011 Protocolo CaCol Madrid

Subcomisin de Tumores Digestivos
Noviembre 2003
Gui a-r esumen
del Pr ot oc ol o de
Car c i noma
Col or r ec t al

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid / Noviembre de 2003

Gua-resumen del Protocolo de Carcinoma Colorrectal. Noviembre 2003 2

INTRODUCCIN

El carcinoma colorrectal (CCR) es la segunda causa de muerte
por cncer en occidente. En trminos generales, la ciruga con o sin
tratamiento adyuvante consigue curar aproximadamente la mitad de
los pacientes afectados de CCR.

Los datos aportados en el informe anual del Registro de Tumores
del Hospital 12 de Octubre, indican que de los 3.177 nuevos casos de
tumores malignos registrados en nuestra rea durante 2000, 352
(11,1%) correspondieron a CCR, que ocupa el tercer lugar en
incidencia despus del cncer de pulmn y el de mama. De los 352
CCR registrados, 310 (89,6%) fueron atendidos ntegramente en el
H.12 de Octubre y en el resto el hospital actu como apoyo. %). De los
310 CCR atendidos ntegramente en nuestro centro, 279 (90%) fueron
intervenidos quirrgicamente, recibieron radioterapia 39 (12,6%) y
quimioterapia 99 (31,9%).

La distribucin segn la estadificacin de Astler-Coller pone de
manifiesto que el estadio ms frecuente es el B2 (39,7%).

La alta incidencia del CCR en nuestro medio y la continua
evolucin en todos los aspectos referentes a la prevencin, diagnstico
y tratamiento de la enfermedad, han animado a la Subcomisin de
Tumores Digestivos del Hospital 12 de Octubre a realizar una
actualizacin del protocolo que sustituya a la versin de 1997.

La elaboracin de este protocolo ha supuesto un esfuerzo
importante de trabajo a todos los miembros de la Subcomisin de
Tumores Digestivos. Sin embargo, estamos seguros de que ha merecido
la pena porque facilitar la coordinacin entre los profesionales,
ayudar en la toma de decisiones y dar mayor cobertura legal a los
profesionales que participan en este proceso. Por ello, agradecemos de
antemano la colaboracin de todos los especialistas de nuestro Hospital
que participan en el diagnstico y tratamiento del CCR y esperamos


participen activamente en la implantacin de este protocolo en la
prctica clnica.

Asimismo, la Subcomisin de Tumores Digestivos considera
importante fijar como objetivo de este nuevo protocolo la evaluacin de
su grado de cumplimiento, definiendo un conjunto de indicadores que
facilitan la evaluacin peridica de la calidad de este proceso en
nuestro hospital.

Un aspecto de suma importancia para los profesionales es el de la
responsabilidad mdico-legal. En este sentido, el Profesor R. de ngel
Yagez nos recuerda el artculo 141.1 de la Ley del 13 de Enero de
1999 del Rgimen J urdico de las Administraciones Pblicas en el que
se da naturaleza de doctrina al Estado de la Ciencia indicando que no
sern indemnizables los daos que no se hayan podido evitar segn el
estado de la ciencia (Lex Artis). En este sentido, un protocolo clnico
revestido del suficiente rigor cientfico y el consenso de los
profesionales puede ser considerado como la Lex Artis Codificada. Las
sentencias ms recientes confirman la idea de que el seguimiento de un
protocolo de estas caractersticas excluye al que lo aplica
adecuadamente de toda responsabilidad. Igualmente la aplicacin de
los consentimientos informados especficos y protocolizados tambin
constituyen una cobertura jurdica para los profesionales de la mayor
importancia. Finalmente merece la pena recordar que todo protocolo
debe dejar a salvo la autonoma de cada mdico, pero en caso de
litigio, el profesional podra verse obligado a justificar las razones por
las que se apart del mismo, por ello el Profesor R. de ngel Yagez
nos recuerda la conveniencia de dejar constancia escrita de ello.

En estas hojas-resumen se esquematizan los puntos ms importantes
que figuran en el Protocolo para facilitar su uso en la clnica diaria.

Los aspectos incluidos en ellas son:

Datos histopatolgicos de inters clnico
Pautas diagnsticas en el CCR


Pautas de actuacin en el adenoma y en el carcinoma sobre adenoma
Estadificacin segn Astler-Coller (modificada) y TNM.
Tcnica quirrgica
Indicaciones de Quimioterapia y Radioterapia
Seguimiento del paciente intervenido por CCR

PARTICIPANTES

Dr. Alcalde Escribano, Juan Manuel.CirugaGeneral y Digestivo A.
Dr. Arenas de Pablo, Angel Emilio.- Radiodiagnstico.
Dr. Calle Santiuste, Angel de la.- Ciruga General y Digestivo "C".
Dr. Colina Ruizdelgado, Francisco.- Anatoma Patolgica.
Dr. Gmez Sanz, Ramn.- Ciruga General y Digestivo "C".
Dra. Grvalos Castro, Cristina.- Oncologa Mdica.
Dr. Gutierrez Santos, Eduardo.- Ciruga General y Digestivo "B".
Dra. Ibarrola de Andrs, Carolina.- Anatoma Patolgica.
Dr. Martnez Pueyo, Jos Ignacio.-Ciruga General y Digestivo A.
Dr. Morales Gutierrez, Carlos.- Ciruga General y Digestivo "A".
Dra. Muoz Gmez, Raquel.- Medicina del Aparato Digestivo.
Dr. Pascual Montero, Jos A.- Ciruga General y Digestivo "B".
Dra. Prez Escutia, M Angeles.- Oncologa Radioterpica.
Dr. Ruiz Lpez, Pedro M.- Unidad de Calidad.

Coordinador de la Subcomisin de Tumores Digestivos:
Dr. Colina Ruizdelgado, Francisco.- Anatoma Patolgica.
Coordinacin Administrativa:
Srta. Pulido Lanza, M ngeles.- Unidad de Calidad.



RESUMEN DE DATOS HISTOPATOLGICOS DE INTERS
CLNICO

La displasia epitelial es el marcador morfolgico de que una
lesin colorrectal es de tipo neoplsico premaligno. Los adenomas se
caracterizan morfolgicamente por la displasia epitelial entendida
como un conjunto de alteraciones en las clulas epiteliales que revisten
las glndulas o criptas colorrectales y el epitelio de superficie. Estas
alteraciones del epitelio colorrectal suceden inicialmente por encima de
la membrana basal y mientras estn confinadas sobre ella definen que
la lesin es adenoma que puede llegar a denominarse carcinoma " in
situ" cuando la displasia es de alto grado. Las clulas displsicas
pueden llegar a adquirir capacidad infiltrativa de la lmina propia o
mesnquima que sostiene el epitelio glandular. En esta fase es posible
la denominacin de carcinoma (adenocarcinoma) intramucoso. Sin
embargo, la carencia anatmica de vasos linfticos en la lmina propia
de la mucosa del colon hace que tal denominacin (carcinoma
intramucoso) no signifique todava carcinoma invasivo ya que no es
posible todava la metastatizacin. El criterio indispensable para
denominar carcinoma invasivo (adenocarcinoma colorrectal con
posibilidad de haber metastatizado) es la demostracin de clulas
epiteliales neoplsicas en la submucosa. Existe, por tanto, una situacin
o fase intermedia de transicin entre una lesin adenomatosa benigna y
una lesin invasiva de la submucosa claramente maligna. Esta situacin
incluye los diagnsticos histopatolgicos de carcinoma in situ y de
carcinoma intramucoso.
Definiciones

Neoplasia: proliferacin celular autnoma. La estirpe celular en la que
se origina la clula neoplsica divide a las neoplasias en: epiteliales
(epitelio escamoso, glandular, neuroendocrino), mesenquimales,
melanocticas y linfoides. Estas neoplasias sern a su vez benignas, de
malignidad incierta o malignas.

Carcinoma: neoplasia maligna epitelial.



Adenoma (plipo benigno neoplsico o plipo adenomatoso):
Neoplasia benigna del epitelio glandular que se caracteriza por la
displasia epitelial, lo que le confiere el significado de lesin
premaligna. La neoplasia suele ser macroscpicamente un plipo (que
puede ser pediculado o ssil) aunque puede tambin ser plana o
deprimida.

Displasia epitelial: es la lesin microscpica premaligna del epitelio
que tapiza las glndulas (en su situacin intraglandular anatmica, es
decir por encima de la membrana basal de la glndula). La displasia
puede graduarse de la siguiente forma:

displasia de bajo grado (incluye las displasias leve y
moderada).
displasia de alto grado (displasia intensa - neoplasia
intraepitelial de alto grado - carcinoma in situ -
adenocarcinoma in situ)

Carcinoma intramucoso (adenocarcinoma intramucoso): las clulas
epiteliales atpicas infiltran la lmina propia (=estroma de la mucosa),
pero no afectan a la submucosa. No tienen capacidad metastsica.

Terminologa en polipectomas con carcinoma: Niveles de invasin
de Haggitt. Para determinar el nivel de infiltracin de un carcinoma en
un adenoma se utilizarn los criterios de Haggitt RC et al. Se utilizan
para decidir una posible adicional reseccin quirrgica.

En un adenoma pediculado se distinguen niveles 0, 1, 2, 3, 4. En un
adenoma ssil, plano o deprimido slo son posibles los niveles 0 y
4 (ver figura).

Carcinoma no invasor:
Nivel 0: carcinoma confinado en la mucosa del plipo (incluye el
trmino displasia de alto grado - "carcinoma in situ" y el trmino
carcinoma intramucoso).



Carcinoma invasor precoz:

Nivel 1: invasin de la cabeza del plipo (submucosa de la cabeza
del plipo invadida)
Nivel 2: invasin del cuello del plipo (submucosa del cuello del
plipo invadida)
Nivel 3: invasin del tallo del plipo (submucosa del plipo
invadida)

Carcinoma invasor:
Nivel 4: invasin de la submucosa de la pared colnica.
Nivel desconocido: en algunos plipos no resulta posible aislar la
base de reseccin quirrgica. Puede establecerse el diagnstico
histopatolgico de invasin de la submucosa pero no es posible
valorar la profundidad de la invasin (polipectoma fragmentada,
fragmentos de adenomas planos o vellosos o ssiles,...etc) es decir
lo que se desconoce es si est o no infiltrada la pared colnica (nota:
no se desconoce el lugar de implantacin del plipo en el clon).

Nivel 0
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Adenocarcinoma
Muscular
Propia
Tejido conectivo subseroso
Adenoma pediculado Adenoma sesil
Tejido conectivo subseroso
Muscular
Propia
Submucosa
Muscularis
Mucosae
Epitelio
Adenomatoso
Adenocarcinoma


ALGORITMO DIAGNSTICO EN CNCER DE COLON

Tratamiento
Estadificacin Preterapetica
Deteccin: Colonoscopia.
Si incompleta, no tolerada o
contraindicada: Enema de
Doble contraste
Signos de enfermedad avanzada
o de complicaciones locales
Confirmacin histolgica:
BiopsiaEndoscpica
NO
Indeterminadas
(pequeas)
Slidas Qusticas
US Abdominal
RMAbd.
PAAF
SI
Lesiones hepticas
TC / ECO
Abdominal
PAAF con TC
TC Abdominal/
o
TC de Trax
ECO Abdominal
+
Rx de Trax
Lesiones hepticas
slidas o
Ndulos pulmonares
Datos inequvocos:
Enf.localizada
Enf.localmente extensa
Enf. diseminada
TCAbdomino-Plvico
* Segn localizacin primaria
Normales
Lneadiscontinua: :procedimiento opcional
CNCER DE COLON
TC Abdominoplvico*


ALGORITMO DIAGNSTICO EN EL CNCER DE RECTO

TCde Trax
Tratamiento
EstadificacinPreterapetica
TC Abdomino
Pl vico
Detecci n: Endoscopia
Si incompleta, notolerada o
contraindicada: Enema de
Doblecontraste
Confirmacin
histolgica:
Bi opsia Endoscpica
Signos deextensin local
osospecha de
enfermedadavanzada
Lesiones
hepticas
slidas
Nlulos pulmonares o
hallazgosequvocos
Dudasinvasin
estructuras
plvicas
RMPl vica
TC
Abdominal
RM Abdominal
PAAF
Si la ECO o TC de Abdomendanlesioneshepticasindeterminadas seprocedercomoparael
Ca. de Colon.
Lneadiscontinua: procedimientoopcional
US Endoanal + US abdomi nal + Rx de Trax
(si di sponi ble)
Tumor l ocal i zado
CNCER DE RECTO


SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON PLIPOS (ADENOMAS) COLORRECTALES
Nota 1: Displasiaes lacaractersticahistolgicaquedefineunplipo como adenomatoso (=Adenoma).
Ladisplasiapuedeser dealto grado, lo quees equivalenteacarcinomainsitu o nivel 0de Haggitt.
Nota 2: En pacientes con plipo nico (<5mm), dehistologatubular y localizacin distal (sigmay
recto): individualizar.
Nota 3:Ver protocolo deCarcinomasobreAdenoma
Suspensin del seguimiento :
- pacientes con 75-80aos, enausenciade comorbilidad.
- pacientes enlos queel riesgo es mayor queel beneficio potencial y en los queparezca
improbablequeel seguimiento prolonguelasupervivenciadel paciente.
2 colonoscopia
libre de plipos
SI
NO
Colonoscopia/3 aos
Colonoscopia/5 aos
Alto Riesgo segn colonos-
copia inicial:
-adenoma mltiple (>2)
- >1 cm
- vellosos
-Displasia alto grado
(ver nota 3)
-H familiar CCR
Bajo Riesgo segn colonos-
copia inicial:
-1 2 adenomas
- <1 cm
- tubulares o
tbulovellosos
-Displasia bajo grado
-No H familiar CCR
Colonoscopia/3 aos Colonoscopia/5 aos
Plipo en colonoscopia basal:
Reseccin
Adenoma (AP)
Nota 1 y 2
NO
SI
Salida
de
Protocolo
Plipo
hiperplsico
u otros tipos
Colon libre
de plipos
SI
NO
Repetir colonoscopia hasta
colon libre de plipos


SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CARCINOMA SOBRE ADENOMA
Colonoscopia y
biopsia a los 3 meses
Protocolo
plipos con
Alto Riesgo
Carcinoma sobre adenoma
Enfermedad
residual tras
polipectoma*
Enfermedad
residual tras
polipectoma*
Biopsia con
Carcinoma
Protocolo plipos
con Alto Riesgo
Reseccin
quirrgica**
Localizacin
rectal?
Individualizar:
-reseccin endoanal?
-otra ciruga
-radioterapia
SI
NO
Carcinoma
Nivel 1, 2, 3 de Haggitt
Displasia alto grado o
Carcinoma in situ o
Carcinoma intramucoso o
Nivel 0 de Haggitt
SI
SI
SI
NO
NO
NO
* Datos de enfermedad residual (cualquieradelas siguientes):
- carcinomapobrementediferenciado
- nivel 4 o nivel desconocido deHaggitt
- el carcinomaes cercano al borde dereseccin (<2 mm). En plipos menores de1 cm: individualizar.
- llegaal bordedereseccin
- invasin vascular o linftica
** En pacientes conriesgo quirrgico alto sevalorarlaelectrofulguracin del plipo y/o el
tratamiento radioterpico.


CLASIFICACIN ASTLER COLLER MODIFICADA
(Gunderson y Sosin)

A: Mucosa o submucosa

B: B1 Llega a muscular propia
B2 Llega a subserosa o grasa perivisceral sin sobrepasar la
serosa
B3 Afectacin de rganos adyacentes o que sobrepase la serosa

C: C1 =B1 +ganglios (+) regionales
C2 =B2 +ganglios (+) regionales
C3 =B3 +ganglios (+) regionales

D: Metstasis a distancia

CLASIFICACIN CLNICA TNM
(6 Ediccin.2002)

T - Tumor primario
TX Tumor no puede ser valorado
T0 No evidencia de tumor primario
T1 Invade submucosa
T2 Invade muscular propia
T3 Invade subserosa, tejido periclico o perirectal
extraperitoneal.
T4 Invasin de otros rganos o estructuras o perforacin del
peritoneo visceral

N Ganglios linfticos regionales
NX no valorable
N0 no infiltracin
N1 3 ganglios
N2 > 3 ganglios


M - Metstasis
MX no valorable
M0 no metstasis
M1 metstasis a distancia

ESTADIOS CLNICOS

Estadio I T-1 T-2 N-0

Estadio II
T-3

T-4 N-0
Estadio III cualquier T N-1

N-2
Estadio IV cualquier T cualquier N M-1

TCNICA QUIRRGICA
DEL TUMOR PRIMARIO

LOCALIZACIN TCNICA
COLON DERECHO (incluye
mitad derecha del colon
transverso)

Hemicolectoma derecha
COLON IZQUIERDO (incluye
mitad izquierda del colon
transverso y sigma)

Hemicolectoma izquierda
RECTO:
Tercio superior
Tercio medio
Tercio inferior

RAB
RAB
RAB / AAP*
RAB: reseccin anterior baja
AAP: amputacin abdmino-perineal
* est indicada si no se consiguen 2 cm. de margen distal sano con RAB



Indicaciones de escisin local en cncer de recto (previa
realizacin de biopsia y ecografa endoanal):

- Tumores < 4 cm.
- Tumores que ocupan <40% de la circunferencia
- Tumores < 10 cm. de la lnea dentada
- Tumores T1 de bajo riesgo
- Tumores T2 de bajo riesgo
- No evidencia de ganglios (+) ni metstasis a distancia.

Principios Generales: mrgenes de tejido sano (mnimos) 5 cm.
proximal y 2 cm distal. Ligadura lo ms prximo posible al origen
del pedculo vascular.Cierre precoz de la luz intestinal proximal y
distal al tumor. Amplia extirpacin de ganglios. Marcar el extremo
proximal o distal..

En el cncer de recto:

Lavado intraluminal retrgrado con povidona
yodada o alcohol 40%
Extirpacin del mesorrecto
En resecciones ultrabajas, puede ser conveniente
ileostoma.
Marcaje con clips en el cmcer de recto

Ciruga de la metstasis a distancia

INDICACIONES DE QUIMIOTERAPIA

QM ADYUVANTE

Colon: Estadio C
Estadio B2 (individualizar)

Recto: Estadio B2
Estadio C


QM NEOADYUVANTE (Rescate de cnceres inoperables
inicialmente)

Valorar en metstasis hepticas o pulmonares.

QM PALIATIVA

En colorrectal avanzado, sin patologa grave concomitante.

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA

CNCER DE RECTO ESTADIOS II Y III: T3 y T4 y/o N+

En tumores T3 N0 de tercio superior, bien diferenciados, sin
invasin vascular o linftica, bordes negativos (incluidos los
radiales), la incidencia de recidiva local es baja, por lo que en
pacientes de avanzada edad o con patologa mdica importante,
donde la toxicidad del tratamiento radioterpico pueda ser elevada,
valorar abstencin teraputica.
Se valorar la posibilidad de un tratamiento conservador con la
administracin de radioterapia preoperatoria en tumores de tercio
inferior subsidiarios de amputacin abdmino-perineal de inicio.



SEGUIMIENTO DEL CNCER COLORRECTAL
EN PACIENTES ASINTOMTICOS

3
meses
6
meses
12
meses
18
meses
24
meses
30
meses
36
meses
48
meses
60
meses
HISTORIA Y EXPLORACIN X X X X X X X X X
ANALTICA Y MARCADORES X X X X X X X X X
RX.DE TRAX X X X X X
COLONOSCOPIA X* X** X
TC

X***

X X
ECO

X X X

* Para aquellos pacientes cuya colonoscopia preoperatoria no haya sido completa o no est libre de
plipos.
** Para los pacientes a los que no se les haya hecho la colonoscopia a los 6 meses.
*** La TC de los 6 meses, habitualmente es pedida por Oncologa Mdica o Radioterpica
Notas:
1).- Si en alguna colonoscopia aparecieran plipos, el paciente pasara al protocolo de plipos.
2).- En toda revisin de RAB, se debe realizar tacto rectal.
3).- Recomendar a las mujeres, control ginecolgico y control de las mamas.
4).- Se realizar una colonoscopia, siempre que la clnica lo aconseje, aunque no est marcada en el
protocolo.
5).- Ante una elevacin persistente del CEA sin observarse recidiva, se pedir un PET.
6).- Se realizar una colonoscopia cada 3-5 aos en todos los pacientes con Cncer colorrectal,
despus de los 5 aos.
Advertencia:
1).- En aquellos pacientes con Cncer de recto a los que no se les haya administrado RT, se les
seguir
cada 6 meses durante los 3 primeros aos.
2).- A los que hayan sufrido una RAB y se encuentren en el caso anterior, se les realizar una
rectosigmoidoscopia
durante los 3 primeros aos.
3).- A todos los pacientes, se les realizar una colonoscopia completa al 4 ao.
4).- Ante un paciente sintomtico, la revisin y las pruebas complementarias se realizarn
especficamente.

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