
Fig. 1. Corte el espcimen de un molar inferiorque
demuestra la centralidad de la cmara
pulpar.
Fig. 2. Corte el espcimen de un molar inferior
que demuestra la concentricidad de las paredes
del pulpa-compartimiento a la superficie externa
del diente en el CEJ.
Fig. 3. Corte el espcimen de un molar inferior
que demuestra la igualdad de la distancia de las
paredes del compartimiento de la pulpa de la
superficie externa de la raz (flechas).
Estas observaciones fueron constantes, varias
leyes anatmicas con respecto al piso de la
cmara pulpar fueron propuestas:
Ley de la simetra 1: a excepcin de los molares
superiores, los orificios de los conductos son
equidistantes de una lnea dibujada en una
direccin mesio - distal a travs del piso de la
cmara pulpar. [fig. 9 (A y B)].
Ley de la simetra 2: a excepcin de los molares
superiores, los orificios de los conductos quedan
tendidos sobre una lnea perpendicular a una
lnea dibujada en una direccin mesio-distal a
travs del centro del piso de la cmara pulpar [fig.
9 (C y D) ].
Ley del cambio del color: el color del piso de la
cmara pulpar es siempre ms oscuro que las
paredes (fig. 4A).
Ley 1 de la localizacin del orificio: los orificios de
los canales de la raz estn situados siempre en la
unin de las paredes y del piso (fig. 5).
Ley 2 de la localizacin del orificio: los orificios de
los canales de la raz estn situados en los ngulos
de la unin de la piso-pared (figs. 5 y 6A).
Ley 3 de la localizacin del orificio: los orificios de
los canales de la raz estn situados en el trmino
de las lneas de desarrollo de la fusin de la raz
(fig. 7A).
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La suma de todas los leyes y reglas se muestran
en las fig. 10 (A y B)
DISCUSIN
Los patrones y las relaciones definidas de la
cmara pulpar y el piso fueron observados. De
estas observaciones, leyes especficas se han
propuesto para ayudar al clnico ms
sistemticamente a localizar compartimientos de
la pulpa, el nmero y la posicin de los orificios
del conducto radicular en el piso de la cmara
pulpar.
Fig.4. (a) Corte el espcimen que demuestra el
piso oscuro del compartimiento
Fig. 4 (b) Corte el espcimen que demuestra la
unin de las paredes claras y del piso oscuro
(FWJ).
Fig. 5. Corte el espcimen que demuestra los
orificios (OL) situados en la unin del piso y las
paredes (FWJ).
La mayora de los mdicos comienzan el
tratamiento del canal radicular con ideas
preconcebidas sobre la anatoma y la posicin de
los compartimientos de la pulpa y los canales
radiculares. Estas ideas se basan en los cuadros
modelos de elementos sanos presentados en
libros de textos. Para el acceso al compartimiento
de la pulpa generalmente se recomienda, basado
en esta anatoma ideal, los trabajos del clnico de
"outside in (en el exterior). Sin embargo,
despus de la restauracin de un diente, la
anatoma oclusal no puede no tener ninguna
importancia en la posicin del compartimiento
subyacente de la pulpa (e.j. como una corona de
porcelana fundida sobre oro). Usar esta anatoma
artificial como gua de donde comenzar a tener
un acceso al diente puede conducir a la
perforacin en una direccin lateral. De este
estudio, el CEJ fue la seal anatmica que se
observ de forma ms constante. Sin importar
cunta corona clnica fue perdida o cmo es de
extensa la restauracin de la corona, el CEJ puede
ser observado siempre. Dado la observacin del
CEJ es la gua ms confiable para el acceso,
animamos al clnico que no haga caso de la corona
clnica, y en su lugar,se recomienda el uso del CEJ
como el ltimo "Northstar" para localizar el
compartimiento de la pulpa. El conocimiento de la
ley de la centralidad ayudar a prevenir
perforaciones de la corona en una direccin
lateral. Porque el compartimiento de la pulpa
siempre est centralmente situado en el nivel del
CEJ, el operador puede utilizar el CEJ como blanco
circular sin importar cmo pueda ser la corona
anatmica, corona clnica o la restauracin clnica.
Incluso si la corona asienta en un ngulo obtuso a
la raz, el CEJ puede todava ser una seal
confiable para localizar el compartimiento de la
pulpa. La ley de la concentricidad ayudar al
clnico a ampliar su acceso correctamente.
Cuando el clnico observa una convexidad del CEJ
hacia mesiobucal (fig. 11), visualmente o
sondando, l entonces sabr que el
compartimiento de la pulpa tambin se extender
en esa direccin. Si el diente es estrecho
mesiodistalmente, el clnico sabr que el
compartimiento de la pulpa ser estrecho
mesiodistalmente (fig. 12). Este estudio ha dado
lugar a las observaciones con respecto al piso de
la cmara pulpar que no han sido descriptas
previamente. Estas observaciones fueron
correlacionadas para proponer las leyes que
pueden ayudar a los profesionales en la
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determinacin del nmero y de la posicin de
orificios de los conductos radiculares de cualquier
diente. El uso de estas leyes toma el guesswork
(trabajo acertado o correcto) para encontrar los
conductos. El nico requisito para el uso
apropiado es que el acceso al compartimiento
est terminado de modo que el piso entero del
compartimiento de la pulpa sea visible sin
ninguna obstruccin sobrepuesta. La ley del
cambio del color proporciona la direccin para
determinar cuando el acceso es completo. El
acceso apropiado es completo solamente cuando
del piso de la cmara pulpar y de las paredes
forman 360 grados alrededor del piso de la
cmara (fig. 13). Porque una unin clara - oscura
distinta est siempre presente, si no se ve en una
porcin del piso del compartimiento, el operador
sabe que la estructura sobrepuesta adicional debe
ser quitada. Esta estructura poda ser material de
restauracin, dentina reparativa, o an techo de
la cmara pulpar superpuesto. Esta interferencia
en la visualizacin completa de las paredes se
puede considerar en los figs. 8 y 14. Despus de
que esta unin se considere claramente, todas las
leyes de la simetra y de la localizacin del orificio
se pueden utilizar para localizar la posicin y el
nmero exactos de orificios. Las leyes de la
simetra pueden ser inestimables en la
determinacin de la posicin exacta de conductos
e indicar a menudo la presencia de un canal
inesperado adicional. Observar la posicin de los
orificios respecto al piso de la cmara pulpar en la
fig. 15 (A y B). El conocimiento de las leyes de la
simetra 1 y 2 indica inmediatamente la presencia
de un cuarto conducto. De hecho, implica no
solamente la presencia de un cuarto conducto
sino exactamente donde se localiza [fig. 15 (C y
D)].
La ley de las localizaciones 1 y 2 del orificio se
pueden utilizar para identificar el nmero y la
posicin de los orificios del conducto radicular del
diente. Porque todos los orificios se pueden situar
solamente a lo largo de la unin del piso-pared,
puntos negros, muescas, o los puntos blancos que
se observan en cualquier otro lugar (ej. las
paredes del compartimiento o en el piso oscuro
del compartimiento) no deben tenerse en cuenta
para evitar una posible perforacin. La ley de la
localizacin 2 del orificio puede ayudar a
centrarse en la localizacin exacta de los orificios.
Los vrtices o ngulos de la forma geomtrica del
piso oscuro del compartimiento identificarn
especficamente la posicin del orificio.
Fig. 6. (a) Corte el espcimen que demuestra los
orificios situados (OL) a los ngulos en la
ensambladura del piso y del piso-pared del
compartimiento (FWJ).
Fig. 6. (b) Diagrama de la localizacin del orificio
en molar inferior que demuestra a los ngulos de
la unin del piso y del piso-pared del
compartimiento.
Si se calcifica el canal, entonces esta posicin del
vrtice indicar con certeza donde el operador
debe comenzar a penetrar para quitar la dentina
de reparacin de la porcin superior del conducto
(fig. 15A, e). La ley de las localizaciones 1 y 2 del
orificio, conjuntamente con la ley del cambio del
color, es a menudo el nico indicador confiable de
la presencia y de la localizacin de los segundos
conductos en las races mesiobucales de los
molares superiores fig. 16 (A y B).
Observe la anatoma del piso en la fig.17A. A lo
largo de la unin del piso-pared, hay un ngulo en
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la geometra del piso entre los orificios
mesiobucal y palatino.
Fig.7 (a) Corte el espcimen que demuestra las
lneas de desarrollo de la fusin de la raz (DRFL)
y la ensambladura del piso-pared (FWJ).
Fig. 7 (b) Lneas de desarrollo de la fusin de la
raz de un molar inferior.
Fig. 7 (c) Lneas de desarrollo de la fusin de la
raz de un molar superior.
Las leyes de las localizaciones 1 y 2 del orificio
dictan la presencia de un orificio mesiopalatino
(fig. 17B). Este orificio puede ser cualquier
distancia de cualquier orificio pero debe estar a lo
largo de esta lnea de unin. Las leyes de la
simetra 1 y 2, cambio del color, localizaciones 1 y
2 del orificio se pueden aplicar a cualquier diente.
Son especialmente valiosos cuando la anatoma
inesperada o inusual est presente.
Note la representacin diagramtica de un piso de
cmara de un segundo premolar superior (fig.
18A). El conocimiento de las leyes de la cmara
piso - anatoma conduce inmediatamente al
observador a detectar que hay tres canales en
este diente (fig. 18B). Otro ejemplo del valor del
conocimiento de la cmara piso - anatoma se
puede considerar en la fig. 19A, que muestra un
molar inferior que se ha seccionado en el CEJ.
Usando las leyes de la anatoma de la cmara -
piso, el observador se dirige para realizar un
tratamiento en un diente donde slo hay dos
orificios. Sus posiciones se indican en fig. 19B.
Las relaciones que observamos ocurrieron con
muy alta frecuencia. Sobre el 95% de los
especmenes que observamos se demostraron
todas las leyes. Haba, sin embargo, excepciones.
Los segundos y terceros molares inferiores eran
especialmente irregulares. Aproximadamente el
5% de estos dientes demostraron ms a menudo
una anatoma diversa. Esta anatoma se ha
descripto en la literatura y se ha observado
clnicamente con frecuencia como un canal en
forma de C. Incluso en estos dientes, sin embargo,
las leyes del cambio color y de la localizacin 1
del orificio es aplicable. Las leyes de la simetra 1
y 2 y localizaciones 2 y 3 del orificio, sin embargo,
no se observan en ellos. El uso de estas leyes y sus
derivaciones consisten en extenderse en mltiple
planos. Se ha desarrollado una tcnica especfica
usando las leyes para identificar el nmero y la
posicin de los orificios del conducto radicular en
dientes y especialmente en cmaras pulpares
calcificadas. Esta tcnica ser discutida en un
prximo artculo.
RESUMEN
La causa de la mayora de los fracasos
endodnticos, es una instrumentacin
biomecnica inadecuada del sistema de conductos
radiculares. Esto puede resultar de un
conocimiento inadecuado de la anatoma del
conducto radicular. Porque uno puede no saber
antes de que el tratamiento comience cuntos
conductos radiculares hay en un elemento, slo
un conocimiento sistemtico de la anatoma
cmara - piso pulpar puede proporcionar con
mayor certeza informacin sobre el nmero total
de los conductos radiculares de un diente en
particular. Saber el nmero promedio de los
conductos radiculares en un diente ha establecido
importancia en la clnica del diente especfico que
ha de ser tratado. Si uno o ms de los conductos
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radiculares siguen sin ser descubierto, el
potencial de fracaso aumenta. Por lo tanto, la
nica manera de proporcionar el mejor ambiente
para el xito es establecer completamente el
sistema de conductos radiculares. Este estudio
demostr que existen patrones constantes en la
anatoma del compartimiento cmara - piso
pulpar. Estos patrones constantes fueron
analizados y de ellos fueron propuestas las leyes.
Estas leyes se pueden utilizar para ayudar a los
odontlogos a identificar el nmero total de
conductos en cualquier diente y la localizacin
especfica del orificio en el piso del
compartimiento pulpar. Con la oferta de un
acercamiento anatmico sistemtico para reducir
el fracaso en la localizacin de la cmara pulpar y
del orificio del conducto radicular, la prctica del
endodoncista se puede basar ahora en principios
anatmicos quirrgicos fundamentales. Como en
otras especialidades mdicas, el conocimiento de
conceptos bsicos tales como estas leyes resultan
ms importantes que las herramientas para la
medida. Con esta base anatmica, el uso de
instrumentos suplementarios, tales como
microscopios, se puede utilizar de manera
racional, no como trucos, sino como herramientas
valiosas para conducir el tratamiento.
Fig. 8 Corte el espcimen de un molar inferior que
muestra dentina reparativa coloreada y con luz en
piso de la cmara.
Fig. 9 (a) Corte de un espcimen que muestra la
equidistancia en un molar inferior de los orificios
y la lnea mesiodistal.
Fig.9 (b) Equidistancia que demuestra un molar
inferior de los orificios a la lnea mesiodistal.
Fig.9 (c) Corte el espcimen de un molar inferior
que muestra los orificios perpendiculares a la
lnea mesiodistal.
Fig.9 (d) Molar inferior que muestra los orificios
perpendiculares a la lnea mesiodistal.
Fig.10. (a) Corte del espcimen que muestra los
leyes de la simetra 1 y 2 y localizaciones 1, 2, y 3
del orificio.
Fig.10 (b) Leyes de la simetra 1 y 2 y
localizaciones 1, 2, y 3 del orificio.
Fig.11. Espcimen del corte que muestra el
bombeo de CEJ (CB) con la pared concntrica del
compartimiento.
Fig.12 Corte el espcimen que muestra el
compartimiento mesiodistalmente estrecho de la
pulpa en la corona clnica mesiodistalmente
estrecha (corte en CEJ).
Fig.13 Corte el espcimen que muestra el acceso
completo, que no prohbe la visualizacin de las
paredes de la cmara en la reunin con el piso del
compartimiento en 360 grados.
Fig.14 Corte de accesos inadecuados en las
demostraciones del espcimen.
Fig.15 (a) Corte el espcimen con la anatoma del
pulpa-compartimiento-piso que, con los leyes de
la simetra y de la localizacin del orificio, indica
la presencia de un cuarto canal.
Fig.15 (b) Anatoma de la cmara piso pulpar,
que, con las leyes de la simetra y de la
localizacin del orificio, indica la presencia de un
cuarto canal.
Fig.15 (c) Corte el espcimen de un molar
8
inferior que muestra la presencia y la posicin de
un cuarto canal.
Fig.15 (d) Molar inferior que muestra la
presencia y la posicin de un cuarto canal.
Fig. 15 (e) Corte del espcimen que muestra la
unin del piso - pared (FWJ) y la carencia de la
observacin de la unin distinta de la piso-pared
(NFWJ).
Fig. 15 (f) Corte de la demostracin del
espcimen para la ley de la simetra (flechas) para
demostrar donde comenzar a quitar el techo
sobrepuesto o dentina reparativa.
Fig.16 (a) Corte del espcimen de un molar
superior que utiliza leyes de la localizacin del
orificio para demostrar los sitios potenciales de
los canales calcificados (PCC) y de la localizacin
del orificio (OL).
Fig.16 (b) Molar superior que utiliza leyes de la
localizacin del orificio para demostrar los sitios
potenciales de los canales calcificados (PCC).
Fig.17 (a) Corte del espcimen que muestra la
posicin de un orificio mesiopalatino (MPC)
despus de las leyes de la localizacin del orificio.
Fig.17 (b) Posicin de un orificio mesiopalatino
(MPC) despus de las leyes de la localizacin del
orificio.
Fig.18 (a) Piso del acceso y de la
pulpa-compartimiento de un premolar con una
anatoma que, usando las leyes de la simetra y de
la localizacin del orificio, muestra la presencia
de un tercer canal.
Fig.18 (b) Acceso del premolar y compartimiento
de la pulpa que demuestra la presencia y la
posicin de un tercer canal.
Fig.19 (a) Corte del espcimen de un molar
inferior que, usando las leyes de la simetra y de
la localizacin del orificio, demuestra la presencia
de dos orificios.
Fig.19 (b) Molar inferior, que usando las leyes de
la simetra.