4357

Definicin
Se define como amenorrea a la ausencia
de menstruacin, durante 6 o ms meses
o un perodo equivalente a tres de sus in-
tervalos intermenstruales habituales en
mujeres que previamente haban presen-
tado menstruaciones (amenorrea secun-
daria), o a la falta de la menarqua o pri-
mera regla a los 14 aos (si hay adems
retraso en el crecimiento y/o falta de de-
sarrollo de caracteres sexuales secunda-
rios) o 16 aos (con desarrollo y creci-
miento normales y aparicin de los
caracteres sexuales secundarios). Estos dos
ltimos criterios tradicionales constituyen
la amenorrea primaria.
Clasificacin y etiologa
La amenorrea se clasifica segn la fisio-
patologa de base en: a) amenorrea por
defectos anatmicos en canal genital o te-
ro; b) trastornos del ovario (insuficiencia
ovrica); c) trastornos de la hipfisis an-
terior, y d) trastornos del hipotlamo y sis-
tema nervioso central.
Defectos anatmicos
del canal genital o del tero
Pueden ser congnitos o adquiridos (fig. 1).
Los primeros se limitan a la amenorrea (au-
sencia de menarqua) que se presenta en la
pubertad, y los segundos se presentan tpi-
camente como amenorrea secundaria.
Defectos congnitos
Son variables y van desde anomalas mu-
llerianas (alteraciones de la permeablidad)
hasta agenesia mulleriana
1
. Las primeras
incluyen: himen imperforado, obliteracin
del canal vaginal y falta de continuidad del
canal vaginal
2
. La expresin clnica de la
amenorrea por obstruccin consiste en la
distensin dolorosa del hematocolpos, el
hematmetra o el hemoperitoneo.
La agenesia mulleriana est representada
clnicamente por el sndrome de Mayer-
Rokitansky-Kuster-Hauser
3
. Este sndrome
constituye la segunda causa de amenorrea
primaria despus de la disgenesia gonadal
(1 caso en 4.000 nacimientos femeninos
aproximadamente)
4
. Se diagnostica cuan-
do una mujer consulta por amenorrea pri-
maria y en la exploracin clnica se ob-
serva la ausencia de vagina o hipoplasia
de la parte superior de la vagina y habi-
tualmente sin tero ni trompas de Falo-
pio. En la mayora de los casos, el tero
consiste en cordones rudimentarios y
acompaado de anomalas del aparato
urogenital en un 30% de los casos y alte-
raciones seas generalmente de la co-
lumna vertebral en un 10% de los casos.
Como los ovarios no son estructuras mu-
llerianas, la funcin ovrica es normal, tan
igual como el crecimiento y el desarrollo.
El cariotipo es femenino y permite el diag-
nstico diferencial con el cuadro clnico si-
milar de feminizacin testicular o insen-
sibilidad completa a los andrgenos, con
cariotipo masculino y cifras de testoste-
rona masculinas y que constituye la ter-
cera causa ms frecuente de amenorrea
primaria.
Defectos adquiridos
Son secundarios a estenosis de crvix
como consecuencia de coagulaciones cer-
vicales o cicatrices endometriales secun-
darias a destruccin endometrial (sndro-
me de Asherman)
5
. Esta ltima etiologa
es la ms frecuente y generalmente es el
resultado de un legrado excesivamente
agresivo complicado por infeccin tras
abortos o hemorragias puerperales que
provoca la cicatrizacin intrauterina, cons-
tituyendo un patrn tpico de sinequias
mltiples. Las adherencias pueden obstruir
total o parcialmente la cavidad endome-
trial, el orificio cervical interno, el canal
cervical o varias de estas zonas. A pesar
de la estenosis o atresia del orificio cervi-
cal interno, no se produce hematmetra
en todos los casos. El sndrome de As-
herman tambin puede aparecer despus
de una ciruga uterina, incluidas la ces-
rea, la miomectoma y la metroplastia.
Trastornos ovricos
Presentan como caracterstica comn una
hipersecrecin de gonadotropinas secun-
daria a ausencia de actividad ovrica, de
causa no funcional. El tipo ms comn es
la disgenesia gonadal, que incluye la in-
suficiencia ovrica prematura debida a
trastornos autoinmunes y las anormalida-
des del complejo formado por las gona-
dotropinas y sus receptores.
Las alteraciones en el desarrollo gonadal
se pueden presentar como amenorrea pri-
maria o secundaria. En el 30% o 40% de
los casos de amenorrea primaria se ob-
servan cintillas gonadales. La disgenesia
gonadal pura indica la presencia de cinti-
llas gonadales bilaterales, independiente-
mente del cariotipo. La disgenesia gona-
dal mixta indica tejido testicular en un lado
y cintilla gonadal en el otro.
Insuficiencia ovrica prematura
Cerca del 1% de las mujeres en la pobla-
cin general experimenta cesacin de la
funcin ovrica antes de los 40 aos. Se
caracteriza por amenorrea secundaria, hi- Medicine 2002; 8(81):4357-4365
PROTOCOLO
DIAGNSTICO DE
LA AMENORREA
G. Castillo Crdova, M. Garca Manero y C. Ceamanos Montas
Departamento de Ginecologa. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
poestrogenismo y gonadotropinas sricas
elevadas. Se asocia a desrdenes autoin-
munes, ciruga ovrica, causas yatrogni-
cas como quimioterapia y radioterapia y a
enfermedades sistmicas como la galacto-
semia, sndrome poliglandular completo,
miastenia gravis, prpura trombocitopni-
ca idioptica, artritis reumatoide, vitligo y
anemia hemoltica autoinmune. En estu-
dios de biologa molecular de pacientes con
insuficiencia ovrica prematura se estn
descubriendo casos raros de mutaciones
puntuales, as como traslocaciones regio-
nales en los cromosomas X e Y que com-
parten una secuencia homloga
6-10
.
El trastorno puede aparecer a diferentes
edades y depende de la cantidad de fol-
culos que no se hayan destruido. Si la pr-
dida de folculos ha sido muy rpida, la
forma de presentacin es la amenorrea
primaria sin desarrollo sexual. Si el ago-
tamiento folicular se produce durante la
pubertad o ms tarde, variar el grado de
desarrollo fenotpico y el momento de ini-
cio de la amenorrea secundaria.
El efecto de la radiacin depende de la
edad y de la dosis de rayos X. En las 2 se-
manas posteriores a la irradiacin de los
ovarios, los esteroides comienzan a des-
cender y las gonadotropinas a aumentar.
La mayor cantidad de oocitos en los ova-
rios de las pacientes jvenes explica su
mayor resistencia a la castracin total
cuando son expuestas a una irradiacin
intensa. Despus de varios aos de ame-
norrea se puede reanudar la funcin ov-
rica. La transposicin electiva de los ova-
rios fuera de la pelvis por laparoscopia,
antes de la irradiacin, es una actitud ne-
cesaria si se quiere conservar la fertili-
dad
11
. As como 60 rads no tienen ningn
efecto sobre la esterilizacin, una dosis de
250-800 rads esterilizan al 60%-70% de
mujeres entre 15-40 aos.
Los agentes alquilantes tambin son muy
txicos para las gnadas. El efecto de la
quimioterapia combinada es similar, per-
diendo muchas de las pacientes la funcin
ovrica
12
. Algunas pueden recuperar la fun-
cin menstrual pero no se puede predecir
si recuperarn la funcin ovulatoria.
Trastornos de la
adenohipfisis
El estudio de las alteraciones del eje hi-
potlamo-hipfisis se debe centrar inicial-
mente en el problema del tumor hipofi-
sario (fig. 2). Afortunadamente, casi nunca
se hallan tumores malignos
13-16
. Los dos
tumores ms comunes son los adenomas
secretores de prolactina y los adenomas
no funcionantes. Aunque los tumores se-
cretores de prolactina se presentan habi-
tualmente en la vida adulta tambin se les
puede hallar en preadolescentes y en ado-
lescentes y, por lo tanto, pueden provocar
retraso del crecimiento y /o amenorrea pri-
maria.
Adenomas no funcionantes
La mayora de los adenomas son clnica-
mente no funcionantes (30%-40% del to-
tal de tumores hipofisarios son de origen
gonadotropo y secretan activamente hor-
mona foliculoestimulante [FSH], subuni-
dad alfa libre y raramente hormona lutei-
nizante [LH]). Al ser la postmenopausia la
edad en la que estos tumores se presen-
tan con mayor frecuencia, el incremento
de la subunidad alfa libre no es muy de-
terminante debido a que acompaa al
aumento habitual de la secrecin de go-
nadotropinas que se da en este perodo.
Lesiones como aneurismas de la cartida
interna y la obstruccin del acueducto de
Silvio tambin pueden provocar ameno-
rrea, as como aparecer una insuficiencia
hipofisaria secundaria a una isquemia o
infarto como es el caso del sndrome de
Sheehan
17
.
Adenomas secretores
de prolactina
Son los tumores hipofisarios ms fre-
cuentes. En alrededor del 30% de las pa-
cientes con amenorrea secundaria se en-
4358
GINECOLOGA
Defectos anatmicos
Canal genital o tero
Congnitos
Adquiridos
Anomalas mllerianas Sndrome de Asherman Agenesia mlleriana
Himen imperforado
Obliteracin canal
Sndrome de Mayer-Rokitansky-
Kuster-Hauser
Hematocolpos
Hematmetra
Hemoperitoneo
Fig. 1. Defectos anatmicos del canal genital o del tero.
cuentran niveles elevados de prolactina;
en la mitad de las mujeres en las que la
amenorrea se asocia con galactorrea, se
encuentra una silla turca anormal. A me-
dida que la concentracin de prolactina
aumenta, una mujer puede pasar de la
ovulacin normal a una fase ltea inade-
cuada, a la anovulacin intermitente, ano-
vulacin total, hasta llegar a la supresin
completa y amenorrea.
La amenorrea asociada con niveles altos
de prolactina es consecuencia de la ac-
cin inhibidora de esta ltima sobre la
secrecin pulstil de hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH). La hipfisis
de estas pacientes responde normalmente
a la GnRH, o la respuesta es alta quiz
porque aumenta la reserva de gonado-
tropinas, lo que indica que el mecanismo
de la amenorrea es una disminucin de
la GnRH.
Sndrome de la silla turca vaca
En esta situacin el diafragma selar est
congnitamente incompleto, lo que per-
mite una extensin del espacio subarac-
noideo hacia la fosa hipofisaria. La hi-
pfisis est separada del hipotlamo y
achatada. El suelo de la silla puede estar
descalcificado por la presin del lquido
cefalorraqudeo y en la radiografa las
proyecciones centradas en la regin se-
lar son similares a las observadas con un
tumor. Se pueden hallar niveles altos de
prolactina y galactorrea. Esta entidad es
benigna y no evoluciona a insuficiencia
hipofisaria. El principal riesgo para la pa-
ciente es que se le trate inadvertidamente
por un tumor hipofisario. Debido a la po-
sibilidad de un adenoma coexistente, las
pacientes con niveles elevados de pro-
lactina o galactorrea y una silla turca va-
ca deben ser sometidas a control anual
(anlisis de prolactina y resonancia mag-
ntica [RM] craneal focalizada) durante
varios aos para detectar el crecimiento
del tumor.
Trastornos del sistema
nervioso central-
hipotlamo. Amenorrea
hipotalmica
(hipogonadismo
hipogonadotrpico)
Constituyen la forma ms comn de ame-
norrea hipogonadotrpica. Las pacientes
tienen un defecto en la secrecin puls-
til de GnRH. Con frecuencia se asocian a
situaciones estresantes, como las rela-
cionadas con el trabajo o el estudio. Tam-
bin existe en una proporcin ms ele-
vada en mujeres de bajo peso y la
incidencia de antecedentes de irregulari-
dad menstrual es ms alta. Muchas mu-
jeres se presentan con las caractersticas
endocrinas y metablicas asociadas con
los trastornos de la alimentacin y la
prctica de deportes, lo que sugiere la
existencia de un trastorno subclnico de
la alimentacin
18
.
El nivel de la supresin de la GnRH de-
termina la forma de presentacin clnica.
La supresin leve se asocia con un efecto
marginal sobre la reproduccin, especfi-
camente con alteraciones de la fase ltea.
La supresin moderada de la secrecin de
GnRH puede causar anovulacin con irre-
gularidades menstruales y la supresin
profunda se administra como amenorrea
hipotalmica.
Las pacientes con este tipo de amenorrea
presentan niveles normales o bajos de go-
nadotropinas, niveles normales de pro-
lactina, imagen normal de la silla turca y
ausencia de sangrado por deprivacin con
progesterona. Una buena prctica es eva-
luar a estas pacientes una vez al ao. El
control anual debe incluir la prolactina y
una resonanacia magntica de la silla
turca.
Amenorrea asociada a prdida
de peso, anorexia y bulimia
Tanto la anorexia nerviosa como la buli-
mia nerviosa se caracterizan por un temor
mrbido a la gordura. La obesidad se pue-
de asociar con amenorrea, pero en una
paciente obesa la amenorrea habitual-
mente es consecuencia de la anovulacin
y no se acompaa de niveles bajos de go-
nadotropinas a menos que la paciente pre-
sente tambin un trastorno emocional gra-
ve
19
. A la inversa, la prdida de peso aguda
puede conducir a un estado hipogonado-
trpico. El clnico debe investigar la pre-
sencia de un tumor hipofisario y llegar al
diagnstico de amenorrea hipotalmica
por exclusin.
Clnicamente se observa un espectro que
va de un perodo limitado de amenorrea
asociado con una dieta demasiado estric-
ta, a una enfermedad grave con deterioro
potencialmente fatal por anorexia nervio-
sa
20
. Los cambios endocrinos se pueden
resumir del siguiente modo: niveles bajos
de FSH y LH, niveles de cortisol altos y ni-
veles de prolactina normales.
4359
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA AMENORREA
Exploracin de silla turca: resonancia magntica
Presencia de tumor Ausencia de tumor
Adenomas secretores de prolactina Adenomas no funcionantes
Evaluacin de adenohipfisis
Amenorrea por trastornos de la adenohipfisis
Fig. 2. Trastornos de la adenohipfisis.
Amenorrea y ejercicio fsico
Es un problema subestimado, quizs por
el carcter anovulatorio de sus ciclos. Ocu-
rre con frecuencia en mujeres que practi-
can atletismo, ballet y danza moderna.
Casi el 60% de las corredoras tienen fa-
ses lteas cortas o no ovulan. Cuando la
prctica se inicia antes de la menarqua,
sta se puede retrasar hasta 3 aos y es-
tar sujeta posteriormente a muchas irre-
gularidades. Los principales factores pa-
recen ser: nivel crtico de grasa corporal,
estrs y gasto de energa. El ejercicio fsi-
co intenso disminuye las gonadotropinas,
aumenta la prolactina, la hormona del cre-
cimiento, la testosterona, la hormona adre-
nocorticotrpica (ACTH), los esteroides su-
prarrenales y las endorfinas.
Amenorrea y anosmia (sndrome
de Kallman)
Es un trastorno hereditario raro, consti-
tuido por un sndrome de hipogonadismo
hipogonadotrpico congnito, con secre-
cin deficiente de GnRH asociada con
anosmia o hiposmia. Se caracteriza por
amenorrea primaria, desarrollo sexual in-
fantil, bajos niveles de gonadotropinas, ca-
riotipo normal e incapacidad para perci-
bir olores. El defecto anatmico es una
hipoplasia o ausencia de surco olfatorio en
el rinencfalo, como consecuencia de la
falta de migracin de axones olfatorios y
neuronas GnRH desde la placoda olfatoria
de la nariz.
Amenorrea postpldora
Las pacientes que se presentan con ame-
norrea despus del uso de anticonceptivos
orales tienen que ser evaluadas como cual-
quier mujer con amenorrea secundaria,
siempre que la paciente permanezca ame-
norreica 6 meses despus de dejar de to-
mar la pldora o 12 meses despus de apli-
carse la ltima inyeccin de Depo-
Provera

.
Exploracin de la
amenorrea (fig. 3)
El estudio de toda amenorrea debe co-
menzar con una detallada historia clnica,
que incluya:
Anamnesis
Historia familiar de anomalas genticas
conocidas, alteraciones en el crecimiento
y desarrollo, trastornos psicolgicos o es-
trs emocional, hbitos alimentarios y de
ejercicio, estilo de vida, masa muscular in-
crementada, desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios, antecedentes de ga-
lactorrea y clnica relacionada con altera-
ciones endocrinas, en especial de disfun-
cin tiroidea y suprarrenal, etc. Es esencial
obtener una historia detallada de los fe-
nmenos reproductivos que antecedieron
a la aparicin de la amenorrea.
Examen fsico general
Dirigido a evaluar dimensiones y hbito
corporal, distribucin del vello, desarrollo
mamario, existencia de secrecin mama-
ria y estado de los caracteres sexuales se-
cundarios, maduracin fsica y menarqua.
Asimismo, deben buscarse: evidencia de
enfermedad del sistema nervioso central
(SNC), anormalidades cardacas comunes
en la disgenesia gonadal (coartacin ar-
tica, estenosis artica), bsqueda de neo-
plasias suprarrenales y hernias inguinales
(comunes en pseudohermafroditismo mas-
culino). Las anormalidades musculoes-
quelticas se asocian con frecuencia con
las alteraciones del desarrollo de los con-
ductos de Mller y tambin en los sn-
dromes con precocidad sexual.
Examen ginecolgico
Permite descartar el grupo etiolgico con
componente mecnico, as como evaluar
el trofismo: epitelio vaginal, moco cervi-
cal, etc. Las pacientes con tabique vaginal
transverso, que representa falta de cana-
lizacin del tercio distal de la vagina, ha-
bitualmente consultan por sntomas de
obstruccin y polaquiuria. Se puede dis-
tinguir entre un tabique transverso y la im-
perforacin himeneal por la ausencia de
distensin en el introito con la maniobra
de Valsalva. El tabique vaginal transverso
puede asociarse con anomalas altas del
aparato reproductor: ausencia de seg-
mentos o atresia de ambas trompas de Fa-
lopio, o ausencia unilateral de la trompa
de Falopio y del ovario.
Con la anamnesis y el examen fsico, po-
demos diferenciar rpidamente el grupo
etiolgico donde se ubica la amenorrea,
independientemente de la edad de la pa-
ciente.
Exploraciones complementarias
Pruebas de imagen
La ecografa ginecolgica es muy til para
la deteccin de algunas anomalas anat-
micas, ya sean anomalas o agenesias m-
llerianas. Como segunda alternativa est
la RM que aunque es ms precisa que la
ultrasonografa es ms costosa. La RM es
de primera eleccin para la evaluacin de
la silla turca, ya que la radiografa simple
slo permite descartar los macroadeno-
mas
16
.
Cariotipo
El cariotipo con mtodos de tincin que
permitan la identificacin de bandas sigue
siendo el mejor mtodo para detectar el de-
sarrollo de tejido testicular. Si el anlisis ci-
togentico estndar es dudoso, se debe am-
pliar el anlisis con sondas de ADN
especficas para los cromosomas X e Y. En
general se recomienda determinar el ca-
riotipo a todas las pacientes menores de 30
aos con diagnstico de insuficiencia ov-
rica basada en niveles elevados de gona-
dotropinas y una talla menor de 160 cm,
debido a la estrecha relacin entre los ge-
nes de la talla y los de la funcin ovrica
normal. El cariotipo puede ser anormal: de-
leciones del cromosoma X
21
, el mosaicis-
mo con un cromosoma Y, el cual requiere
la escicin de los restos gonadales o de
otras estructuras no especficas de esta re-
gin, porque la presencia de cualquier com-
ponente testicular en la gnada conlleva un
riesgo significativo de formacin de un tu-
mor maligno: gonadoblastomas, disgermi-
nomas, tumores del saco vitelino y corio-
carcinoma. Como en las mujeres con
mosaicismo (por ejemplo XX/X0), el desa-
rrollo puberal, las menstruaciones e inclu-
so el embarazo pueden ser normales antes
del inicio de una menopausia prematura, y
corresponde considerar la determinacin
del cariotipo en las adolescentes o mujeres
jvenes con una talla inferior a 152 cm, in-
dependientemente del patrn menstrual. Si
el cariotipo es normal, se debe tomar la
precaucin adicional de realizar un examen
anual de la pelvis a todas las pacientes con
insuficiencia ovrica, sobre todo porque es-
tas pacientes estarn recibiendo trata-
miento hormonal.
4360
GINECOLOGA
Exploracin hormonal
(fig. 3)
Prueba de embarazo
Lo primero es descartar la existencia de
embarazo, mediante pruebas basadas en
la determinacin de B-hCG.
Eje hipofisario
El paso siguiente consiste en la determi-
nacin de hormona estimulante de la ti-
roides (TSH), de los niveles de prolactina
y una prueba de deprivacin con proges-
tgenos.
Aunque pocas pacientes con clnica de
amenorrea y galactorrea presentan ade-
ms un hipotiroidismo subclnico, la de-
terminacin de TSH se justifica porque el
tratamiento del hipotiroidismo es muy
simple y da lugar a la reaparicin de los
ciclos ovulatorios y a la desaparicin, aun-
que ms lenta, de la secrecin mamaria
en caso de galactorrea. Como consecuen-
cia de un hipotiroidismo persistente se
produce una disminucin en el contenido
hipotalmico de la dopamina. Esto pro-
duce un efecto estimulante continuado de
la hormona liberadora de tirotropina (TRH)
sobre las clulas hipofisarias que secretan
prolactina.
En casos de hipotiroidismo primario y de
secrecin elevada de GnRH y gonadotro-
pina, sobre todo en los casos de insufi-
ciencia ovrica prematura, es posible
visualizar la imagen de un tumor hipofi-
sario, que no es ms que hipertrofia o hi-
perplasia hipofisaria debido a una es-
timulacin constante por parte de las hor-
monas liberadoras hipotalmicas, la cual
se normaliza con el tratamiento adecua-
do
22
.
Prueba de definicin de gestgenos
La prueba de deprivacin con progestero-
na, se ha utilizado durante mucho tiempo
para evaluar el nivel de estrgenos end-
genos y la permeabilidad del tracto geni-
tal. Aunque ya en la actualidad se le da un
valor limitado, debido a que casi la mitad
de las mujeres con insufiencia ovrica pre-
matura experimentan un sangrado en res-
puesta a la progesterona, se sigue utili-
zando a modo orientativo (fig. 4).
Se puede optar por una de las tres opcio-
nes siguientes: progesterona en aceite por
va parenteral (200 mg), progesterona oral
micronizada (300 mg) o acetato de me-
droxiprogesterona oral (10 mg diarios du-
rante 5 das). Debido a que la dosis de pro-
gesterona micronizada es alta, podemos
esperar efectos secundarios ms o menos
intensos, por lo que se debe tomar antes
de acostarse. Los anticonceptivos orales
no deben ser utilizados porque no tienen
un efecto exclusivamente progestacional.
En el transcurso de los 7 das posteriores
al tratamiento con progestgenos, la pa-
ciente puede:
Presentar un sangrado abundante. Per-
mite establecer con seguridad el diagns-
tico de anovulacin, confirmando adems
que el canal genital es funcional y que el
tero est revestido por un endometrio re-
activo debido a un adecuado nivel de es-
trgenos endgenos. Con esto queda de-
mostrada la funcionalidad del ovario,
hipfisis y SNC. Si la TSH y la prolactina
son normales y no hay galactorrea, no es
necesario continuar la evaluacin. Si la
prolactina es elevada y hay galactorrea,
deber evaluarse la silla turca mediante
RM. Un tumor hipofisario se descarta cuan-
do se presentan de manera conjunta la
prueba de deprivacin con progestgenos,
ausencia de galactorrea y niveles norma-
les de prolactina.
Observar slo un manchado. Indica que
los niveles de estrgenos endgenos son
bajos. Se debe controlar estrictamente a
estas pacientes y repetir la evaluacin pe-
ridicamente, porque la respuesta positi-
va mnima puede evolucionar a negativa.
Hay que tener en cuenta que tanto el sn-
drome de ovario poliqustico (elevados ni-
veles de andrgenos) como la deficiencia
enzimtica suprarrenal especfica (eleva-
dos niveles de progesterona), se asocian
con respuesta negativa a la deprivacin, a
pesar de que los niveles de estrgenos en-
dgenos sean los adecuados. En ambas,
el endometrio est decidualizado y por lo
tanto no se descamar despus de la in-
terrupcin del progestgeno exgeno.
Todas las pacientes que no ovulan debe-
rn recibir tratamiento mensual con un
progestgeno: 10 mg de acetato de me-
droxiprogesterona por da los primeros 10
das del mes. Si una paciente anovulato-
ria, despus de la administracin mensual
de un progestgeno, deja de sangrar y no
est embarazada, debemos pensar que ha
pasado a la categora de respuesta nega-
tiva a la deprivacin y debemos continuar
con el resto de la evaluacin.
No producir sangrado. Obliga a pensar
en dos cosas: o existe una obstruccin del
canal genital o no hubo una proliferacin
endometrial previa suficiente (por altera-
ciones endometriales o por falta de estr-
genos. Deben administrarse estrgenos
orales para estimular la proliferacin en-
dometrial y el sangrado por deprivacin,
siempre y cuando haya un tero capaz de
responder y el canal genital sea permea-
ble: 1,25 mg de estrgenos o 2 mg de es-
tradiol al da durante 21 das. Es necesa-
rio agregar un progestgeno oral en los
ltimos das (acetato de medroxiproges-
terona, 10 mg/da los ltimos 5 das) para
lograr el sangrado. En ausencia de san-
grado, se debe repetir el tratamiento con
estrgenos para confirmar el resultado. Si
a pesar de esto la paciente no sangra, se
puede establecer el diagnstico de un de-
fecto tanto en el canal genital como en el
endometrio.
Valoracin de gonadotropinas
Si la administracin de un ciclo de estr-
genos y progestgenos es necesaria para
provocar un sangrado, entonces debemos
pensar que hay una produccin inade-
cuada de estrgenos endgenos y por lo
tanto hay que orientar la investigacin.
Debemos esperar 2 semanas antes de ini-
ciar el estudio, ya que la administracin
de estrgenos exgenos puede provocar
una alteracin temporal de los niveles de
gonadotropinas endgenas.
La produccin de estrgenos requiere ova-
rios con un aparato folicular normal y go-
nadotropinas hipofisarias en cantidades
adecuadas, por lo tanto debemos averi-
guar cul de ellos est funcionando ina-
decuadamente, a travs de la determina-
cin de los niveles de gonadotropinas. En
una mujer adulta normal las cifras de FSH
y LH son de 5-20 UI/l con picos ovulato-
rios en la mitad del ciclo aproximada-
mente dos y tres veces los niveles basa-
les respectivamente. Valores de FSH
mayor de 20 UI/l y LH mayor de 40 UI/l
(postmenopausia, castracin o insuficien-
cia ovrica) se consideran elevados, mien-
tras que valores de FSH y LH menores de
5 UI/l (prepberes, disfuncin hipotalmi-
ca o hipofisaria) se consideran bajos (ta-
bla 1).
4361
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA AMENORREA
4362
GINECOLOGA
Evaluacin de la amenorrea
Historia clnica Exploracin
Amenorrea primaria
No S
T3-T4-TSH
FSH-LH
y
prolactina
Amenorrea
secundaria
por disfuncin
tiroidea
Prolactina elevada Normales
Hiperprolactinemia Prueba de deprivacin de gestgenos
Prolactinoma
sintomtica
Positiva Negativa
RM hipofisaria
Microadenoma Macroadenoma
Anovulacin Prueba de
estrgeno-gestgeno
Positiva Negativa
Prueba de FSH-LH Trastorno canal excretor
Hipogonadismo hipergonadotrpico Hipogonadismo hipogonadotrpico
Insuficiencia ovrica Explorar silla turca (RM)
Prueba de clomifeno
Positiva Negativa
Integridad funcional Prueba de LH-RH
Positiva Negativa Fallo hipotalmico Fallo hipofisario
Ausencia de tumor
Fig. 3. Evaluacin integral de la amenorrea. TSH: hormona estimulante del tiroides; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; RM: resonancia magntica.
Valores elevados de gonadotropinas
Es importante evaluar los niveles de am-
bas gonadotropinas (FSH y LH), porque un
nivel alto de una de ellas y niveles bajos
o no detectables de la otra podran suge-
rirnos una rara entidad denominada dfi-
cit aislado de FSH o LH segn sea el caso,
que probablemente sea consecuencia de
mutaciones homocigotas en los genes de
las gonadotropinas.
Cuando se hallan niveles altos de FSH y
niveles normales o bajos de LH, un nivel
elevado de la subunidad alfa y la presen-
cia de una masa hipofisaria debemos pen-
sar en un adenoma hipogonadotrpico. No
existe un sntoma especfico ni un cuadro
sintomtico que se asocie con hipersecre-
cin de gonadotropinas, ya que su creci-
miento produce nicamente cefalea y tras-
tornos visuales. Lo que s debe quedar
claro es que son relativamente comunes
y aunque la mayora son no secretores, se
originan en clulas gonadotrpicas y tie-
nen actividad.
Es normal que los niveles de FSH co-
miencen a aumentar en el perodo peri-
menopusico o incluso un poco antes
23
,
independientemente de que sta sea pre-
matura (25-35 aos), o se presente a la
edad normal, asocindose este aumento a
una disminucin de la inhibina, ya sea por-
que el folculo ovrico es menos compe-
tente o porque la cantidad de folculos es
escasa. Debemos tener mucho cuidado
con esta situacin, debido a que un pe-
rodo con niveles elevados de FSH puede
ir seguido de un embarazo.
Sndrome de ovario resistente o insen-
sible. La paciente con amenorrea y creci-
miento y desarrollo normales tiene nive-
les elevados de gonadotropinas, a pesar
de la presencia de folculos ovricos, pero
stos no responden a la estimulacin, de-
bido probablemente a la falta de recepto-
res o a las alteraciones en la estructura de
los receptores de gonadotropinas en los
folculos, o por un defecto en las seales
postreceptor. Se postula tambin que sta
podra ser una forma leve de insuficiencia
ovrica autoinmune. En estos casos la la-
parotoma es el nico mtodo para eva-
luar los ovarios, porque los folculos se
localizan en la zona hiliar del ovario, evi-
dencindose slo mediante una biopsia
que debe abarcar todo el grosor ovrico,
pero no se recomienda realizarla de ma-
nera sistemtica.
Insuficiencia ovrica prematura. En las
pacientes en las que se obtienen niveles
elevados de gonadotropinas en determi-
naciones seriadas se puede establecer de
forma razonable el diagnstico de insufi-
ciencia ovrica y considerarlas estriles.
Antiguamente este diagnstico se esta-
bleca sin dudar; sin embargo, se ha de-
mostrado la recuperacin de la funcin
ovrica normal en hasta el 10%-20% de
los casos
24
. A menudo esto se ha asocia-
do con la administracin de estrgenos,
mientras que en otros casos sta ha sido
espontnea.
Se ha intentado detectar anticuerpos an-
tiovricos y anticuerpos antirreceptores de
gonadotropinas mediante inmunofluores-
cencia indirecta pero los resultados han
sido variables y de escasa significacin cl-
nica
25
.
Est indicada la vigilancia peridica de la
actividad suprarrenal, porque habitual-
mente la insuficiencia ovrica precede a
la insuficiencia suprarrenal. Se ha sugeri-
do que las determinaciones de gonado-
tropinas y de estradiol en sangre se deben
realizar semanalmente en cuatro ocasio-
nes. Si el cociente FSH:LH es menor a 1
y si los niveles de estradiol son superio-
res a 50 pg/ml, se puede contemplar la po-
sibilidad de inducir la ovulacin. El trata-
miento emprico contina siendo la mejor
opcin ante la biopsia ovrica.
Gonadotropinas normales
Si las pacientes tienen resultados negati-
vos en la prueba con progesterona y las
gonadotropinas (FSH y LH) son normales,
podemos asumir que estamos ante un tras-
torno SNC-hipofisario. Ms aun, ste es el
cuadro clnico ms frecuente. Rara vez se
hallan niveles extremadamente bajos o no
detectables de gonadotropinas, slo se pre-
sentan en casos de anorexia nerviosa o en
grandes tumores hipofisarios.
4363
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA AMENORREA
Progesterona
En aceite: 200 mg
Oral micronizada: 300 mg
Acetato medroxiprogesterona: 10 mg
7 das
Sangrado escaso Sangrado abundante No sangrado
Obstruccin
canal genital
Proliferacin
endometrial ausente
Prueba de estrgeno-gestgeno
Anovulacin
Niveles bajos
de estrgenos
Evaluacin peridica Canal genital funcional
Ovario funcionante
Hipfisis y SNC funcionan
Fig. 4. Prueba de deprivacin con progesterona. SNC: sistema nervioso central.
La pregunta obvia en este caso es por qu
las pacientes hipoestrognicas con fre-
cuencia tienen niveles normales de FSH y
LH circulantes?, ya que si esto es as el
crecimiento folicular se debera mantener
y los niveles de estrgenos deberan ser
adecuados para generar un sangrado como
consecuencia de la prueba de deprivacin
con progesterona. La respuesta a esta con-
troversia es que las molculas de gona-
dotropinas producidas por estas pacientes
amenorreicas contienen mayores cantida-
des de cido silico en su componente de
carbohidratos. Por ello, las molculas es-
tn cualitativamente alteradas y son bio-
lgicamente inactivas. Sin embargo, en el
inmunoanlisis los anticuerpos son capa-
ces de reconocer una porcin suficiente
de la molcula para que los valores me-
didos sean normales.
Bajos niveles de gonadotropinas
Ante estos resultados es necesario locali-
zar la alteracin, para diferenciar entre
una causa hipofisaria y una causa SNC-hi-
potalmica. Esto se logra mediante estu-
dios radiolgicos de alta definicin como
la resonancia magntica por ser muy sen-
sible, aunque es ms costosa y lleva ms
tiempo.
La radiologa de la silla turca puede ser
normal o encontrar tumores hipofisarios,
los cuales pueden ser adenomas hipofun-
cionantes (microadenoma y macroadeno-
mas), adenomas secretores de prolactina
(microadenomas y macroadenomas) y sn-
drome de la silla turca vaca. La conducta
ante los tumores hipofisarios es cada vez
ms conservadora, porque la mayora de
ellos no son evolutivos
26
.
Las expectativas de utilizar pruebas hor-
monales (estimulacin con GnRH, esti-
mulacin con TRH, etc.) para distinguir en-
tre trastornos hipotalmicos y trastornos
de la adenohipfisis no se han cumplido,
ya que no proporcionan una informacin
ms til que el dosaje de los niveles de
prolactina en sangre y la radiologa de la
silla turca. Quizs la respuesta de prolac-
tina a la estimulacin por TRH es la res-
puesta ms consistentemente anormal.
Hipogonadismo hipogonadotrpico. En
las pacientes amenorreicas sin galactorrea
que han llegado hasta aqu con un estu-
dio radiolgico normal se considera el
diagnstico de amenorrea hipotalmica.
La amenorrea se produce por la secrecin
pulstil de GnRH por debajo de un rango
crtico. Este diagnstico se establece por
exclusin, ya que aunque nosotros pode-
mos identificar posibles causas (anorexia,
prdida de peso) no es posible confirmar
de manera directa la funcin hipotalmica.
Otras pruebas funcionales
Prueba del clomifeno o de reserva
hipotalmica
Administrar 50-100 mg de citrato de clo-
mifeno al da durante 5 das y determinar
FSH y LH en plasma, al primero, tercero
y quinto da de tratamiento. Con esta prue-
ba se valora la capacidad de respuesta con-
junta hipotlamo-hipfisis. Se considera
que la prueba es positiva cuando los va-
lores de FSH y LH alcanzados al quinto da
son como mnimo el doble de los valores
iniciales. Si la prueba es negativa, no de-
bemos prejuzgar el origen hipotalmico o
hipofisario de la amenorrea y debemos se-
guir con la prueba de reserva hipofisaria
o prueba de LH-RH.
Prueba de LH-RH o de reserva hipofisaria
Se administran 100 mcg de LH-RH. Se de-
terminan los valores de FSH y LH plas-
mticos basales y a los 30 minutos. El por-
centaje de aumento normal de FSH es del
50%-100%, mientras que el de la LH va-
ra del 150%-250%.
La prueba es positiva si la FSH tiene un
pico mayor del 50% del basal y la LH un
pico mayor del 100% del basal. Una prue-
ba positiva indicar la existencia de un
fallo hipotalmico con integridad hipofi-
saria. Una prueba negativa indicar la in-
capacidad de una hipfisis normalmente
estimulada para liberar gonadotropinas.
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4364
GINECOLOGA
TABLA 1
Trastornos de la adenohipfisis
Estado clnico FSH LH
Adulta normal 5-20 UI/l, con picos ovulatorios a mitad de ciclo 5-20 UI/l
Hipogonadotropismo < 5 UI/l, con picos ovulatorios a mitad de ciclo < 5 UI/l
Hipergonadotropismo > 5 UI/l > 40 UI/l
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4365
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA AMENORREA