ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL

CONSENSO
APENDICITIS
VERACRUZ, VER. 1999
MESA DIRECTIVA DE LA ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL 1998
1999
DR ARMANDO CASTILLO GONZALEZ
PRESIDENTE
DR ALEJANDRO PEREA SNCHEZ
VICEPRESIDENTE
DR JOSE CHRISTEN FLORENCIA
SECRETARIO
DR EFRAIN MORENO GUTIERREZ
TESORERO
DR CARLOS LOPEZ LIZARRAGA
PRO SECRETARIO
DR ARTURO VAZQUEZ RETA
PRO TESORERO
DR ERNESTO ALONSO AYALA LOPEZ
COMIT CIENTFICO
DR FEDERICO SANDOVAL OLVERA
COMIT DE DIFUSIN
DR FELIPE ROBLEDO OGAZON
COORDINACIN DE SOCIEDADES INCORPORADAS
DR SAMUEL SHUCHLEIB CHABA
COMIT DE CIRUGA MINIMA INVASIVA
DRA LILIA COTE ESTRADA
DR JORGE SOLRZANO MOSQUEDA
COMIT DE ASUNTOS MEDICO LEGALES
DR IGNACIO MAGAA SNCHEZ
COMIT DE RELACIONES INTERNACIONALES
DRGUILLERMO LEON LOPEZ
DR FERNANDO QUIJANO ORVAANOS
DR HECTOR NOYOLA VILLALOBOS
EDITORES
DR RAMON ABASCAL ZAMORA
COMIT DE EVENTOS ESPECIALES
DR FEDERICO ROESCH DIETLEN
COMITE LOCAL
DR JORGE A PEREZ CASTRO Y VAZQUEZ
DRA ROSA MARIA VAZQUEZ ENRIQUEZ
DR JOSE MIGUEL TORRES VISTA
COMIT DE EDUCACIN MEDICA CONTINUA
CONSENSO APENDICITIS
PRESENTACIN
La Asociacin Mexicana de Ciruga General, interesada en el desarrollo de la
especialidad decidi a travs del comit de Educacin Medica Continua iniciar
un trabajo de compilacin y discusin sobre temas cotidianos pero
trascendentales en la vida del cirujano que se han dado lugar a la conformacin
de un consenso.
La administracin de este trabajo fue de importancia radical
por lo que una gran parte de la organizacin se finco en lograr la participacin de
conocimiento en algunos casos y activa en otras de todas las sociedades
filiales de nuestra Asociacin.
Lo anterior se logro a travs de la invitacin formal a cada una de las mesas
directivas que nos conforman manteniendo siempre en la mente que todo el
Pals estuviera representado.
Una vez conformados los grupos se convoco a miembros destacados de la
Asociacin que haban trabajado con el comit de Educacin Medica Continua
con amplio conocimiento de la dinmica de este proyecto quienes ya en
particular, dieron el enfoque acadmico a cada uno de los temas previamente
establecidos.
Es importante sealar que el proyecto no estuvo libre de dificultades ya que se
tuvo la necesidad de un cambio de fechas y de sede, logrndose realizar
finalmente como evento precongreso en la Ciudad de Veracruz, Ver.
El apoyo de la mesa directiva y muy especialmente de su Presidente Dr.
Armando Castillo Gonzlez fue muy significativo facilitando todos los pasos de
este proyecto. De igual forma todos los participantes adems de contribuir con
su trabajo, tiempo y dedicacin colaboraron econmicamente patrocinando sus
traslados desde sus lugares de origen.
Tambin se debe destacar el apoyo de los laboratorios Eli Lilly de Mxico quien
interesada por los contenidos y la trascendencia del proyecto amablemente
patrocinaron en buena parte estos consensos.
CONTENIDOS
EPIDEMIOLOGIA
CLASIFICACION
FISIOPATOLOGA
CUADRO CLINICO
METODOS DISGNOSTICOS
TRATAMIENTO
RESULTADOS
REHABILITACIN
PRONOSTICO
ASPECTOS ECONOMICOS
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS
EPIDEMIOLOGIA
La apendicitis es la primera causa de intervencin quirrgica de urgencia. En
nuestro pas, un informe epidemiolgico publicado menciona una frecuencia de
47.79% en ciruga urgente (1)
La enfermedad es mas frecuente en el sexo masculino 1.2 a 1.7:1 en relacin
con el femenino y entre la segunda y tercera dcada de la vida (1,4,8)
Se menciona que la dieta baja en fibra la incrementa el riesgo, sin embargo no
existe sustento que demuestre este hecho(5), ni su relacin geogrfica o
estacional (6).
Por otra parte el bajo nivel socioeconmico si est relacionado con un
incremento de apendicitis perforada (7)
CLASIFICACION
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la apendicitis se clasifica en
edematosa, supurada, gangrenada, perforada (9-29)
Por su trascendencia clnica y para fines de este reporte utilizaremos l os
trminos apendicitis aguda no perforada y apendicitis aguda perforada(1,4). Es
importante conservar la denominacin de apendicitis aguda para resaltar la
importancia de su diagnstico y tratamiento tempranos.
FISIOPATOLOGIA
La causa ms frecuente es la obstruccin de la luz apendicular; en los jvenes
por hiperplasia linfoide secundaria a las infecciones virales, bacterianas o
tuberculosis y en los adultos por fecalitos, parsitos, cuerpos extraos,
semillas, adherencias y tumores.
En el proceso obstructivo la mucosa apendicular continua produciendo moco lo
que conduce a distensin del apndice, inflamacin, paso de grmenes a la
pared intestinal, para finalmente producir necrosis, perforacin, formacin de
absceso y peritonitis (13).
Desde el punto de vista histolgico en el 5% a 10% de apndices
macroscpicamente normales se encuentra inflamacin nicamente en la
mucosa (10-11) y aun mas, en apndices histolgicamente normales se ha
encontrado una clara evidencia de incremento del factor de necrosis tumoral y
de interleucina-2 (38).
CUADRO CLINICO
Tpicamente, el cuadro se inicia con dolor continuo de intensidad moderada en
epigastrio o en la parte central abdominal seguido por anorexia, nausea y
vmito. El dolor tiende a moverse hacia el cuadrante inferior derecho del
abdomen en las siguientes 3 a 6 hrs. Otro dato clnico es la fiebre moderada
que cuando se presenta orienta hacia la posible presencia de complicaciones
(2,3,15).
La presentacin clnica puede ser atpica hasta en un 40 % de los casos. El
dolor puede aparecer inicialmente en la fosa ilaca derecha, regin lumbar,
hipocondrio derecho o ser referido al hueco plvico de acuerdo a la localizacin
anatmica del apndice (6,16).
Los datos clnicos sugestivos de peritonitis como la resistencia muscular
involuntaria, signos de rebote, obturador, psoas, etcetera, suelen encontrarse
varias horas despus del inicio de los sntomas lo que puede diferir en l as
edades extremas de la vida y con el manejo de antibiticos y analgsicos
(4,6,16).
METODOS DE DIAGNOSTICO
Historia Clnica completa.
Biometra hemtica. La cuenta leucocitaria muestra una desviacin a la
izquierda en el 92% de los casos excepto en pacientes inmunocomprometidos
(6,17).
Examen general de orina. Es de utilidad en el diagnstico diferencial de la
apendicitis aguda (6).
Protena C reactiva. Se ha demostrado que sta es sensible en el 93% de l os
casos cuando se asocia a cuadro clnico de apendicitis (6,17,18).
Radiografa simple de abdomen. Es de utilidad cuando se encuentran datos
sugestivos de inflamacin aguda en el cuadrante inferior derecho del abdomen
o la imagen de un fecalito en el rea apendicular (6,19).
Tomografia axial computarizada. No se recomienda en los procesos
apendiculares tempranos; su uso en los casos atpicos ayuda a precisar el
diagnstico y evaluar la extensin de las complicaciones (20,21,22)
Colon por enema de bario. Tiene una alta incidencia de falla tcnica y eleva el
riesgo en caso de perforacin (36).
Ultrasonido. Para el diagnstico de apendicitis aguda, se utiliza la tcnica de
compresin que tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 92%. Es
una herramienta til en caso de duda diagnstica como ocurre en las edades
extremas de la vida y en mujeres con cuadros atpicos (15,18,19)
Imagen por istopos radioactivos con tecnecio 99. Se reporta sensibilidad
similar al ultrasonido y la tomografia, es un estudio caro y de poca
disponibilidad (6,23,24).
Laparoscopia. Como mtodo diagnstico rutinario no es recomendable por ser
un procedimiento invasivo; su beneficio mximo se da en pacientes con
diagnstico difcil y en mujeres en edad frtil. Puede ser el primer paso del
tratamiento quirrgico (10, 18,28)
La frecuencia de falsas positivas y negativas es del 5 al 10 % (11). La
microlaparoscopa de 2 mm tiene un bajo ndice de confiabilidad (24).
El diagnstico clnico difcil ha motivado la utilizacin de modelos de coleccin
de datos estructurados, simples y/o computarizados, cuya utilidad no ha sido
demostrada (25,26,27.
TRATAMIENTO MEDICO/QUIRURGICO.
Manejo preoperatorio. Establecido el diagnstico de apendicitis aguda el
tratamiento es quirrgico y deber efectuarse a la brevedad posible, en cuanto
las condiciones generales de salud del paciente lo permitan, haciendo hincapi
en que las complicaciones estn en relacin directa con el retraso en la
intervencin (7,13,29,30.
Una vez efectuado el diagnstico, se debe iniciar la terapia antibitica entre 1 y 2
horas antes de la intervencin quirrgica.
Los antibiticos seleccionados deben cubrir el espectro de l os
microorganismos Gram negativos y anaerobios.
De preferencia se deben suministrar cefalosporinas de 2 generacin,
aminoglucsidos, cefalosporinas de 3 generacin, contra inhibidores de la
betalactamasa o metronidazol, en monoterapia o en terapia combinada
(11,4,31).
Los analgsicos preoperatorios debern utilizarse una vez tomada la decisin
quirrgica (6.
Tratamiento quirrgico. Existen dos vas de abordaje, la abierta y la
laparoscpica. En caso de ciruga abierta se puede abordar por una incisin
oblicua tipo Mc Burney o por una transversa tipo Rocky Davis. En caso de duda
la incisin de eleccin ser media. Se sugiere evitar incisiones paramedias
por las complicaciones que esta incisin implica (13)
Es recomendable utilizar, para el manejo del mun, sutura absorbible
(poliglactina 910 o catgut crmico); la invaginacin del mun no es
indispensable; se deber prestar atencin especial a evitar la contaminacin de
los bordes de la herida quirrgica.
En casos excepcionales (pacientes inmunocomprometidos) se sugiere usar
drenaje, de preferencia cerrado (32.
El cierre de la pared se realiza en forma convencional, con lavado exhaustivo de
la herida; debe evitarse la utilizacin de material no absorbible natural.
El abordaje laparoscpico es tan bueno como el abierto y su uso est
condicionado a la accesibilidad del equipo e instrumental apropiados, la
capacitacin necesaria y la disponibilidad de los recursos econmicos (33,34,
35,36).
La ciruga laparoscpica es til an en apendicitis complicada y en los casos de
diagnstico difcil, en los que la apendicectoma resulta ser la continuacin de
una laparoscopia diagnstica (28,37)
Apendicectoma incidental. Cuando un paciente es intervenido quirrgicamente
con diagnstico de apendicitis aguda y el apndice es macroscpicamente
normal, y no se encuentra otra causa de dolor abdominal, se debe practicar la
apendicectoma (10,11,38.
En el curso de cualquier otro procedimiento quirrgico, no se recomienda
extirpar el apndice, a excepcin de los casos en que la apendicectoma sea
parte del procedimiento quirrgico como en los casos oncolgicos, en l os
pacientes sujetos a trasplante de rganos, etc.
Manejo postoperatorio. El paciente debe recibir analgsicos convencionales;
es recomendable la movilizacin y el inicio de la va oral, ambos de manera
temprana. En la apendicitis perforada el uso de antibiticos se prolongar de
acuerdo al tipo de antibiticos seleccionado y a la severidad de la infeccin (4)
RESULTADOS:
La morbilidad es de 0.83% para la apendicitis no perforada y de 6% para la
apendicitis perforada; la infeccin de la herida quirrgica es la complicacin
mas frecuente, seguida por la infeccin de vas urinarias, neumona, absceso
residual y otras(4). La mortalidad va desde el 0% hasta el 3%
El diagnstico y el tratamiento tempranos disminuyen las cifras de morbilidad y
mortalidad (7,31)
REHABILITACION:
El paciente se reincorpora a sus labores habituales en un promedio de 2
semanas, tanto por ciruga abierta, como laparoscpica; en algunos casos de
ciruga abierta, la rehabilitacin requiere de mas tiempo (una semana) (31 y 34)
Es conveniente individualizar la actividad del paciente y la severidad del
padecimiento.
PRONOSTICO:
La apendicectoma, por si misma, no produce secuelas funcionales.
ASPECTOS ECONOMICOS:
La apendicitis afecta un sector importante de la poblacin joven y
econmicamente activa, lo que impacta en la productividad e incrementa l os
costos indirectos derivados del padecimiento (39, 40)
En la actualidad, a pesar de la incorporacin rpida a las labores habituales y el
menor tiempo de hospitalizacin la laparoscopia continua siendo un tratamiento
ms costoso que el mtodo abierto.
RECOMENDACIONES :
El diagnstico de apendicitis aguda es eminentemente clnico. En caso de
duda, se usaran los mtodos de diagnstico disponibles.
El uso de analgsicos y antimicrobianos debe posponerse hasta que se tome
la decisin de intervenir quirrgicamente. Esta debe ser establecida por el
cirujano y la intervencin quirrgica precedida por el uso racional de antibiticos.
Se sugiere establecer estrategias que tiendan a minimizar los costos de la
ciruga laparoscpica, sin afectar la seguridad del paciente.
Se debe obtener el consentimiento informado, lo que implica una clara
explicacin del procedimiento, riesgos e incidentes probables de la intervencin.
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COORDINADORA: Dra. Rosa Mara Vzquez Enrquez
Cirujana General
Certificada por el Consejo Mexicano de Ciruga General
Socia activa de la Asociacin Mexicana de Ciruga General
Jefa del Servicio de Ciruga. Hospital General de Zona No. 8
IMSS 1995-1997
Jefa de Educacin Mdica e Investigacin. Hospital General
de Zona No. 8 IMSS 1998-1999
PARTICIPANTES: Dr. Alfredo Canto Sols . FACS
Cirujano General
Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General
Miembro de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologia
Colegio Yucateco de Especialistas en Ciruga General
Sociedad Yucateca de Gastroenterologa
Sociedad Mexicana de Anatoma
Certificada por el Consejo Mexicano de Ciruga General
Certificado por el Consejo Mexicano de Gastroenterologa
Fellow of the American College of Surgeon
Dr. Fermn Rafael Martne de Jess
Cirujano General
Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General
Comit Editorial Revista Cirujano General
Jefe de la divisin de Ciruga, CMN, ARC, IMSS Veracruz
1991-1999
Acadmico de nmero de la Academia Mexicana de Ciruga
Certificado por el Consejo Mexicano de Ciruga General
Maestro en Administracin de Instituciones de Salud.
Universidad La Salle
Dr. Juan Manuel Mijares Garca
Cirujano General
Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General
Certificado por el Consejo Mexicano de Ciruga General
Jefe del Departamento de Ciruga, Hospital Manuel Gea
Gonzlez
Dra, Mara Gregoria Rodrguez Varela
Cirujana General
Certificada por el Consejo Mexicano de Ciruga General
Socia activa de la Asociacin Mexicana de Ciruga General
Dr. Manuel Vallejo Soto
Cirujano General
Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General
Miembro de la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa
Certificado por el Consejo Mexicano de Ciruga General y de
Gastroenterologa
Fellow of the American College of Surgeons
Fellow of the Society for Surgery of the Alimentary Tract.
Hospital Angeles de Quertaro, Mxico.