Datos de identificacin

Datos suministrados por: La madre.

Nombre: Herolay Rosales Edad: 33 aos Ocupacin: Repostera
Procedencia: Maracaibo

Motivo de consulta: Dolor abdominal y Diarrea

Enfermedad Actual: Paciente que refiere en Enero del ao 2013 presentar aumento del volumen de la mama
derecha motivo por el cual acude a consulta en el Hospital Chiquinquira donde le realizan un ecograma mamario,
el cual se realiza al da siguiente y evidencia la presencia de quistes en la mama derecha por esta razn es
referida a consulta con el mastologo del mismo centro al cual acude la siguiente semana por motivo de cita, en
dicho centro le realizan una biopsia y a los 15 das se obtienen resultados positivos para neoplasia; por lo cual se
le indican 6 quimioterapias y las cuales se la realiza en centro privado con intervalos de 21 das , dos semanas de
la 4ta quimioterapia se le realiza mastectoma derecha, 21 das despus inician de nuevo las quimioterapias.

En agosto del 2013 la paciente presenta tos seca motivo por el cual acude al onclogo en clnica privada, el cual la
remite al neumlogo de este centro y acude al da siguiente, se le realiza un Rx de trax donde se evidencia
derrame pleural, se extrae liquido al cual le realiza citologa obtenindose los resultados a los 15 das dando
como positivo un CA pulmonar (metstasis del CA de mama) por tal motivo se le indica nueva serie de 6
quimioterapias. En septiembre del 2013 inicia las quimioterapias con intervalos de 21 das, finalizando en Enero
del presente ao y le indican que le deben realizar tres nuevas quimioterapias que finalizan en Abril. El 23 de
abril como consecuencias de las quimioterapias aparecen unas ulceraciones en la cara medial de los muslos en su
porcin superior.
El 3 de mayo la paciente refiere dolor abdominal localizado en mesograstrio sin irradiacin, de intensidad
moderada, tipo clico que se agravaba con la comida, presentando crisis nica y acalmias con Antifon,
concomitante a esto presento evacuaciones liquidas de color marrn, sin olor y en cantidad de 5, auto
medicndose con loperan y enterogerminas. Dos das despus (5 de mayo) tras presentar aumento de las
evacuaciones en nmero de 14 asiste a onclogo de centro privado quien la remite de emergencia de este centro,
donde se le realizan exmenes de rutina arrojando valores de Hb de 6 gr/dl y potasio elevado , recibe tratamiento
que desconoce. Al da siguiente recibe transfusin sangunea, y se le realizan coprocultivo, hemocultivo con
resultado que desconoce, y presenta mejora del dolor. Al da siguiente es subida a piso. (7 de mayo).

Evolucin Intrahospitalaria: la paciente es tratada con medicamentos que desconoce, el 9 de mayo se le realizan
exmenes rutinarios con valores bajos de hemoglobina por tal motivo recibe una transfusin sangunea, tres das
(12 de mayo) despus le realizan una nueva transfusin sangunea. Cuatro das (16 de mayo) despus se le
realizan coprocultivo, hemocultivo y un cultivo a las ulceras que presenta en la regin del muslo desconociendo
resultados, la paciente presenta tos con expectoracin de color amarillo, consistencia mucosa sin olor, disnea,
siendo tratada con prospan recetada por el onclogo. 3 das despus recibe terapias respiratorias con Budecort,
Alovent 3 veces al da y recibe oxigeno. 2 Das despus la diarrea desaparece. Actualmente la paciente espera la
resolucin total de todos sus sntomas para ser dada de alta.

Antecedentes:
a) Personales:
Hbitos: Dieta rica en carbohidratos y protenas.Niega hbitosalcohlicos, cafeicos, tabaquitos, a
medicamentos y a drogas.
Horas de sueo: 8 horas.
Refiere vida sedentaria
Peso usual y mximo: desconoce
Condiciones Higinicas: acueducto.
b) Patolgicos:
1-. Enfermedades infecciosas
2-. Operaciones y Accidentes:Ver enfermedad actual.
4-. Otras enfermedades: Refiere Neumona a los 18 aos tratada en centro privado. Niega Insuficiencia
renal, hipertensin, colagenopatas y trastornos de la columna.
c) Familiares: Padre vivo 56 aos hipertenso, Madre viva 56 aos hipertensa, 2 hermanos 27/18 sanos, 1
hija 5 aos sana. Niega antecedentes de: neoplasias, diabetes, enfermedad renal, enfermedad
cardiovascular, artritis, convulsiones, ECV.

Revisin de Sistemas:
1. Psquicos:Refiere preocupacin por su enfermedad, familiares y econmicas. Niega Psicosis y neurosis.
2. Cabeza: niega cefalea .Ojos: niega dolor, inflamacin, y refiere visin normal.Odos: niega dolor
zumbidos, secrecin, tinitus, secreciones, refiere audicin normal. Nariz: Niega dolor, obstruccin,
rinorrea, epistaxis, refiere olfaccin normal. Senos paranasales y frontal: Niega dolor. Boca: Niega dolor,
ulceraciones, extracciones, gingivorragias, refiere gusto normal. Garganta: niega odinofagia y disfagia.
3. Cuello: niega dolor y aumento de tamao. Refiere movilidad normal.
4. Columna:Niega dolor. Refiere movilidad normal.
5. Respiratorio:Refiere tos, disnea y expectoraciones ver enfermedad actual. Refiere disfona desde hace
dos semanas. Niega dolor torxico, hemoptisis y cianosis.
6. Cardiovascular: niega dolor precordial, edema, palpitaciones, sincope, claudicacin intermitente, varices
y antecedentes epidemiolgicos.
7. Digestivo: Refiere dolor abdominal y alteraciones en las evacuaciones ver enfermedad actual, Refiere
nauseas (a causa de las quimio),niegavmitos, hematemesis, melena, enterorragia, rectorragia, ictericiay
ascitis.
8. Urinario:niega dolor lumbar, orinas coloradas, disuria, poliaquiuria, miccin imperiosa, incontinencia
urinaria, retencin urinaria, pujo y tenesmo vesical, oliguria y poliuria.
9. Ginecolgico:Refiere menarquia a los 14 aos, ciclo menstrual mensual, FUR: Enero del 2013 (al iniciar las
quimio), Refiere un embarazo: Cesrea a trmino,niega dismenorrea, menorragia, metrorragia,
menometrorragia, oligomenorrea, polimenorrea, flujo vaginal, galactorrea,hirsutismo, enfermedad de las
mamas: ver enfermedad actual.
10. Neurolgico: Niega dolor neuritico, trastornos de la conciencia, lipotimia, convulsiones, alteracin de la
marcha, motilidad y sensibilidad.
11. Msculos, articulaciones y huesos:refiere dolor seo. Niega debilidad muscular y artralgias. Refiere
movilidad articular normal.
12. Piel: Refiere cada de las uas y vello, erupcin y cambios de la pigmentacin (a causa de las quimio).
Niega prurito e hirsutismo.
13. Endocrino:Niega Diabetes, hipertiroidismo e hipotiroidismo, bocio, hipercorticismo,insuficiencia
suprarrenal, hiper o hipo funcin hipofisiaria.
14. Hematopoytico:Refiere anemia y transfusiones ver enfermedad actual, niega manifestaciones
hemorrgicas, adenomegalia y desconoce grupo sanguneo.