CURSO DE ASMA Y EPOC

Comorbilidades en la EPOC
Prevalencia e Impacto

Lima, 30 de Mayo del 2014
Samuel Pecho Silva
Mdico Neumlogo
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud
Diplomado en Auditora Mdica y en Salud Ocupacional
Profesor Invitado de Post Grado UNMSM

20.02.14: Varn, 76 aos, Disfona y Tos, dsnea a moderados esfuerzos
Hasta 60 cigarrillos por da por 20 aos hasta hace 13 aos
Hace 13 aos: IMA, adems HTA
Familiares Describen inactividad, poca comunicacin, aislamiento
Trastorno Obstructivo Moderado con
Respuesta al Broncodilatador sin
Llegar a ser normal
EPOC Gold 2
Atrapamiento de Aire con
Hiperinsuflacin y Disminucin
Moderada de la DlCo y Resistencias
Aumentadas
EPOC Gold 2 Grupo B
CAT: 12 MMRC:2 BODE: 1
HbA1c: elevada e IMC: 27
Sntomas Depresivos confirmados por
Psiquiatra
05.03.14: Biopsia Pulmonar: Carcinoma de
clulas pequeas
Gammagrafa sea: No lesiones metastsicas,
se sugiere DMO por probable Osteoporosis
HTA, ECOC, Aortoesclerosis
C
O
M
O
R
B
I
L
I
D
A
D
E
S

Prevenible y Tratable
Limitacin persistente al flujo areo y usualmente progresiva
Respuesta inflamatoria crnica de la va area y pulmones a
partculas nocivas o gases
Exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la severidad
La Inflamacin ocasiona destruccin parenquimal, alteracin de
la reparacin normal y de los mecanismos de defensa (fibrosis de
la va area pequea) que Conduce a atrapamiento de aire,
limitacin progresiva y falta de aire

Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
Global Strategy for The diagnosis, Management, and
Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Revised 2011 and Update 2013
Epidemiologa de la EPOC
Causa mayor de morbilidad y mortalidad con un
importante impacto socio-econmico a nivel mundial
Cuarta causa de morbilidad y mortalidad en el mundo
que para el 2020 ser la tercera
nica enfermedad crnica cuya morbi-mortalidad
mantiene un incremento sostenido
Prevalencia de la EPOC: 10% en mayores de 40 aos
y 1% en la poblacin en general.
Recomendaciones para el Diagnstico y Tratamiento de la EPOC. ALAT 2011
GOLD 2013
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 35 (2014) 101130

NO FUMAR !
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD, 2013: Major Chapters
n Definition and Overview
n Diagnosis and Assessment
n Therapeutic Options
n Manage Stable COPD
n Manage Exacerbations
n Manage Comorbidities
UPDATED 2013
2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease



La EPOC coexiste con otras enfermedades o
comorbilidades.
Tienen un impacto significante en el pronstico
La comorbilidades no deben alterar el manejo de la
EPOC
Las Comorbilidades se deben tratar como si el
paciente no tuviese EPOC
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manage Comorbidities
2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Fisiopatologa de la EPOC
Estrs Oxidativo
Ther Adv Resp Dis. 2012;6(3):127-135
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
Cncer: Pulmn, Pncreas,
Esofago y mama
Fibrosis Pulmonar
Fibrilacin auricular
ICC
ECOC
lcera Gstrica/Duodenal
Cirrosis Heptica
Diabetes Mellitus con
Neuropata
Ansiedad

Miguel Divo. AJRCCM. Mayo
2012
JC Figueroa y col. Recomendaciones para
la prevencin, diagnstico y tratamiento
de la EPOC en la Argentina. Medicina
2012
Efectos Sistmicos Comorbilidades
Disfuncin Muscular Enfermedad Cardiovascular
Caquexia Cncer Pulmonar
Anemia Osteoporosis
Disfuncin Autonmica Diabetes
Inflamacin sistmica Alteraciones
NeuroPsiquitricas
Ansiedad
Depresin
SAOS
Efectos Sistmicos y Comorbilidades en
Pacientes con EPOC
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
Efectos Sistmicos de la EPOC
Alteraciones bioqumicas o estructurales ocurridas en
rganos o sistemas no broncopulmonares vinculados a
caractersticas de la enfermedad primaria.
Manifestaciones sistmicas: consecuencias de la
enfermedad como resultado de su accin causal
directa
Comorbilidades: Aquellas condiciones que ocurren
frecuentemente asociadas como resultado de factores
de riesgo comunes.
JC Figueroa y col. Recomendaciones para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la EPOC en
la Argentina. Medicina 2012
Hiptesis
Derrame del proceso inflamatorio pulmonar hacia la
circulacin sistmica:
Activacin de clulas inflamatorias circulantes
(neutrfilos, monocitos, linfocitos) y aumento de
las concentraciones sanguneas de Protena C
reactiva, fibringeno, (IL-1, IL-6, IL-8), (TNF)
O a otras causas: el humo del cigarrillo, la
hiperinflacin pulmonar, la inactividad, la hipoxia
tisular o inflamacin en otros rganos como hgado
mdula sea o msculos
JC Figueroa y col. Recomendaciones para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la EPOC en
la Argentina. Medicina 2012
Enfermedad Cardiovascular
Es la que ms contribuye a la morbilidad y
Mortalidad en Pacientes con EPOC
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014



Cardiovascular disease:
Ischemic heart disease, heart failure,
atrial fibrillation, and hypertension
Beneficio de los Betabloqueadores
cardioselectivos
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manage Comorbidities
2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease



Osteoporosis and anxiety/depression: often under-
diagnosed and associated with poor health status and
prognosis.
Lung cancer: frequent in patients with COPD; the most
frequent cause of death in patients with mild COPD.
Serious infections: respiratory infections are especially
frequent.
Metabolic syndrome and manifest diabetes: more
frequent in COPD and the latter is likely to impact on
prognosis.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manage Comorbidities
2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Autor Revista Tipo de
Estudio
n Cardi
acas
%
HTA
%
Diabet
es %
Psiqui
trica
s %
Cncer
%
Osteo
porosi
s %
Van
Manen
J Clin
Epidemiol
Observaci
onal
11
45
13 23 5 9 6 --
Almagro Chest Retrospect
ivo
26
99
22 -- -- 10 4 --
Sidney Chest Restrospec
tivo
45
96
6
18 18 2 -- -- --
Schnell BMC Cross
Sectional
99
5
12.7 -- -- 20.6 16.5 16.9
Feary Thorax Cross
Sectional
29
87
0
28 -- 12.2 -- -- --
Bsqueda en PubMed Estudios Sobre Comorbilidades en EPOC
Efectos sobre el Msculo Esqueltico
Reduccin de la Masa Muscular Perifrica
Debilidad Muscular y disfuncin Muscular

Disfuncin Muscular

Fracaso para alcanzar un funcionamiento muscular
bsico de fuerza y resistencia con un incremento en la
fatigabilidad muscular
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
PREVALENCIA Y FISIOPATOLOGA
18 a 36% (17-35%): Prdida de masa muscular
Comorbidities and
Systemic Effects of
COPD. Clin Chest
Med 2014
La Importancia de los Msculos
Cudriceps en Pacientes con EPOC:
Prdida de Fuerza
Reduce la capacidad de ejercicio
Compromete el estado de salud
Incrementa los gastos en salud
Incrementa la mortalidad independiente del VEF1
Marcador de enfermedad temprana
Causas:
Inflamacin Sistmica
Estrs Oxidativo
Inactividad
Alteracin en la sntesis de protenas
Hipoxia
Comorbidities and
Systemic Effects of
COPD. Clin Chest
Med 2014
INTERVENCIN
Entrenamiento Fsico
Mejora la fuerza, resistencia, tolerancia, mejora el
peso corporal, intercambio gaseoso y la
distribucin de fibras musculares
Terapia con Oxgeno
Mejora el estrs oxidativo mitocondrial
Cese Tabquico
NAC y cidos Grasos Poliinsaturados
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
OSTEOPOROSIS EN PACIENTES CON EPOC
Desorden esqueltico sistmico caracterizado
por la prdida de densidad sea y cambios en
la microarquitectura, ocasionando prdida de
la fuerza del hueso e incremento del riesgo de
fracturas
Prevalencia: 4 59%
35% en una revisin sistemtica de 14 artculos
Edad promedio: 63 aos y VEF1 Promedio: 47%
TORCH: ms del 50% osteoporosis u osteopenia
75% entre EPOC Gold 4


Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
CT MEASURED BONE ATTENUATION IN PATIENTS WITH
COPD: RELATION TO CLINICAL FEATURES AND
OUTCOMES
1634 Pacientes con EPOC en estudio longitudinal
259 fumadores ms 186 no fumadores
Mtodos: Evaluar la atenuacin sea con TAC,
extensin de enfisema, calcificacin coronaria y
parmetros clnicos
Mayor atenuacin en EPOC, menor VEF1
(p=0.014), Menor VEF1/FVC (p0.001), Mayor
enfisema (p0.001), ms exacerbacin (p=0.022) y
hospitalizaciones (p=0.022)
Romme EA, et al. J Bone Miner Res 2013.
FACTORES DESENCADENANTES
Corticoides Orales:
Efectos adversos sobre la densidad sea y debilidad
muscular y atrofia.
Disminuyen el VEGF (Factor de Crecimiento del
endotelio vascular), La angiognesis sea, la
hidratacin sea, y la fuerza sea
Efectos dependientes de la dosis y el tiempo de uso
Uso episdico Uso continuo a bajas dosis intermitente a
altas dosis
Los corticoides inhalados no han mostrado agravar la
prdida sea
Reduccin de la Actividad Fsica
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
FACTORES DESENCADENANTES
La inflamacin Sistmica
FR independiente de la edad y el uso de corticoides
PCR elevada, TNF-Alfa elevada, IL-6 Elevada
Estimulan osteoclastos, incrementan la reabsorcin
Calcificacin Paradjica
Menor BMD asociada a mayor Calcificacin Vascular, a
menor BMI menor BMD
En jvenes BMI relacin positiva con Calcificacin
Coronaria, en EPOC, relacin negativa
Kovacic et al: ndice de lesin calcificada ms elevada cunto
menor BMI (OR 0.967, 95% CI 0.953-0.980; p0.0001)


Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
MANEJO
Medidas no Farmacolgicas
Dejar de fumar, bajo consumo de alcohol, buena dieta
Ejercicio por lo menos 3 veces por semana
Medidas Farmacolgicas
Calcio: 1000 mg/da ms VitD 800 UI/da
Bifosfonato oral: alendronato, risedronato
Fractura o debilidad cadera o vrtebra
T Score menor -2.5 entre -1 y -2.5 ms uso de corticoide por
3 meses/ao
Anlogo de la Hormona Paratiroide humana
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
Lehouck and colleagues: FRAX is a computer-based algorithm (www.shef.ac.uk/FRAX)
EFECTOS NUTRICIONALES
3 tipos de alteraciones
Semi Inanicin: Bajo IMC con Normal o casi normal
ndice de Masa libre de grasa MLG
Atrofia muscular: IMC normal o casi normal con Bajo
ndice de MLG
Caquexia: Bajo IMC con Bajo ndice de MLG
50% de pacientes con EPOC pierden peso
10-15% en EPOC Gold 1 y 2
Malnutricin asociada a Atrapamiento de aire,
menor DlCo, menor tolerancia al ejercicio.
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
FACTORES RELACIONADOS
Mala ingesta de alimentos especialmente
durante exacerbaciones
Tasa metablica incrementada asociada a
problemas respiratorios con una dinmica
respiratoria alterada
B2 agonistas pueden incrementar el
metabolismo
Inflamacin sistmica crnica
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
MANEJO
Intervencin Nutricional
Dieta rica en protenas y grasas
Incremento en caloras provenientes de grasas
por sobre las de carbohidratos
Suplemento vitamnico, minerales y anti
oxidantes, cidos grasos omega-3 (contra TNF-
)

Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
ANEMIA
Noruega:
EPOC en rehabilitacin:
Anemia 20% y Policitemia en 8%
Asociada a elevacin de PCR y menor IMC
Francia
EPOC en Oxigenoterapia continua domiciliaria
Anemia asociada a mayor mortalidad

Nivel de hemoglobina se asocia con dsnea,
tolerancia al ejercicio y calidad de vida
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
Elevada Eritropoyetina, elevada PCR, bajo IMC: Resistencia a la
eritropoyetina
MANEJO
Eritropoyetina: Resistencia
Suplementos de hierro: no beneficioso, incluso
perjudicial aumentando la oxidacin sistmica
Transfusin en casos seleccionados
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
OBESIDAD Y PNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
Bajo IMC se asocia a incremento en mortalidad
en EPOC
En GOLD 3 y 4
El sobrepreso y obesidad: Mortalidad disminuida
con sobrepeso y obesidad
Paradoja de la obesidad
En Gold 1 y 2:
Mortalidad aumentada en Obesidad
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
CNCER PULMONAR
EPOC riesgo independiente para cncer
5 veces ms riesgo entre EPOC Gold 2 y 3
2/3 de las muertes: Cncer y Enf. CV
38% murieron de cncer entre individuos con
limitacin al flujo areo leve a moderato LHS
22-year follow-up data of
5402 participants from the
first National Health and
Nutrition Examination
Survey (NHANES I),
including a total of 113 cases
of lung cancer
Comorbidities
and Systemic
Effects of
COPD. Clin
Chest Med
2014
Entre pacientes expuestos al Cigarro
Es el VEF1 disminuido el principal factor de riesgo
para cncer
La limitacin al flujo de aire es el principal
factor de riesgo para carcinoma escamoso
Sntomas de bronquitis crnica se asocia a
adenocarcinoma

Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
EFECTOS NEUROPSIQUITRICOS
Ansiedad y Depresin
Ansiedad: 10 a 33%
Ataque de pnico: 8 a 67%

Estudio ECLIPSE
2118 EPOC: 26%
335 fumadores no EPOC: 12%
243 no Fumador No EPOC:: 7%


Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
IMPLICANCIAS
Depresin: sedentarismo, hbito tabquico,
mal estado nutricional y de salud
Secundaria al proceso inflamatorio
Los sntomas depresivos se asocian a
mortalidad (OR 1.9) independiente de otros
factores o grados de severidad
Comorbidities and Systemic Effects of COPD. Clin Chest Med 2014
SEXUALIDAD EN LA EPOC
Cerca de 75% de pacientes con EPOC presentan
algn grado de disfuncin sexual
Falta de deseo o Impotencia
Causas:
Limitacin Fsica al ejercicio
La fatiga
La dsnea
Medidas:
Uso de oxgeno, VMNI (1c), Sildenafilo (2c), Posiciones
JC Figueroa y col. Recomendaciones para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la EPOC en
la Argentina. Medicina 2012
The Metabolic Syndrome
Obesity
Dyslipidemia
Hypertension
Diabetes Mellitus, type 2
Genes
ATP III: Diabet Med 03; 20: 175-81
OBSTRUCTIVE
SLEEP APNOEA
HYPOXEMIA
SEDENTARISM
RESTRICTION
TLC & VC
Estatinas
Aumenta la sobrevida en pacientes con
EPOC y enfermedad vascular perifrica


Reduce el riesgo de muerte en pacientes con
EPOC

Van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, et al. Effect of statin therapy on mortality
in patients with peripheral arterial disease and comparison of those with
versus without associated COPD. Am J Cardiol 2008;102(2):1926.
Soyseth V, Brekke PH, Smith P, et al. Statin use is associated with reduced
mortality in COPD. Eur Respir J 2007.
Frost FJ, Petersen H, Tollestrup K, et al. Influenza and COPD mortality
protection as pleiotropic, dose-dependent effects of statins. Chest 2007.
Estatinas
Asociado a la disminucin de Cncer
Extrapulmonar en pacientes con EPOC


El efecto al parecer depende del nivel del
proceso inflamatorio sistmico medido por
PCR

van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, et al. COPD and cancer mortality: the
influence of statins. Thorax 2009;64(11):9637..
Lahousse L, Loth DW, Joos GF, et al. Statins, systemic inflammation and risk
of death in COPD: the Rotterdam study. Pulm Pharmacol Ther 2012.
Estatinas
Inhibidores de la 3-hydroxy-3-methyl-3-glutaryl
coenzyme A reductasa
Inhibe la inflamacin mediada por GTP y NF-kB
Inhibe la produccin: FNT-, Il-6, IL-8
Previene la infiltracin de neutrfilos
Inhibe la actividad fibrtica
Efecto antioxidante y antiinflamatorio sobre el msculo
esqueltico (IL-6)
Reduce la inflamacin como respuesta a la infeccin
pulmonar
R.P. Young. Pharmacological actions of statins: potential utility in COPD. Eur Respir Rev 2009
P.J. Barnes. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J 2009

STATINS & COPD MORTALITY
Soyseth V et al. ERJ 2007;29:279-83
Associations between statins and COPD:
a systematic review
Dobler et al. BMC Pulmonary Medicine 2009
Revisin sistemtica: Estatina EPOC
Base de Datos: MEDLINE, EMBASE
Resultados: 9 papers, 8 estudios
1 ERC, 1 Retrospectivo Caso-control
5 Retrospectivos de cohortes y 1 de Anlisis Poblacional

Muerte: (OR/HR 0.480.67 en 3, OR 0.99 en 1)
Muerte x EPOC: (OR 0.190.29)
de Urgencia respiratoria: (OR 0.74)
de Exacerbacin: (OR 0.43) con de TOT: (OR 0.1)
Statins in COPD: A Systematic Review
Surinder Janda et al. CHEST 2009
Bases: Medline, Excerpta Medica Database, PapersFirst y
the Cochrane collaboration y the Cochrane Register of
controlled trials

9 estudios: 4 cohortes retrospectivas y 1 caso-control, 1
cohorte retrospectiva y serie de casos, 2 anlisis basados en
poblacin y 1 ERC: Todos beneficios

Exacerbacin en 3, Nmero de TOT en 1, Funcin
Pulmonar en 1, Capacidad para el ejercicio en 1, Mortalidad
por EPOC en 2, Mortalidad Global en 3
Statin use in COPD patients is associated with a
reduction in mortality: a national cohort study
Carlene MM Lawesa. Prim Care Respir J 2012
Mtodos: Hospitalizacin, Medicacin y Mortalidad
Adultos de 50 a 80 aos NZ en 2006 con EPOC
Resultados
1,687 pacientes (70.6 aos)
596 estatinas y 1,091 no estatinas
Ms hombres (58.4% vs. 48.5%) y ms antecedentes
CV (58.6% vs. 25.1%)
671 muertes durante el seguimiento
HR para mortalidad: 0.69 (95% CI 0.58-0.84)
Statin Use and Risk of COPD Exacerbation Requiring
Hospitalization
Wang et al. Am J Med. 2013 Jul
Mtodos: Caso Control Retrospectivo, Base de Datos
Nacional de Taiwan. 1 Caso Exacerbacin x 4 Control

Resultados
14,316 EPOC: 1584 casos y 5950 controles

El uso de estatinas se relacion a una disminucin del 30%
del riesgo de Exacerbacin (95% CI, 0.56-0.88)
El uso actual: (OR 0.60; 95% CI, 0.44-0.81)
Dosis-Respuesta: (Media: OR 0.60; 95% CI, 0.41-0.89; Alta:
OR 0.33; 95% CI, 0.14-0.73)
Statins, systemic inflammation and risk of death in
COPD: the Rotterdam study
Lahousse et al. Pulm Pharmacol Ther. 2013 Apr
Estudio de Casos-Controles
Prospectivo entre 7983 pacientes 55 aos
Registros automatizados de farmacia
363 casos: EPOC Fallecidos en 17 aos
2345 controles: EPOC sobrevivieron

Resultados: Uso prolongado de Estatinas (>2 aos)
39% de mortalidad
78% de mortalidad entre PCR > 3 mg/L
21% de reduccin con PCR 3 mg/L
Laura Marin et al. Chronic obstructive pulmonary disease: patho-physiology, current methods of
treatment and the potential for simvastatin in disease management. Expert Opin. Drug Deliv. (2011)
WORLD COPD DAY
November 20, 2013
Raising COPD Awareness Worldwide
2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
CONTACTO

pechosilvasamuel@yahoo.com.pe 99 27 24 24 4

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MUCHAS GRACIAS