de la INFECCIN EN HERIDA QUIRRGICA POST CESREA En los Tres Niveles de Atencin
Evidencias y recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: ISSSTE-527-2011
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Evidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: (institucin)-(#)-(ao) Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 2
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Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en los Tres Niveles de Atencin. Mxico: Secretara de Salud, 2011
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/ interior/ gpc.html Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 3
CIE-10: O 86.0 Infeccin de Herida Quirrgica Obsttrica (Herida Quirrgica de Cesrea, Infectada Consecutiva al Parto). GPC: Prevencin Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin en Herida Quirrgica Post Cesrea en los Tres Niveles de Atencin. Coordinadores: Dr. Toms de Jess Mendoza Martnez Ginecobstetra Perinatologo CMN 20 de Noviembre ISSSTE JefedeSeccin Mdica. Servicio deMedicina Materno Fetal Consejo Mexicano de Ginecologay Obstetricia A.M.U.S.E.M. Profesor adjunto del curso deespecialidad en medicina matero fetal U.N.A.M. Sociedad Mdicadel CMN 20 de Noviembre Autores : Dra. Camacho Daz Margarita Ginecobstetra Perinatologo CMN 20 de Noviembre ISSSTE Mdico Adscrito. Servicio deMedicina Materno Fetal Sociedad MdicaCMN 20 deNoviembre. Fetal MedicineFoundation A.M.U.S.E.M. Profesor invitado al curso de especialidad en medicina materno metal U.N.A.M. Dra. Emma KarinaCant Segovia Ginecobstetra Perinatologo CMN 20 de Noviembre ISSSTE Mdico Adscrito. Servicio deMedicina Materno Fetal Sociedad MdicaCMN 20 deNoviembre. Consejo Mexicano de Ginecologay Obstetricia Profesor invitado al curso de especialidad en medicina materno metal U.N.A.M. Dr. JosMartn Hilton Cceres Ginecobstetra Perinatologo CMN 20 de Noviembre ISSSTE Mdico Adscrito. Servicio deMedicina Materno Fetal Sociedad MdicaCMN 20 deNoviembre. Consejo Mexicano de Ginecologay Obstetricia Profesor invitado al curso de especialidad en medicina materno metal U.N.A.M. Dra. Maritza Mendoza Martnez
Ginecobstetra Perinatologo CMN 20 de Noviembre ISSSTE
Mdico Adscrito. Servicio deMedicina Materno Fetal
Sociedad MdicaCMN 20 deNoviembre. Consejo Mexicano de Ginecologay Obstetricia Consejo Mexicano de MedicinaMaterno Fetal Profesor invitado al curso de especialidad en medicina materno metal U.N.A.M. Validacin interna:
Dr. Martha PatriciaMorales Morales Mdico Cirujano Especialistaen MedicinaMaterno Fetal <Hospital delaMujer S.S> Mdico Adscrito alaClnicadeMedicina Perinatal. Hospital delaMujer S.S. Certificadapor el consejo de MedicinaMaterno Fetal Dr. CarlosAlberto Villaseor Snchez Medico Ginecoobstetra ISSSTE JefedeDepartamento deSalud Reproductiva Direccin MedicaISSSTE
Validacin externa:
Dr. <Nombre> <Especialidad> <Institucin> <Cargo/ Unidad> <Academia> Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 4
Mtodo de validacin Validacindel protocolodebsqueda: <institucinquevalidel protocolodebsqueda>. MtododevalidacindelaGPC:validacinporparesclnicos. Validacininterna: ISSSTE Revisininstitucional: SecretariaDeSalud Validacinexterna: <institucinquerealizlavalidacinexterna> Verificacinfinal: <institucinquerealizlaverificacin> Conflicto de inters Todoslosmiembrosdel grupodetrabajohandeclaradolaausenciadeconflictosdeinters. Registro y actualizacin CatlogomaestroISSSTE-257-2011
1 Para mayor informacin sobre l os aspectos metodol gicos empl eados en l a construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal : www.cenetec.sal ud.gob.mx/ . 1. Cl asificacin Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 6
1. Qu es una infeccin post cesrea? 2. Qu factores de riesgo son condicionantes para la existencia de un proceso infeccioso post cesrea? 3. El tiempo quirrgico prolongado predispone a un mayor riesgo de infeccin? 4. Mujeres con abundante panculo adiposo presentan mayor riesgo de infeccin post quirrgica? 5. . El conocimiento sobre el manejo de heridas reduce los riesgos de infeccin? 6. El uso rutinario de tricotoma disminuye el riesgo de infeccin de la herida quirrgica? 7. El uso de antibitico profilctico disminuye el riesgo de infeccin en el sitio quirrgico? 8. Cul es el antibitico profilctico de eleccin para la infeccin post cesrea? 9. Cul es el abordaje quirrgico de eleccin para la disminucin en infecciones de heridas quirrgicas? 10. En casos de infeccin de herida quirrgica post cesrea confirmados cual es el tratamiento a seguir?
2. Preguntas a Responder Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 7
La cesrea es el procedimiento quirrgico que tiene como objetivo la extraccin del producto de la concepcin vivo o muerto, a travs de laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal.( GPC/ IMSSRomero,2008 )
La incidencia de cesrea en pases europeos como en el Reino Unido alcanza una cifra cercana al 21%, 26% en Estados Unidos y en Australia 23%.En Amrica Latina en pases como Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y Mxico rebasa el 50%. Esto contradice la opinin de la Organizacin Mundial de la Salud en el sentido de que; en ninguna regin del mundo se justifica una incidencia de cesrea mayor del 10- 15 %. (GPC/ IMSSRomero, 2008)
El incremento de su frecuencia en las ltimas dcadas se considera ya un problema de salud pblica. (GPC/ IMSSRomero, 2008)
3.1 Justificacin 3. Aspectos General es Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 8
La gua de prctica clnica: Prevencin Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin en Heridas Quirrgicas Post cesrea en los tres niveles de atencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1.- Establecer medidas tendientes a prevenir la infeccin de herida quirrgica post cesrea. 2.- Disminuir complicaciones mayores asociadas a la infeccin post quirrgica, 3.- Disminuir las secuelas y el tiempo de incapacidad laboral de las pacientes con infeccin de la herida quirrgica.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.2 Obj etivo Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 9
Las infecciones que ocurren en una herida creada por un procedimiento quirrgico invasivo son generalmente conocidas como infeccin del sitio quirrgico, debido a que la piel esta normalmente colonizada por un nmero de microorganismos que pueden causar infeccin.(NICE, 2008)
Definir una Infeccin de Herida Quirrgica (IHQ) requiere evidencia de signos y sntomas clnicos ms que evidencia microbiolgica por s sola.
Sin embargo se tiende a subestimar las Infeccin de Herida Quirrgica (IHQ) ya que muchas de estas ocurren cuando el paciente fue dado de alta del hospital. (NICE2008)
Los microorganismos que causan IHQ, usualmente provienen del mismo paciente (infeccin endgena), y pueden estar presentes en piel o en vsceras abiertas.(NICE, 2008)
La infeccin exgena puede ocurrir por instrumental contaminado, por contaminacin del ambiente operatorio, o cuando los microorganismos tienen acceso a la herida cuando esta ya ha sido cerrada, despus de la operacin. (NICE, 2008)
Rara vez la infeccin puede provenir de diseminacin hematgena o provenir de prtesis o implantes colocados en el sitio de la ciruga.(NICE, 2008)
3.3 Definicin(es) Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 10
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las fuentes de informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su respetando la escala seleccionada para ello, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua: Clasificacin SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network.)
E R Evidencia cia Recomendacin
Punto de Buena Prctica 4. Evidencias y Recomendaciones Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 11
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Las infecciones que ocurren en una herida creada por un procedimiento quirrgico invasivo son generalmente conocidas como infeccin de herida quirrgica (IHQ)
1++ SIGN NICE, 2008
La mayora de las intervenciones obsttricas involucran algn grado de contaminacin bacteriana
2+ SIGN Ziogos, 2010
Hay numerosos trabajos que demuestran que las Infecciones de sitios quirrgicos incrementan los das de estada del paciente y los costos hospitalarios
1++ SIGN Arguello, 2004
La cesrea est considerada como un procedimiento contaminado cuando existe trabajo de parto previo o ruptura prematura de membranas y asptico cuando estos dos eventos no se presentan.
2+ SIGN Ziogos,2010
En cesreas, el agente ms frecuente fue (Staphylococcus coagulasa negativo) S coagulasa (-) (30,9%). 1++ SIGN Argello, 2004
El principal reservorio de los grmenes que producen las IHQ es la flora endgena del paciente. Otra posible fuente es la colonizacin desde focos infecciosos del paciente, alejados del sitio quirrgico. La otra fuente de infecciones es la contaminacin exgena a partir del personal de quirfano, del instrumental quirrgico o del propio quirfano.
1++ SIGN Argello, 2004
E E E E E E 4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES 4.1 general idades.
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 12
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
1.- Infeccin Superficial de la incisin 2.- Infeccin profunda de la Incisin 3.- Infeccin con involucro de rganos o espacios (Cuadro 1)
1++ SIGN CORE, 2000
1.- Infeccin Superficial de la incisin La Infeccin ocurre durante los 30 das posteriores a un procedimiento quirrgico involucrando nicamente piel y tejido subcutneo de la incisin. Presencia de pus en la incisin quirrgica, con o sin cultivos positivos. Organismos aislados en cultivos de tejido o fluido de la incisin superficial. La presencia de al menos uno de los siguientes signos y sntomas: dolor, inflamacin, enrojecimiento, y calor. Diagnstico de infeccin de la incisin superficial, por el cirujano o el mdico tratante.
1++ SIGN CORE, 2000
2.- Infeccin profunda de la Incisin Infeccin que ocurre durante los 30 das posteriores a la ciruga. Involucra, Tejidos blandos profundos de la incisin, (fascia y capa muscular) como: Drenaje purulento de los tejidos blandos y profundos de la incisin pero que no involucren el rgano o sitio quirrgico. Dehiscencia espontanea de la incisin profunda o cuando es abierta deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene uno de los siguientes signos y sntomas. Fiebre mayor de 38 C, dolor localizado, o hipersensibilidad, a menos que el sitio tenga un cultivo negativo. Un absceso u otra evidencia de infeccin profunda que se encuentre en la incisin, o en la exploracin durante la re-operacin, o por histopatologa o en el examen radiolgico. Diagnstico de infeccin de la incisin superficial, por el cirujano o el mdico tratante.
1++ SIGN CORE, 2000
E E E 4.1. 1 Cl asificacin
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 13
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
3.- Infeccin con involucro de rganos o espacios
Infeccin que ocurre durante los 30 das posteriores a la ciruga, s no hay implante en el sitio o dentro del primer ao si se dejo implante en el sitio de la infeccin, con una relacin estrecha con el procedimiento quirrgico. Adems de la presencia de infeccin que involucra cualquier parte de la anatoma (rganos o espacios) distintos a la incisin y que se manejan o son abiertos durante la ciruga.
Y al menos uno de los siguientes puntos: Drenaje purulento a travs de canalizacin dejada en el rgano o espacio. Cultivos positivos obtenidos del cultivo de lquidos o tejidos del rgano o espacio. Abscesos u otras evidencias de infeccin que involucran el rgano o espacio, encontrados durante la valoracin mdica, re operaciones, exmenes histopatolgicos o en exploraciones radiolgicas. Diagnstico de infeccin, por el cirujano o el mdico tratante.
1++ SIGN CORE, 2000
E Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 14
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Incremento del riesgo de exposicin a flora patgena endgena (como puede ocurrir con la contaminacin de vsceras expuestas p. ej el intestino).
1++ SIGN NICE, 2008
EDAD En general las revisiones muestran que existe riesgo incrementado de IHQ con el aumento de la edad. No hay evidencia que se incremente el riesgo de IHQ en relacin con edad materna y embarazo
1++ SIGN NICE, 2008
ENFERMEDADES CONCOMITANTES Las pacientes complicadas con diabetes, desnutricin, anemia, obesidad, hipertensin, inmunocomprometidas y tabaquismo tienen un riesgo significativamente mayor de IHQ. Respuesta inmunolgica local deficiente (por ejemplo: cuerpos extraos, tejido daado o formacin de hematomas).
1++ SIGN NICE, 2008
Se recomienda en caso de pacientes con tabaquismo positivo suspender el hbito 30 das previos al procedimiento quirrgico
Punto de buena prctica
Correccin prequirrgica de los pacientes con algn grado de anemia. Y tratamiento de focos infecciosos pre existentes (vas urinarias, gastrointestinales, etc)
A SIGN NICE, 2008
Controlar el nivel pre quirrgico de glucosa en sangre en pacientes diabticas.
A SIGN NICE, 2008
R R
E E E 4.2. Factores de Riesgo
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 15
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
No se recomienda cerrar el tejido celular subcutneo cuando no exceda 2 cmde grasa subcutnea ya que no hay evidencia de que sta practica disminuya la presencia de IHQ
A SIGN NICE, 2004
En pacientes que presentan un ndice de masa corporal de 35 o ms el riesgo de infeccin de la herida quirrgica es de 2 a 7 veces mayor.
1++ SIGN NICE, 2008
DIFICULTAD DEL PROCEDIMIENTO Existe evidencia de que los procedimientos prolongados y tcnicamente difciles, incrementan el riesgo de IHQ.
1++ SIGN NICE, 2008
Iniciar el procedimiento quirrgico ya con un plan quirrgico definido, para disminuir en lo posible la duracin de la ciruga.
Punto de buena prctica
Usar clorhexidina, iodo-povidona (isodine), solucin iodada con base alcoholada, para la preparacin de la piel en el rea quirrgica de forma pre operatoria para la preparacin de la piel en rea quirrgica de forma preoperatoria
2++ SIGN Hofmeyr, 2008
En pacientes pre quirrgicas programadas se recomienda una ducha con agentes antispticos la noche anterior al procedimiento
A SIGN NICE, 2008
No se recomienda realizar tricotoma rutinaria, en caso de que el vello pbico no involucre la zona de incisin
1++ SIGN CORE, 2000
R R E
E E R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 16
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
En caso que el vello deba ser removido, realizar el procedimiento inmediatamente antes de la ciruga. Utilizar mquina elctrica, no se recomienda el uso de rastrillo para remover el vello porque incrementa el riesgo de IHQ
1++ SIGN CORE, 2000
El grupo de trabajo considera innecesaria la tricotoma rutinaria ya que no incrementa el riesgo de infeccin de herida quirrgica post cesrea.
Punto de buena prctica
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El conocimiento acerca de la prevencin, diagnostico y manejo de la infeccin de heridas quirrgicas se ha reconocido como una herramienta latamente importante, para la reduccin en las tasas de infeccin desde 1980.
1++ SIGN NICE, 2008
Los estudios de eficacia en el control de infecciones nosocomiales (SENIC) muestran que los programas de control de infeccin que incluyen recoleccin, anlisis y retroalimentacin de los datos a los cirujanos se asocian con reduccin significativa de las tasas de infeccin post operatoria.
1++ SIGN NICE, 2008
Todas las mujeres programadas para operacin cesrea deben de recibir informacin completa de el procedimiento y los cuidados postoperatorios y la identificacin de signos y sntomas de infeccin quirrgica
Punto de buena prctica
El abordaje abdominal por laparotoma recomendada para la operacin cesrea es la de Joel Cohen, ya que ofrece menor tiempo operatorio y reduce la morbilidad postoperatoria.
1++ SIGN NICE, 2004
E
E E 4.3. Prevencin
R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 17
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
No se recomienda utilizar drenajes superficiales de la herida ya que no disminuye la infeccin o el hematoma
A SIGN NICE, 2004
Todas las pacientes sometidas a operacin cesrea de urgencia y electivas deben recibir profilaxis con antibiticos.
1++ SIGN Van Shalkwyk, 2010
El antibitico de eleccin en la profilaxis antibitica para la operacin cesrea puede ser ampcilina (2gr) o una cefalosporina de 1 (cefalotina 2gr). Generacin en dosis nica, si la paciente es alrgica a la penicilina se puede utilizar clindamicina o eritromicina 1++ SIGN Van Shalkwyk, 2010
El tiempo de administracin de las dosis de antibitico profilctico para la operacin cesrea debe ser entre 15 y 60 minutos previo a la incisin. No se recomiendan dosis adicionales 1++ SIGN Van Shalkwyk, 2010
Si el tiempo quirrgico excede las 3 horas, o la perdida hemtica es mayor de 1,500 ml , se debe administrar una dosis adicional de antibitico de 3 a 4 horas posterior a la dosis inicial
A SIGN Van Shalkwyk, 2010
La tcnica operatoria recomendada para la operacin cesrea es una incisin abdominal transversa, ya que se asocia a menor dolor postoperatorio y mejor efecto cosmtico que la incisin media.
1++ SIGN NICE, 2004
El antibitico de eleccin en la profilaxis antibitica para la operacin cesrea puede ser una cefalosporina de primera generacin en dosis nica, si la paciente es alrgica a la penicilina se puede utilizar clindamicina o eritromicina.
1++ SIGN Van Shalkwyk,2010 E E R E E E R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 18
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
No se recomienda el uso de antimicrobianos tpicos para reducir el riesgo de infeccin del sitio quirrgico A SIGN NICE, 2008
Evitar la participacin de personal enfermo (mdicos, enfermeras, camilleros) en la realizacin del procedimiento
Punto de Buena Prctica
Cambiar el apsito oclusivo cada 24 hrs.
Punto de Buena Prctica
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Ante la sospecha o confirmacin de infeccin de sitio de herida quirrgica se debe administrar al paciente el antibitico que cubra la flora patgena ms frecuentemente implicada.
1++ SIGN NICE, 2008
El grupo de trabajo recomienda como antibitico de eleccin dicloxacilina 100-200 mg/ kg/ da.
Punto de buena prctica
Se recomienda en casos de infeccin de la herida abrir el sitio quirrgico, tomar cultivos, realizar lavado mecnico, e iniciar antibioticoterapia.
Punto de buena prctica
E 4.4. Tratamiento
R Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 19
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La revisin de la literatura demuestra que el agua corriente (de la llave) es suficiente para lavar las heridas quirrgicas abiertas, sin embargo debemos considerar la calidad del agua en nuestro pas y nuestra localidad. Utilizar para dicho lavado agua previamente hervida o soluciones estriles
Punto de buena prctica
No se recomienda el uso de agentes enzimticos o dextranmeros para debridar el sitio quirrgico infectado.
A SIGN NICE, 2008
La presencia de tejido necrtico o daado retrasa la cicatrizacin adems de ser un medio de proliferacin bacteriana, por lo que debe de ser removido
A SIGN NICE, 2008
En caso de ser necesario se debe de realizar lavado quirrgico con debridamiento cortante ( bistur o tijeras)
Punto de buena prctica
IHQ cerrada o abierta parcialmente se puede manejar ambulatoriamente
Punto de buena prctica
IHQ abierta totalmente el manejo debe de ser hospitalario
Punto de buena prctica
R R
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 20
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica Surgical Wound Infection. La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin: Documentos escritos en espaol e ingls Documentos publicados los ltimos 5 aos Documentos enfocados infeccin de herida quirrgica
Criterios de exclusin: Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera Etapa
Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema <tema de la gua>en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino Surgical Wound Infection Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio <5 >resultados.
Bsqueda Resultado ("Surgical Wound Infection/ blood"[Mesh] OR Mesh] OR Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ classification"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ complications"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ diagnosis"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ drug therapy"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ economics"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ enzymology"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ epidemiology"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ etiology"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ history"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ immunology"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ microbiology"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ mortality"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ pathology"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ physiopathology"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ prevention and control"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ rehabilitation"[Mesh] OR "Surgical Wound Infection/ surgery"[Mesh ]AND ("humans"[MeSH Terms] AND "female"[MeSH Terms] AND (Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("2005"[PDAT] : "2011"[PDAT])) 5 5.1 Protocol o de Bsqueda 5. Anexos Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 21
Algoritmo de bsqueda: 1.- Surgical Wound Infection (mesh) 2.- classification 3.- complications 4.- diagnosis 5.- drug therapy 6.- etiology 7.-history 8.-immunology 9.- microbiology 10.- mortality 11.- pathology 12.- physiopathology 13.- prevention and control 14.- rehabilitation 15.-surgery 16.- #2or #3or#4or#5or#6or#7or#8or#9or#10or##11or#12or#13or#14or#15 17.-#1 and #16 18.- "2005"[PDAT] : "2011"[PDAT] 19.-#17and #18 20.- humans 21.-#19 and#20 22.- English[lang] 23.- Spanish[lang] 24.-#22 or#23 25.-#21 and #24 26.- Practice Guideline[ptyp] 27.- Guideline[ptyp] 28.-#25 or #26 29.-#25 and #28 30.- female"[MeSH Terms] 31.-#29 and #30 32.- #1and(#2or#3or#4or#5or#6or#7or#8or#9or#10or##11or#12or#13or#14or#15)and#18a nd#20and(#22or#23)and(#26or#27)and (#30)
Segunda Etapa no se aplic
Tercera Etapa
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica con el trmino <wound cesarean infection >. A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua. En los siguientes sitios Web no se obtuvieron resultados:
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 22
Sitios Web # de resultados obtenidos # de documentos utilizados www.cenetec.salud.gob.mx/ inte rior/ gpc.html 1 1 www.enfermeriajw.cl 1 1 www.rcog.org.uk/ guidelines 1 1 www.guidance.nice.org.uk/ typt / cg/ published 2 2 www.facs.org 1 1 Total 6 6
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 23
Clasificacin SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para Incluir los Estudios de Pruebas Diagnsticos Niveles de Evidencia 1++ Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. 1- Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. 2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. 2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo. 3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinin de expertos Niveles de Recomendacin
A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+. C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++. D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+. ? Consenso del equipo redactor 5.2 Escal as de Gradacin Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 24
Paciente programada para operacin cesrea PREVENCIN DE INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO EN OPERACIN CESREA Paciente en procedimiento quirrgico Cuidados de herida post operacin cesrea Erradicar focos infecciosos a distancia Realizar medidas higinicas a paciente Control de la anemia en pacientes programadas Control metablico de pacientes Administrar antibitico profilctico 15- 60 min. antes del evento quirrgico Realizacin de medidas higinicas a personal mdico y paramdico que participa en ciruga Personal enfermo determinar su exclusin del procedimiento reportando al responsable Paciente ingresa a procedimiento quirrgico Equipo de ciruga verifica paciente y ciruga correcta Preparacin de la piel con agentes antispticos Realizar tcnica quirrgica Joel Cohen no colocar drenajes Administrar dosis adicional de antibitico si el tiempo quirrgico excede 3 horas o el sangrado es mayor a 1500 ml Medidas higinicas del profesional de la salud que realice curacin Cambio de aposito con tcnica estril Vigilancia de cambios en herida 5.3 Diagramas de Fl uj o Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 25
Paciente infeccin superficial del sitio de herida quirrgica post cesrea Tejido necrtico o daado Herida infectada cerrada Mejora TRATAMIENTO DE HERIDA QUIRRGICA POST CESREA Herida limpia Herida limpia Toma de muestra de secrecin con hisopo estril y envo a cultivo Hospitalizacin y lavado mecnico Toma de muestra de secrecin mediante puncin con jeringa y aguja estril y envo a cultivo Manejo ambulatorio, iniciar con antibitico de eleccin Lavado y vigilancia Debridar Debridar y/o lavado y vigilancia Cierre de herida por segunda o tercera intensin Debridar y/o lavado y vigilancia Cierre de herida por segunda o tercera intencin Alta NO SI SI NO NO SI NO SI NO SI Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 26
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de la infeccin en herida quirrgica post cesrea del Cuadro Bsico Sectorial
Clave Principio Activo Dosis Recomendada Presentacin Tiempo Efectos Adversos Interacciones Contraindicaciones 1929 1931 AMPICILINA Adultos: 2 a 4 g/ da, divididacada6 horas. 2 a4 Gramospor da TABLETA OCPSULA Cadatabletao cpsulacontiene: Ampicilinaanhidrao ampicilina trihidratada equivalente a 500 mgdeampicilina. Envasecon20 tabletas o cpsulas 500 mg Frasco mpulade2 ml DOSISUNICA Nusea, vmito, reacciones de hipersensibilidad que incluye choque anafilctico, glositis, estomatitis, fiebre, sobreinfecciones Con anticonceptivos hormonales disminuye el efecto anticonceptivo. Conalopurinol aumentalafrecuencia de eritema cutneo. Con probenecid aumenta la concentracin plasmtica de ampicilina. Sensibilidad cruzada concefalosporinasyotraspenicilinas Contraindicaciones: Hipersensibilidad al frmaco Precauciones: Nefritis intersticial, edema angioneurtico, enfermedad del suero 1939 CEFALEXINA Adultos: 500 mg cada 6 horas. Dosistotal: 4 g/ da TABLETA OCPSULA Cadatabletao cpsula contiene: Cefalexina monohidratadaequivalentea500 mg decefalexina. Envasecon20 tabletas o cpsulas DOSISUNICA Nusea, vmito, diarrea, reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa, flebitis, tromboflebitis, nefrotoxicidad Con furosemida y aminoglucsidos, aumentael riesgo delesinrenal. Se incrementa su concentracin plasmticaconprobenecid. Hipersensibilidadal frmaco 2133 1973 1976 CLINDAMICINA Adultos: 300 mg cada 6 horas.300 a900 mgcada8 12 horas. Dosis mxima: 2.7 g/ da. CPSULA Cada cpsula contiene: Clorhidrato de clindamicina equivalentea300 mgdeclindamicina. Envase con 16 cpsulas. SOLUCIN INYECTABLE Cada frasco contiene: Fosfato declindamicinaequivalentea 900 mgdeclindamicina. Envasecon 50 ml. Envaseampolletacon2 ml. DOSISUNICA Nusea, vmito, diarrea, colitis pseudomembranosa, hipersensibilidad Suefecto seantagonizaconel uso de cloranfenicol yeritromicina. Aumenta el efecto delosrelajantesmusculares. Concaolndisminuyesuabsorcin Hipersensibilidad al frmaco. Precauciones: Colitis ulcerosa e insuficienciaheptica 1926 1928 DICLOXACILINA De1 a2 g/ da, dividir dosis cada6 horas. Intravenosao intramuscular. Adultos y nios mayores de 40 kg: 250 a500 mgcada6 horas. CPSULA O COMPRIMIDO Cada cpsula o comprimido contiene: Dicloxacilina sdica 500 mg Envase con 20 Precauciones: Insuficiencia renal. SOLUCIN INYECTABLE Cada frasco mpula con polvo contiene: Dicloxacilinasdicaequivalentea250 mg de dicloxacilina. Envase frasco mpulay5 ml dediluyentecpsulaso comprimidos DOSISUNICA Nusea, vmito, diarrea, colitis pseudomembranosa. Reacciones alrgicas leves (erupcin cutnea, prurito, etc). Reacciones alrgicas graves (anafilaxia, enfermedad del suero), nefritis intersticial, neutropenia. El cido acetilsaliclico aumenta su concentracin. Las tetraciclinas pueden antagonizar su accin bactericida Hipersensibilidad a las penicilinas. Precauciones: Insuficienciarenal. 1971 2134 ERITROMICINA De250 a1 000 mgcada6 horasIntravenosa. Adultosy nios: 15 a 20 mg/ kg de peso corporal/ da en infusin continuao dividida cada 6 horas. Administrar diluido en soluciones intravenosas envasadas en frascosdevidrio CPSULA OTABLETA Cadacpsulao tableta contiene: Estearato de eritromicinaequivalentea500 mgde eritromicina. Envasecon20cpsulaso tabletas SOLUCIN INYECTABLE Cada frasco mpula contiene: Gluceptato o lactobionato de eritromicina equivalente a 1 g de eritromicina. Envase con un frasco mpula DOSISUNICA Vmito, diarrea, nusea, erupciones cutneas, gastritis aguda, ictericia colesttica. Puede incrementar el riesgo de efectos adversos con corticoesteroides, teofilina, alcaloides del cornezuelo decenteno, triazolam, valproato, warfarina, ciclosporina, bromocriptina, digoxina, disopiramida. Hipersensibilidadal frmaco, colestasis, enfermedad heptica. 1308 1311 METRONIDAZOL 500 a750 mgcada8 horas por 10 das Infusin intravenosa. Adultosynios mayoresde12 aos500 mg cada8 horaspor 7 a10 das. Administrar diluido en soluciones intravenosas envasadas en frascos de vidrio TABLETA Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mgEnvasecon20 30 tabletas SOLUCIN INYECTABLE Cada100 ml contienen: Metronidazol 500 mg Envase con 100 ml. DOSISUNICA Vrtigo, cefalea, nusea, vmito, anorexia, clicos, diarrea, calambres abdominales, depresin, insomnio Conlaingestindealcohol seproduce el efecto antabuse, conlaciclosporina puede aumentar los riesgos de neurotoxicidad. Hipersensibilidadal frmaco 5256 CEFALOTINA Intramuscular o intravenosa. Adultos: 500 mga2 gcada 4 a 6 horas. Dosis mxima:12 g/ da SOLUCIN INYECTABLE Cadafrasco mpula con polvo contiene: Cada frasco mpula con polvo contiene: Cefalotinasdicaequivalentea1 gde cefalotina DOSISUNICA Nusea, vmito, diarrea, reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa, flebitis, tromboflebitis, nefrotoxicidad Con furosemida y aminoglucsidos, aumentael riesgo delesinrenal. Se incrementa su concentracin plasmticaconprobenecid. Hipersensibilidadal frmaco
5.4 tabl a de Medicamentos Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 27
ABSCESO: Un absceso es una infeccin e inflamacin del tejido del organismo caracterizado por la hinchazn y la acumulacin de pus. Puede ser externo y visible, sobre la piel, o bien interno. Cuando se encuentra supurado se denomina apostema. CESREA: Es el procedimiento quirrgico que tiene como objetivo la extraccin del producto de la concepcin vivo o muerto, a travs de laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal DEBRIDACION: Termino adoptado para el tratamiento de las heridas infectadas, que consiste en la escisin de todos los tejidos que rodean inmediatamente la herida y la extraccin de cuerpos extraos y esquirlas. DEHISCENCIA: Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirrgica DEXTRANOMERO: Microgrnulos inertes porosos de dextranmero de un dimetro seco de 0.1- 0.3 mm; formados por una red tridimensional de cadenas macromoleculares de dextrano unidas por enlaces entrecruzados. Cuando se colocan en una herida, estos microgrnulos se expanden, absorbiendo el exudado del tejido, realizndolo con una fuerza de succin de aproximadamente 200 mmHg. Cada gramo absorbe 4 ml de exudado. Esta accin es continua mientras los grnulos no se saturen. Debido a estas propiedades acelera la formacin de tejido de de granulacin y reduce el tiempo de cicatrizacin de la herida. DRENAJE: Procedimiento a travs del cual se extraen lquidos y otras sustancias que secretan las heridas o alguno de los rganos del cuerpo. INFECCIN DE HERIDA QUIRURGICA: Las infecciones que ocurren en una herida creada por un procedimiento quirrgico invasivo son generalmente conocidas como infeccin del sitio quirrgico INFECCIN SUPERFICIAL DE LA INCISIN: Infeccin que ocurre durante los 30 das posteriores a un procedimiento quirrgico involucrando nicamente piel y tejido subcutneo de la incisin. INFECCIN PROFUNDA DE LA INCISIN: Infeccin que ocurre durante los 30 das posteriores a un procedimiento quirrgico, involucra tejidos blandos y profundos de la incisin (fascia y capa muscular) INFECCIN CON INVOLUCRO DE RGANOS O ESPACIOS: Infeccin que ocurre durante los 30 das posteriores a la ciruga, si no hay implante en el sitio, o dentro del primer ao si se dejo implante en el sitio de la infeccin, con una relacin estrecha con el procedimiento quirrgico. Adems de la presencia de infeccin que involucra cualquier parte de la anatoma (rganos o espacios) distintos a la incisin y que se manejan o son abiertos durante la ciruga. PROFILAXIS: Se refiere al uso de medicamentos con efecto antimicrobiano (antibacterianos, antimicticos, antiparasitarios y antivirales) con el objetivo de prevenir el desarrollo de una infeccin. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: Perdida de la continuidad de las membranas corio - amniticas antes del inicio del parto, independientemente que se produzca antes del termino o a trmino. TCNICA JOEL COHEN: Incisin transversal recta, nicamente a travs de la piel, a 3 cmpor debajo del nivel de las espinas ilacas superiores y anteriores (ms elevada que la incisin Pfannenstiel).Los tejidos subcutneos se abren nicamente en el centro a 3 cm. Se realiza una incisin a la fascia de forma transversal en la lnea media y luego se extiende lateralmente con una diseccin del dedo sin corte (Joel-Cohen 1977; Wallin 1999). La diseccin del dedo se utiliza para separar los msculos rectos anteriores de forma vertical y abrir el peritoneo. Todas las capas de la pared abdominal se estiran manualmente para extender la incisin de la piel. La vejiga se refleja hacia abajo. Se realiza una incisin al miometrio de forma transversal en la lnea media pero sin 6. Gl osario Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 28
cortar el saco amnitico, luego se abre y se extiende lateralmente con la diseccin del dedo. Se utilizan suturas interrumpidas para el cierre del miometrio. TRICOTOMIA: Procedimiento de remocin del pelo o vello presente en la zona cutnea en donde se realizara un procedimiento quirrgico.
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 29
1. Argello C, Demetrio A, Lora P, Chacn M. Gua de Prctica Clnica Prevencin de Infeccin de Herida operatoria relacionadas con la Intervencin Quirrgica. 2004; 1-34: www.enfermeriajw.cl 2. Clinical Guideline 13 April 2004, Caesarean section, Developed by the National 1-4. www.nice.org.uk 3. Clinical Guideline October 2008, Surgical site infection prevention and treatment of surgical site infection, funded to produce guidelines for the NHS by NICE: 1-168. www.nice.org.uk 4. Guideline for Prevention of surgical Site Infection Julio 2000, Bolletin of the American Collegue of Surgeons volume 85 number 7. CORE 2000. Collegue Committee on Operating RoomEnvironment. Infection Control and hospital epidemiology, num20:247- 278, 1999: http:/ / www.cdc.gov/ ncideod/ hip/ SSI.pdf. 5. Gua de Practica Clnica para la Realizacin de Operacin Cesrea, Mxico: Secretaria de Salud, 2008;1-46 www.cenetec.salud.gob.mx/ interior/ gpc.html 6. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Tcnicas para la cesrea,Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2 Oxford: Update softwareltd. http:/ / www.update/ software.com(traducida de Cochrane Library, 2008 issue 2.chichester, UK:Jhon Wiley, &sons, Ltd) 1-62 7. Van Schalkwyk J, Van Eyk N, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Infectious Diseases Committee. Antibiotic prophylaxis in obstetric procedures. Review. English, French. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Sep; 32(9):878-92. PMID: 21050523 [PubMed - indexed for MEDLINE]: www.pubmed.gov 8. Ziogos Eleftherios 1 , Sotirios Tsiodras2 , Ioannis Matalliotakis1, Helen Giamarellou2, Kyriaki Kanellakopoulou2*. Ampicillin/ Sulbactamversus Cefuroxime as antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery: a randomized study. BMC Infectious Diseases 2010, 10:341. http:/ / www.biomedcentral.com/ 1471-2334/ 10/ 341
7. Bibl iografa Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 30
Se agradece a las autoridades de CMN 20 de Noviembre, a la Dra Lorraine Crdenas , del CENETEC y las integrantes Departamento de Programas Sectoriales de la Direccin Mdica del Instituto Dra Ana Ayala Montes de Oca, Lic Patricia Reynoso Hernandez, Yoseli Guzmn Pina las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por ISSSTE y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades del Daro Fernndez Fierro y la Subdireccin de Prevencin y Proteccin a la Salud del ISSSTE que participaron en los procesos de validacin interna de esta gua.
8. Agradecimientos Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 31
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud / CENETEC
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General Dr. Juan Manuel Alvisua Ponce Director de Integracin de GPC Dra. Selene Martnez Aldana Subdirectora de GPC Dr. Pedro Nieves Hernndez Subdirector de Gestin de GPC Dra. Berenice Figueroa Cruz Depto. de Validacin y Normatividad de GPC Dra. Maricela Snchez Ziga Depto. de Apoyo Cientfico para GPC Dra. Gilda Morales Pea Coord. De Informacin Lic. Juan Ulises San Miguel Medina Depto. de Coord. de Centros de Desarrollo de GPC Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Investigacin Documental Lic. Antonio Eduardo Arroyo Villasana Revisin Editorial Dr. Eric Romero Arredondo Coordinador de Guas de Ciruga Dr. Arturo Ramrez Rivera Coordinador de Guas de Pediatra Dr. Jess Ojino Sosa Garca Coordinador de Guas de Medicina Interna Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Coordinadora de Guas de Gineco-Obstetricia Dr. Manuel Gil Vargas Coordinador de Guas de Ciruga Peditrica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado.
Dr. Rafael Castillo Director Mdico. Dr. Sergio Barragn Padilla. Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria. Dr. Leobardo Gmez Torres. Jefe de Servicio. Mtra. Patricia Reynoso Hernndez. Responsable del Departamento de Programas Sectoriales Dra. Ana Araceli Ayala Montes de Oca. Asesora de la Metodologa de Guas de Prctica C. Lic. Yoseli Guzmn Pina. Apoyo Administrativo
9. Comit Acadmico Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 32
Directorio sectorial
Secretara de Salud / SSA Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel KaramToumeh Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Sergio Hidalgo Monroy portillo Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Titular del DIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Juan Jos Surez Coppel Director General de PEMEX
Secretara de Marina / SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General / CSG Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del estado
Dr. Rafael Castillo Arriaga Director Mdico
Dr. Sergio B. Barragn Padilla Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria
Dr. E. Leobardo Gmez torres Jefe de Servicios
Mtra. Patricia Reynoso Hernndez Encargada del depto. de Programas Sectoriales
Dra. Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesor del Desarrollo Metodolgico de Guas de Prctica Clnica
LIC. Yoseli Guzmn Pina Apoyo Administrativo
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrol l ador Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de l a Infeccin en Herida Quirrgica Post cesrea en l os tres nivel es de atencin 33
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Presidenta M en A MaraLuisaGonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Titular y Suplente del presidente del CNGPC Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Secretario Tcnico Dr. Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Titular Dr. Romeo Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular Mtro. David GarcaJunco Machado Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Titular Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Titular Dr. Pedro Rizo Ros Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General Titular General de BrigadaM. C. ngel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Titular Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Titular Dr. Santiago EchevarraZuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Titular Dr. Rafael Castillo Arriaga Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Titular Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Titular Lic. Guadalupe Fernndez VegaAlbafull Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Titular Dr. Jos MeljemMoctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Titular Dr. Francisco Hernndez Torres Director General de Calidad y Educacin en Salud Titular Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Titular Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacin en Salud Titular Dr. James Gmez Montes Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas Titular 2011-2012 Dr. Jos Armando Ahued Ortega Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Titular 2011-2012 Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora Titular 2011-2012 Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina Titular Acad. Dr. Francisco Javier OchoaCarrillo Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Titular Dra. Mercedes Juan Lpez Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Asesor Permanente Dr. Jess Eduardo NoyolaBernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Asesor Permanente Dr. Francisco Bauelos Tllez Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Asesor Permanente Dr. Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Asesor Permanente