Proceso de Enfermeria Ejecucion - 1

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
AO DE LA PROMOCION DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL

COMPROMISO CLIMATICO

FACULTAD DE ENFERMERIA
ESCUELA DE ENFERMERA

CICLO : II CICLO

CURSO : ENFERMERIA FUNDAMENTAL

DOCENTE : SOLEDAD PESANTES SHIMAJUKO

TEMA : PROCESO DE ENFERMERIA (EJECUCION)

ALUMNAS :
LINARES VARGAS ROSA
LPEZ PONCE KARLA
LUPU SALINAS JESUS
LUJAN REVILLA CAROLINA
MARQUINA ALFARO KATHERINE
MEJA SOLANO PAOLA
MNDEZ LAUREANO NOEM
MORALES LUJAN PILAR

FECHA DE ENTREGA : 01 DE SEPTIEMBRE

TRUJILLO PER
2014
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO Curso: Enfermera Fundamental
Facultad de Enfermera Tema: Proceso De Enfermera (Ejecucin)

1
NDICE

Introduccin ....................................................................................................................................... 2
PROCESO DE ENFERMERA: EJECUCIN ...................................................................................... 3
1. Tema 1: Ejecucin Del Proceso Enfermero: ............................................................ 3
1.1. Definicin: ...................................................................................................................... 3
1.2. Etapas de Ejecucin: .................................................................................................... 3
2. Tema 2: Historia Clnica: ................................................................................................ 3
2.1. Definicin: ...................................................................................................................... 4
2.2. Tipos Y Componentes De Historias Clnicas: ............................................................ 4
2.3. El Modelo De Problemas, Intervenciones Y Evaluacin (Modelo PIE): ................. 6
2.4. Valor Legal Y tico: ....................................................................................................... 7
3. Tema 3: Registro De Datos: .......................................................................................... 8
3.1. Kardex: ........................................................................................................................... 8
3.2. Notas De Enfermeria: ................................................................................................... 9
COMENTARIOS ................................................................................................................................ 12
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................. 18
LINKOGRAFIA .................................................................................................................................. 18


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Introduccin

El trmino proceso de enfermera indica la serie de etapas que lleva a cabo el
enfermero al planear y proporcionar los cuidados de enfermera.
Descrito por varios autores como la aplicacin del enfoque de solucin de
problemas, o cientfico, a la prctica de enfermera, el proceso proporciona una
estructura lgica en la que pueden basarse los cuidados de enfermera.

El proceso tiene como elementos esenciales el ser planeado, centrado en el
paciente, orientado a los problemas y dirigido a metas. El trmino paciente se refiere
aqu para indicar a quin recibe los cuidados y puede ser un individuo, una familia o una
comunidad.

El proceso incluye cuatro etapas bsicas:

1-Estudio = Identificacin de la Situacin Problema
2-Planeacin = Diagnsticos de Enfermera
3-Ejecucin = Plan de Cuidados
4-Valoracin = Evaluacin

Pero aqu daremos a resaltar la importancia de la Ejecucin en el proceso enfermero, el
cual se enfoca en los cuidados del individuo, ya que la base fundamental de la
prctica de la enfermera es la relacin entre enfermero y paciente.

Sin embargo cabe sealar que el proceso se aplica igual a un individuo, que a una familia
o una comunidad.

A continuacin se dar a realizar la partes que debe seguir o debe tener con precedencia
una ejecucin para el proceso enfermero.

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PROCESO DE ENFERMERA: EJECUCIN

1. Tema 1: Ejecucin Del Proceso Enfermero:

1.1. Definicin:

En el proceso de enfermera es la aplicacin donde se ve la accin y las
intervenciones del profesional de enfermera. Consiste en la realizacin y registro
de las actividades especficas para llevar a cabo las intervenciones.

Se inicia tan pronto se tiene elaborado el plan de cuidado, tambin esta etapa el
profesional de enfermera hace la toma de decisiones donde realiza o delega las
actividades.

1.2. Etapas de Ejecucin:

1.2.1. Revaloracin del paciente:
El profesional de enfermera debe revalorar al paciente para
asegurarse de la intervencin sigue siendo necesaria.

1.2.2. Determinacin de la necesidad de ayuda del profesional:
Esto se da cuando en profesional de enfermera es incapaz de
ejecutar la actividad con seguridad, por falta de conocimientos y
habilidades.

1.2.3. Aplicacin de las intervenciones de enfermera:
Es la realizacin de todas las actividades del profesional de enfermera
y apartarlas a cada paciente.

1.2.4. Supervisin de la asistencia delegada:
El profesional de enfermera supervisa sus funciones que delego a sus
miembros de equipo.

1.2.5. Registro de las actividades de enfermera:
Es el proceso de registrar las intervenciones y respuestas del
paciente.

2. Tema 2: Historia Clnica:

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2.1. Definicin:
Es el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metdica,
ordenada y detallada, la narracin de todos los sucesos acaecidos y
comprobaciones realizadas por el equipo mdico, durante la asistencia de
un paciente, en un establecimiento pblico o privado.
Narracin y exposicin ordenada de los acontecimientos y hechos mdicos
ocurridos en una persona.
Noger Mollins y Balces Gorina:
Resea ordenada, detallada y circunstanciada de todos los datos y
conocimientos personales, familiares y semiolgicos, anteriores y actuales
referidos a un enfermo, que permiten emitir un Diagnstico exacto de la
enfermedad actual.
Etimologa:
Historia deriva del griego: histora = bsqueda, averiguacin.
Clnica, deriva del griego klin = cama y ste a su vez de klin = inclino,
es decir, me inclino a averiguar qu le sucede al que se encuentra en cama
(enfermo) y dichas averiguaciones se vuelcan en forma escrita (historia
clnica).

2.2. Tipos Y Componentes De Historias Clnicas:
2.2.1. Historia Clnica Orientada A La Fuente:
Cada tipo de profesional de la salud anota la informacin en una
seccin o secciones independientes de la historia del paciente, la
informacin de un problema est distribuido por toda la historia.
Componentes:
2.2.1.1. Hoja de ingreso: Contiene
Nombre legal, fecha de nacimiento, edad, sexo.
Direccin.
Estado civil; parientes cercanos o persona de aviso en caso de
emergencia.
Fecha, hora y diagnstico al ingreso.
Alergias farmacolgicas o alimentarias.
Nombre del mdico que hace el ingreso.
Informacin del seguro.
Cualquier grupo relacionado con el diagnstico (GRD) asignado.

2.2.1.2. Valoracin de enfermera inicial:
Hallazgos de la historia de enfermera y de la valoracin fsica
iniciales

2.2.1.3. Grfica:

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Temperatura corporal; frecuencia del pulso; frecuencia
respiratoria; tensin arterial; peso diario y medidas especiales,
como ingestin y eliminacin de lquidos y saturacin de
oxgeno.

2.2.1.4. Informe de cuidados diarios
Actividad, dieta, bao e informacin de eliminacin.

2.2.1.5. Hojas de valoracin especiales

2.2.1.6. Informe de medicacin:
Nombre, dosis, va, hora y fecha de la administracin de
frmacos de administracin habitual.
Nombre o iniciales de la persona que administra la medicacin.

2.2.1.7. Notas narrativas de enfermera:
Valoracin pertinente del paciente
Cuidados especficos de enfermera, incluyendo la educacin y
las respuestas del paciente

2.2.1.8. Antecedentes mdicos y exploracin fsica:
Antecedentes mdicos pasados y presentes, problemas mdicos
actuales, diagnsticos diferenciales o actuales, datos de la
exploracin fsica realizada por el mdico.

2.2.1.9. Hoja de prescripciones medicas:
Prescripciones mdicas para medicacin, tratamientos, etc.

2.2.1.10. Notas de evolucin del mdico:
Observaciones mdicas, tratamientos, evolucin del paciente,
etc.

2.2.1.11. Informe de interconsultas:
Informes de especialistas mdicos y clnicos

2.2.1.12. Informes diagnsticos

2.2.1.13. Partes de interconsulta:
Fisioterapia, terapia respiratoria

2.2.1.14. Plan de alta del paciente y resumen de remisiones:
Iniciado al ingreso y completado al alta; incluye problemas de
enfermera, informacin general y datos de remisiones.

2.2.2. Historia Clnica Orientada Al Problema:
Los datos se disponen de acuerdo con los problemas del paciente y no
en funcin de la fuente de la informacin.

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2.2.2.1. Base de datos:
Contiene toda la informacin que se conoce del usuario
desde que este acude por primera vez al centro de
asistencia sanitaria. Incluye la valoracin de enfermera,
antecedentes mdicos personales y familiares; los datos se
actualizan constantemente cuando el estado de salud del
paciente va cambiando.

2.2.2.2. Lista de problemas:
Los problemas se citan en el orden en que son
identificados, y la lista se actualiza continuamente a medida
que se identifican nuevos problemas y se resuelven otros.
2.2.2.3. Plan de cuidados:
Se elabora en relacin a los problemas activos. La persona
que elabora la lista de problemas es la que genera el plan de
cuidados. El plan escrito en la historia se recoge bajo cada
problema en la notas de evolucin.
2.2.2.4. Notas de evolucin:
Es una entrada de registro realizada por todos los
profesionales sanitarios que participan en los cuidados de un
paciente.
2.3. El Modelo De Problemas, Intervenciones Y Evaluacin (Modelo PIE):
Agrupa la informacin en tres categoras.

PIE: Problemas, intervenciones y evaluacin de los cuidados de enfermera.
Consta de una hoja de valoracin de los cuidados del paciente y de notas
de evolucin.

2.3.1. Notas Focalizadas:
Tiene por finalidad de que el centro de la atencin sea el paciente,
sus problemas y factores relacionales. Suelen utilizarse tres columnas:
Fecha y hora, focalizacin y notas de evolucin.

2.3.2. Notas De Excepcin (NDE):
Constituyen un sistema de documentacin en el cual solo se registran
los hallazgos anormales o importantes, o excepciones a las normas.
Consta de tres elementos clave:
Hoja de valoracin
Estndares de cuidados de enfermera: implica marcar con una cruz el
recuadro de estndares sistemticos del informe grfico, si no se aplican
estos se escribe un asterisco en la hoja de valoracin referente a las notas

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de enfermera, todas las excepciones a los estndares deben reflejarse
claramente en las notas de enfermera.
Acceso a la cabecera del paciente de los formularios de documentacin

2.3.3. Documentacin Informatizada:
Estos sistemas se estn desarrollando como un medio para gestionar
el enorme volumen de informacin necesario en los cuidados
sanitarios contemporneos.

2.3.4. Gestin De Casos:
Se centra en los cuidados rentables de calidad prestados en el marco
de una duracin del ingreso establecida. Emplea un modelo
multidisciplinario de planificacin y documentacin de los cuidados del
paciente utilizando va crticas. Incorpora grficos y hojas de
valoracin.
2.4. Valor Legal Y tico:
La historia del paciente est protegida legalmente como un registro privado
de los cuidados del paciente. El acceso a la informacin est restringido
para los profesionales de la salud que participan en la provisin de cuidados
de dicho paciente. Segn Guido (2001), el usuario tiene derecho al acceso
de toda la informacin contenida en su propia historia clnica y disponer de
una copia de la historia original; para estos procedimientos el hospital
puede cobrar una tarifa por copia y puede requerir ciertos procedimientos
(como la presencia de un representante para responder a preguntas). Los
usuarios competentes pueden autorizar el derecho de acceso a su historia
a terceros como compaas de seguros o representantes legales.
La Historia Clnica, constituye la prueba principal, bsica y fundamental a la
hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas, por
lo que se constituye en el nico elemento con prueba probatoria
demostrativa de la labor del profesional.

Con fines de formacin e investigacin, la mayora de hospitales permite el
acceso a estudiantes y profesionales sanitarios graduados, estos deben
cumplir con un cdigo tico de no revelacin de toda la informacin
consultada. Es responsabilidad del estudiante y del profesional sanitario
proteger la intimidad del paciente no utilizando ningn dato recogido que
pudiera identificarlos.
La historia del paciente es un documento legal y suele ser admitido en los
tribunales como prueba, sin embargo en ciertas ocasiones no es admitido
cuando el usuario presente una objecin a su uso, toda la informacin del
paciente proporcionada al mdico es confidencial.


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3. Tema 3: Registro De Datos:

3.1. Kardex:
Es el medio de comunicacin y metodologa de trabajo usada en
enfermera. Es un instrumento valioso para la aplicacin del proceso de
atencin de enfermera.

3.1.1. Objetivos:
Anotar las rdenes mdicas evitando as la consulta continua de la
historia clnica del paciente.
Lograr eficiencia y economa al percibirse las necesidades del paciente
inmediatamente.

3.1.2. Ventajas:
Es dinmico, gil y econmico.
Mantiene un orden en las historias.
Ayuda a prestar un servicio de enfermera competo
Muestra grficamente las actividades que realizara la enfermera,
organizada por horas y por das.
Cada tarjeta personal contiene las ordenes regulares de tratamiento,
dietas y cuidados de enfermera

3.1.3. Manejo:
1) Diariamente las rdenes mdicas de la historia clnica a la tarjeta de
Kardex. El Kardex debe compararse con la historia y las hojas de
tratamiento, para tener la seguridad que se mantiene al da.
2) Registrar las prescripciones de medicamentos en la seccin
correspondiente.

3) Anotar la dosis indicada, la frecuencia con que debe administrarse y la
va que se va a utilizar.

4) Escribir los datos que exigen realizacin inmediata.

5) Describir en la seccin de cuidados especiales el cuidado especfico.

6) Registrar en la seccin de observaciones alguna indicacin o
contraindicacin en el control del paciente.

7) Marcar con un signo convencional delante de la indicacin si sta fue
efectuada, rechazada o suspendida.

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3.1.4. Registrar:
1) Nmero de sala y cama en que se encuentra el paciente.
2) Apellido paterno, materno y nombre.
3) Nmero de registro de la historia clnica.

3.2. Notas De Enfermeria:
Es el registro de las observaciones y atenciones prestadas al paciente por el
personal de enfermera, constituye un medio eficaz entre este personal y l
mdico, ya que se anotan las condiciones del paciente y el tratamiento
realizado siguiendo las prescripciones mdicas. Como nota de ingreso debe
registrarse ordenadamente la fecha, hora y firmada con el nombre
completo, la forma como ingreso y una breve descripcin de la condicin
del paciente.
Lo mismo deber indicarse como nota de egreso. En el transcurso de la
internacin, deber anotar los sntomas significativos observados por ella y
el tratamiento realizado en cada turno. Todas las anotaciones deben tener
la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera
que prest el servicio.
Son las anotaciones que realiza el personal de enfermera en la historia
clnica sobre observaciones e informaciones recibidas por el paciente,
estado en que se recibe o se entrega, cuidados realizados por el auxiliar de
Enfermera u otro tipo de personal de salud responsable del paciente para
garantizar bienestar.
3.2.1. Objetivos:
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del
paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los
cuidados de enfermera brindados.
Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.
Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como
documento cientfico legal.
Estudios de investigacin

3.2.2. Componentes De Las Notas De Enfermera:
Fecha
Hora
Contenido
Firma

3.2.3. Recomendaciones Para El Registro De Las Notas De Enfermera:
Observaciones hechas en el momento de admisin del paciente.

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Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado fsico,
emocional.
Reaccin a medicamentos y tratamientos.
Condicin de higiene y cuidados prestados.
Observaciones objetivas y subjetivas.
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos.

3.2.4. Importancia:
Valor Legal:
Las anotaciones de enfermera expresan literalmente las reacciones y
evoluciones del paciente frente a la atencin recibida, constituyndose
as en un documento legal que respalda la atencin que se brinda; es
por ello que deben responder a sus caractersticas; redactadas
oportunamente, sin borrones, ni enmendaduras y refrendadas por la
firma y numero de la colegiatura de la enfermera (o) que lo realiza, as
como tambin debe evidenciar los problemas necesidades y riesgos del
paciente.

Valor Cientfico:
Las anotaciones de enfermera describen determinadas reacciones y
resultados del cuidado brindado, constituye una fuente de investigacin
de nuevos mtodos para el cuidado de los pacientes, as mismo una
valiosa fuente de informacin para identificar problemas, que necesitan
atencin de enfermera, as como para la valoracin del progreso del
paciente, para actualizar el plan de cuidados y evaluar los resultados del
proceso de enfermera desarrollados en la atencin que brinda, aspecto
inherente a la profesin de enfermera.

3.2.5. Tipos:
Anotaciones de Diagnostico o de Entrada:
Refieren al estado general del paciente, el examen fsico y acciones
inmediatas a realizar, se utiliza el reporte de enfermera, la observacin
y entrevista, como medio para la identificacin de necesidades y/o
problemas iniciales del paciente.

Anotaciones de Proceso o Evolutivos:
Comprende tres firmas de anotaciones de evolucin:

o Notas de Evolucin: Este registro es muy til,
especialmente en situaciones en las cuales el estado del
paciente cambia con rapidez. Realizadas en el transcurso
del turno resaltando aspectos significativos sobre
tratamiento y cuidados de enfermera. El formato para las
notas en este tipo de sistema es especfico y estructurado

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siendo las siglas SOAPIE
1
son variaciones que ayudan a
documentar los cambios existentes.

Notas Narrativas:
En este tipo de Anotaciones la informacin se registra Cronolgicamente
en perodos de tiempos concretos, la frecuencia de la documentacin
depender del estado del paciente.

Notas Focus:
Es un mtodo de organizar la informacin que incluye 3 componentes;
una columna de enfoque que pueda incluir signos, sntomas,
preocupaciones o conductas del cliente, entre otros; notas de
evaluacin de enfermera el cual se encuentra organizado teniendo en
cuenta los datos, las intervenciones realizadas y la respuesta que
incluye la evaluacin de la eficacia de las intervenciones realizadas.

Anotaciones de Regreso o Alta:
Referidas a las anotaciones que registran las condiciones fisiolgicas y
psicolgicas en las que egresa el paciente, persona con la que se
encuentra y orientaciones impartidas para el cuidado en casa.

1
Es un mtodo para el registro e interpretacin de los problemas y necesidades de la persona o paciente, as como las intervenciones y
observaciones, y evaluacin que realiza la enfermera. Tambin se conoce como estructura o siglas del registro de enfermera
S = Datos subjetivos (sntomas que el paciente describe).
O = Datos objetivos (sntomas que el personal observa).
A = Valoracin (conclusin del profesional).
P = Plan (enseanza de cliente inmediata y futura).
I = Intervencin (medidas de enfermera adaptadas a l).
E = Comprobacin (evaluacin resultado de la asistencia).


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COMENTARIOS

1. LOPEZ PONCE KARLA PAOLA:
La fase de ejecucin comienza despus de haberse desarrollado el plan de
cuidados y est enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermera que
ayudan al cliente a conseguir los objetivos deseados. En esta etapa se lleva a cabo
lo planificado. Implica continuar la valoracin del usuario, realizar las actividades,
registrar los cuidados, la comunicacin y mantener el plan actualizado.

2. LUPU SALINAS, JESUS:
Cuando ya hemos elaborado los planes de atencin de enfermera, debemos
ejecutarlos, realizarlos, las instrucciones deben de ser bastantes especficas, como
para que lo entiendan con claridad todos los profesionales de enfermera, que
adems de nosotros entre en contacto con el usuario.

3. MARQUINA ALFARO KATHERINE:

La fase de ejecucin comienza despus de haberse desarrollado el plan de
cuidados y est enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermera que
ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados.

En el proceso de ejecucin consta de 5 pasos como: nueva valoracin del pacientes
para usarlo antes de ejecutar alguna intervencin ya que puede ser que el paciente
ya no necestelo mismo, entonces es para asegurar que an es necesaria la
prescripcin escrita; necesidad de intervencin del profesional de enfermera es
para determinar si el profesional de enfermera es lo suficientemente capaz de
realizar la ejecucin, puede ser por no tiene los conocimientos necesarios o porque
no es capaz por si solo; ejecucin de las intervenciones de enfermera; ejecutar las
intervenciones de enfermera, para ejecutar es importante la integridad del
paciente, ya sea que el paciente conozca de la intervenciones y todo lo que
sobrellevara; supervisin de los cuidados delegados, es para que la enfermera
tambin este al pendiente del paciente as se le delego a otro miembro de salud;
registrar las intervenciones de enfermera aqu se completa la fase de ejecucin
registrando la respuesta del paciente y las intervenciones en las notas de
enfermera.

Tambin es importante los registros de enfermera como por ejemplo el Kardex
que es aqu en donde se Mantiene un orden en las historias; tambin tenemos las
notas de enfermera en donde constituye un medio eficaz , en donde se anotan las
condiciones del paciente y el tratamiento realizado siguiendo las prescripciones
mdicas, se anota todo desde su hora de ingreso hasta su hora de salida, los
sntomas, el tratamiento utilizado; con la finalidad de llevar un registro de los
cambios efectuados hacia el paciente.

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4. LINARES VARGAS ROSA:
Es aquella realizacin de acciones que la enfermera debe desarrollar mediante el
plan de cuidados, basados en el diagnstico del proceso enfermero en el cual la
enfermera se encargara de evaluar los resultados durante el transcurso de las
acciones requeridas (llevando a realizarse lo planificado). Tiene como importancia
que lleva a realizar como fundamento las anotaciones que sern registradas por
periodos respectivamente segn el tiempo que se encuentre el usuario con el
problema por lo tanto cabe resaltar que se realizara muy aparte del contacto del
usuario con el profesional de enfermera, tambin se realizara la continua
valoracin del usuario hasta que el problema encontrado se encuentre resuelto o
con diferencias favorables para el usuario.
5. MEJA SOLANO PAOLA:
Tema 1: Ejecucin
La fase de ejecucin comienza despus de haberse desarrollado el plan de cuidado y est
enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermera teniendo en cuenta siempre
unas prioridades en base a las necesidades del que ayudan al paciente a conseguir los
objetivos deseados.
Etapas:
Preparacin: Se prepara comenzar con las intervenciones de enfermera.
Revisin de las intervenciones de enfermera para asegurarse de que son
compatibles con el plan de cuidado establecido: Revisar el plan de cuidado
y permite determinar si las intervenciones son suficientes para el paciente.
Anlisis del conocimiento de enfermera y de las habilidades necesarias:
Se identifica que conocimientos y tipos de habilidades se necesita o exige
para la ejecucin.
Reconocimientos de las complicaciones potenciales asociados a
actividades de enfermera concretas: Se ve que complicaciones puede
tener el paciente (riesgos).
Proporciona los recursos necesarios: El tiempo, materiales.
Preparacin de un entorno seguro que conduzca a los tipos de actividades
necesarias: Tener un ambiente cmodo y seguro donde tenga bienestar
para su rehabilitacin.
Intervencin:
Refuerzo de cualidades en los usuarios.
Ayuda en su rehabilitacin.
Supervisin del trabajo de otros miembros el equipo de enfermera.
Comunicacin con otros miembros del equipo de atencin sanitaria.
Documentacin:

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La ejecucin de intervenciones de enfermera debe ir segura de una
documentacin completa y exacta de los acontecimientos que tiene lugar en esta
etapa del proceso de enfermera.
Tema 2: historia clnica
Definicin:
La historia clnica es el documento mdico legal que contiene todos los datos
psicobiopatolgicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a
los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a
un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo
de la enfermedad actual
Componentes:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
Datos objetivos de la exploracin fsica y de las exploraciones complementarias.
Diagnstico.
Pronostico.
Tratamiento.
Valor legal tico:
Para motivos de copia que el paciente requiera.
Accesibilidad a la historia clnica.
Como debe diligenciarse.
Necesario guardar anexos.
Por cuanto tiempo debe tener mantenerse una historia.
Tema 3: Registros de Enfermera
Definicin:
Documento legal y formal escrito o impreso que se considera como indicador del
desempeo de los enfermeros profesionales, referidos al cuidado que se brinda a
la persona sana o enferma.

Recomendaciones para su registro:

1. Debe ser objetiva
2. No usar bueno, adecuado, regular o malo
3. Debe ser subjetiva
4. Debe ser fiable
5. No usar abreviaturas o smbolos

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6. Usar ortografa correcta y letra legible
7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros profesionales
8. Debe terminar el registro con el sello y la firma as como el N de colegio del
profesional, la firma de la enfermera(o) debe ser completa como figura en su
LE o DNI
9. Debe ser concisa
10. Debe ser autorizada
11. Debe ser ordenada
12. Debe ser confidencial
13. Anotar con tinta azul o negra los turnos de maana y tarde, y tinta roja para
los turnos de noche
Importancia:
Es un documento ms especificado como los mdicos tienen la historia clnica ante
cualquier suceso o consecuencia nosotras como enfermera tenemos las notas de
enfermera pero es ms que anotar los sucesos del paciente sino que tambin nos evalan
nuestro desempeo laboral.
Tipos:
Explicar el SOAPIE:
Es un mtodo para registrar e interpretar los problemas y necesidades de la persona o
paciente y todas las actividades que realiza la enferma.
Sus siglas significan:
S: datos subjetivos
O: datos objetivos
A: anlisis o diagnostico
P: planificacin
I: intervencin
E: evaluacin o resultado esperado

6. LUJAN REVILLA CAROLINA:
Comienza despus de haberse desarrollado el plan de cuidados y est enfocado en
el inicio de aquellas intervenciones de enfermera que ayudan al cliente a conseguir
los objetivos deseados ya realizados en la etapa de planificacin. Es muy
importante porque aqu ya realizamos la accin, luego de haber obtenido la
valoracin, diagnstico y la planificacin, podemos ejecutar nuestra labor con el
paciente correctamente.
7. MORALES LUJAN PILAR:
EJECUCION

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Es la cuarta etapa del proceso enfermero, consiste en poner en prctica todo lo
planificado. Teniendo en cuenta las necesidades del paciente, se evidencia el cuidado.
Requiere de habilidades, conocimientos y actitudes.
ETAPAS
1. PREPARACION: Se realiza una nueva valoracin, anlisis del plan de cuidados,
preparar un ambiente favorable.
2. INTERVENCION: Se aplica el plan de cuidados, para ello identificamos los mtodos
para la asistencia.
3. DOCUMENTACION: Aqu se registra todos los cuidados aplicados durante la
intervencin.
HISTORIA CLINICA: Documento mdico legal de datos detallados del paciente de
forma ordenada.
REGISTROS DE ENFERMERIA
KARDEX: Es el medio de comunicacin y metodologa de trabajo usada en enfermera. Es
un instrumento valioso para la aplicacin del proceso de atencin de enfermera.

OBJETIVOS:
Anotar las rdenes mdicas evitando as la consulta continua de la historia clnica
del paciente.
Lograr eficiencia y economa al percibirse las necesidades del paciente
inmediatamente.
NOTAS DE ENFERMERIA: Es el registro de las observaciones y atenciones
prestadas al paciente por el personal de enfermera, constituye un medio eficaz
entre este personal y l mdico, ya que se anotan las condiciones del paciente y el
tratamiento realizado siguiendo las prescripciones mdicas. Como nota de ingreso
debe registrarse ordenadamente la fecha, hora y firmada con el nombre completo,
la forma como ingreso y una breve descripcin de la condicin del paciente. Lo
mismo deber indicarse como nota de egreso. En el transcurso de la internacin,
deber anotar los sntomas significativos observados por ella y el tratamiento
realizado en cada turno. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser
firmadas con el nombre completo de la enfermera que prest el servicio

8. MNDEZ LAUREANO NOEM
EJECUCION
Es la cuarta etapa del proceso de enfermera que consiste en la resolucin de los
problemas identificados a travs de las actuaciones de enfermera, teniendo como meta
fundamental el beneficio del usuario en sus reas bio-psico-social.

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Habilidades
H. cognitivas: comprende los conocimientos tericos, de procedimientos y
principios.
H. interpersonales: actividades que se utiliza al comunicarse directamente con los
dems; estas tambin incluyen actividades verbales y no verbales.
H. tcnicas: comprende la manipulacin de equipo o instrumental, administracin
de inyecciones, colocacin de vendajes, etc.
Etapas:
Preparacin: se incluye nueva valoracin del usuario, anlisis del plan de cuidados,
proporcionar recursos necesarios.
Intervencin: aqu se prepara el material necesario, se ejecuta el plan de cuidados.
Documentacin: se registra las intervenciones; las actuaciones de enfermera se
comunican verbalmente, adems de por escrito.
Notas de enfermera
Registro sobre el tratamiento y manejo al usuario, en forma secuencial. Este es un
documento legal, un indicador de calidad y tambin contribuye a la acreditacin.
Tipos
SOAP
DAR
SOAPIE
DIE
SOAPIER
PIE
VIRA
SOAPIE
Es un mtodo sistemtico para el registro e interpretacin de los problemas y necesidades
del usuario.

S = Datos subjetivos (sntomas que el paciente describe)
O = Datos objetivos (sntomas que el personal observa)
A = Valoracin (conclusin del profesional)
P = Plan (enseanza de cliente inmediata y futura)
I = Intervencin (medidas de enfermera adaptadas a l)
E = Comprobacin (evaluacin resultado de la asistencia)

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BIBLIOGRAFIA

Berman, A: Shirlee, S. Kozier B. Fundamentos de Enfermera. Conceptos, procesos y
prcticas. 2008.-3
era
edicin.- Edit. Mosby. Madrid Espaa.

Kosier, B. (2013) Fundamentos de Enfermera. Vol. I . 9 Edicin . Editorial Pearson.
Educacin S.A. Madrid- Espaa.

Potter, P. (2014) Fundamentos de Enfermera. Vol. I. 15 Edicin. Editorial Elseiver
Masson. Madrid Espaa.

Kozier B (2013). Fundamentos de Enfermera 7ta Ed. Ed. Mc Graw Hill Interamericana. S.A

LINKOGRAFIA
http://www.ms.gba.gov.ar/ssps/Residencias/biblio/pdf_Obstetricia/HistoriaClinica_Importa
nciaLegal.pdf

Proceso de Enfermeria Ejecucion - 1

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