MIRIAN GIMENO GONZLEZ.

UCI.COMPLEJO HOSPITALARIO
UNIVERSITARIO DE ALBACETE.
MONITORIZACIN HEMODINMICA
EN EL ENFERMO CRTICO.
INTRODUCCIN
! El paciente crtico se encuentra a menudo en un
ambiente clnico y fisiolgico cambiante.
! PARMETROS A MONITORIZAR :
! historia clnica
! examen fsico
! otros auxiliares diagnsticos.
! Es fundamental comprender que los monitores no son
teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado del
paciente.
EXPLORACION FISICA.
Primera monitorizacin, rpida y no
invasiva:
Palidez y frialdad en extremidades.
Relleno capilar lento.
Pulsos dbiles.
Taquicardia.
Taquipnea.
Confusin.
Oliguria.
Livideces .
OBJETIVOS
! ALERTAR
! DIAGNSTICO CONTINUO
! PRONSTICO
! GUA TERAPUTICA
INDICACIONES DE MONITORIZACIN
HEMODINMICA
! Estados de bajo dbito.
! Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma.
! Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o anafilctico.
! Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia Cardaca Congestiva,
miocardiopatas o Infarto Miocrdico.
! Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito.
! Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a
ciruga mayor.
! Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca.
! Ciruga abdominal mayor.
MONITORIZACIN:
Electrocardiograma.
Pulsioximetra
Capnografa
Sistemas automticos o no invasivos de tensin arterial.
Presiones vaculares:
Canulacin arterial. (Presin arterial invasiva).
Canulacin venosa central. (Presin venosa central, presin arteria
pulmonar).
Determinantes del aporte de oxgeno:
SWAN GANZ
PICCO
Ecocardiografa.
MONITORIZACION NO INVASIVA
! Electrocardiograma:
! Frecuencia cardiaca:
! Mtodo simple.
! No infraestimar.
! La frecuencia cardiaca puede reflejar el compromiso del gasto
cardiaco.
! Los datos recientes sugieren la utilidad potencial de la
variacin de latido a latido ,como un ndice no lineal del
grado de la enfermedad en estados de shock.
MONITORIZACION NO INVASIVA
Oximetra de pulso/Pulsioximetra.
_ Monitorizacin continua
_ Mtodo simple y no invasor que estima la saturacin funcional
de la oxihemoglobina
! Se asocia con escasas complicaciones y se emplea
habitualmente.
! Quinto signo vital .
! Frecuencia cardaca .

MONITORIZACIN NO INVASIVA

! Oximetra de pulso/Pulsioximetra.
! Lecturas errneas :
! Estados de mala perfusin perifrica.
! Factores anatmicos o fisiolgicos que interfieren con la deteccin de la
seal: piel oscura, uas falsas o pintadas.
! Vasoconstriccin x hipotermia local o sistmica.
! Hiperlipidemia.
! La anemia solo si el Hto < de 15 %
! Factores externos: luz brillante, movilidad y mal ajuste
! Falsa elevacin en presencia de carboxihemoglobina

MONITORIZACION NO INVASIVA.
! Capnografa:
Mtodo simple y no invasor que valora la eliminacin de CO
2
Se mide en cada respiracin
Utiliza rayos infrarojos y determina la concentracin
El valor de CO
2
en la meseta espiratoria o PetCO
2
refleja su
concentracin en el aire alveolar o P
A
CO
2
, e indirectamente la
concentracin arterial de CO
2
La PaCO
2
es entre 1 a 5 mmHg superior a la PetCO
2
; un
gradiente PaCO
2
- PetCO
2
superior a 10-20 mmHg refleja que
el intercambio gaseoso es ineficaz
MONITORIZACION NO INVASIVA.
! Capnografia.
! P
ET
CO
2
AUMENTADA
Alteraciones hemodinmicas:
Aumento del GC
Vasodilatacin marcada
! P
ET
CO
2
DISMINUIDA
Alteraciones hemodinmicas:
IC aguda
Hipovolemia
Vasoconstrccin perifrica
MONITORIZACION NO INVASIVA.
! Registro Automatizado de Presin Arterial
! Miden presin sistlica, diastlica y media.
! La precisin de su registro se ve afectada en estados de mala
perfusin y en arritmias.
! El mango de presin debe ser el apropiado para la
circunferencia de la extremidad del paciente.
! No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y
donde existan fstulas A-V.
MONITORIZACION INVASIVA.
! Presin arterial invasiva:
! El uso de una cnula arterial proporciona una medicin ms
apropiada y reproducible de la presin arterial.
! Un importante beneficio es que permite el anlisis latido a
latido.
! No es un buen ndice para estimar la perfusin tisular.
! Mantener TAM > 65 mmHg.
MONITORIZACIN INVASIVA

! Presin arterial invasiva.
! Variacin de la presin de pulso:
! ndice de la capacidad de respuesta a los fluidos.
! Medicin de la respuesta al aumento de la precarga.
! Hipovolemia relativa si existen cambios durante la respiracin.
! Variacin de la presin de pulso 10-12%, se corresponde con un aumento
del 15% del GC en respuesta a fluidos.
! No fiable en respiracin espontneas , arritmias , SDRA.
MONITORIZACION INVASIVA.
! PRESIN VENOSA CENTRAL.
! PVC es una gua til para la reposicin de volumen.
! La PVC no es un indicador de hipovolemia.
! La PVC no refleja el estado de volumen circulante.
! Indica la relacin entre el volumen que ingresa al corazn y la
efectividad con que este lo eyecta.
! Medicin aislada ningn valor.
! Mediciones seriadas pueden guiar la reposicin de volumen.
MONITORIZACION INVASIVA.
DO
2
= GC

x CaO
2
x 10
valores normales = 900-1000 ml/mn
Factores que determinan el GC (l/mn):
! Precarga
! Postcarga
! FC
! Contractilidad
CaO
2
= (Hbx1,37xSaO
2
) + (0,003xPaO
2
) = 22
ml/dl
4 determinantes: Hb, SaO
2
, PaO
2
, GC
PARAMETROS HEMODINMICOS


Para determinar si el DO
2
es adecuado para
satisfacer las necesidades tisulares, se calcula
el
VO
2
= GC x (CaO
2
CvO
2
) x 10
valor nomal = 250 ml/mn
La sangre venosa se toma del catter de Swan-Ganz
PARAMETROS HEMODINMICOS
El balance entre DO
2
y VO
2
es de
+ 750 ml/mn (reserva de O
2
)

C(a v)O
2
= 4 - 6 ml/dl
PARAMETROS HEMODINMICOS
Gasto Cardiaco: determinantes
Volumen de eyeccin:
Precarga
Postcarga
Contractilidad
Frecuencia cardiaca
Ritmo
PARAMETROS HEMODINAMICOS
Precarga
Medida o estimacin (presin) del
volumen ventricular al final de la
distole

o La presin (EDP) refleja el volumen (EDV) y la distensibilidad de
la pared ventricular
PVC = RV-EDP
PCP o presin de oaclusin = LF-EDP
(presin intratorcica: VM, neumotrax, PEEP ...)
PARAMETROS HEMODINAMICOS
Postcarga
Tensin de pared del VI requerida
para superar la impedancia
(resistencia) a la eyeccin de la
sangre durante la sstole

Se representa x las RVS = TAM PVC/GC x 80
800-1200 dinasxseg/cm
-5

PARAMETROS HEMODINAMICOS
Contractilidad Cardiaca
Es la medida de la velocidad y fuerza
del acortamiento de la fibra durante
la sstole
Depende:
Precarga
Postcarga
Difcil de medir: fraccin de eyeccin, ECO

PARAMETROS HEMODINAMICOS
PARAMETROS HEMODINAMICOS
MONITORIZACION INVASIVA.
! PRESIN ARTERIA PULMONAR.
(CATETER DE SWAN GANZ).
Analizar el perfil hemodinmica de un paciente y
caracterizar la etiologa de su hipotensin y/o
hipoperfusin.
Interpretacin de los parmetros que se derivan de su
instalacin.
MONITORIZACION INVASIVA.
CATETER DE SWAN GANZ
MONITORIZACION INVASIVA.
! CATETER DE LA ARTERIA PULMONAR
(SWAN GANZ):
! controversia acerca de la verdadera utilidad
! fiabilidad de los datos obtenidos ??
! funcionalidad cardaca (gasto cardaco, precarga,
postcarga).
! oxigenacin tisular (aporte y consumo de oxgeno).
! valorar de forma crtica
MONITORIZACION INVASIVA.
! CATETER DE LA ARTERIA PULMONAR.
! Presin Venosa Central
! Registrada a partir de la va proximal del CAP, situada a nivel
de la vena cava .
! Equivalente a la presin telediastlica del VD.
! Las presiones deben medirse al final de la espiracin.
! Se emplear la presin mxima en pacientes en respiracin
espontnea y la mnima en los pacientes en ventilacin
mecnica.
MONITORIZACION INVASIVA.
! CATETER DE LA ARTERIA PULMONAR.
! Presin capilar pulmonar (PCP) o Presin de
enclavamiento pulmonar (PEP)
! Es la registrada a travs de la luz distal del catter estando
inflado el globo.
! PAI equivale normalmente a la presin telediastlica ventricular
izquierda (PTDVI).
! PCP podra utilizarse para obtener una idea acerca de esta
ltima, que es a su vez un reflejo de la precarga del VI.
! Sin embargo, todas estas equivalencias (PCP = PAI = PTDVI =
precarga ventricular) no son siempre totalmente ciertas.
MONITORIZACION INVASIVA.
! CATETER ARTERIA PULMONAR.
! PCP como PAI:
! PCP es asimilable a la PAI slo cuando la punta del catter se halla en la zona 3 del
pulmn .
! La utilizacin de PEEP hace que disminuya la zona 3 pulmonar, pudiendo llegar a
anularla si la PCP es baja.
! PCP como PTDVI: ni la PCP ni la PAI reflejan la PTDVI cuando
existe:
! Insuficiencia artica: la PTDVI suele ser superior a la PCP y a la PAI si la vlvula
mitral se cierra antes de que el ventrculo deje de recibir sangre refluida.
! Ventrculo poco compliante.
! Insuficiencia respiratoria: la PCP puede ser superior a la PTDVI por la
vasoconstriccin hipxica.
! PCP como precarga.
! La PCP como reflejo de la presin telediastlica ventricular no representa la precarga
ventricular en :
! Ventrculos poco compliantes (VI hipertrfico, isqumico)
MONITORIZACION INVASIVA
CATETER DE LA ARTERIA PULMONAR (SWAN GANZ).
MONITORIZACION INVASIVA
! Condiciones de validez de la presin de enclavamiento
pulmonar son:
! la accin de inflar y desinflar el baln debe hacer aparecer las curvas de PCP
y de PAP, respectivamente
! la morfologa de la curva de PCP debe ser la de una curva de presin
auricular, con sus dos ondas caractersticas a y v
! el valor medio de la PCP debe ser igual o inferior a la PAP diastlica, salvo si
existe una onda v de regurgitacin mitral, o si el paciente presentaba una
hipertensin pulmonar
! la sangre extrada de la luz distal del catter con el baln hinchado debe
cumplir que:
1. la pO2 de enclavamiento sea superior en al menos 19 mmHg a la pO2 arterial,
2. la pCO2 de enclavamiento sea inferior en al menos 11 mmHg a la pCO2
arterial
3. el pH de enclavamiento sea superior en al menos 0.008 al pH arterial
MONITORIZACION INVASIVA
No debe permanecer
continuamente registrada la PCP.
RX simple de trax
MONITORIZACION INVASIVA.
! CATETER ARTERIA PULMONAR.
! GASTO CARDIACO:
! Principio de termodilucin.
! Consideraciones tcnicas :
! Posicin del paciente.
! Tipo de lquido inyectado.
! Volumen de lquido .
! Temperatura del liquido inyectado.
! Duracin de la inyeccin.
! Momento de la inyeccin.
! Va de inyeccin.
! Nmero de inyecciones.
MONITORIZACION HEMODINAMICA.
CURVAS GC POR
TERMODILUCION.
MONITORIZACION INVASIVA.
! PiCCO:
! Sistema de medicin dinmico, latido a latido ,menos invasivo,
sin necesidad de cateterizar el corazn derecho.
! Medida de flujo , precarga, postcarga y contractilidad.
! Cuantificacin del agua pulmonar extravascular.
! Parmetros de aplicacin clnica directa.
! Catter de termodilucin: precisa menos tiempo de colocacin,
puede mantenerse hasta diez das, manejo simple y rpido,
tiempo de respuesta corto.
! Fcil de aplicar en pacientes peditricos.
MONITORIZACION INVASIVA.
! PiCCO.
! Parmetros hemodinmicos monitorizados.
! Gasto cardiaco.
! Precarga" volumen intravascular adecuado.
! Volumen global telediastlico ( GEDV).
! Agua extravascular pulmonar (EVLW).
! Variacin del volumen sistlico.(SVV).
MONITORIZACION INVASIVA
! PiCCO.
! GASTO CARDIACO:
! Termodilucion transpulmonar.
! Varios ciclos respiratorios.
! Bolo recorre el tan solo camino entre el CVC y el
acceso arterial, sin mayor dispersin.
MONITORIZACION INVASIVA.
! PICCO.
! VOLUMEN GLOBAL TELEDIASTOLICO.
! volumen global telediastlico (GEDV)
! Suma de los cuatro volmenes individuales de las cmaras
cardiacas.
! valor de la precarga cardiaca.
! CONTRACTILIDAD Y POSTCARGA.
! Calculo contina del gasto cardiaco.
! Resistencia vasuclar sistmica.(SVR).
! Fraccin de eyeccin global. (GEF).
! Contractilidad del ventrculo izquierdo.(dPmx).
MONITORIZACION INVASIVA.
! PICCO.
! AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR (EVLW).
! Cantidad de lquido en el tejido pulmonar.
! Indicador de la administracin de volumen.
! Modulado por volumen global telediastlico.
! INDICE DE PERMEABILIDAD VASCULAR PULMONAR.
(PVPI).
! Causa de edema pulmonar.
! ndice elevado" origen inflamatorio.
! ndice normal" origen cardiognico.
MONITORIZACION INVASIVA.
En un corazn que responde al volumen
estas oscilaciones de la precarga resultan
en una variacin del volumen sistlico.
VARIACIN DEL VOLUMEN
SISTLICO.
MONITORIZACION INVASIVA.
MONITORIZACION HEMODINMICA.
! ECOCARDIOGRAFIA.
! Sencillo.
! No invasivo.
! Riesgo bajo.
! Funcin ventricular derecha e izquierda.
! Valvulopatas.
! Tamao auricular.
! Espacio pericrdico.

MONITORIZACION HEMODINMICA.
! ECOCARDIOGRAFIA.
! EVALUACIN HEMODINMICA.
! VOLUMEN SISTLICO.
! PRECARGA.
! RESPUESTA A FLUIDOS.
! OBSTACULOS:
! Entrenamiento.
! Observador dependiente.
! Tiempo prolongado.
! Imgenes seriadas.
! Mala ventana.



GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIN.