Curso Bsico de Nutricin Clnica y Diettica para MIR

Sevilla, 8-9 Marzo de 2007

Valoracindel estadonutricional y clculo
de requerimientosnutricionales
Dra. Cristina Campos Martn
ESTADO NUTRICIONAL
Estado nutricional:
Consumo de nutrientes
Estado nutricional ptimo: ayuda a mantener la salud, favorece el
desarrollo y el desempeo de la actividad cotidiana
Ingesta dietetica
Factores ambientales
Patologiaasociada
Digestin y absorcin
de nutrientes
Requerimientos nutricionales
Situaciones de stress metablico:
Trauma Sepsis Ciruga Patologas agudas y crnicas
Aumento de requerimientos en situaciones especiales
Crecimiento Gestantes Deportistas Edad geritrica
MALNUTRICIN
Trastornode la composicin corporal, caracterizado por un
exceso de agua extracelular, un dficit de potasio y de masa
muscular, asociado con frecuencia a una disminucin del tejido
graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta del
husped a la enfermedad y su tratamiento. Sigtes Serra.
Enfermedadprovocada por un dficit de nutrientes, que tiene
como consecuencia la aparicin de alteraciones en el
crecimiento, desarrollo y mantenimiento de la salud.
Tipos de malnutricin(criterio clnico):
Marasmo: desnutricin calrica. Prdida de masa grasa.
Kwashiorkor: desnutricin proteica. Ingesta insuficiente o aumento de
requerimientos proteicos.
Mixta: ms frecuente en pacientes hospitalizados
Estados carenciales: casi siempre asociados
MALNUTRICIN
Marasmo Kwashiorkor
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Objetivos:
Deteccin de pacientes malnutridos, o en riesgo de
malnutricin, de una forma protocolizada
Determinacin de valores de referencia
Fases:
Screening: es la fase inicial.
Identificacin y seleccin de sujetos con riesgo nutricional
Puede ser realizado por cualquier profesional del equipo asistencial
Valoracin nutricional:
Enfoque integral para definir el estado nutricional
Evaluacin completa, integrando todos los componentes de la
valoracin nutricional
Tras ella, se determina la intervencin y tratamiento a aplicar
Debe ser realizada por el especialista
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
Mtodo de screeningpara identificar pacientes adultos
malnutridoso en riesgo de malnutricin.
Consta de cinco pasos.
Incluye estrategiasque permiten la elaboracin de un plan
de actuacin nutricional segn los resultados obtenidos.
Permite su aplicacinen atencin primaria y tambin en
pacientes hospitalizados.
Puede ser realizado por el mdico, enfermera o dietista
entrenados.
Es el mtodo de cribado nutricional recomendado por la
ESPENe incorporado en el Proceso Asistencial de Soporte
de Nutricin Clnica y Diettica.
MUST
Elementos del screening nutricional:
Talla
Peso habitual
Peso actual
IMC
Prdida de peso involuntaria en ltimos 3-6 m.
Estimacin de la ingesta de la ltima semana
Presencia de patologa aguda
MUST
MUST
VALORACIN NUTRICIONAL
Valoracin inicial: tras el cribado, se evalan diferentes
parmetros que nos permitirn definir el grado de malnutricin
del paciente y disear la intervencin nutricional
Valoracin evolutiva: se realiza seguimiento de los efectos de
una patologa aguda sobre el estado nutricional o del tratamiento
instaurado previamente.
Componentes de la valoracin:
Historia clnica y diettica
Exploracin fsica
Medidas antropomtricas
Parmetros bioqumicos
HISTORIA CLNICA Y DIETTICA
Debe estar dirigida a recoger los factores deriesgode
malnutricin que estn presentes:
Ayuno
Alergias e intolerancias
Consumo de txicos
Disfagia y problemas en la masticacin
Enfermedades crnicas: DM, EPOC, hepatopata, IRC
Enfermedades gastrointestinales: EII, ulcus, resecciones
Incremento de necesidades energticas: ciruga, sepsis,
traumatismos, neoplasias, VIH, gestacin
Incremento de prdidas: vmitos, diarrea, fstulas, dilisis
Tratamientos: quimioterapia, inmunosupresores
HISTORIA CLNICA Y DIETTICA
Contexto social del paciente: soledad, grado de
autonoma, disponibilidad de alimentos
Historia diettica:
Disminucin de ingesta: anorexia, disgeusia, disfagia
Hbitos dietticos
Estimacin de la ingesta alimentaria:
Recordatorio de 24 horas
Cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos
EXPLORACIN FSICA
Bsqueda de signos de malnutricin
Pelo: alopecia, cabellos quebradizos (df proteico, cgrasos)
Labios: tumefaccin, fisuras, queilosis(df vit B2)
Lengua: atrofia papilas, glositis (df grupo B)
Ojos: fotofobia, enrojecimiento conjuntival, xeroftalmia (df vit A y B)
Piel: sequedad, descamacin, despigmentacin (df B2, B3, B8)
Hiperqueratosisfolicular (vit A)
Dermatitis (df vit B3)
Palidez (anemia)
Edemas (dficit proteico)
Uas: estras transversales (df proteico), coiloniquia(df Fe)
Hgado: hepatomegaliapor infiltracin grasa
Esqueleto: deformaciones en calota, deformaciones MMII (df vit D)
PARMETROS ANTROPOMTRICOS
Registro de talla y peso del
paciente:
Talla. Si no es posible tallar al
paciente en la posicin correcta
se pueden usar mediciones
alternativas.
Peso
Porcentaje de peso ideal (PPI) =
peso actual (kg)/ peso ideal (kg) x
100
Porcentaje de prdida de peso =
pesohabitual peso actual/ peso
habitual x 100. Se valora como
prdida de peso involuntaria en
relacin a un espacio de tiempo.
Obesidad 120
Sobrepeso 110-120
Normopeso 90-110
Desnutricin leve 80-90
Desnutricin moderada 70-80
Desnutricin severa <69
Significativa Severa
1 semana 1-2% >2%
1 mes 5% > 5%
3 meses 7,5% > 7,5%
6 meses 10% > 10%
PARMETROS ANTROPOMTRICOS
Obesidad extrema > 50
Obesidad mrbida 40-49.9
Obesidad grado II 35-39.9
Obesidad grado I 30-34.9
Sobrepeso grado II 27-29.9
Sobrepeso grado I 25-26.9
Normopeso 18.5-24.9
Desnutricin leve 17-18.5
Desnutricin moderada 16-16.9
Desnutricin severa <16
NDICE DE MASA
CORPORAL: (IMC, ndice de
Quetelet)
Relaciona la estatura con
el peso, ofreciendo una
referencia sobre el nivel
de grasa.
Peso (Kg) / altura (m2)
Criterios SEEDO 2000
COMPOSICIN CORPORAL
Masa magra: principal componente de las necesidades energticas en
adultos. integrada por vsceras, slidos extracelulares (seos yno seos)
fluidos corporales e incluye agua, protenas, minerales y glucgeno. El
msculo esqueltico es su componente mayor: 60% de la masa celular activa
y la mayor reserva de protenas.
Masa grasa: considera la reserva energtica del organismo, indicando dficit
energtico y obesidad. Su proporcin en el cuerpo presenta gran variabilidad .
Se determina un
compartimentoy el otro se
estima por la diferencia
con el peso corporal.
Los mtodos de
determinacin varan
segn su aplicacin:
COMPOSICIN CORPORAL
Medicin de pliegues cutneos
Subescapular
Tricipital Bicipital Suprailaco
A partir de ellos y aplicando
frmulas matemticas, calculamos
una estimacin de la
grasa corporal total
COMPOSICIN CORPORAL
Determinacin de masa muscular
Se reconoce que cerca de 60% del total de la protena
corporal est en el msculo esqueltico
Importante indicador de la severidad de la malnutricin
Circunferencia del brazo
Circunferencia muscular del brazo: CB (cm)- ( x PT)(cm)
rea muscular del brazo
Se compara la medicin con tablas de percentilespara sexo y edad
Permetro de cintura
Indica la obesidad abdominal, que presenta una correlacin
aceptable con la grasa visceral
Introducido como predictor de riesgo cardiovascular por su
facilidad de medicin
Valor de riesgo en hombres > 102 cm
Valor de riesgo en mujeres > 88 cm
PARMETROS BIOQUMICOS
Albmina: protena de transporte.
Marcador no especfico de la masa de la protena visceral.
Vida media larga (20 das), no sirve en cambios agudos.
Disminuye por cambios en volemia, hepatopata, eclampsia, enteropatapierde-
protenas, sndrome nefrtico, stress metablico.
Hipoalbuminemia: afecta a la interpretacin de niveles sricos de elementos
traza y a la farmacocintica.
Depleccinleve 3,5-2,8 gr/dL; moderada 2,8-2,1; severa < 2,1 gr/dL.
Prealbmina: vida media 2 das, marcador de cambios agudos en el
estado nutricional. Valoracin de seguimiento. Se afecta por demanda
aguda de protenas.
Normal: 18-28 mg/gL; depleccin leve 15-18; moderada 10-15, severa < 10
PARMETROS BIOQUMICOS
Transferrina: transportadora de hierro, vida media 8-10 das.
Aumenta en ferropenia, gestacin,terapiaestrognica;disminuye
en hepatopata, infecciones.
Normal 250-350 mg/dL; depleccin leve 150-250;
moderada 100-150, severa < 100 mg/dL.
Protena ligadora de retinol (RBP): vida media 10 hrs, muy
sensible a stress.
Normal 2,6-7,6 mg/dL; depleccin leve 2-2,6; moderada
1,5-2; severa <1,5 mg/dL.
ndice creatinina/altura: creatininaen orina de 24h/altura
Balance nitrogenado: diferencia entre nitrgeno ingerido y
excretado. Gr de N ingeridos (Gr de protenas/6,25) (Gr de
urea en orina + 4).
Negativo en situaciones catablicas.
MARCADORES INMUNOLGICOS
La malnutricin afecta los mecanismos de defensa del organismo, por
tanto la capacidad de respuesta inmunitaria.
Nmero total de linfocitos: en estados de desnutricin disminuyen las
clulas precursoras.
Desnutricin leve 2000-1200 celulas/mm3; moderada 1200-800; grave < 800
Reaccin de hipersensibilidad cutnea retardada
Inyeccin de recuerdo de un antgeno al que hay sensibilizacin previa
Anergia: afectacin de la inmunocompetencia.
Otras causas de anergia: edad, infecciones, ciruga, tratamientos
inmunosupresores
PRUEBAS FUNCIONALES
Dinamometra manual
Fcil de realizar y reproductible
Se mide la fuerza muscular del brazo no dominante,
comparndose con tablas de referencia para sexo y
edad
Se ha encontrado relacin entre la malnutricin y
valores de dinamometra bajos y complicaciones
postoperatorias
CUESTIONARIOS ESTRUCTURADOS
VGS: estima el riesgo nutricional en pacientes hospitalizados (SIDA,
pacientes quirrgicos, pacientes oncolgicos)
MNA: Mini Nutritional Assessment: riesgo nutricional previo a la
hospitalizacin
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Cantidad de todos y cada uno de los nutrientes que se
deben ingerir diariamente
RDA: ingesta diettica recomendada, suficiente para
las necesidades diarias de un nutriente de la mayora
de individuos sanos de un determinado grupo de edad
y gnero.
EAR: requerimiento medio estimado, ingesta necesaria
para cubrir las necesidades de la mitad de los
individuos sanos de un determinado grupo de edad y
sexo. RDA = EAR + 2DT
UL: nivel de ingesta mxima tolerable
AI: ingesta adecuada, cuando no existen datos
suficientes para establecer el EAR. Suele ser mayor
que la RDA.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Las recomendaciones se refieren a la ingesta durante
un perodo de tiempo, no es suficiente con una ingesta
adecuada de un da de manera aislada.
Estn apoyadas en datos experimentalesy
epidemiolgicos
Son valores orientativos
Deben ser peridicamente sometidas a revisin
Basndose en ellas se elaboran guas alimentarias
Las recomendaciones de mayor difusin y empleo son
las publicadas por el FoodandNutritionBoard, Institute
of Medicine de Estados Unidos (2005).
RDA MINERALES
RDA VITAMINAS
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
Metabolismo basal: (GMB)
Cantidad de energa necesaria para el
mantenimiento de los procesos vitales
Supone 2/3 de las necesidades energticas totales
Es variable en relacin con: edad, gnero,
composicin corporal, situaciones fisiolgicas
(crecimiento, gestacin, edad geritrica),
patolgicas, temperatura ambiente.
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
Termognesis:
Gasto necesario para los procesos de digestin, absorcin y
utilizacin de los nutrientes.
10-15% del gasto total.
Termorregulacin:
Gasto para el mantenimiento de la temperatura corporal
Masa magra: metablicamentems activa
Actividad fsica:
El parmetro de mayor variabilidad interpersonal
GET = GMB + termognesis + termorregulacin + act
fsica
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
Clculo de necesidades energticas
Istopos estables, calorimetra directa:
mtodos usados en investigacin
Calorimetra indirecta:
Se basa en la proporcionalidad que existe
entre el consumo de O2 y la produccin de
CO2
se realiza en un analizador de O2 y CO2
en aire espirado
ayuno de 10 a 12 horas, y tras 15 minutos
de reposo, se efecta el examen 30
minutos
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
Ecuacin de Harris-Benedict para calcular GEB:
Varones: 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) (6,76 x edad)
Mujeres: 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) (4,68 x edad)
GER (OMS)
Factor de correccin segn actividad fsica
Muy ligera 1,3; ligera 1,5-1,6; moderada 1,6-1,7; intensa 1,9-2,1;muy intensa 2,2-2,4
Edad Mujeres Hombre
0-3 61xpeso-51 60,9xpeso-54
3-10 22,5xpeso+499 22,7xpeso+495
18-18 12,2xpeso+746 17,5xpeso+651
18-30 14,7xpeso+496 15,3xpeso+679
30-60 8,7xpeso+829 11,6xpeso+879
>60 10,5xpeso+596 13,5xpeso+487
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
GET= GEB x 1,2 x factor actividad de Long
Encamado: 1,2
Anda:1,3
Factor de enfermedad:
Fiebre: 1,13 por cada grado mayor de 37.
Cirugamenor: 1,2
Sepsis: 1,3
Cirugamayor: 1,4
Politraumatismo: 1,5
Politraumatismoy sepsis: 1,6
Quemaduras: 0-20%: 1,5, 20-40%: 1,85, 40-100%: 2,05.
Peso ajustado en pacientes obesos:
[(peso real-peso ideal) x 0,25] + peso ideal
Estimando peso ideal como IMC 22 en hombres, 21 en
mujeres
REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES
Requerimientos proteicos
0,8-1,2 g/kgy da para adultos en situaciones normales
1,2-1,5 en situaciones de stress metablico
15% del VCT en forma de protenas
Hidratos de carbono
50-65% del VCT
Como mnimo, 130 g/da para asegurar el aporte a los
rganos gluco-dependientes
Fibra diettica: 20-30 g/da, o 10-13 g/1000 kcal ingeridas, en
una proporcin insoluble/soluble 3:1.
REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES
Requerimientos lipdicos:
Hasta 30% del VCT
Monoinsaturadas15%, saturadas 10%,
poliinsaturadas5%, asegurando aporte de cidos
grasos esenciales n-3 (1,6-1,1 g/da) y n-6 (17-12
g/da)
Colesterol: < 300 mg/da
AGUA Y ELECTROLITOS
Agua:
Aporte medio: 30-40 ml/kg/da, o bien 1 ml/kcal ingerida.
Sodio:
1,5-2,4 g/da (<6 g de ClNaen 24 horas)
90% sal aadida, 10% procedente de alimentos
Potasio:
4,5-4,7 g/da
Ajustar segn patologa, tratamientos
Cloro
2,3 g/da
Absorcin y excrecin paralelas al sodio
CONCLUSIONES
Una buena valoracin nutricional es la herramienta que
nos permite detectar al paciente en riesgo de
malnutricin y planificar una intervencin diettica
adecuada.
El soporte nutricional debe ser individualizado en cada
caso, atendiendo a las caractersticas y necesidades de
cada paciente.
Es necesario un seguimiento nutricional con la
frecuencia necesaria para comprobar el resultado de la
intervencin y hacer las modificaciones oportunas
durante la duracin de la misma.
BIBLIOGRAFA
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