Accidente Cerebrovascular Patologa

Klga. Claudia Castro Klga. Claudia Meza Klgo. Francisco Mora

Generalidades

Causa ms comn de incapacidad neurolgica en la poblacin adulta Responsable de un alto por ciento de muertes Principal causa de muerte en Chile.

Definicin

Segn la OMS:
Signos clnicos de desarrollo rpido de una perturbacin focal de la funcin cerebral de origen presumiblemente vascular y de ms de 24 horas de duracin
Dficit neurolgico focal o global de inicio brusco, no convulsivo, debido a una alteracin vascular.

Trastorno que abarca la mitad del cuerpo (izq o der).

Incluye parte facial, un miembro superior (braquial) y miembro inferior (crural) y mitad del tronco ipsilateral.

Sinnimos

Accidente vascular enceflico Ataque cerebral Apopleja Ictus Stroke

Epidemiologa

2 Causa mortalidad mundial

3 causa mortalidad en occidente, tras cardiopata Isqumica y cncer

ACV

Mayor prevalencia en hombres

Primera causa de muerte en mujeres

Pacientes con Ictus:

1/3 fallecen al ao siguiente

1/3 consiguen recuperacin

1/3 permanentemente incapacitados

ACV en Chile

65% Infartos cerebrales

5% H. Subaracnoideas

23% H. Intracraneales

Etiologa
ISQUEMICO 80% Trombtico Emblico Lagunas

ACV
HEMORRAGICO 20% Intracraneal Subaracnodeo

Cuando ocurre un ACV debido a una enfermedad de vasos pequeos, se desarrolla un infarto muy pequeo, llamado infarto lagunar.
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Tipos de AVE
1. Isqumico 2. Hemorrgico

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ACV ISQUEMICO

Isquemia:
Deficiencia del oxgeno en los tejidos vitales, por obstruccin de una de las arterias cerebrales principales (media, posterior y anterior) o de sus ramas perforantes menores en la profundidad del cerebro.

a. b.

Segn la causa:
Trombticos Emblicos

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Hemianopsia homnima Edema cerebral Post lesin 2do/3er da Amaurosis fugaz

Desviacin oculoceflica hipsilateral Incontinencia urinaria

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ACV Isqumico Emblico

Producido por un trombo que viaja por el torrente sanguneo hasta un punto en que no pasa y obstruye ese sitio. Las principales fuentes emblicas son corazn, cayado artico y cartida interna. La causa ms frecuente de embolia es la fibrilacin auricular (arritmia; que favorece la formacin de trombos al no producir la contraccin auricular).
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ACV Isqumico Trombtico

Arteria que va al cerebro es bloqueada por un cogulo sanguneo (trombo), el que puede crecer y ocluir total o parcialmente el lumen del vaso sanguneo. Como resultado de la ateroesclerosis o endurecimiento de las arterias. Factores de riesgo:

Edad, HTA, dislipidemias, Diabetes y tabaco.

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Un cogulo de sangre (trombo) se puede formar en el cuerpo, desprenderse y viajar al cerebro a travs de una arteria cartida y el polgono de Willis.
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ACV Hemorrgico

Constituyen el 20% de AVE

Relacionado con el aumento de sangre en el cerebro Dos tipos de hemorragias intracraneales:

Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subaracnoidea

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ACV Hemorragia Intraparenquimatosa

Producida por un hematoma intraparenquimatoso (en el cerebro) que genera compresin de estructuras vecinas.

Los sitios de sangrado son: putamen, tlamo, cerebelo, puente. Las causas son: HTA, tumores malformaciones vasculares, alteraciones de la coagulacin, vasculitis y drogas.
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ACV Hemorragia Subaracnodea

Producida por la ruptura de vasos sanguneos.

Ocurre en los tejidos alrededor del cerebro.

Causas son traumticas, ruptura de aneurismas (dilataciones anormales de las arterias), malformaciones arteriovenosas y drogas.
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Clasificacin Hemiplejia

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Segn relacin con Nervios Craneales

DIRECTA ALTERNA

Mesenceflica Tronco Enceflico

Protuberencial Bulbar Cerebral

Segn Localizacin

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Hemiplejia Directa

Se encuentra compromiso ipsilateral de los pares craneanos con relacin a la hemiplejia. La lesin se localiza por encima de la decusacin de las vas corticobulbares. Segn su localizacin pueden ser corticales, subcorticales, capsulares o talmicas Son aqullas que cursan con una parlisis facial del mismo lado de los miembros y tronco.
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Hemiparesia Directa FBC Disarmnica

+
++
Lesin Cortical o Subcortical de un Hemisferio Cerebral. Directa.

+++

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Hemiparesia Directa FBC Armnica

+++
+++
Afeccin parte profunda del hemisferio cerebral o en las cercanas de la cpsula interna.
Donde una lesin de pequeo tamao puede afectar a las fibras de las piernas, brazos y de la cara simultneamente.
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+++

Hemiplejias Alternas

Se comprometen los pares craneanos contralaterales a la hemiplejia La lesin se localiza por debajo de los ncleos de los pares craneanos afectados, presentndose parlisis nuclear o infranuclear de dichos pares.

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Hemiparesia FBC Alterna Armnica

+++ +++
Afeccin del tronco enceflico y del lado del nervio craneal afectado.

+++

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Hemiparesia FBC Alterna Disarmnica

+
++
Afeccin del tronco enceflico y del lado del nervio craneal afectado.

++

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Deficiencias Asociadas al Dao Cerebral Focal

Dao cerebral en hemisferio izquierdo

Deterioro del Lenguaje Apraxia Incapacidad para realizar movimientos o tareas previamente aprendidas Deficiencia de conceptualizacin Acalculalia

Deficiencia de memoria verbal Deficiencia de Atencin Deterioro de las funciones sensoriales Deterioro en el desempeo motor del lado derecho Cambios emocionales

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Dao cerebral en hemisferio derecho

Deficiencia de la percepcin del espacio. Deterioro de la percepcin auditiva compleja. Deterioro en la produccin de respuestas auditivas. Agnosia. Deficiencias de la memoria no verbal. Anosognosia. Negligencia del lado izquierdo del

espacio. Deterioro de las funciones sensoriales simples. Deterioro en el desempeo motor del lado izquierdo. Cambios emocionales. Llanto reflejo.

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Postura del Paciente Hemipljico

Cabeza inclinada Paresia de los msculos faciales Codo flexionado Pronacin de antebrazo Flexin de dedos Circunduccin de la cadera Extensin de la rodilla Flexin plantar de ortejos
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Localizacin Mesenceflica o Pedunculares

En cada pednculo cerebral se

encuentra:
Haz piramidal Ncleo rojo

Sustancia negra

(sistema extrapiramidal)
Fibras del pednculo

cerebeloso superior (coordinacin de los movimientos y equilibrio).

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Cintilla longitudinal

media (movimientos conjugados reflejos de los ojos) .

Cinta de Reil

(sensibilidad tctil, trmica, dolorosa y profunda).

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Infarto Cerebral Segn la Localizacin Anatmica

Cartida Interna

La clnica es variable, abarca desde un infarto masivo del territorio de las A. cerebral media y cerebral anterior hasta la ausencia de sntomas dependiendo del tiempo de establecimiento de la lesin arterial, de la patogenia de la obstruccin y de la formacin de colaterales.
Sndromes carotdeos tpicos es la Amaurosis Fugaz o ceguera monocular transitoria, que precede a la instauracin de una lesin neurolgica.
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El cuadro ms habitual es el debido a la afectacin de la arteria cerebral media con:

Hemipleja. Hemianopsia homnima. Hemihipoestesia heterolaterales. Desviacin oculoceflica ipsilateral. Afasia si se afecta el hemisferio dominante. Sncopes ortostticos. Atrofia ptica y retiniana, catarata.

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Cerebral Media

Hemipleja. Hemianopsia homnima y hemihipoestesia contralaterales. Desviacin conjugada oculoceflica hacia el lado de la lesin. Afasia global si se afecta el hemisferio dominante.

En ocasiones los infartos de cerebral media (y de cartida) son de tal magnitud que el cerebro se Edematiza (2 y 3 das de evolucin). La clnica empeora con disminucin de conciencia y signos de herniacin cerebral. En estas circunstancias el pronstico se agrava.

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Cerebral Anterior

La obstruccin proximal bien tolerada flujo por la ACA. La obstruccin distal se caracteriza por:

Debilidad e hipoestesia predominantes en el miembro inferior contralateral. Puede asociar desviacin oculoceflica ipsilateral a la lesin. Incontinencia urinaria. Reflejos de liberacin frontal, abulia, apata, trastornos del comportamiento y paratona contralateral entre otros.

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Sistema Vertebrobasilar

Arteria Vertebral La obstruccin de ramas perforantes causa un Sndrome bulbar medial con:

Hemipleja. Hipoestesia de la propiocepcin ipsilaterales. Parlisis de la mitad de la lengua.

La oclusin proximal de la cerebelosa posteroinferior da lugar al : Sndrome bulbar dorsolateral o de Wallenberg, con prdida de la sensibilidad termoalgsica en la hemicara ipsilateral y en el hemicuerpo contralateral.

Sndrome cerebeloso ipsilateral, sndrome de Horner ipsilateral, sntomas autonmicos y parlisis de pares bajos (IX, X).
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Arteria Basilar

Cuando se ocluye el extremo distal basilar se produce un cuadro grave de presentacin clnica variable que combina sntomas debidos a infarto bilateral del mesencfalo, tlamos, lbulos occipitales, y zona medial posteroinferior de los lbulos temporales, incluso todos ellos simultneamente. Es conocido como Sndrome del techo de la basilar o "top basilar".

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Arteria Cerebral Posterior

Dficit de campo homnimos en la isquemia del lbulo occipital. Ceguera con o sin preservacin de la visin central (en la isquemia bioccipital). Trastornos complejos de integracin de la informacin visual (palinopsia, poliopia, metamorfopsia, visin telescpica, prosopagnosia). Sndromes sensitivos talmicos. Cuadros mesenceflicos como el Sndrome de Weber (III par ipsilateral y hemipleja contralateral) o el Sndrome de Benedickt (III par ipsilateral y temblor rubral contralateral).

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Sndrome Segn el Sitio de Lesin

Sndrome de Weber
Sndrome de Benedikt Sndrome de Foville Superior

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Sndrome de Weber

Hay un infarto del pi de la calota en el que transcurre el haz piramidal y est atravesado por las races del III par que provienen del ncleo ubicado en la calota. El resultado es una hemipleja espstica contralateral a la lesin y una parlisis (flccida) del motor ocular comn, homolateral a la misma.
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Sndrome de Benedikt

La misma lesin pero ms extensa, involucra el ncleo rojo, las fibras del pednculo cerebeloso superior y cinta de Reil; todas son cruzadas. A las parlisis mencionadas se agrega hemisndrome cerebeloso (ataxia, asinergia, temblor) y hemianestesia del mismo lado que la hemipleja.
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Sndrome de Foville Superior

La misma lesin progresa y afecta la cintilla longitudinal media en su porcin emergente del III par, anterior al cruce para ir al ncleo del VI par opuesto con el resultado de que a los signos anteriores se agrega Parlisis de la Mirada hacia la hemiplejia, el paciente slo puede mirar el lado sano.
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Localizacin Protuberencial
En la protuberancia estn los ncleos y races de los nervios:
VI (Abducente)

VII (Facial)
Parte de la cinta longitudinal media que viene del lado opuesto a hacer sinapsis con el ncleo del VI par.
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Sndromes segn este sitio de Lesin

Sndrome de Millard Gubler. Sndrome de Foville inferior.

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Sndrome de Millard Gubler.

Infarto de la parte anterior de la protuberancia.

Hemiplejia braquiocrural contralateral a la lesin.

Parlisis del lado contrario, del motor ocular externo. Parlisis facial perifrica o total (superior e inferior) contralateral a la hemiplejia y homolateral a la del VI par. (no cruzada en los msculos faciales del mismo lado que la lesin).
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Sndrome de Foville Inferior

La isquemia del caso anterior se extiende a la parte posterior o calota y toma la cinta longitudinal media, que viene del III par par opuesto al ncleo del VI del par del lado lesionado, despus que ya se a cruzado. Se agrega una parlisis de la mirada hacia el lado sano y el paciente slo puede mirar hacia la hemipleja.

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Localizacin Bulbar

En la parte anterior o pi del bulbo est el haz piramidal antes de cruzarse y las races del hipogloso mayor (XII par) que provienen del ncleo, que van a emerger como nervio por la superficie anterior del rgano.

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Sndromes Segn este Sitio de Lesin

Sndrome Bulbar Anterior
Sndrome de Avellis

Sndrome de Babinski Nageotte

Sndrome de Schmidt.

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Sndrome Bulbar Anterior

Lado de la hemiplejia

Lado de la lesin

Hemiplejia contraria a la lesin y una parlisis homolateral del XII par (hemiatrofia lingual con desviacin del rgano al lado sano).

Sndrome de Avellis

Se agrega parlisis del paladar y cuerdas vocales contrarias a la hemipleja por extensin de la lesin hacia el IX (glosofarngeo) y X par (Vago).
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Sndrome de Babinsky Nageotte

Lesin se extiende a la parte lateral del bulbo. En un lado hay hemipleja y hemianestesia (opuesto a la lesin). En la otra mitad corporal se comprueba hemisindrome cerebeloso y Bernard Horner (miosis , enoftalma y disminucin de la abertura palpebral).

Sndrome de Schmidt

Igual que el de Avellis pero se agrega parlisis del espinal opuesta a la hemipleja.
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Nomenclatura Hemiplejias

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Nomenclatura Topogrfica
De acuerdo a como se distribuyan las paresias o plejias se les da la siguiente denominacin:

Hemiparesia (cara, brazo, piernas) Indicar con letras F B C

F: facial B: braquial C: crural

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Nomenclatura Segn Severidad

Hemiparesia armnica Hemiparesia disarmnica (sealar cual segmento predomina)

+: poca ++: mediana +++: plejia.

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Ejemplos Integradores
+
++

+++ +++

+++
Hemiparesia FCB Izq. Dir. Disarmnica De predominio C

+++
Hemiplejia FBC Izq. Armnica
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Ejemplos Integradores
+
++ +++ +++

+
Hemiparesia FBC Der. Dir. Disarmnica de pred. B

+++
Hemiplejia FBC alterna F izq. BC der. armnica
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Parlisis Facial

Paresia facial del tipo perifrico:

Afecta al ncleo o tronco del nervio (segunda motoneurona) .Se paralizan los msculos faciales del mismo lado.

Paresia facial del tipo central:

Se lesiona la corteza o en el trayecto del axn en el haz crtico bulbar (primera motoneurona). Se paralizan los msculos de la mitad inferior del mismo lado.

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Ejemplos

Lesin cortical frontal lateral derecha

Lesin del tronco, protuberancia derecha

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Referencias

escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/servicio/ meb203b/ProgramaClasesEnfermeria/Apunte 34.doc www.neurorehabilitacion.com/acv1.htm - 59k

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