Las dislipemias como factor

de riesgo cardiovascular.
Prevencin Primaria
y prevencin secundaria
en Atencin Primaria
ngel Daz Rodrguez
Coordinador del Grupo de Lpidos de Semergen.
Centro de Salud de Bembibre. Len
3,8 CRDITOS
ACTUALIZACIONES
El Mdico
SANED 2009
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ACTUALIZACIONES
El Mdico
Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular
INTRODUCCIN........................................................................................................................... 5
Puntos Clave ...................................................................................................... 5
LAS DISLIPEMIAS COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR................................ 6
Hipercolesterolemia.............................................................................................. 6
Colesterol unido a las lipoprotenas de baja densidad (cLDL) ........ 8
Colesterol unido a las lipoprotenas de alta densidad (cHDL)......... 8
Colesterol no-HDL................................................................................................... 9
ndice CT/cHDL ...................................................................................................... 10
Apolipoprotenas A y B....................................................................................... 10
Hipertrigliceridemia.............................................................................................. 10
Dislipemias mixtas ................................................................................................. 11
Puntos Clave ...................................................................................................... 11
CLASIFICACIN DE LAS DISLIPEMIAS.................................................................................. 12
Hiperlipemias primarias ..................................................................................... 12
Hiperlipemias secundarias ................................................................................ 14
Puntos Clave ...................................................................................................... 15
DIAGNSTICO DE LAS DISLIPEMIAS..................................................................................... 16
Deteccin de hiperlipemias............................................................................... 16
Diagnstico............................................................................................................... 17
Puntos Clave ...................................................................................................... 17
PREVENCIN PRIMARIA........................................................................................................... 18
Manejo del paciente dislipmico en prevencin primaria................ 18
Tratamiento no farmacolgico en prevencin primaria:
modificaciones en el estilo de vida............................................................... 23
Tratamiento farmacolgico en prevencin primaria............................. 26
Puntos Clave ...................................................................................................... 27
PREVENCIN SECUNDARIA ..................................................................................................... 28
Objetivos teraputicos en PS............................................................................ 28
Tratamiento farmacolgico de la hipercolesterolemia en PS............ 29
Tratamiento de la hipertrigliceridemia......................................................... 33
Tratamiento de las dislipemias mixtas ......................................................... 36
Indicaciones de la terapia combinada ....................................................... 37
Puntos Clave ...................................................................................................... 39
BIBLIOGRAFA............................................................................................................................. 40
WEBS DE INTERS..................................................................................................................... 44

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Introduccin
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as enfermedades cardiovasculares (ECV) continan siendo la principal cau-
sa de mortalidad y hospitalizacin en la poblacin espaola, a expensas
fundamentalmente de la cardiopata isqumica (CI), ms frecuente en el va-
rn, y de la enfermedad cerebrovascular, ms frecuente en la mujer (1,2), que en
conjunto producen casi el 60% de la mortalidad cardiovascular total, y constitu-
yen la tercera y cuarta causas de prdida de aos de vida ajustados por disca-
pacidad.
El sustrato anatomofisiopatolgico comn de las ECV es la arterioesclero-
sis, proceso multifactorial al que contribuyen numerosos factores de riesgo car-
diovascular (FRCV), siendo los ms frecuentes: la hipercolesterolemia, el taba-
quismo, la hipertensin arterial (HTA) y la diabetes tipo 2 (3). Estos factores de
riesgo estn presentes hasta en el 90% de los pacientes con enfermedad coro-
naria.
La dislipemia se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular con los
que tiene un efecto sinrgico. Este efecto, junto al origen multifactorial de la ar-
terioesclerosis, hace que el tratamiento de las dislipemias se realice con un enfo-
que integral, teniendo en cuenta adems de las cifras de lpidos, el RCV total
del paciente y, en funcin del RCV total presente se toma la decisin de trata-
miento.
Puntos Clave
Las enfermedades cardiovasculares continan siendo la principal causa de
mortalidad y hospitalizacin en la poblacin espaola.
La dislipemia se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular en los que
tiene un efecto sinrgico.
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e entiende por dislipemia (DLP) cualquier alteracin en los niveles
de los lpidos en el plasma, por exceso o por defecto. En la prctica
clnica nos interesan las hiperlipidemias, puesto que son uno de los princi-
pales FRCV para el desarrollo de la arteriosclerosis y de la ECV. Entendemos
por hiperlipemia (HLP) la presencia de concentraciones plasmticas de colesterol
(CT), triglicridos (TG) o de ambas a la vez, superiores a los valores considera-
dos normales para la poblacin general y por encima de las cuales la inter-
vencin es recomendable.
HIPERCOLESTEROLEMIA
La dislipemia ms frecuente e importante por su trascendencia
etiopatognica en la enfermedad cardiovascular arteriosclertica (ECV) es la
hipercolesterolemia, que se define como la elevacin del CT y/o de las lipo-
protenas que lo transportan en plasma. Esta elevacin suele ocurrir por el incre-
mento de colesterol unido a las lipoprotenas de baja densidad (cLDL) o muy ba-
ja densidad (VLDL), y ms raramente por quilomicrones, lipoprotenas de
densidad intermedia (IDL) y/o descenso del colesterol unido a las lipoprotenas
de alta densidad (cHDL).
Los criterios de definicin de la hipercolesterolemia se describen en la Ta-
bla 1.
La hipercolesterolemia es uno de los principales FRCV modificables.
El riesgo de CI, en relacin con la hipercolesterolemia, es gradual a partir de
valores bajos de colesterol. Numerosos estudios observacionales han confirma-
do el papel predictor y la existencia de una relacin causal continua, gradual
e independiente entre la hipercolesterolemia y la aparicin de CI, infarto de
miocardio, reinfarto, ictus y mortalidad por ECV (4,5,6). Esta relacin se ha ob-
servado en poblaciones de distinta ndole sociocultural y racial (7). La reduc-
cin de la hipercolesterolemia produce una disminucin de la incidencia y mor-
talidad por CI y ECV en general, tanto en prevencin primaria como en
prevencin secundaria (8).
De una forma prctica, y por razones de coste-efectividad de la interven-
cin, se han aceptado por consenso que las dos cifras que definen la hiperco-
lesterolemia sean: 250 mg/dl de CT en prevencin primaria (pacientes con au-
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Las dislipemias como factor de
riesgo cardiovascular
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7
sencia de eventos cardiovasculares previos) y 200 mg/dl en prevencin secun-
daria (pacientes que han sufrido un evento cardiovascular con anterioridad).
En la prctica clnica habitual los niveles de CT se emplean para realizar
el diagnstico de hipercolesterolemia.
Entre el 50-69% de los espaoles tienen hipercolesterolemia (CT >
200 mg/dl) y el 20% 250 mg/dl (9). La poblacin espaola tiene unos valo-
res medios de CT de 221 mg/dl, cLDL de 141 mg/dl, cHDL de 53 mg/dl (48
en hombre y 58 en mujeres) y 135 mg/dl para los TG (10). Las concentraciones
de colesterol en la poblacin estn influidas por determinantes genticos, am-
bientales y alimentarios, en especial la ingestin de grasas saturadas y en me-
nor medida de colesterol.
El 25% de los pacientes en las consultas de atencin primaria estn diag-
nosticados de DLP. El grado de tratamiento farmacolgico de la DLP en las con-
sultas ambulatorias espaolas es moderadamente alto (tres de cada cuatro pa-
cientes lo reciben), pero el grado de control es bajo pues slo uno de cada tres
dislipmicos diagnosticados y tratados est controlado adecuadamente (11).
Adems, y contrariamente a lo deseable, el grado de control disminuye confor-
me aumenta el RCV de los pacientes. Este grado de control es similar al obteni-
do en otros estudios (12). En prevencin secundaria, slo se alcanzan objetivos
de control (LDL < 100 mg/dl) en el 20% de los pacientes (13). Entre los factores
asociados al mal control de la DLP figuran la sobreestimacin del control real de
los pacientes por parte de los mdicos (11), la inercia teraputica clnica (con-
ducta teraputica ms conservadora ante pacientes realmente mal controlados) y
el incumplimiento teraputico.
En poblacin laboral la prevalencia de DLP del 64%, de CT 240 mg/dl
de 15%, de HDL bajo (< 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres) del
26%, de LDL > 160 mg/dl de 17% y de TG 200 mg/dl de 8% (14).
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Tabla 1
Criterios de definicin de hipercolesterolemia (PAPPS)
Prevencin Primaria Normocolesterolemia COL < 200 mg/dl
LDL < 130 mg/dl
Hipercolesterolemia lmite COL 200-249 mg/dl
LDL 130-159 mg/dl
Hipercolesterolemia definida COL 250 mg/dl
LDL 160 mg/dl
Prevencin secundaria Hipercolesterolemia definida COL > 200 mg/dl
LDL 130 mg/dl
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En poblacin infantil, un grupo de estudios ha mostrado que aproximada-
mente el 21% de los escolares tiene un CT 200 mg/dl (9).
Las prevalencias y los valores promedio de CT en Espaa son similares
o algo ms bajos a los observados en pases occidentales, aunque la inci-
dencia y la mortalidad por CI siguen siendo ms bajas en Espaa. Esta pa-
radoja podra deberse a un mejor perfil lipdico (menor ndice CT/HDL), a la
influencia de la dieta mediterrnea, o a otros factores protectores no bien co-
nocidos.
COLESTEROL UNIDO A LAS LIPOPROTENAS DE BAJA DENSIDAD (cLDL)
Para establecer los objetivos de control y el tipo de intervencin
a realizar se emplean los niveles de cLDL por ser un mejor predictor del
riesgo coronario que el CT aislado. Para la poblacin espaola, los valores de cLDL
< 130 mg/dl, corresponderan a la normocolesterolemia, entre 130-159 mg/dl a
la hipercolesterolemia lmite, y cifras 160 a la hipercolesterolemia definida.
El cLDL transporta el CT del hgado a los tejidos perifricos. Valores mode-
rados de cLDL en determinadas enfermedades (diabetes tipo 2, sndrome meta-
blico, obesidad e hiperlipemia familiar combinada) pueden inducir a error en
estos enfermos, al ser cLDL de partculas pequeas y densas, mucho ms atero-
gnicas que el cLDL normal.
En la actualidad, en base a la evidencia cientfica disponible, en la pre-
vencin de las ECV, la tendencia es considerar que el cLDL cuanto ms bajo
est mejor. Cuando observamos la relacin entre el cLDL y el Riesgo Relativo
(RR) para el desarrollo de enfermedad coronaria mediante regresin logartmica,
se observa que a medida que disminuyen los niveles de cLDL se reduce lineal-
mente el RR para cardiopata coronaria obteniendo beneficios en la reduccin
de cLDL hasta 40 mg/dl que equivale a un RR =1 (Figura 1). Estos datos su-
gieren que por cada disminucin en los niveles de cLDL de 30 mg/dl el RR para
enfermedad coronaria disminuye proporcionalmente en un 30% (15).
Al observar la relacin entre el cLDL y el RR para ictus, se observa que
por cada disminucin en el cLDL de 1 mmol/dl (30 mg/dl) el RR de ictus dismi-
nuye en un 20% (15).
COLESTEROL UNIDO A LAS LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD (cHDL)
Asimismo se ha demostrado que el cHDL es un potente predictor indepen-
diente de riesgo coronario, existiendo una relacin inversa entre el riesgo de
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ECV y el cHDL. Existe RCV elevado cuando los niveles de cHDL son menores de
40 mg/dl en el varn y menores de 46 mg/dl en la mujer. En cambio el RCV
disminuye si existen niveles de cHDL > 60 mg/dl en ambos sexos. Adems exis-
te una relacin inversa entre los niveles de TG y los niveles de cHDL (16).
Se ha sugerido que los pacientes con bajas concentraciones plasmticas de
cHDL tienen un riesgo de CI similar al de los pacientes con concentraciones ele-
vadas de cLDL, y el nivel bajo de cHDL incrementa el RCV independientemente
del nivel de cLDL (17). Las concentraciones del cHDL pueden ser tambin el reflejo
de otras lipoprotenas aterognicas, como las VLDL.
Los mecanismos por los que el cHDL proporciona proteccin contra el
desarrollo de aterosclerosis no estn bien definidos. Posiblemente, el cHDL pro-
tege directamente a la pared vascular por el transporte de colesterol desde la
pared arterial al hgado para su degradacin. Otros mecanismos protectores
incluyen la inhibicin de la oxidacin del cLDL, la inhibicin de molculas de
adhesin celulares y la produccin de prostaciclina, un vasodilatador e inhibi-
dor de la agregacin plaquetaria (18).
COLESTEROL NO-HDL
Recientemente se ha sugerido el uso del CT no-HDL (CT- cHDL) es una for-
ma rpida y sencilla de estimar el riesgo a desarrollar ECV. Es til para definir
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Figura 1. Relacin entre el LDL y el riesgo relativo para enfermedad coronaria.
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EL MEDICO EL MEDICO
objetivos teraputicos cuando los TG 200 mg/dl. Es un marcador de lipopro-
tenas aterognicas (VLDL, IDL y LDL). Ha de ser < 160 mg/dl en prevencin pri-
maria y < 130 mg/dl en prevencin secundaria.
NDICE CT/cHDL
El ndice CT/cHDL, ndice aterognico o ndice de Castelli (19), se ha con-
siderado como predictor de riesgo cardiovascular. Su valor debe ser inferior a
4,5 aunque no es un objetivo teraputico primario.
APOLIPOPROTENAS A Y B
Diversos estudios han puesto de manifiesto que la apo B (componente de
las LDL/VLDL/IDL) es superior al CT o al cLDL para predecir el riesgo de enfer-
medad cardiovascular, las apo A-1 (componente del cHDL) son buenos predicto-
res de CI y que la relacin de apo B/Apo A-1 es superior a la relacin
CT/cHDL, o a la de cLDL/cHDL como ndice general de riesgo.
Las estatinas pueden reducir los niveles de la apo B y la relacin de apo
B/apo A-1 de manera eficaz, y tambin aumentan los niveles de apo A-1. El
tratamiento con estatinas guiado por las apolipoprotenas debera ser ms efi-
caz en la prevencin de los eventos vasculares que el tratamiento guiado por el
cLDL, pero hasta que las determinaciones de las apolipoprotenas no se realicen
de forma rutinaria en atencin primaria, debemos seguir usando el cLDL pa-
ra establecer los objetivos de control de nuestros pacientes.
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Estudios recientes demuestran que los TG son un factor de riesgo
independiente, incluso con concentraciones elevadas de cHDL (20). Los TG
demuestran una asociacin fuerte y positiva con la CI. La evidencia actual in-
dica que su capacidad predictiva para el desarrollo de CI depende de la exis-
tencia asociada de otras fracciones lipdicas (cHDL bajo), del tamao de las
partculas cLDL (pequeas y densas), as como de la enfermedad causante de
la propia hipertrigliceridemia (diabetes tipo 2, obesidad abdominal, sndrome
metablico, hiperlipemia familiar combinada y disbetalipoproteinemia), por lo
que siempre debe descartarse que la elevacin de TG sea secundaria a otra
enfermedad.
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En la poblacin espaola se aceptan como normales unos niveles de TG
< 200 mg/dl. Se define la hipertrigliceridemia en prevencin prevencin prima-
ria cuando los TG 200 mg/dl y en prevencin secundaria cuando los TG
150 mg/dl, con niveles de CT normales.
Cuando los TG > 1000 existe riesgo de pancreatitis. Los niveles de TG en-
tre 200-1000 mg/dl incrementan el riesgo coronario, especialmente cuando se
asocian a hipercolesterolemia, a otras alteraciones en las fracciones lipdicas y
son secundarias a otras enfermedades. Existe una relacin inversa entre los nive-
les de TG y las cifras de cHDL.
DISLIPEMIAS MIXTAS
Son las dislipemias que cursan con elevacin simultnea de CT y de
TG 200 mg/dl respectivamente.
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Puntos Clave
El manejo de las dislipemias se ha de realizar con un enfoque integral, te-
niendo en cuenta adems de los niveles de lpidos, el RCV global del pa-
ciente y en funcin de ste tomar la decisin de tratar.
La dislipemia ms frecuente e importante por su trascendencia etiopatogni-
ca en la ECV es la hipercolesterolemia.
Entre el 50-60% de los espaoles tienen hipercolesterolemia (CT > 200) y
el 20% 250 mg/dl.
Slo un 20% de los pacientes tratados en prevencin primaria estn contro-
lados.
Los niveles de colesterol se emplean en la prctica clnica para establecer
el diagnstico de hipercolesterolemia.
Los niveles de cLDL se usan para establecer los objetivos de control por ser
un mejor predictor de riesgo de CI que los niveles de CT.
El cHDL, los TG y el CT no-HDL incrementan el riesgo residual de los pa-
cientes dislipmicos y son objetivos secundarios del tratamiento.
El ndice CT/cHDL > 4,5 es un buen predictor de RCV.
Las apo B son superiores al CT y al cLDL para predecir el riesgo de ECV. Las
apo A-1 son buenos predictores del riesgo de CI. La relacin apo B/apo A-1
es superior a la relacin CT/cHDL como ndice general de riesgo.
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dems de clasificar las DLP de una forma simple en hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia y DLP mixtas, desde el punto de vista etiolgico, las
DLP se clasifican en primarias (sin causa evidente o gentica) o secun-
darias. Ambas comparten alteraciones bioqumicas similares, por lo que su dis-
tincin se basar en la bsqueda de signos y sntomas propios de la enferme-
dad subyacente o acompaante y la existencia de agregacin familiar.
HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS
Las hiperlipemias primarias, pueden afectar a un 5% de la poblacin, pu-
diendo encontrarse hasta en un 40% de los supervivientes de un infarto de mio-
cardio.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public en 1970 una clasi-
ficacin, denominada fenotpica (Tabla 2), que modificaba la de Fre-
dickson de 1963 y que teniendo en cuenta la lipoprotena y el lpido aumenta-
do estableca seis categoras y aunque an es empleada en la actualidad, su
utilidad se ve limitada al no diferenciar entre DLP primarias y secundarias, ni
entre las distintas enfermedades y fenotipos.
Otro sistema de clasificacin es la clasificacin etiopatognica
(21) (Tabla 3), que incorpora datos clnicos e intenta clasificar las hiperli-
pemias en virtud de defectos genticos y patognicos conocidos. Esta clasifi-
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Clasificacin de las dislipemias
Tabla 2
Hiperlipemia: clasificacin fenotpica de la OMS (1970)
Fenotipo
Tipo I
Tipo IIa
Tipo IIb
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Lipoprotena aumentada
Quilomicrones
LDL (betalipoprotenas)
LDL y VLDL (betalipoprotenas y
prebetalipoprotenas)
IDL (beta ancha)
VLDL (Prebetalipoprotenas)
VLDL y quilomicrones
Lpidos aumentados
Triglicridos
Colesterol
Colesterol y triglicridos
Colesterol y triglicridos
Triglicridos
Triglicridos, a veces colesterol
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cacin, de uso comn, est basada en la identificacin de formas primarias
con una importante agregacin familiar. A pesar de ello, debemos tener en
cuenta que la expresividad es muy variable y depende en gran medida de
interacciones gen-gen y gen-ambiente siendo lo habitual una hiperlipemia
multifactorial.
Las hiperlipemias primarias tienen un alto riesgo aterognico
intrnseco que exige siempre tratamiento intensivo independiente-
mente la coexistencia de otros FRCV.
Se sospechar una DLP familiar ante: CT > 300 mg/dl, antece-
dentes familiares de DLP o CI precoz o muerte sbita, hipertrigliceridemia >
200 mg/ml sin causa aparente, elevacin conjunta de CT y TG aunque sea
de forma moderada, y ante la presencia de xantomas, xantelasmas, arco cor-
neal en gente joven, lipemia retinalis, pancreatitis de repeticin y hepatome-
galia.
Ante la sospecha de una hipercolesterolemia familiar, debemos descartar
causas secundarias de DLP, confirmar el diagnstico gentico del caso ndice y
realizar un estudio familiar en cascada con la finalidad de realizar un diagnsti-
co y un tratamiento precoz para minimizar el impacto de la enfermedad cardio-
vascular prematura en este tipo de pacientes.
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Tabla 3
Clasificacin etiopatognica de las HLP primarias
Genotipo
Hipercolesterolemia
polignica
Hipercolesterolemia
familiar monognica
Hiperlipemia familiar
combinada
Hiperalfalipoproteinemia
Disbetalipoproteinemia
Hipertrigliceridemia
familiar
Hiperquilomicronemia
Fenotipo
IIa
IIa
IIa, IIb, IV
IIa
III
IV
I, V
CT
|

N/

N/
N
TG
N
N
N/
N

Defecto
Desconocido
Receptores LDL
Desconocido
Apo-A1
PTEC
Apo-E
Desconocido
LPL, PTEC
Frecuencia
5/100
Heterocigoto 1-2/1000
Homocigoto 1/1000000
Heterocigoto 1/100
Homocigoto 3-5/1000
1/1000
1/10000
Heterocigoto 1/100
Homocigoto 2/1000
1/1000000
RCV
++
+++++
+++
-
++++
0 o +
0
Herencia
Polignica
Dominante
Dominante
Dominante
Polignica
Recesiva
Dominante
Recesiva
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HIPERLIPEMIAS SECUNDARIAS
Las hiperlipemias secundarias a enfermedades suponen entre un 20-
40% del total de las hiperlipemias. Su diagnstico se basa en la coexistencia de
una alteracin lipdica y una enfermedad que potencialmente puede alterar el
metabolismo lipdico (Tabla 4). El reconocimiento de estas formas de hiperlipe-
mia es necesario porque constituyen, al igual que las primarias, un importante
factor de riesgo coronario, y muchas veces se corrige al controlar la causa sub-
yacente.
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ACTUALIZACIONES
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Tabla 4
Hiperlipemias secundarias
Alteracin lipdica
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Hiperlipemia mixta
Causas secundarias
Enf. Endocrinolgicas: Hipotiroidismo, Sndrome de
Cushing.
Frmacos: Corticoides, ciclosporina, azatioprina,
progestgenos, diurticos tazdicos y de asa, anabolizantes
hormonales, retinoides, inhibidores proteasas,
carbamazepina, fenobarbital, fenitona.
Enf. Renales: Sndrome nefrtico.
Enf. Hepatobiliares: Hepatocarcinoma, hepatopata
obstructiva/colestasis.
Otras causas: Embarazo/lactancia, anorexia nerviosa,
porfiria aguda intermitente
Enf. Endocrinolgicas: Diabetes mellitus, hiperuricemia y
gota, obesidad, sndrome ovario poliqustico.
Frmacos: Alcoholismo, anticonceptivos hormonales orales,
estrgenos, tamoxifeno, diurticos tiazdicos y de asa,
betabloqueantes, retinoides, inhibidores de proteasas.
Enf. Renales: Insuficiencia renal crnica.
Enf. Hepatobiliares: Insuficiencia heptica.
Otras causas: Embarazo/lactancia, gammapatas
monoclonales, lupus eritematoso sistmico, sida, estrs,
sepsis, quemaduras.
Enf. Endocrinolgicas: Hipotiroidismo, obesidad, diabetes
mellitus.
Frmacos: Corticoides.
Enf. Renales: Sndrome nefrtico, trasplante renal.
Otras causas: Gammapatas monoclonales.
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ACTUALIZACIONES
El Mdico
Puntos Clave
La clasificacin ms comn es la etiopatognica.
Las HLP primarias afectan a un 5% de la poblacin, pudiendo encontrarse
hasta en un 40% de los supervivientes de un infarto de miocardio.
Las HLP primarias tienen un alto riesgo aterognico intrnseco que exige tra-
tamiento intensivo independientemente de la existencia de otros FRCV.
Se debe sospechar una hiperlipemia primaria cuando el CT 300 mg/dl
y/o el cLDL 240 mg/dl en pacientes con antecedentes familiares de disli-
pemias, muerte sbita o CI precoz, y ante la presencia de xantomas, xante-
lasmas, arco corneal en gente joven, lipemia retinales, pancreatitis de repe-
ticin y hepatoesplenomegalica.
Las HLP secundarias suponen entre el 20-40% del total de las dislipemias.
Se sospecharn ante alteraciones lipdicas y una enfermedad potencialmen-
te pueda alterar el perfil lipdico.
Se deben diagnosticar porque elevan el RCV y la mayora de las veces se
corrigen al controlar la causa subyacente.
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DETECCIN DE HIPERLIPEMIAS
De forma general no existe recomendacin de cribado universal de la hi-
percolesterolemia. Casi todos los consensos aconsejan centrarse en deteccio-
nes oportunistas de casos (contacto casual del paciente con Atencin Pri-
maria por otro motivo) o en determinaciones de CT basadas en estrategias
poblacionales o de alto riesgo.
No obstante, el Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la
Salud de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (PAPPS) (22)
y el Ministerio de Sanidad y Consumo establecen unos criterios de deteccin de
HLP mnimos, sobre todo en prevencin primaria (Tabla 5). A los pacientes con
enfermedad cardiovascular, no es preciso realizarles ninguna prueba de detec-
cin y se les aplican estrategias de prevencin secundaria.
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Diagnstico de las dislipemias
Tabla 5
Deteccin de HLP
Deteccin de
hipercolesterolemia
Deteccin de
hipertrigliceridemia
Prevencin Primaria
Poblacin General:
Hombres, antes de los 35 aos.
Mujeres, antes de los 45 aos.
Ambos, cada 5 aos hasta los 75 aos.
En > 75 aos, slo una vez si no se haba determinado
antes.
A cualquier edad si:
Antecedentes familiares de ECV precoz o hiperlipemia.
Diabetes u otros FRCV: Hipertensin arterial, tabaquismo,
obesidad abdominal (> 102 cm. hombre y > 90 cm. mujer).
Presencia de xantomas, xantelasmas, arco corneal < 45
aos, lipemia retinalis
Sospecha hipertrigliceridemia 1: pancreatitis, xantomas
eruptivos, lipemia retinalis, suero opalescente.
Hipertrigliceridemia 2: alcoholismo.
Enfermedades asociadas y RCV: diabetes, hipertensin
arterial, obesidad abdominal, insuficiencia renal crnica.
NDICE
17
DIAGNSTICO
Los niveles de lpidos tienen una acusada variabilidad por lo que cual-
quier alteracin en los niveles de CT o TG debe confirmarse. Para ello, deben
realizarse, al menos, dos determinaciones lipdicas diferentes,
previas al diagnstico de una DLP, estandarizando las condiciones anal-
ticas, en un periodo de 2 a 8 semanas. Sern precisas sucesivas determinacio-
nes en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el CT o 65% para
los TG, hasta obtener dos consecutivas con una diferencia inferior a la mencio-
nada, utilizando entonces su media aritmtica para tomar decisiones de inter-
vencin. Una vez confirmada la HLP habr de descartar una causa secundaria
de sta.
El mtodo recomendado para el diagnstico es la extraccin
venosa. El CT y los TG se deben determinar por mtodos enzimticos, el cHDL
por tcnicas de ultracentrifugacin y precipitacin y el cLDL por la frmula de
Friedwald:
cLDL = CT - [cHDL + TG/5].
Esta frmula slo es vlida si la concentracin de TG no supera la cifra de
400 mg/dl. Cuando suceda esto utilizaremos el valor del CT no- HDL (Col no-
HDL = CT HDL).
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Puntos Clave
No se aconseja el cribado masivo de la dislipemias. Se aconseja la detec-
cin oportunista de casos en prevencin primaria. En prevencin secunda-
ria no es necesaria la deteccin.
Para el diagnstico deben realizarse, al menos, dos determinaciones lipdi-
cas diferentes previas al diagnstico de una dislipemia.
El mtodo recomendado para el diagnstico es la extraccin de sangre ve-
nosa en condiciones estandarizadas.
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a prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular, entendida como to-
das aquellas actividades de promocin y prevencin de la salud realizadas
en el periodo preclnico de la enfermedad, antes de que aparezca la ECV,
dirigidas a disminuir la incidencia de la ECV, se plantea a dos niveles,
mediante estrategias (23) poblacionales e individuales de alto ries-
go.
La estrategia poblacional es especialmente importante para la reduc-
cin general de la incidencia de la ECV, ya que se dirige a reducir los factores
de riesgo a escala poblacional mediante cambios en el estilo de vida y el entor-
no que afectan a toda la poblacin, sin que sea necesario el examen mdico
de los individuos, este tipo de estrategia se logra fundamentalmente establecien-
do polticas de Salud Pblica e intervenciones en la comunidad.
Las estrategias de prevencin primaria a nivel individual han
de tener en cuenta, adems de los niveles elevados de CT, el RCV, y en funcin
del RCV global presente en un individuo se establecen los objetivos de control y
las actuaciones teraputicas a realizar, siendo la intervencin ms efectiva a
mayor RCV, por ello para tomar la decisin de tratar farmacolgicamente se re-
comienda una estrategia individual de alto riesgo cardiovascular.
MANEJO DEL PACIENTE DISLIPMICO EN PREVENCIN PRIMARIA
Estudio del paciente dislipmico
Siempre que detectemos unas cifras de lpidos aumentados, es necesa-
rio confirmarlo con una nueva determinacin. Una vez confirmada la DLP se
debe citar al paciente a una consulta programada de tipo A (mdico de fa-
milia) para proceder al estudio y clasificacin del paciente dislipmico (24)
(Algoritmo 1).
El estudio de las dislipemias se ha de realizar con un objetivo
doble: Tipificar la alteracin lipdica que sufre el paciente y conocer su RCV
(25). En la anamnesis se deben conocer:
Los antecedentes familiares de ECV prematura, valorar la existencia
de otros factores de riesgo (DM, HTA, obesidad, CI precoz), arco corneal pre-
coz (antes de los 45 aos) y pancreatitis (especialmente en hermanos en edad
temprana).
Los antecedentes personales nos permiten saber las posibles compli-
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Prevencin primaria
NDICE
19
caciones de la DLP (CI, arteriopata perifrica, ACV, pancreatitis) y otros factores
de riesgo cardiovascular que presente el paciente.
Se investigar el consumo de frmacos y se interrogar sobre enfermeda-
des para descartar causas secundarias de DLP. Se debe interrogar sobre hbi-
tos txicos (tabaco y alcohol), hbitos dietticos, actividad fsica y es-
tilo de vida.
La exploracin fsica ha de incluir al menos: Peso, talla, IMC, perme-
tro abdominal, tensin arterial, auscultacin cardiaca, bsqueda de soplos caro-
tdeos, femorales y abdominales; palpacin de pulsos. Debemos buscar de for-
ma activa alguno de los signos tpicos de las DLP (xantomas, xantelasmas, arco
corneal).
En las exploraciones complementarias solicitaremos un perfil lipdico
completo (CT, cHDL, TG y cLDL) y otras analticas para completar el perfil de
RCV y descartar las causas secundarias de las DLP (hemograma, glucemia, crea-
tinina, cido rico, transaminasas, proteinuria, TSH, etc). Se debe de realizar un
EKG para detectar signos de isquemia o necrosis e hipertrofia de ventrculo iz-
quierdo.
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Algoritmo 1. Estudio y clasificacin de las dislipemias.
NDICE
20
Clculo del RCV
Una vez estudiado el paciente se debe evaluar clnicamente, valorar la
presencia de otros FRCV y calcular su RCV. La prevencin primaria de las ECV
se centra en el control de los factores de riesgo, elementos asociados a la inci-
dencia y mortalidad por estas enfermedades (26,27). La mejor herramienta para
establecer prioridades en prevencin primaria cardiovascular es el clculo del
RCV de una manera precisa (28,29).
En Espaa se recomienda el uso de las Tablas SCORE para pases de ba-
jo RCV (30) por el Comit Espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardio-
vascular (CEIPC) (31), y la mayora de las Sociedades Cientficas (Figura 2),
que tiene una versin calibrada para la poblacin espaola (32), aunque tam-
bin se puede calcular por las tablas de Framingham (33) y las tablas de REGI-
COR (34). El RCV solamente se debe calcular en prevencin prima-
ria.
Para el manejo de la DLP en prevencin primaria lo primero es
calcular el RCV con las tablas SCORE y actuar en funcin del RCV obtenido
(Algoritmo 2) (28). Si el RCV 5% (alto riesgo de mortalidad cardiovascular),
daremos recomendaciones sobre el estilo de vida en 3 meses, en este momento
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ACTUALIZACIONES
El Mdico
Figura 2. Tablas SCORE para el clculo del RCV.
NDICE
21
volvemos a calcular el RCV mediante SCORE y si sigue siendo 5%, adems
de seguir implementando las modificaciones en el estilo de vida, aadiremos tra-
tamiento farmacolgico para lograr un LDL < 130 mg/dl.
Si a los 3 meses el SCORE < 5%, implementaremos modificaciones en el
estilo de vida de 12 meses para lograr un CT < 200 mg/dl y un cLDL < 130
mg/dl. En el caso de que el RCV sea de inicio < 5% haremos lo mismo que en
el caso anterior.
Objetivos de control
Despus de conocer el RCV ya podemos establecer los objetivos de con-
trol teraputicos. No se han modificado los objetivos de control del CT en las
Guas americanas del NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program)
(30), pero s los objetivos del IV Documento Conjunto de las Guas Europeas de
Prevencin Cardiovascular de 2007 (28), que han establecido como objetivos de
control de CT en prevencin primaria un cLDL < 115 mg/dl. Datos del ao
2005 muestran que el 50% de la poblacin de Girona presentaba cifras de
cLDL > 130 mg/dl (35). Teniendo en cuenta que se trata de una poblacin de
baja incidencia de CI (36).
La adaptacin para Espaa del IV Documento Conjunto de las Guas Euro-
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Algoritmo 2. Manejo de la dislipemia en prevencin primaria.
NDICE
22
ACTUALIZACIONES
peas de Prevencin Cardiovascular de los objetivos de cLDL CT a la realidad es-
paola, por el CEIPC (31), quedaran como objetivos para la prevencin prima-
ria un cLDL < 130 mg/dl. En la Tabla 6 se muestran los objetivos de preven-
cin primaria de las dos Guas de consenso ms importantes.
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El Mdico
Tabla 6
Objetivos de control de cLDL*
Objetivos del NCEP
(ATP III Revisin 2004)
Objetivos adaptados para Espaa
de la Gua Europea de Prevencin
Cardiovascular 2007
RIESGO ALTO
CI o equivalentes de riesgo de CI y RCV
> 20% a 10 aos:
LDL < 100 mg/dl,
< 70 mg/dl opcionalmente en muy alto
RCV.
Inicio del tratamiento farmacolgico: LDL 100,
Opcionalmente con LDL < 100 en muy alto
RCV
Pacientes con ECV arteriosclertica
establecida, Diabetes tipo 2 o tipo 1 con
microalbuminuria y dislipemia primarias
aterognicas:
LDL < 100 mg/dl
< 80 mg/dl si es factible en muy alto
RCV.
Inicio del tratamiento farmacolgico: LDL 100.
PREVENCIN SECUNDARIA
RIESGO MODERADO ALTO
2 o ms Factores de Riesgo. RCV 10-20% a
10 aos:
Objetivo LDL < 130 mg/dl
Inicio del tratamiento farmacolgico 130
mg/dl, opcional entre 100-129 mg/dl.
RIESGO MODERADO
2 o ms factores de riesgo. RCV < 10% a 10
aos:
Objetivo LDL < 130 mg/dl
Inicio del tratamiento farmacolgico 160
mg/dl
RIESGO BAJO
0-1 Factores de riesgo:
Objetivo LDL < 160 mg/dl.
Inicio del tratamiento farmacolgico 190
mg/dl, opcional entre 160-189 mg/dl.
*Siempre ir precedido de modificaciones en el estilo de vida.
**CI incluye: infarto de miocardio, angina estable o inestable, angioplastia.
Equivalente de riesgo de CI incluye: enfermedad arterial perifrica, aneurisma aorta abdominal,
enfermedad arteria carotdea (ictus o accidente isqumico transitorio, obstruccin de arteria cartida
> 50%) y diabetes.
Factores de Riesgo: tabaco, HTA (PA 140/90 mmHg o estar en tratamiento antihipertensivo,
HDL< 40 mg/dl, historia familiar de CI prematura (antes de los 55 aos en varones familiares de 1
grado, y antes de los 65 aos en mujeres familiares de 1 grado), edad ( 45 aos en varones y
55 aos en mujeres).
RCV alto 5%:
Objetivo LDL < 130 mg/dl.
Inicio tratamiento farmacolgico 3 meses
despus de implementar modificaciones en
el estilo de vida, si a pesar de ello el riesgo
RCV 5%.
RCV < 5%:
Objetivo LDL < 130 mg/dl.
Inicio del tratamiento farmacolgico 12
meses despus de implementar
modificaciones en el estilo de vida, si a
pesar de ello el riesgo RCV 5%.
PREVENCIN PRIMARIA
NDICE
23
Establecer prioridades en prevencin cardiovascular
Los pacientes de alto riesgo se pueden beneficiar de una intervencin
orientada a la deteccin, estratificacin y control del RCV individual. Aunque los
individuos de alto riesgo son los que tienen ms posibilidades de obtener un be-
neficio clnico con las intervenciones preventivas, la mayora de los casos de
ECV se dan en sujetos con riesgo bajo o intermedio, por ser sta una poblacin
mucho ms numerosa, fenmeno conocido como la paradoja de Rose (37).
Las prioridades de la prevencin cardiovascular (28), en la
prctica clnica, son por este orden:
1. Pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclertica establecida.
2. Pacientes asintomticos con RCV elevado debido a:
a. Mltiples factores de riesgo que producen un RCV 5% segn SCORE.
b. Diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminuria.
c. Aumento marcado de los FR individuales especialmente si se acom-
paa de afectacin de rganos diana.
3. Familiares de pacientes con ECV prematura o con muy alto riesgo.
Control integral de todos los FRV
En la poblacin general adems de conseguir los objetivos li-
pdicos se debe reducir el RCV global controlando intensivamente
todos los FRCV presentes en un individuo recomendndose en pre-
vencin primaria (28):
1. Favorecer que todos los individuos con bajo riesgo de ECV se manten-
gan toda la vida en esa situacin, y ayudar a los que tienen un riesgo
cardiovascular aumentado a reducirlo.
2. Conseguir que la poblacin tienda a mantenerse saludable:
No fumar.
Seleccionar alimentos saludables.
Actividad fsica: 30 minutos de actividad moderada diaria.
ndice de masa corporal (IMC) < 25 y evitar la obesidad central.
PA < 140/90 mmHg.
Colesterol total < 5 mmol/l (200 mg/dl).
LDL < 3 mmol/l (130 mg/dl).
Glucemia < 6 mmol/l (110 mg/dl)
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO EN PREVENCIN PRIMARIA:
MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
El tratamiento de la dislipemia se fundamenta en dos pilares (Figura 3):
ACTUALIZACIONES
El Mdico
NDICE
24
EL MEDICO EL MEDICO
1. Los cambios en del estilo de vida son el tratamiento de primer lnea si
no se alcanzan los objetivos lipdicos y ayudan a controlar otros facto-
res de riesgo. Con estas intervenciones podemos reducir las cifras de
cLDL hasta un 30%.
2. El tratamiento farmacolgico, seleccionando los frmacos adecuados
constituye el otro pilar del tratamiento, consiguiendo reducciones de
hasta el 65% del cLDL.
Con estas dos intervenciones tendremos que controlar a nuestros pacientes
para lograr los objetivos, tanto en prevencin primaria, como en prevencin se-
cundaria.
Tabaco
A todo paciente con DLP que fume se le debe ofrecer consejo para el cese
del tabaquismo y mantener la abstencin del tabaco, con apoyo de terapia gru-
pal y/o farmacolgica, ya que el dejar de fumar es la medida ms coste-efecti-
va en prevencin cardiovascular. El abandono del hbito tabquico (38)
es un objetivo prioritario en los pacientes dislipmicos, especialmente en aque-
llos con CI. Aunque el beneficio del abandono es inmediato (desde los primeros
das), el riesgo tarda aproximadamente dos aos en igualarse a la poblacin no
fumadora (39).
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ACTUALIZACIONES
El Mdico
Figura 3. Estrategias de tratamiento en las dislipemias.
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25
Dieta
La dieta es un de los pilares bsicos del tratamiento no far-
macolgico tanto en prevencin primaria como en prevencin secundaria (38).
Con la dieta mediterrnea (sustituyendo las grasas saturadas de origen ani-
mal por grasas moinsaturadas (cido linoleico), frutas, verduras, hortalizas, pes-
cados, cereales (trigo), consumo moderado de vino, rica en antioxidantes y fi-
bra) se consigui una reduccin de la mortalidad coronaria del 65% en el
estudio de Lyon (40). Adicionalmente consigue una reduccin del 5-15% de CT y
LDL. Se aconseja limitar el consumo de carnes, leche y derivados e hidratos de
carbono simples. La ingesta de gasas recomendada debe ser menor del 30%
del total de caloras ingeridas (< 7% grasas saturadas, < 10% poliinsaturadas y
> 20% de monoinsaturadas aceite de oliva).
La dieta forma parte de los cambios en el estilo de vida y debe asociarse
a un incremento de la actividad fsica y al abandono del tabaco, junto con el
consumo moderado de vino. Estas cuatro medidas son muy eficaces para obte-
ner un aumento del HDL.
Ejercicio fsico
La prctica regular de ejercicio fsico en prevencin primaria reduce el
RCV (38). En pacientes coronarios reduce la mortalidad cardiovascular y total.
La realizacin de ejercicio fsico proporciona un aumento de la capacidad
funcional y del consumo mximo de oxgeno, mejora la capacidad de esfuerzo
submximo prolongado, modifica la funcin plaquetaria aumentando la fibrinoli-
sis, mejora el perfil lipdico (disminuye CT, LDL y TG, y aumenta el HDL), aumen-
ta la sensibilidad a la glucosa y mejora el perfil glucmico y tensional, mejora
la calidad de vida, mejora la sensacin de bienestar, reduce la depresin, la
ansiedad, la osteoporosis, el cncer de colon, de mama y contribuye a la modi-
ficacin de otros FRCV como el tabaquismo y la reduccin de peso. Se reco-
mienda la realizacin de ejercicio fsico adaptado a las caractersticas fsicas y
limitaciones individuales. A todo paciente con dislipemia se le debe recomendar
la prctica regular de ejercicio fsico isotnico aerobio moderado, al menos 30
minutos al da, la mayora de los das de la semana adaptada a sus caractersti-
cas individuales, esta actitud puede aportar importantes beneficios.
Reduccin del peso corporal
En los pacientes obesos o con sobrepeso, el objetivo es alcanzar el
peso ideal con un IMC lo ms prximo a 25, de forma realista, individuali-
zada y compartida con el enfermo. Reducciones moderadas del 5-10% sobre
la situacin de partida puede ser un objetivo apropiado para muchos pacien-
tes (38,41).
ACTUALIZACIONES
El Mdico
NDICE
26
EL MEDICO EL MEDICO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN PREVENCIN PRIMARIA
La decisin de iniciar tratamiento farmacolgico en las estrate-
gias de prevencin primaria debe basarse, como indican las guas, en
el RCV basal del paciente de sufrir el evento clnico que se preten-
de evitar.
Segn las evidencias actuales, el tratamiento farmacolgico es coste-eficaz
en la prevencin primaria de pacientes de alto RCV a 10 aos (5% segn
SCORE y 20% segn Framingham y Regicor), con una desfavorable relacin
en individuos de bajo riesgo (2% segn SCORE y 10% segn Framingham y
Regicor), debiendo individualizar en los individuos con RCV intemedio.
Las estatinas son los hipolipemiantes de eleccin (Algoritmo 3), ya que
han demostrado reducir el nmero de episodios coronarios y la mortalidad coro-
naria (42,43,44).
Los beneficios pronsticos del tratamiento de las DLP con estatinas han si-
do analizados en numerosos estudios [WOSCOP con pravastatina (45), AF-
CAPS/TexCAPS con lovastatina (46), ASCOT-LLA con atorvasatina (47), ALLHAT-
LLT con pravastatina (48), CARDS con atorvastatina (49), MEGA con pravastatina
(50) y JUPITER con rosuvastatina (51)], y en el metaanlisis de estudios en preven-
cin primaria. En la mayora de los casos estos efectos guardan relacin con la
reduccin del LDL, aunque tambin puede ser debidos a otros efectos beneficio-
sos conocidos como efectos pleiotrpicos.
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ACTUALIZACIONES
El Mdico
Algoritmo 3. Tratamiento de la hipercolesterolemia en prevencin primaria.
NDICE
27
Los resultados del anlisis de meta-regresin de Robinson et
al (52) indican que, con independencia de la estrategia hipolipemiante, el bene-
ficio pronstico del tratamiento hipolipemiante observado en 19 ensayos clnicos
de prevencin primaria y secundaria se explica de forma casi exclusiva por la
reduccin del LDL.
Por lo tanto, con base en los resultados de este anlisis, la seleccin de
la estatina debe guiarse por su eficacia en reducir el LDL en fun-
cin de los objetivos lipdicos de cada paciente, ms que por los posi-
bles efectos pleiotrpicos, teniendo en cuenta otros factores como el coste, inter-
acciones farmacolgicas y seguridad. Las dosis iniciales y las de mantenimiento
de las estatinas deben ser las necesarias para alcanzar los objetivos de control.
Cuando no se puedan utilizar estatinas o stas estn contraindicadas la al-
ternativa son la ezetimiba, las resinas y la niacina.
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Puntos Clave
La Prevencin Primaria (PP) se plantea a dos niveles, mediante estrategias
poblacionales con polticas de Salud Pblica, y estrategias individuales de
alto riesgo cardiovascular.
El estudio de las dislipemias se debe realizar con un doble objetivo: tipifi-
car la alteracin lipdica que sufre el paciente y calcular su RCV.
El RCV slo debe calcularse en PP.
Para el clculo del RCV en Espaa se recomiendan las tablas SCORE para
pases de bajo RCV.
En PP el objetivo de control es lograr un cLDL < 130 mg/dl.
Las mayores prioridades en prevencin cardiovascular son los individuos
con ECV establecida y los que presentan un RCV ms elevado.
Adems de conseguir los objetivos lipdicos se debe reducir el RCV global
controlando intensivamente todos los FRCV presentes en un individuo.
Las modificaciones en el estilo de vida son uno de los pilares bsicos del
tratamiento en PP, y siempre deben preceder en el tiempo al tratamiento
farmacolgico.
La decisin de iniciar tratamiento farmacolgico en las estrategias de PP
debe basarse en el RCV basal del paciente, siendo la intervencin coste-
efectiva en individuos con alto RCV (5% segn las tablas SCORE).
Las estatinas son los frmacos de eleccin.
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e entiende por prevencin secundaria cardiovascular (PS), aquellas ac-
tuaciones encaminadas a evitar un nuevo episodio cardiovascular en
aquellas personas que ya han padecido una enfermedad cardiovascular,
fundamentalmente CI. Podemos considerar tambin PS el tratamiento en pacien-
tes que, sin haber tenido un episodio cardiovascular, presentan enfermedad
ateroesclertica conocida y alto RCV, como sucede con la diabetes mellitus tipo
2 o la diabetes tipo 1 con microalbuminuria y las DLP primarias aterognicas
(hipercolesterolemia familiar, hiperlipemia familiar combinada y diabetalipopro-
teinemia) (28). Por lo tanto, en prevencin secundaria no es necesario calcular
el RCV, ya que ste es siempre muy alto. La PS de la CI es prioritaria en
la prctica clnica. En estos pacientes existe un alto riesgo de recidiva y
muerte precoz.
OBJETIVOS TERAPUTICOS EN PS
Las recomendaciones recogidas en las Guas de Prctica Clnica son muy
similares a este respecto. Existe consenso en conseguir un cLDL < 100
mg/dl en PS. En pacientes de muy alto riesgo se persigue un objetivo cLDL <
70-80 mg/dl si es factible (Tabla 6) (28,29), aunque existen evidencias que
avalan esta postura, no existe consenso generalizado
Aunque los objetivos del tratamiento no los determinan los niveles de cHDL
y TG, stos son indicadores de incremento del RCV, y su adecuado control dis-
minuye el riesgo residual en los pacientes con CI. Se considera que cifras de TG
> 200 mg/dl aumentan el riesgo coronario y cifras superiores a 1.000 mg/dl
conllevan un riesgo de pancreatitis aguda. En PS se recomiendan unos
niveles de TG < 150 mg/dl y unos niveles de cHDL < 40 mg/dl en
hombres y < 45 mg/dl en mujeres para disminuir el riesgo resi-
dual.
Cuando los niveles de TG son superiores a 400 mg/dl, la frmula de Frie-
dewald para el clculo del cLDL pierde precisin, y mientras no dispongamos de
la determinacin directa del cLDL en atencin primaria, se recomienda usar co-
mo objetivo teraputico el colesterol no-HDL. El objetivo de Col-no HDL en
PS es < 130 mg/dl.
Estrategia teraputica y manejo del paciente con enfermedad cardiovascu-
lar en PS orientada a la consecucin de objetivos:
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Prevencin secundaria
NDICE
29
La estrategia teraputica recomendada para el manejo de la ECV en aten-
cin primaria ms adecuada es realizar de forma secuencial y estructurada las
actividades (53) recogidas en la Tabla 7 y en el Algoritmo 4 (54).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA EN PS
Las concentraciones plasmticas de cLDL pueden reducirse con diferentes
frmacos en monoterapia o en combinacin: estatinas, ezetimiba, resinas y ci-
do nicotnico. En ocasiones ser necesario el tratamiento combinado para lograr
los objetivos teraputicos. En la Tabla 8 se resume la accin de los distintos
frmacos hipolipemiantes sobre los niveles de lpidos.
Las estatinas son los frmacos de eleccin y ms potentes para
disminuir los niveles de CT y de cLDL de pacientes con ECV y CI. Disminuyen el
cLDL entre un 15-65%, los TG en un 10-20% y pueden aumentar en un 5-15%
el cHDL. Han demostrado disminuir el nmero de episodios cardiovasculares, la
mortalidad total (55,56) y a dosis altas evitan la progresin, estabilizan e incluso
pueden revertir las placas de ateroma, con mnimos efectos adversos.
Los resultados del metaanlisis CTT (57) sealan que la reduccin
del riesgo es proporcional a la disminucin absoluta del cLDL y que la
proporcin de la reduccin del riesgo es independiente de las concentraciones ba-
sales de CT y otras caractersticas (edad, sexo o enfermedad cardiovascular).
En la actualidad se indica el tratamiento de forma inmediata despus de
un sndrome coronario agudo, en base a los resultados de los ensayos el MI-
RACL (58), PROVE-IT (59) y A a Z (fase Z) (60).
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Tabla 7
Manejo del paciente con ECV en Atencin Primaria
Identificacin de los FRCV
Control estricto de todos los FRCV y modificacin en el estilo de vida con los
siguientes objetivos:
Abandono del hbito tabquico
Realizacin del ejercicio fsico
En obesos o sobrepeso alcanzar el peso ideal
Dieta mediterrnea
En hipertensos: PA < 130/80 y dieta sosa
En diabticos: glucemia < 110 mg/dl y Hb A1c < 6,5%
Tratamiento farmacolgico
Control y seguimiento para conseguir los objetivos
Estrategias de prevencin despus de un ECV de nuevos eventos
NDICE
30
Los beneficios de las estatinas en la enfermedad coronaria estable de pa-
cientes ambulatorios con dosis convencionales de estatinas frente a placebo es-
tn bien establecidos desde los estudios 4S (61), CARE (62), LIPID (63) y HPS (64).
Los ensayos clnicos que comparan la terapia convencional con la terapia
intensiva en pacientes coronarios, incluyen, adems de los ensayos PROVE-IT
(59) y A a Z (fase Z) (60), al GREACE (65), TNT (66) e IDEAL (67).
En el reciente metaanlisis de Josan Kiranbir et al (68) corrobora los resul-
tados obtenidos en los ensayos anteriores, comparando la eficacia y seguridad
de la terapia intensiva con estatinas en 6 ensayos: PROVE-IT (59), A a Z (60),
TNT (66), IDEAL (67), REVERSAL (69) y SAGE (70). Concluye que el rgimen inten-
sivo consigue reducciones adicionales de cLDL de 28 mg/dl (0,72 mm/l) de for-
ma segura, y que ms de la mitad de los pacientes no alcanzan los objetivos de
control en PS (cLDL < 2 mmol/l) a pesar del tratamiento intensivo con estatinas.
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ACTUALIZACIONES
El Mdico
Algoritmo 4. Manejo del paciente dislipmico en PS.
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A la luz de estos nuevos estudios publicados recientemente, podemos con-
cluir que la tasa de eventos coronarios en PS es directamente proporcional a la
reduccin en las concentraciones de CT cLDL.
Los resultados de estos estudios confirman la relacin directa entre la re-
duccin del cLDL con el tratamiento y el riesgo absoluto de eventos coronarios, y
que mayores reducciones del cLDL se asocian a mayores beneficios clnicos. La
cifra ptima podra situarse entre 50-70 mg/dl (71). Incluso se podra predecir
que para PS la tasa de eventos coronarios se aproxima a cero para unas con-
centraciones de cLDL de 30 mg/dl segn se observa en la Figura 4.
Esto ha dado lugar a que las ltimas recomendaciones en las guas en PS
siempre se debe tener el cLDL por debajo de 100 mg/dl, y en los pacientes de
muy alto riesgo < 70-80 mg/dl, si es factible.
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Tabla 8
Farmacoterapia de las dislipemias
LDL HDL Triglicridos
Resinas 15-30% 3-5% o = o =
Estatinas 25-65% 5-15% o = 14-30%
Ezetimiba 16- 20% 1-5% 2-5%
c. Nicotnico 10-25% 15-35% 20-50%
Fibratos 5-20% o = 10-20% 20-50%
Ac. Grasos -3 o 5-13% 28-45%
Figura 4. Reduccin de LDL y reduccin de eventos coronarios en prevencin secundaria con estatinas.
NDICE
32
A la hora de elegir una estatina debemos tener en cuenta:
1. Conocer los niveles de partida del LDL del paciente antes o en el
momento del evento cardiovascular, ya que despus de un infarto, por
efecto de la inflamacin, disminuyen los niveles de cLDL y para conocer
los niveles reales se debera realizar una determinacin a los 3 meses.
2. Calcular el porcentaje de reduccin de cLDL necesario para
lograr los objetivos teraputicos a partir de los niveles de parti-
da (Tabla de Masana, calculadora de Calrivas o clculo matemtico).
3. Conocer la potencia de reduccin de cLDL de las estatinas:
el anlisis dosis-respuesta de todas las estatinas demuestra que la efica-
cia en la reduccin del cLDL tiene una relacin logartmica lineal. El or-
den de potencia hipolipemiante de las estatinas cuando se comparan
miligramo a miligramo es: rosuvastatina > atorvastatina > simvastatina
> pravastatina = lovastatina > fluvastatina. El porcentaje de reduccin
de cLDL de las distintas estatinas se muestra en la Tabla 9 y tambin
nos puede servir de ayuda para calcular, a priori, la que vamos a ne-
cesitar en funcin del porcentaje de reduccin necesario para lograr el
objetivo teraputico.
4. Conocer la susceptibilidad individual a las estatinas, no to-
dos los pacientes responden de la misma manera a la misma dosis. La
mayor reduccin se consigue con la primera dosis, por ello, la respues-
ta a la primera dosis es la ms importante y a partir de ella podremos
saber si logramos los objetivos titulando la dosis de estatinas o necesi-
taremos tratamiento de combinacin.
5. Tener en cuenta la limitacin que tienen todas las estatinas al
ser tituladas (reduccin del 6% cada vez que dupliquemos la dosis).
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ACTUALIZACIONES
El Mdico
Tabla 9
Porcentaje de reduccin de LDL de las estatinas (75)
Estatina 20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55% 56-60% 61-65%
Pravastatina* 10 mg 20 mg 40 mg
Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg
Lovastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80
Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Rosuvastatina* 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
*Estatinas hidrosolubles
Modificado de: Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill,
New York 2005;11:933-966.
NDICE
33
6. Titular hasta la dosis mxima tolerada y si an no conse-
guimos los objetivos, usar terapia combinada con ezetimiba,
resinas, o cido nicotnico nos va a permitir elegir la estrategia del tra-
tamiento ms oportuno para alcanzar el objetivo de control en cada
paciente.
Para el seguimiento de los pacientes en tratamiento con estatinas se debe
realizar un primer control analtico a las 6-8 semanas del inicio del tratamiento y
siempre que titulemos la dosis de la estatina con control de transaminasas y CK.
Si las transaminasas se elevan ms de 3 veces y/o la CK ms de 10
veces del valor normal se suspender el tratamiento con estatinas.
Siempre ante la presencia de sntomas musculares se deben valorar factores desen-
cadenantes (ejercicio, interacciones farmacolgicas, etc) y hacer determinaciones
de CK. Adems se debe educar al paciente sobre estos sntomas para que est
alerta e informen al mdico de cualquier sntoma potencialmente grave.
La ezetimiba, las resinas y el cido nicotnico son frmacos alternativos a
las estatinas y se suelen usar en combinacin con estas. En la Tabla 10 se re-
sume el manejo clnico de los diversos frmacos hipolipemiantes y en la Tabla
11 se describen los principales frmacos hipolipemiantes.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA
El abordaje de los TG elevados y del cHLD bajo, desde el punto de vista
del RCV se consideran objetivos secundarios, siempre subordinados a la conse-
cucin del descenso del cLDL.
En circunstancias clnicas especiales ser necesario realizar un abordaje es-
pecfico de este problema. La cifra de los TG plasmticos que presente un determi-
nado paciente definir el conjunto de actuaciones a desarrollar (Algoritmo 5).
Si el paciente presenta TG 500 mg/dl, el riesgo fundamental que tiene
es el desarrollo de una pancreatitis, sobre todo si los TG 1.000 mg/dl. De-
beremos descartar causas secundarias y/o factores agravantes que puedan ser
abordados y corregidos especficamente. En caso de persistir la elevacin de los
TG ser necesario un abordaje teraputico enrgico con modificaciones en el
estilo de vida estrictas, restringiendo la ingesta de grasas a menos del 15% del
total, suprimiendo el alcohol, normalizando el peso y estimulando la realizacin
de ejercicio fsico. Los frmacos de eleccin sern los fibratos, recomen-
dando fenofibrato a dosis de 145-200 mg/da. Los cidos grasos omega-3, a
dosis de 2-4 g/da y el cido nicotnico son la alternativa a los fibratos, consi-
guen reducciones importantes de los TG y se pueden emplear asociados a los fi-
ACTUALIZACIONES
El Mdico
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ACTUALIZACIONES
El Mdico
Tabla 10
Tratamiento farmacolgico de las dislipemias
Eleccin Alternativa Combinacin
Aumento cLDL Estatinas Ezetimiba Estatinas + Ezetimibe
TG < 200 mg/dL Resinas Estatinas + Resinas
A. Nicotnico** Estatinas + Omega 3*
Estatinas + A. Nicotnico**
Estatinas + Esteroles vegetales
Aumento cLDL Estatinas Fibratos Fibratos+Resinas***
TG 200-400 y/o A. Nicotnico Fibratos+Estatinas#
disminucin HDL A. Nicotnico+Estatinas**
Aumento cLDL Fibratos Estatinas Estatinas+Fibratos
TG >400 y/o A. Nicotnico Estatinas+Omega 3##
disminucin HDL A. Nicotnico+Omega 3
Aumento TG Fibratos A. Nicotnico A. Nicotnico+Omega 3
Omega 3 Fibratos+Omega 3
*Asociacin permitida en pacientes que han tenido recientemente un IAM con dosis de
Omega 3 de 1g/da.
** El cido nicotnico asociado a laropiprant es una alternativa en monoterapia en los
casos en que el tratamiento con estatinas no se considere apropiado o no sea tolerado por el
paciente y se puede utilizar en combinacin con estatinas cuando stas no consiguen los
efectos esperados sobre los niveles lipdicos y tienen HDL baja.
***Asociacin permisible si los triglicridos son menores de 200 mg/dl y persiste un LDL
elevado, puesto que las resinas elevan los TG.
#Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la
toxicidad heptica y muscular. El gemfibrozilo est contraindicado, por su mayor riesgo de
miopata, siendo de eleccin el fenofibrato y entre las estatinas, la pravastatina
(fluvastatina, sinvastatina, atorvastatina y rosuvastatina como alternativas), comenzando a
dosis bajas (25% de la mxima). Es preferible tomar el fibrato por la maana y la estatina
por la noche.
## Asociacin permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia.
La dosis de Omega 3 ha de ser en este caso 3-4 g/da administrada por la maana y la
estatina por la noche.
Las pautas del NCEP III recomiendan los cidos grasos omega 3 como complemento o
alternativa a los fibratos y al cido nicotnico para reducir los TG.
Elaborado a partir de Brakert E. Circulation 2003;107:31-28; Grundy et al. Implications of
Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
Guidelines. Circulation. 2004;110:227-39. Guas Europeas de prevencin RCV 2007. Rev
Esp Cardiol 2008;61:82.e1-49.
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35
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Tabla 11
Frmacos hipolipemiantes
Frmacos y dosis
Estatinas:
Atorvastatina 10-80 mg
Fluvastatina 20-80 mg
Lovastina 20-80 mg
Pravastatina 20-40 mg
Rosuvastatina 5-40 mg
Simvastatina 10-80 mg
Fibratos:
Gemfibrozilo 900-
1200 mg
Fenofibrato 145-300
mg
Bezafibrato 400-600
mg
Ezetimibe 10 mg
Resinas:
Resincolesteramina 8-
16 g.
Colestipol 5-15 g
Filicol 6-9 g
A. nicotnico 1-2 g.
cidos grasos omega
3: 1-4 g.
Indicaciones
Hipercolesterolemia
Hiperlipemia mixta
con predominio de
hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemias
Hiperlipemia mixta
con predominio de la
hipertrigliceridemias.
Hipercolesterolemia
(alternativa o
asociada a las
estatinas)
Sitosterolemia.
Hipercolesterolemia
(alternativa o en
asociacin con la
estatinas en adultos,
monoterapia en
nios)
Hipercolesterolemia
con cHDL bajo,
hiperlipemias mixtas,
hipertrigliceridemias
como alternativa a los
fibratos.
Hipertrigliceridemias
endgena slo o
como alternativa a los
fibratos.
Asociado a estatinas en
pacientes con
antecedentes de infarto.
Efectos
secundarios
Alteraciones
digestivas, mialgias,
miositis, rabdomiolisis
con insuficiencia
renal, hepatopata,
insomnio, mareos y
cefaleas.
Dolor abdominal
Diarrea
Disfuncin erctil
Mialgias
Hepatopata
Erupcin cutnea.
Molestias digestivas
Cefalea y mareos
Sinusitis, faringitis e
infecciones de vas
respiratorias altas.
Hipertransaminasemia.
Mialgias, fatiga y
artralgias
Intolerancia digestiva,
flatulencia,
estreimiento,
esteatorrea,
hipertransaminasemia
transitoria.
Aumento de los TG
Eritema, prurito,
erupciones y
acantosis nigricans,
dispepsias induccin
de la resistencia a la
insulina y aumento
del cido rico.
Puede empeorar las
lceras
gastrointestinales.
Nuseas
Dispepsia
Aumento del tiempo
de hemorragia
Contraindicaciones
Alergia
Embarazo, lactancia
Insuficiencia heptica
grave.
Miopata
Alergia
Enfermedad heptica
grave.
Enfermedad renal
grave
Litiasis biliar
Embarazo o lactancia
Alergia
Hepatopata grave
Embarazo o lactancia
Menores de 10 aos
Alergia
Estreimiento
Hipertrigliceridemias
> 400 mg/dl
Alergia,
Enfermedad heptica
crnica.
Gota grave.
Alergia
Hipertrigliceridemias
exgenas
Nios
Embarazo o lactancia
Interacciones
Quinidida, verapamilo
diltiazem, eritromicina,
itraconazol,
ketoconazol, ritonavir,
rifampicina, ciclosporina,
gemfibrozilo, hierba
de San Juan
Anticoagulantes
orales
Sulfonilureas
Anticidos
Ciclosporinas
Resinas
Digital, tiroxina,
fenobarbital,
betabloqueantes,
salicilatos,
tetraciclinas, hierro,
cido flico,
anticoagulantes
orales.
Anticoagulantes
orales
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36
EL MEDICO EL MEDICO
bratos en el caso de no conseguir el objetivo (< 500 mg/dl) slo con ellos.
Si un paciente presenta TG elevados sin llegar a los 400 mg/dl, el abor-
daje teraputico gravitar fundamentalmente en funcin de la cifra de cLDL y del
RCV que presente el paciente. Es muy probable que con las modificaciones en
el estilo de vida y, si fuera necesario, con estatinas, se consiga el objetivo de
control de los TG una vez alcanzado el del cLDL. El objetivo ser unos TG
< 150 mg/dl en PS.
En el caso de presentar valores de TG > 400 mg/dl, para valorar el gra-
do de control utilizaremos, en vez del nivel de cLDL, el nivel de colesterol no-
HDL. Los objetivos del c-no HDL que se establecen en PS sern
< 130 mg/dl. Los objetivos de control de los TG son los mismos que en la si-
tuacin anterior.
Los frmacos de eleccin para esta situacin son tambin las estatinas (72). Si
con dosis medias-altas de estatinas no se consiguen los objetivos de control, en
cualquiera de los dos parmetros, puede asociarse a la estatina un fibrato (fenofi-
brato, a dosis de 145 mg/da) separando 12 horas las tomas de ambos frmacos.
Los cidos grasos omega-3 y el cido nicotnico son la alternativa a los fibratos.
TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS MIXTAS
En los pacientes con hiperlipemia mixtas, si predomina el CT sobre los TG o
los TG < 500 mg/dl, el objetivo primario sigue siendo el cLDL < 100 mg/dl. El
tratamiento de eleccin son las estatinas, solas o en combinacin. Cuando el cLDL
estimado por la formula de Friedewald no se pueda calcular, cuando los TG >
400 mg/dl, mientras no dispongamos de la determinacin directa de cLDL, debe-
mos utilizar el CT no-HDL, segn se observa en el Algoritmo 6.
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ACTUALIZACIONES
El Mdico
Algoritmo 5. Manejo de las hipertrigliceridemias.
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Si los TG 500 mg/dl, el objetivo ser conseguir unos niveles de TG <
150 mg/dl, implementando modificaciones en el estilo de vida (MEV) y, en caso
de que los TG > 1000 mg/dl, existe riesgo de pancreatitis y adems de imple-
mentar las MEV se debe tratar farmacolgicamente, siendo el tratamiento de
eleccin los fibratos.
INDICACIONES DE LA TERAPIA COMBINADA
El deficiente grado de control de la hipercolesterolemia, ha llevado al de-
sarrollo del concepto de terapia farmacolgica combinada con mecanismos de
accin complementarios para un manejo ms eficaz de la hipercolesterolemia y
del riesgo cardiovascular asociado. De hecho, las recomendaciones actuales su-
gieren asociar el uso de estatinas a otros frmacos hipolipemiantes para alcan-
zar los objetivos teraputicos de cLDL o para corregir otros trastornos lipdicos
asociados a un incremento del riesgo cardiovascular residual cuando no resulta
suficiente el uso de monoterapia con estatinas.
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Algoritmo 6. Manejo de la hiperlipemia mixta.
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EL MEDICO EL MEDICO
Utilizar dos frmacos con distintos mecanismos de accin y a dosis bajas,
en lugar de uno a dosis ms altas, puede incrementar la reduccin en las cifras
de CT, por efecto sinrgico o de potenciacin, minimizar los efectos adversos e
incluso abaratar el tratamiento.
En general, la terapia combinada se indica en PS cuando no se alcanzan
los objetivos de control, en las DLP mixtas, DLP genticas aterognicas, y en la
disminucin del riesgo residual de las DLP aterognicas.
En estos casos es til la asociacin de las estatinas con otros frmacos hi-
polipemiantes que tengan un mecanismo de accin complementario y potencien
su efecto sobre el cLDL y otras fracciones lipdicas. La ezetimiba, las resinas, el
cido nicotnico, los fibratos, los cidos grasos omega 3 y los esteroles vegeta-
les regulan los lpidos sricos por diferentes mecanismos, y seleccionados sobre
la base de seguridad y eficacia, se han asociado a las estatinas para incremen-
tar su eficacia para lograr un mejor control lipdico (Tabla 12) (73).
Con la terapia combinada deben extremarse las precauciones por el ma-
yor riesgo de efectos adversos (Tabla 13) (74).
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ACTUALIZACIONES
El Mdico
Tabla 12
Efecto del tratamiento combinado sobre las concentraciones de lpidos
Estatina + Estatina + Estatina + Estatina +
Ezetimiba A. Nicotnico Fenofibrato Reinas
cLDL 55-72% 45-50% 40-45% 45-60%
TG 30-35% 45-50% 50-55% =
cHDL 10-15% 30-35% 15-20% 5-15%
Modificado de Gerd Assmann et al. International Task Force for Prevention of Coronary Heart
Dissease and International arteriosclerosis society, 2008 Prous Science. Barcelona. Pag 63.
Tabla 13
Precauciones a tener en cuenta en la terapia combinada
Funcin renal normal
Vigilar las posibles interacciones con otros frmacos.
Comenzar con dosis bajas y separadas en el da, excepto ezetimiba
Determinar peridicamente (cada 3 meses) las transaminasas y la CK.
Retirar la terapia si las transaminasas se elevan ms de 3 veces del valor normal.
Retirar la terapia si la CK se eleva ms de 10 veces el valor normal.
Si aparecen mialgias con CK normal descartar otras causas.
Tomado de Prez-Jimnez P, Fuentes Jimnez F, Fernndez de la Puebla RA, Lpez Miranda J.
Tratamiento de la hipercolesterolemia familiar. Cardiovascular Risk Factors 2002;11:174-83.
NDICE
39
ACTUALIZACIONES
El Mdico
Puntos Clave
La PS de la cardiopata isqumica es prioritaria en la prctica clnica.
Los objetivos teraputicos son lograr un cLDL < 100 mg/dl, y si es factible
< 70-80 mg/dl en individuos de muy alto riesgo.
El objetivo secundario es conseguir un colesterol no-HDL < 130 mg/dl.
Niveles de TG < 150 mg/dl, cHDL < 40 en el varn y < 54 mg/dl en la
mujer disminuyen el riesgo residual de estos pacientes.
La estrategia teraputica ms adecuada es el tratamiento farmacolgico de
inicio a la vez que iniciamos modificaciones en el estilo de vida para con-
trolar intensivamente todos los FRCV presentes, con la finalidad de evitar
un nuevo evento cardiovascular.
Las estatinas son los frmacos de eleccin en las hipercolesterolemias. Ezeti-
miba, resinas y c. Nicotnico son la alternativa, solos o en combinacin
con las estatinas.
Los frmacos de eleccin en las hipertrigliceridemias son los fibratos. c.
Grasos Omega 3 y c. Nicotnico son la alternativa a stos solos o en
combinacin con ellos.
Durante el tratamiento con estatinas se deben monitorizar las transaminasas
y si se elevan ms de 3 veces del valor normal se suspender el tratamien-
to. Si aparecen mialgias, se solicitara la CK y si se eleva ms de 10 veces
del valor normal se suspender el tratamiento.
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El Mdico
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ATP III: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/index.htm
PAPPS: http://www.papps.org/recomendaciones/menu.htm
Guias NICE: http://www.nice.org.uk
IV Task Force Europeo: http://www.escardio.org/scinfo/Guidelines/cvdprevention.pdf
Sociedad Espaola de arteriosclerosis: http://www.searteriosclerosis.org
Sociedad Internacional de arterioesclerosis: http://www.athero.org
Guas de la AHA: http://www.ahajournals.org
NDICE
FICHATCNICA.1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO:Ramipril/Hidroclorotiazida TecniGen 2,5/12,5 mg comprimidos EFG. Ramipril/Hidroclorotiazida TecniGen 5/25 mg comprimidos EFG. 2. COMPOSICIN CUALITATIVAY CUANTITATIVA: Ramipril/Hidroclorotiazida TecniGen 2,5/12,5 mg comprimidos: Cada comprimido contiene 2,5 mg de ramipril y 12,5 mg de hidroclorotiazida. Ramipril/Hidroclorotiazida TecniGen 5/25 mg comprimidos: Cada compri-
mido contiene 5 mg de ramipril y 25 mg de hidroclorotiazida. Excipientes: Ramipril/Hidroclorotiazida TecniGen 2,5/12,5 mg comprimidos: lactosa monohidrato 25 mg/comprimido. Ramipril/Hidroclorotiazida TecniGen 5/25 mg comprimidos: lactosa monohidrato 50 mg/comprimido. Para la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA: Comprimido. Ramipril/Hidroclorotiazida TecniGen 2,5/12,5 comprimidos: Comprimidos blan-
cos, con forma de cpsula. Con la impresin de un cuadrado en ambos lados, con "2,5" y "12,5" en cada lado del cuadrado en uno de los lados. El comprimido puede dividirse en dos mitades iguales. Ramipril/Hidroclorotiazida TecniGen 5/25 comprimidos: Comprimidos blancos, con forma de cpsula modificada. Con la impresin de un cuadrado en ambos lados, con "5" y "25" en cada lado del cuadrado en uno de los lados. El comprimido puede divi-
dirse en dos mitades iguales. 4. DATOS CLNICOS. 4.1. Indicaciones teraputicas. Tratamiento de hipertensin esencial. La combinacin a dosis fija de ramipril/hidroclorotiazida est indicada para pacientes cuya presin sangunea no se puede controlar de forma adecuada con ramipril o con hidroclorotiazida solo. 4.2. Posologa y forma de administracin. Adultos: La administracin de la combinacin fija de ramipril/hidroclorotiazida slo se recomien-
da despus de haber valorado la dosis de cada uno de los componentes individualmente. La dosis puede elevarse en intervalos de, al menos, 3 semanas. La dosis inicial habitual es de 2,5 mg de ramipril y 12,5 mg de hidroclorotiazida. La dosis de mantenimiento habitual es bien de 2,5 mg de ramipril y 12,5 mg de hidroclorotiazida o de 5 mg de ramipril y 25 mg de hidroclorotiazida. La dosis mxima diaria recomendada es de 5 mg de ramipril y de 25
mg de hidroclorotiazida. Pacientes ancianos y pacientes con insuficiencia renal: En pacientes ancianos y en pacientes con insuficiencia renal con aclaramiento de la creatinina entre 30 y 60 ml/min, las dosis individuales de cada uno de los componentes ramipril e hidroclorotiazida deben valorarse con especial precaucin antes de cambiar al tratamiento con ramipril/hidroclorotiazida. En caso de que el paciente haya respondido bien al tratamiento pre-
vio con un diurtico, se puede producir hipotensin despus de la dosis inicial del producto, especialmente en pacientes con bajos niveles de electrolitos (hiponatremia) y/o hipovolemia causada por el tratamiento previo con el diurtico. Este ltimo debe interrumpirse de 2 a 3 das antes de comenzar el tratamiento con ramipril/hidroclorotiazida; en pacientes en los que la suspensin del tratamiento con el diurtico sea imposible, el tratamiento con rami-
pril debe iniciarse con la dosis de 2,5 mg. La dosis de ramipril/hidroclorotiazida debe mantenerse lo ms baja posible. La dosis mxima diaria es de 5 mg de ramipril y de 25 mg de hidroclorotiazida. Ramipril/Hidroclorotiazida estn contraindicados en caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min/1,73 m de rea de superficie corporal, ver seccin 4.3). Insuficiencia heptica: En pacientes con insuficiencia heptica de leve a
moderada se debe valorar la dosis de ramipril antes de cambiar al tratamiento con ramipril/hidroclorotiazida. No debe usarse ramipril/hidroclorotiazida en pacientes con insuficiencia heptica grave y/o coleostasis (ver seccin 4.3). Nios y adolescentes (<18 aos de edad): No se ha comprobado la seguridad y eficacia de ramipril/hidroclorotiazida en nios ni adolescentes (<18 aos de edad) y por lo tanto no se recomienda su uso. Administracin:
Ramipril/Hidroclorotiazida debe tomarse en una nica dosis por la maana con suficiente cantidad de lquidos. Los comprimidos se pueden tomar con o sin alimentos.4.3 Contraindicaciones. - Hipersensibilidad al ramipril, a otros IECA, a las tiazidas o a otros derivados de sulfonamida, o a alguno de los excipientes. - Antecedentes de angioedema relacionado con un tratamiento previo con inhibidores de la ECA.- Angioedema idioptico/hereditario. -
Insuficiencia renal grave (depuracin de creatinina <30 ml/min/1,73 m
2
rea de superficie corporal) o anuria. - Insuficiencia heptica grave y/o colestasis. - Segundo y tercer trimestre del embarazo y lactancia (ver seccin 4.6). 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Ramipril. Hipotensin sintomtica. Raramente se da hipotensin sintomtica en pacientes hipertensos sin complicaciones. Es ms probable que la hipotensin sintom-
tica se produzca en pacientes hipertensos tratados con ramipril que presenten hipovolemia (por ejemplo, por tratamiento con diurticos, restriccin consumote la ingesta de sal en la dieta, dilisis, diarrea o vmitos) o sufren hipertensin grave renino-dependiente (ver seccin 4.5 y 4.8). En pacientes que presenten un riesgo elevado de hipotensin sintomtica, se debe monitorizar cuidadosamente el comienzo del tratamiento y cada vez que se ajuste
la dosis. Las mismas consideraciones son vlidas para pacientes con enfermedades coronarias isqumicas o enfermedades cerebrovasculares, en los que una disminucin excesiva de la presin arterial podra provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Si se produce una hipotensin, se debe colocar al paciente en decbito supino y en caso de que sea necesario, suministrarle una infusin de solucin salina normal por va intra-
venosa. Una respuesta hipotensora transitoria no es una contraindicacin para dosis posteriores que habitualmente se pueden suministrar sin dificultad una vez que la presin arterial haya aumentado despus de la expansin de volumen. Pacientes con fallo cardiaco. Se ha observado hipotensin sintomtica en pacientes con fallo cardiaco, con o sin insuficiencia renal asociada. Es ms probable que ocurra en pacientes con grados ms severos de
insuficiencia cardiaca, como los reflejados por el uso de altas dosis de diurticos de asa, hiponatremia o insuficiencia renal funcional. En algunos pacientes con insuficiencia cardiaca que presentan presin arterial normal o baja se puede dar una disminucin adicional de la presin sangunea sistmica con ramipril. Este efecto puede anticiparse y habitualmente no es una razn para interrumpir el tratamiento. Si la hipotensin se convierte en sintom-
tica, puede hacerse necesaria una reduccin de la dosis o la interrupcin del tratamiento. En pacientes con insuficiencia cardiaca se debe controlar la funcin renal. Estenosis de la vlvula artica y mitral/cardiomiopata hipertrfica. Como con otros inhibidores de ECA, ramipril debe administrarse con precaucin a pacientes con estenosis de la vlvula mitral y obstruccin del flujo de salida del ventrculo izquierda tales como estenosis artica o cardio-
miopata hipertrfica. En casos hemodinmicamente relevantes, la combinacin fija de ramipril e hidroclorotiazida no debe ser administrada. Aldosteronismo primario (enfermedad de Conn). El uso de la combinacin fija de ramipril e hidroclorotiazida no est recomendado ya que los pacientes con aldosteronismo no respondern al tratamiento con antihipertensores que acten inhibiendo el sistema RAS. Insuficiencia renal. Ramipril/Hidroclorotiazida
debe usarse con precaucin en pacientes con insuficiencia renal. En estos pacientes se recomienda controlar peridicamente los niveles de potasio, creatinina y cido rico en el suero. En pacientes con insuficiencia cardiaca, la hipotensin que se produce como consecuencia del comienzo del tratamiento con inhibidores de la ECA puede conducir a una cierta alteracin de la funcin renal (ver seccin 4.2). En esta situacin se ha notificado fallo renal
agudo. Algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal de un nico rin funcional son tratados con inhibidores de la ECA, presentan incremento del nivel de urea y creatinina srica. Esto resulta especialmente probable en pacientes con insuficiencia renal. Si se presenta tambin hipertensin renovascular, se incrementa el riesgo de hipotensin grave e insuficiencia renal. En estos pacientes, el tratamien-
to debe iniciarse bajo estricta vigilancia mdica, con dosis bajas y con un ajuste cuidadoso de la dosis. Puesto que el tratamiento con diurticos puede ser determinante, en estos casos se debe interrumpir su administracin y controlar la funcin renal durante las primeras semanas del tratamiento con ramipril. Algunos pacientes hipertensos que no presentaban trastorno vascular renal previo aparente han presentado aumento en los niveles de urea y
creatinina srica, habitualmente de poca importancia y de carcter transitorio, especialmente cuando se ha administrado ramipril conjuntamente con un diurtico. Es ms probable que esto ocurra en pacientes con insuficiencia renal preexistente. En estos casos puede ser necesaria una reduccin de la dosis y/o la interrupcin del tratamiento con el diurtico y/o con ramipril. Pacientes ancianos. En los pacientes ancianos se recomienda una evaluacin
de la funcin renal antes de iniciar un tratamiento con inhibidores de la ECA, ya que algunos pacientes ancianos pueden ser particularmente sensibles a los inhibidores de la ECA. Pacientes trasplantados. Puesto que no se dispone de experiencia sobre el uso de ramipril en pacientes sometidos a trasplante renal reciente, no se recomienda la administracin de ramipril a estos pacientes. Hipersensibilidad/Angioedema. Raramente se ha descrito la apa-
ricin de angioedema facial, de las extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe en pacientes tratados con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, incluyendo ramipril. Este efecto puede aparecer en cualquier momento a lo largo del tratamiento. En tales casos, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con ramipril y se debe realizar un seguimiento para comprobar la remisin de todos los sntomas antes de dar por finalizado
el tratamiento de esos pacientes. Incluso en aquellos casos en los que nicamente aparezca inflamacin de la lengua, sin dificultad respiratoria, puede que se requiera el seguimiento prolongado de los pacientes ya que el tratamiento con antihistamnicos y corticoesteroides puede no ser suficiente. En muy raras ocasiones se ha informado de casos de muerte como consecuencia de agiodema asociado con edema larngeo o lingual. Los pacientes que
presentan edema en lengua, glotis o laringe pueden probablemente experimentar obstruccin de las vas respiratorias, especialmente aquellos con antecedentes de intervenciones quirrgicas de las vas respiratorias. En tales casos se debe proceder inmediatamente a un tratamiento de emergencia (ver seccin 4.9) que puede incluir la administracin de adrenalina o la adopcin de medidas para garantizar la va area. El paciente debe permanecer
bajo vigilancia mdica hasta que hayan desaparecido los sntomas. Los pacientes con antecedentes de angioedema no relacionado con el tratamiento con inhibidores de la ECA pueden presentar un riesgo mayor durante la administracin de un inhibidor de la ECA (ver seccin 4.3). Se han notificado casos de angioedema intestinal en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. Estos pacientes presentaban dolor abdominal (con o sin nuseas o
vmitos); en algunos casos no existan antecedentes de angioedema facial y los niveles de esterasa-C1 eran normales. El diagnostic del angioedema se realiz mediante TAC o ecografa abdominal, o durante la ciruga, y los sntomas remitieron despus de suspender el tratamiento con el inhibidor de la ECA. Se debe incluir el angioedema intestinal en el diagnstico diferencial de pacientes tratados con inhibidores de la ECA que presentan dolor
abdominal. Reacciones seudo-anafilcticas en pacientes de hemodilisis. Se han descrito reacciones seudo-anafilcticas en pacientes dializados con membranas de flujo elevado (por ejemplo, AN 69) y tratados de forma concomitante con un inhibidor de la ECA. En estos pacientes se debe plantear el uso de una membrana de dilisis diferente o un tipo de antihipertensor diferente. Reacciones seudo-anafilcticas durante la afresis de lipoprotenas
de baja densidad (LDL). Raramente, los pacientes que reciben inhibidores de la ECA durante la afresis de protenas de baja densidad (LDL) con sulfato de dextrano, experimentan reacciones pseudoanafilcticas potencialmente mortales. Estas reacciones se evitan suspendiendo temporalmente el tratamiento con IECA antes de cada afresis. Desensibilizacin. Pacientes que reciban inhibidores de la ECA durante un tratamiento de desensibilizacin
(por ejemplo frente a veneno de himenpteros) sufrieron reacciones seudo-anafilcticas. Para evitar estas reacciones, se suspendi temporalmente el tratamiento, aunque volvieron a aparecer cuando se volva a administrar el medicamento de forma inadvertida. Fallo heptico. En casos muy raros, el uso de los inhibidores de la ECA se ha asociado con un sndrome que comienza con la aparicin de ictericia colesttica o hepatitis y se desarrolla hasta
una necrosis fulminante y (en algunos casos), la muerte. Se desconoce el mecanismo de este sndrome. En los pacientes tratados con ramipril que desarrollan ictericia o elevaciones acusadas de las enzimas hepticas, se suspender el tratamiento con ramipril y se les someter a un seguimiento mdico apropiado. Neutropenia/agranulocitosis. Se han notificado casos de neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes tratados
con inhibidores de la ECA. La neutropenia se produce raramente en pacientes con funcin renal normal y sin otras complicaciones. La neutropenia y agranulocitsis son reversibles tras la interrupcin del tratamiento. Se debe usar ramipril con extrema precaucin en pacientes con enfermedad del tejido conjuntivo vascular, pacientes sometidos a tratamiento de inmunosupresin, tratamiento con alupurinol o procainamida o una combinacin de estos fac-
tores, especialmente si existe insuficiencia renal previa. Algunos de estos pacientes desarrollaron infecciones graves, que en algunos casos no respondieron al tratamiento intensivo con antibiticos. Se recomienda un control peridico de los recuentos leucocitarios con ms frecuencia en pacientes de riesgo. Se debe instruir a los pacientes para que informen de cualquier signo de infeccin. Raza. Los inhibidores de la ECA provocan una mayor tasa de
angioedema en pacientes de raza negra. Como ocurre con otros inhibidores de la ECA, ramipril reduce de la presin arterial de forma menos eficaz en los pacientes de raza negra que en las restantes razas, posiblemente debido a una mayor prevalencia niveles bajos de renina en la poblacin hipertensa de raza negra. Tos. Se ha comunicado la aparicin de tos con el uso de inhibidores de la ECA. Normalmente, la tos suele ser improductiva, persis-
tente y remite despus de la interrupcin del tratamiento. La tos inducida por un inhibidor de la ECA debe considerarse como parte del diagnstico diferencial de la tos. Ciruga/anestesia. En pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas de importancia o durante la anestesia con agentes que producen hipotensin, ramipril puede bloquear la formacin de angiotensna II como consecuencia de la liberacin compensatoria de renina. Si se produce
hipotensin y se considera que se debe a este mecanismo, se puede corregir mediante la expansin del volumen plasmtico. Hiperpotasemia. Se ha observado en algunos pacientes tratados con inhibidores de la ECA, incluyendo ramipril, elevacin del potasio srico. Los pacientes con riesgo de desarrollar hiperpotasemia son aquellos que presentan insuficiencia renal, diabetes mellitus, o pacientes que reciben concomitantemente diurticos ahorra-
dores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos que contienen sales de potasio, as como los pacientes que toman otros medicamentos asociados con elevacin del potasio srico (por ejemplo, heparina). Si el uso simultaneo de los agentes anteriormente mencionados se juzga apropiado, se recomienda un control peridico de los niveles sricos de potasio (ver seccin 4.5). Pacientes diabticos. En pacientes diabticos tratados con agentes
antidiabticos orales o insulina, se debe controlar el nivel glucmico durante el primer mes del tratamiento con un inhibidor de la ECA (ver seccin 4.5). Litio. En general no se recomienda la combinacin de litio con ramipril (ver seccin 4.5). Suplementos de potasio, diurticos de retencin de potasio o sustitutos que contienen sales de potasio. Aunque en los ensayos clnicos con inhibidores de la ECA los niveles sricos de potasio normalmente se
mantuvieron dentro de los lmites normales, en algunos pacientes se produjo hiperpotasemia. Los factores de riesgo para el desarrollo de hiperpotasemia incluyen insuficiencia renal, diabetes mellitus y el uso concomitante de diurticos de retencin de potasio (por ejemplo, espironolactona, triamtereno o amilorida), suplementos de potasio o sustitutos que contienen sales de potasio. El uso de suplementos de potasio, diurticos de retencin de pota-
sio o sustitutos que contienen sales de potasio, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, puede conllevar un incremento de los niveles sricos de potasio. Si se administra ramipril con un diurtico de prdida de potasio, se puede mejorar la hipopotasemia inducida por el diurtico. Hidroclorotiazida. Insuficiencia renal. En pacientes con patologas renales, las tiazidas pueden provocar azotemia. En pacientes con insuficiencia renal pueden
darse efectos acumulativos de los medicamentos. En caso de que se desarrolle insuficiencia renal progresiva, caracterizada por un incremento del nitrgeno no proteico, resulta necesaria una evaluacin cuidadosa del tratamiento, y se debe considerar la suspensin del diurtico (ver seccin 4.3). Insuficiencia heptica. Las tiazidas deben usarse con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica o trastornos crnicos de la funcin heptica, ya que
alteraciones mnimas en el equilibrio hdrico y electroltico pueden inducir coma heptico (ver seccin 4.3). Efectos metablicos y endocrinos. El tratamiento con tiazidas puede reducir la tolerancia a la glucosa. En caso de diabetes puede ser necesario el ajuste de la dosis de insulina o de los medicamentos hipoglucmicos orales. Durante el tratamiento con tiazidas puede manifestarse una diabetes mellitus latente. Se ha asociado aumento de niveles
de colesterol y triglicridos al tratamiento diurtico con tiazida. Algunos pacientes tratados con diurticos tiazdicos puede desarrollar hiperuricemia o gota manifiesta. Gota. El tratamiento con tiazida puede provocar hiperuricemia o gota en ciertos pacientes. Sin embargo,
el ramipril puede aumentar la excrecin de cido rico y puede por lo tanto atenuar el efecto hiperuricmico de la hidroclorotiazida. Desequilibrios electrolticos. Igual que en cualquier paciente tratado con diurticos, debe llevarse a cabo una determinacin peridica de los
electrolitos sricos a intervalos apropiados. Las tiazidas, incluyendo hidroclorotiazida pueden provocar desequilibrios hdricos y electrolticos (hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclormica). Los sntomas que advierten de un desequilibrio electroltico son seque-
dad de la boca, sed, debilidad, letargia, mareos, cansancio, mialgia o calambres musculares, fatiga muscular, hipotensin, oliguria, taquicardia y trastornos gastrointestinales tales como vmitos y diarrea. Aunque se puede desarrollar hipopotasemia a causa del uso de diu-
rticos basados en tiazida, el uso concomitante de ramipril puede disminuir la hipopotasemia inducida por diurticos. El riesgo de sufrir hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis heptica, pacientes que sufren diuresis rpida, pacientes con un consumo oral inade-
cuado de electrolitos y pacientes tratados de forma concomitante con corticosteroides o ACTH (ver seccin 4.5). Con tiempo caluroso se puede producir hiponatremia en pacientes edematosos. El dficit de cloruros es generalmente leve y no requiere tratamiento. Las tia-
zidas pueden reducir la excrecin urinaria de calcio y producir un incremento leve transitorio del calcio srico en ausencia de alteraciones conocidas del metabolismo del calcio. Una hipercalcemia evidente puede ser un indicio de hiperparatiroidismo latente. Debe interrum-
pirse el tratamiento con tiazidas antes realizar pruebas de la funcin paratiroidea. Se ha demostrado que las tiazidas aumentan la excrecin renal de magnesio, lo que puede dar lugar a una hipomagnesemia. Neutropenia/agranulocitosis. La combinacin de dosis fija de
ramipril e hidroclorotiazida debe retirarse si se detecta o se sospecha que pueda existir neutropenia (recuento de neutrfilos menor de 1000/mm
3
). Prueba anti-dopaje. La hidroclorotiazida presente en este medicamento puede producir un resultado positivo en los test anti-
dopaje. Otros. Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad en pacientes con o sin antecedentes de asma alrgica o asma bronquial. Se ha informado de la posibilidad de la exacerbacin o activacin de lupus eritematoso. Advertencias sobre los excipientes. Este
medicamento contiene lactosa monohidrato. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o mala absorcin de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5. Interacciones con otros medica-
mentos y otras formas de interaccin. Se han notificado las siguientes interacciones entre ramipril/hidroclorotiazida comprimidos, otros inhibidores de la ECA o productos que contienen hidroclorotiazida. Ramipril. Diurticos. Cuando se introduce un diurtico en el trata-
miento de un paciente que recibe ramipril, el efecto antihipertensor normalmente es aditivo. Los pacientes que ya estn siendo tratados con diurticos, y especialmente aquellos en los que el tratamiento se ha instaurado recientemente, pueden experimentar ocasionalmen-
te una reduccin excesiva de la presin arterial cuando se aade ramipril. La posibilidad de hipotensin sintomtica con ramipril puede minimizarse interrumpiendo el tratamiento con el diurtico antes de iniciar el tratamiento con ramipril (ver seccin 4.4). Antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) incluyendo cido acetilsaliclico ?? 3g/da. La administracin crnica de AINEs puede reducir el efecto antihipertensor de un inhibidor de la ECA. Los AINE y los inhibidores de la ECA ejercen un efecto aditivo sobre el incremento del potasio srico
y pueden provocar un deterioro de la funcin renal. Estos efectos son normalmente reversibles. Raramente puede producirse un fallo agudo de la funcin renal, especialmente en pacientes con funcin renal comprometida como pacientes ancianos o pacientes deshidrata-
dos. Otros medicamentos antihipertensores . El uso concomitante de estos medicamentos puede aumentar el efecto hipotensor del ramipril. El uso concomitante de trinitrato de glicerilo y otros nitratos u otros vasodilatadores, puede potenciar an ms el efecto hipotensor.
Antidepresivos tricclicos/antipsicticos/anestsicos. El uso concomitante de ciertos medicamentos anestsicos, antidepresivos tricclicos y antipsicticos con inhibidores de la ECA puede potenciar el efecto hipotensor (ver seccin 4.4). Simpatomimticos. Los simpatomi-
mticos pueden reducir el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA; se debe controlar estrechamente a los pacientes. Antidiabticos. Estudios epidemiolgicos sugieren que la administracin concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabticos (insu-
linas, agentes hipoglucmicos orales) puede potenciar el efecto reductor de los niveles de glucosa en sangre de estos ltimos, con el consiguiente riesgo de hipoglucemia. Aparentemente este fenmeno es ms probable que ocurra durante las primeras semanas del tra-
tamiento simultaneo y en pacientes con insuficiencia renal. Nitratos, cido acetilsaliclico, trombolticos y/o betabloqueantes. Se puede usar de forma concomitante ramipril con cido acetilsaliclico (dosis cardiolgicas), trombolticos, betabloqueantes y/o nitratos. Alopurinol.
La administracin concomitante de inhibidores de la ECA con alopurinol aumenta el riesgo de fallo renal y puede provocar a un mayor riesgo de leucopenia. Ciclosporina. La administracin concomitante de inhibidores de la ECA y ciclosporina aumenta el riesgo de fallo
renal e hiperpotasemia. Lovastatina. La administracin concomitante de inhibidores de la ECA y lovastatina aumenta el riesgo de hiperpotasemia. Pracainamida, medicamentos citostticos o inmunosupresores. La administracin concomitante de inhibidores de la ECA
puede conllevar un mayor riesgo de leucopenia. Hemodilisis. Ramipril/Hidroclorotiazida no est indicado en pacientes que requieran dilisis, ya que se ha notificado una mayor incidencia de reacciones seudo-anafilcticas en pacientes dializados con membranas de flujo
elevado y tratados concomitantemente con un inhibidor de la ECA. Debe evitarse esta combinacin. Hidroclorotiazida. Anfotericina B (parenteral), carbenoxolona, corticosteroides, corticotropina (ACTH) o laxantes estimulantes. Hidroclorotiazida puede provocar desequili-
brio electroltico, especialmente hipopotasemia. Sales de calcio. Se pueden producir una elevacin de los niveles sricos de calcio, como resultado de una disminucin de su excrecin, si se administran de forma simultanea con diurticos basados en tiazida. Glicsidos car-
dacos. Aumento del riesgo de intoxicacin por digital junto con hipopotasemia inducida por tiazida. Aumento del riesgo de arritmias inducidas por digital junto con hipopotasemia o hipomagnesemia inducida por tiazida. Resina de colestiramina y colestipol. Pueden desace-
lerar o ralentizar la absorcin de hidroclorotiazida. Por lo tanto, los diurticos basados en sulfonamida se deben tomar al menos una hora antes o de cuatro a seis horas despus de la toma de resina. Relajantes musculares no polarizantes (es decir, cloruro de tubocurani-
na). La hidroclorotiazida puede incrementar el efecto de estos medicamentos. Medicacin asociada con torsade de pointes-taquicardia. Dado el riesgo de hipopotasemia, se debe tener precaucin si se administra hidroclorotiazida concomitantemente con medicamentos
asociados con torsade de pointes, por ejemplo, algunos antipsicticos y otros medicamentos que se sabe que inducen torsade de pointes. Solatol. La hipopotasemia inducida por tiazida puede incrementar el riesgo de arritmias inducidas por solatol.
Ramipril/Hidroclorotiazida. Suplementos de potasio, diurticos de retencin de potasio y sustitutos que contienen sales de potasio. Aunque en los ensayos clnicos con inhibidores de la ECA los niveles sricos de potasio normalmente permanecieron dentro de los lmi-
tes normales, se produjo hiperpotasemia en algunos pacientes. Los factores de riesgo para el desarrollo de hiperpotasemia incluyen insuficiencia renal, diabetes mellitus y uso concomitante de suplementos de potasio, diurticos de retencin de potasio (por ejemplo espi-
rinolactona, triamtereno o amilorida) y sustitutos que contienen sales de potasio. El uso de suplementos de potasio, diurticos de retencin de potasio y sustitutos que contienen sales de potasio, especialmente en pacientes con insuficiencia renal puede conllevar un incre-
mento significativo de los niveles sricos de potasio. Si se administra ramipril con un diurtico de prdida de potasio, se puede mejorar la hipopotasemia inducida por diurticos. Litio. Se ha comunicado aumento reversible de la concentracin srica de litio y la toxicidad
durante la administracin concomitante con los IECA. El uso concomitante de diurticos tiazcos puede producir un aumento adicional de las concentraciones de litio y potenciar el riesgo de toxicidad por litio. No se recomienda el uso de ramipril con litio, pero si la combi-
nacin se considera necesaria, se debe vigilar cuidadosamente las concentraciones sricas de litio (ver seccin 4.4). Trimetoprim. La administracin concomitante de IECA y tiazidas con trimetoprim aumenta el riesgo de hiperpotasemia. Antidiabticos orales (por ejemplo
sulfonilureas/biguanidas tales como metformina), insulina. La hidroclorotiazida posiblemente reduce su efecto o su efecto hipoglucmico se ve potenciado por el ramipril. Cloruro de sodio. Reduccin del efecto antihipertensor de la combinacin de ramipril e hidroclorotiazi-
da. Tratamiento con dosis altas de salicilatos (>3 g/da). La hidroclorotiazida puede potenciar el efecto txico sobre el SNC de los salicilatos. Alcohol. Ramipril/Hidroclorotiazida puede potenciar el efecto hipotensor del alcohol. El uso concomitante de alcohol puede incre-
mentar el riesgo de hipotensin ortosttica. 4.6. Embarazo y lactancia. Embarazo. No se recomienda el uso de ramipril/hidroclorotiazida durante el primer trimestre del embarazo. Si se planea o se confirma el embarazo, debe iniciarse un tratamiento alternativo tan pron-
to como sea posible. No se han realizado estudios controlados con inhibidores de la ECA durante el embarazo en humanos, pero un nmero limitado de casos de exposicin en el primer trimestre no han mostrado malformaciones. Ramipril/Hidroclorotiazida est contrain-
dicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver seccin 4.3). La exposicin prolongada durante el segundo y tercer trimestre puede inducir toxicidad en fetos (disminucin de la funcin renal, oligohidramnios, retraso en la osifiacin del crneo) y neonatos
(fallo renal neonatal, hipotensin, hiperpotasemia). La exposicin prolongada a la hidroclorotiazida durante el tercer trimestre del embarazo puede provocar una isquemia feto-placenteral y riesgo de retraso del crecimiento. Por otro lado, se han redescrito casos aislados de
hipoglucemia, ictericia y trombocitopenia en neonatos detrs la exposicin prxima al fin del embarazo. Otros efectos no deseados que aparecen en adultos tambin pueden darse en neonatos. La hidroclorotizida puede reducir el volumen plasmtico as como el flujo san-
guneo uteroplacental. En caso de haberse producido exposicin a ramipril/hidroclorotiazida a partir del segundo trimestre del embarazo, se recomienda un control ecogrfico de los riones y el crneo. Lactancia. Est contraindicado el uso de ramipril/hidroclorotiazida duran-
te la lactancia. Tanto ramipril como hidroclorotiazida se excretan en la leche materna. Las tiazidas durante la lactancia se han asociado a la disminucin o incluso supresin de la produccin de leche. Pueden producirse hipersensibilidad a los medicamentos derivados de
sulfonamida, hipopotasemia e ictericia nuclear. Dado el potencial de reacciones adversas graves en lactantes inducidas por ambos medicamentos, debe decidirse entre interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento, teniendo en cuenta la importancia del tratamiento
para la madre. 4.7. Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar mquinas. Ramipril/Hidroclorotiazida tiene una influencia de leve a moderada sobre la capacidad de conducir y maneja maquinaria. Las diferentes reacciones individuales pueden afectar a la capaci-
dad de conducir o manejar maquinaria o trabajar sin apoyo firme. Esto se aplica especialmente al inicio del tratamiento, despus del aumento de la dosis o con la ingesta concomitante de alcohol. 4.8 . Reacciones Avdersas. Se han observado las siguientes reacciones
adversas asociadas al tratamiento con inhibidores de la ECA, ramipril o hidroclorotiazida: Se ha producido hipotensin grave despus del inicio del tratamiento o el incremento de la dosis. Esto se produce especialmente en ciertos grupos de riesgo (ver seccin 4.4). Pueden
producirse sntomas como mareo, debilidad generalizada, visin borrosa, raramente con trastornos de la conciencia (sncope). Se han notificado casos individuales de taquicardia, palpitaciones, arritmias, angina de pecho, infarto de miocardio, hipotensin grave con shock,
ataques isqumicos transitorios y hemorragias cerebrales, e infarto cerebral isqumico para los inhibidores de la ECA asociados a la hipotensin. Se ha notificado un complejo de sntomas que puede incluir uno o ms de los que se mencionan: fiebre, vasculitis, mialgia,
dolor articular,artritis, anticuerpos antinucleares positivos (ANA), elevada tasa de sedimentacin eritrocitaria (TSE), eosinofilia y leucocitosis, erupcin cutnea, fotosensibilidad u otras manifestaciones dermatolgicas. 4.9. Sobredosis. Sntomas. En funcin de la gravedad
de la sobredosis, pueden producirse los siguientes sntomas: retraso de la diuresis, trastornos electrolticos, hipotensin grave, trastornos de la conciencia (incluyendo coma), convulsiones, paresia, arritmias cardiacas, bradicardia, shock circulatorio, insuficiencia renal e leo
paraltico. Tratamiento. En caso de sobredosis o intoxicacin, el tratamiento depende de la forma y momento de la ingestin y del tipo y gravedad de los sntomas. Adems de las medidas generales (prevencin de la absorcin mediante lavado gstrico y administracin de
carbn activado, aceleracin del paso con sulfato de sodio), se deben monitorizar los signos vitales y aplicar medidas de apoyo, requirindose en ocasiones cuidados intensivos. El componente ramipril raramente puede eliminarse mediante dilisis (ver seccin 4.4). En
caso de hipotensin, la primera medida debe ser la reposicin de fluidos con suero salino. Si la respuesta es inadecuada, se pueden administrar catecolaminas por va intravenosa. Tambin puede considerarse el tratamiento con angiotensina II. En caso de bradicardia
refractaria, se debe instaurar un tratamiento con marcapasos. Es esencial el control constante del equilibrio hdrico, electroltico y cido/bsico, el nivel sanguneo de glucosa y la excrecin de orina. En casos de hipopotasemia es necesaria la reposicin de potasio. En caso
de un angioedema potencialmente mortal que afecte a la lengua, glotis y/o laringe, se recomienda el siguiente tratamiento de emergencia: - Administracin inmediata por va subcutnea de 0,3 a 0,5 mg de adrenalina o administracin lenta por va intravenosa de adrena-
lina, con monitorizacin del ECG y de la presin arterial. - Administran de glucocorticoides por va intravenosa o intramuscular. - Se recomienda adems administrar antihistamnicos. - Adems de usar adrenalina, se puede considerar la administracin de un inactivador C1
si existe una deficiencia conocida de inactivador C1. 6. DATOS FARMACUTICOS. 6.1. Lista de excipientes. Lactosa monohidrato. Hipromelosa (E 464). Crospovidona (E 1202). Celulosa microcristalina. Estearil fumarato de sodio. 6.2. Incompatibilidades. No aplicable.
6.3. Perodo de validez. 2 aos. 6.4. Precauciones especiales de conservacin. No conservar por encima de 25C. Conservar en el envase original para mantener protegido de la humedad. 6.5. Naturaleza y contenido del envase. Envase de aluminio / PVC / PCTFE
tipo blster que contiene 7, 10, 14, 20, 28, 50, 98, 100, 2x14, 300 (10 x 30) comprimidos. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. 6.6. Precauciones especiales de eliminacin. Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN
DE COMERCIALIZACIN. Tecnimede Espaa Industria Farmacutica, S.A. Avda. Po XII, 92. 28036 Madrid (Espaa). Tel: 91 383 51 66. Fax: 91 383 51 67. tecnimede@ddnet.es. 8. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. 9. FECHA DE LA PRIME-
RA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN. 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO: Septiembre de 2006. REQUISITOS DE DISPENSACIONY FINANCIACION: Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Aportacin Normal. CODIGO NACIONAL
Y PRECIO: RAMIPRIL/HIDROCLOROTIAZIDA TECNIGEN 2,5/12,5 mg comprimidos EFG x 28 comprimidos: CN 658341-8 PVL: 3,17 euros. PVP: 4,76 euros. PVP iva: 4,95 euros. RAMIPRIL/HIDROCLOROTIAZIDA TECNIGEN 5/25 mg comprimidos EFG x 28 comprimi-
dos: CN 658343-2 PVL: 6,33 euros. PVP: 9,50 euros. PVP iva: 9,88 euros.
Frecuencias / Frecuentes (>1/100, <1/10) Poco frecuentes Raras (>1/10000, <1/1000) Muy raras (<1/10000)
Clase de Sistema. rgano (>1/1000, <1/100) incluyendo notificaciones aisladas
Trastornos de la sangre disminucin de hemoglobina, Agranulocitosis, pancitopenia,
y del sistema linftico disminucin del hematocrito, eosinofilia, anemia hemoltica en
leucopenia, trombocitopenia pacientes con deficiencia de G6-PDH.
Trastornos del metabolismo hipopotasemia, hiperuricemia hiperpotasemia, hiponatremia, perturbaciones del equilibrio Aumento de los triglicridos en
y de la nutricin con incremento de urea y hipomagnesemia, hdrico y electroltico suero, hipercolesterolemia,
creatinina en sangre, hipercloremia, (especialmente en pacientes aumento de la amilasa srica,
hiperglucemia, gota. hipercalcemia con patologa renal previa), deterioro de la diabetes.
hipercloremia,
alcalosis metablica
Trastornos psiquitricos apata, nerviosismo temor, depresin, trastornos
del sueo, confusin
Trastornos del mareos, fatiga, cefalea, somnolencia cansancio, trastornos del olfato,
sistema nervioso debilidad parestesias, trastornos del
equilibrio
Trastornos oculares conjuntivitis, blefaritis miopa transitoria, visin borrosa
Trastornos del odo y tnitus
del laberinto
Trastornos cardiacos sncope Infarto de miocardio, palpitaciones,
arritmias, taquicardia, angina de
pecho.
Trastornos vasculares hipotensin edema (no angioneurtico) enfermedad tromboemblica Ataques isqumicos transitorios,
de los tobillos hemorragias cerebrales,
empeoramiento del sndrome de
Raynaud, vasculitis, trombosis,
embolias.
Trastornos respiratorios, tos, bronquitis disnea, sinusitis, rinitis, faringitis, angioedema con obstruccin de
torcicos y mediastnicos glotitis, broncoespasmo, las vas respiratorias de
neumona intersticial alrgica consecuencias fatales1), edema
pulmonar debido a la hipersensibi
lidad a la Hidroclorotiazida
Trastornos gastrointestinales nuseas, dolor abdominal, calambres epigstricos, sed, sequedad de la boca, vmitos, leo, pancreatits (hemorrgica)
vmitos, indigestin estreimiento, diarrea, trastornos gustativos,
prdida del apetito inflamacin de las mucosas de
la lengua y de la boca,
sialadenitis, glotitis
Trastornos hepatobiliares aumento de los niveles de ictericia colessttica
2)
, hepatitis,
enzimas hepticas y/o colecistitis (en caso de colelitiasis
bilurribina
2)
preexistentes), necrosis heptica
Trastornos de la piel y del erupcin cutnea (similar a Fotosensibilidad, prurito, sofoco, diaforesis, angioedema eritema multiforme, sndrome de
tejido subcutneo una reaccin alrgica) urticaria Stevens-Johnson, necrlisis
epidrmica txica, reacciones
cutneas psoriformes y similares a
penfigmoide, lupus eritematoso,
alopecia, empeoramiento de
psoriasis, onicolisis
Trastornos musculoesquelticos calambres musculares, mialgia, parlisis
y del tejido conjuntivo dolor articular,
debilidad muscular, artritis
Trastornos renales y urinarios proteinuria empeoramiento de la funcin insuficiencia renal (aguda),
renal, aumento de los niveles sndrome nefrtico, nefritis
sanguneos de nitrgeno urico intersticial, oliguria
(BUN) y creatinina en suero,
deshidratacin
Trastornos del aparato disminucin de la libido impotencia
reproductor y de la mama
Trastornos generales y reacciones anafilcticas,
alteraciones en el lugar de angioedema
administracin
1)
Aumento en la incidencia de angioedema en la poblacin de raza negra. Se ha asociado a los inhibidores de la ECA con la aparicin de angioedema que afecta a la
cara y los tejidos orofarngeos en un pequeo subgrupo de pacientes
2)
Se requiere la observacin mdica de los pacientes cuando aparece ictericia o un aumento de los niveles de enzimas hepticas.
3)
En caso de reacciones cutneas graves se debe consultar a un mdico inmediatamente.
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TecniGen
En el tratamiento de la hipertensin esencial
Cuando la presin sangunea no se puede controlar
de forma adecuada con ramipril o con hidroclorotiazida solo
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2,5/12,5mg y 5/25mg
























































































































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