CARCINOMA BASOCELULAR

Tratamiento
Est dirigido a la remocin o destruccin de la totalidad del tumor.
Factores a tener en cuenta al elegir la teraputica
Existen diversas modalidades teraputicas, quirrgicas y no quirrgicas (ver
cuadro siguiente). La eleccin del tratamiento depende principalmente de
factores vinculados con el tumor (de all la importancia de conocer las distintas
variedades clnicopatolgicas y correlacionarlas) y con el paciente. Tambin
deben considerarse en la decisin, los recursos tcnicos disponibles, el costo
del mtodo y la experiencia individual del profesional con las diferentes
opciones teraputicas. Se consideran factores tumorales de alto riesgo:
Tamao mayor a 2 cm.
Localizacin en sitios especiales: nariz, prpados, pabelln auricular,
surco nasogeniano, cuero cabelludo, labios.
Variedades clnicas agresivas: esclerodermiforme, terebrante, ulcerada.
Subtipo histolgico agresivo: micronodular, infiltrante,
esclerodermiforme, metatpico, etc (ver factores de riesgo
histopatolgicos).
Mrgenes clnicos imprecisos.
Recurrencias (tratamientos previos).
En estos tumores es frecuente observar una mayor extensin subclnica, por lo
cual el riesgo de persistir y recurrir luego del tratamiento es mayor.
Factores del paciente: edad, enfermedades asociadas, condiciones de salud
fsica y psquica e inters cosmtico-funcional.
Ciruga
La extirpacin quirrgica del tumor es la teraputica de primera eleccin, por
ofrecer la posibilidad de estudiar los mrgenes histolgicos. Requiere de
anestesia y deja cicatriz. Contemplar las posibles contraindicaciones
quirrgicas por parte del paciente.
Ciruga convencional
Realiza la extirpacin del tumor y de una porcin de piel aparentemente sana
peritumoral. El estudio histolgico de los mrgenes quirrgicos se puede
efectuar en forma intraoperatoria o por congelacin del tejido y por secciones
permanentes. Para CBC primarios, menores de 2 cm. y con lmites clnicos
bien definidos, se recomienda un margen de seguridad de 3-4mm. Con la
aplicacin de un margen de 4mm., se obtienen bordes histolgicos libres de
tumor en el 95% de lo CBC extirpados.
En profundidad es suficiente con abarcar la totalidad de la dermis o hasta la
mitad del tejido celular subcutneo. Para CBC con factores de alto riesgo, los
mrgenes de seguridad deben ser mayores. Estos mrgenes amplios son
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muchas veces difciles de definir debido a la extensin subclnica de los CBC
de riesgo o de practicarlos en las localizaciones especiales, por la presencia o
cercana de estructuras importantes para la funcin o la esttica. Pueden
requerirse de tcnicas quirrgicas especiales para el cierre.
Para el tratamiento de estos CBC de alto riesgo, la tcnica de eleccin es la
ciruga microgrfica de Mohs.
Ciruga microgrfica de Mohs
Es el tratamiento con el mayor ndice de curacin para los CBC primarios y
recurrentes, constituyndose en esta ltima eventualidad en la indicacin de
primera eleccin. Es muy til para la extirpacin de los CBC ubicados en las
zonas de riesgo por preservar al mximo a los tejidos sanos circundantes.
Se diferencia de la ciruga convencional porque efecta la reseccin de los
tumores en forma de capas horizontales, y la metodologa empleada permite el
examen histolgico del 100% de los mrgenes de seccin. Se requiere de
entrenamiento (la curva de aprendizaje es mayor a las de otros
procedimientos), tcnica (equipo de alto costo y un laboratorio que asegure la
calidad de las secciones) y tiempo (3- 5 horas).
Otros tratamientos quirrgicos
Curetaje y electrodesecacin
Se efecta el raspado enrgico del tumor con una cureta y la posterior
electrodesecacin. El procedimiento se repite hasta comprobar que se ha
llegado a un plano firme, sin la consistencia friable ni sangrado del CBC.
Requiere de anestesia local, es de reparacin lenta y deja cicatriz. Este mtodo
no permite el control histolgico de los mrgenes, pero ha demostrado un alto
ndice de curacin, si se lo utiliza para lesiones de bajo riesgo, de casos
especialmente seleccionados.
Criociruga
La criociruga con nitrgeno lquido constituye un procedimiento teraputico
cuyo principal objetivo es la destruccin celular en una rea determinada,
mediante tcnicas de congelacin local; las consecuentes alteraciones
histolgicas que se producen, se acompaan de fenmenos fsicos, qumicos e
inmunolgicos, que llevan a la necrosis tumoral.
Tratamiento til, rpido y sencillo. No permite el estudio histolgico de los
mrgenes quirrgicos, es de lenta reparacin y deja cicatriz poco notoria, a
veces hipopigmentada. Se puede usar la tcnica de spray abierta, cerrada o
de cono spray. Constituye un mtodo de eleccin en el CBC de bajo riesgo y
en pacientes con epiteliomas mltiple, con un elevado porcentaje de curacin.
Para el xito del tratamiento crioquirrgico, deben tenerse en cuenta los
siguientes factores:
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1. Velocidad de congelacin rpida y descongelacin lenta.
2. Temperatura mnima alcanzada (-30oC a - 40oC) y duracin de la
misma en el sitio a tratar.
3. Nmero de ciclos de congelacin y descongelacin (no menos de dos
de cada uno).
4. Adecuada seleccin del paciente, del tumor y de la localizacin del
mismo.

Radioterapia
Es una teraputica localizada relativamente incruenta y conservadora, ya que
preserva las estructuras anatmicas. Acta por dao directo sobre el ADN
celular. Las radiaciones de partculas en dermatologa, se suelen restringir a la
teleterapia superficial (electrones o fotones) y a la braquiterapia. En tumores
muy extensos se puede emplear cobalto 60.
Es til para el tratamiento de determinados CBC, especialmente de regin
facial, pero como otras tcnicas distintas de la ciruga, presenta la imposibilidad
de controlar los mrgenes. Requiere concurrir a un centro especializado
diariamente durante algunas semanas y el tratamiento no puede repetirse.
Limita la realizacin posterior de teraputicas quirrgicas. En las variedades
pigmentadas de CBC, puede quedar una pigmentacin residual en la zona y en
reas pilosas dejar una alopecia definitiva. Est indicada especialmente en
pacientes mayores de 60 aos; en lesiones extensas de difcil reconstruccin
quirrgica; en localizaciones especiales como por ejemplo: prpados, (pero no
en pabellones auriculares, ni en el surco nasogeniano); en los pacientes que se
niegan a la ciruga o que presenten contraindicaciones para sta (cardiopatas,
coagulopatas, anestesia, etc.). Desventajas (a largo plazo): radiodermitis
crnica, retraccin, fibrosis, discromias. Tambin es til como adyuvante en el
postoperatorio, luego de resecciones incompletas (que no admitan una nueva
ciruga). Dosis integral de unos 5000-6000 cGy, fraccionada en dosis diaria de
200 a 500 cGy.
Tratamiento farmacolgico
Interfern
El uso de interfern (IFN) alpha intralesional ha demostrado ser seguro y
bastante efectivo en el tratamiento de los CBCs de bajo riesgo, como
alternativa cuando otras modalidades estn contraindicadas o son
impracticables. El IFN alpha mediara en la apoptosis de las clulas tumorales
y tendra, adems, efecto antiproliferativo, immunomodulador y
antiangiognico.
Dosis de 1.5 mill UI/ cada 2 cm
2
de superficie tumoral, 3 veces por semana, va
intralesional, durante 8 a 12 semanas, han demostrado buena eficacia con
mnimos efectos adversos y buen resultado cosmtico. El costo del
medicamento es elevado.

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Imiquimod
Es una imidazoquinolinamina sinttica de uso tpico, que modifica la respuesta
inmune local a travs de la induccin de distintas citoquinas, principalmente
interfern. Acta amplificando ambas respuestas inmunes: la innata y la
adquirida (especialemente la inmunidad mediada por clulas), con importante
actividad antiviral, antitumoral e inmunomoduladora. El imiquimod en crema al
5% es una nueva opcin teraputica para CBC superficiales primarios, no
mayores de 2 cm, localizados en reas de bajo riesgo y con histopatologa no
agresiva; en adultos inmunocompetentes (no embarazadas). No se debe tratar
ms de 25cm
2
por vez. Accin del imiquimod sobre el CBC: incrementa el
interfern y revierte el balance a favor de Th1; aumenta la inmunidad innata;
estimula clulas de Langerhans; disminuye la angiognesis y produce
apoptosis de las clulas tumorales. Adems, disminuye la actividad de los
genes que participan en la va de seales de proteinas Hedgehog e induce la
expresin del receptor del factor de crecimiento opioide que tiene propiedades
antiproliferativas. Est indicado para casos especiales: pacientes con
mltiples tumores, personas aosas, con contraindicaciones quirrgicas o fobia
a la ciruga, en mujeres con antecedentes de queloides o donde se busca
resultados cosmticos. La crema al 5% se aplica sobre la lesin una vez por
da (preferentemente por la noche), durante 5 das a la semana hasta
completar 6 semanas. Lavarse previamente y a las 8 horas de la aplicacin
para retirarla. Este es el esquema sugerido por la FDA, pero el mismo puede
modificarse en el nmero de aplicaciones semanales y en el tiempo total de
uso, segn la tolerancia del paciente; interrumpindose las aplicaciones y
retomndolas nuevamente una vez superados los efectos adversos, hasta
completar el tratamiento propuesto inicialmente. Los efectos indeseables son
de escasa a moderada intensidad (eritema, edema, vesculas, erosin, prurito,
ardor) y desaparecen al suspender la medicacin. Son causados por la
respuesta inmune inducida por el imiquimod y son considerados indicadores de
eficacia teraputica. La tolerancia es aceptable y los resultados cosmticos
muy buenos, pero pueden dejar hipocroma residual.
Pronstico
Por lo general son de crecimiento lento y evolucin crnica. Depende del tipo
de carcinoma: alto o bajo riesgo. Los de alto riesgo presentan mayor porcentaje
de recurrencia y peor pronstico. Estn relacionados no slo con el sitio
anatmico donde se encuentre el tumor, sino tambin con el tamao del
mismo, el subtipo histolgico, el estado inmunitario del paciente y el tratamiento
previo efectuado. Son en la mayora de los casos de muy buen pronstico, ya
que responden favorablemente a tratamientos correctamente indicados y
realizados.
Recurrencia
Alrededor del 10% a 5 aos con tratamientos convencionales y el 1% con
tcnica microgrfica de Mohs. En tumores primarios previamente tratados, la
recurrencia es de 15-20% con tratamientos convencionales y en el 5% con
tcnica microgrfica de Mohs. En pacientes inmunocomprometidos las
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recidivas son ms frecuentes an con la tcnica de Mohs.
Morbilidad-Mortalidad
Si el diagnstico no fue hecho en forma temprana o el tratamiento no fue el
adecuado (por mala indicacin o realizacin), la morbilidad puede ser
importante. Recordar que una gran proporcin de los CBC se localizan en la
cara y el crecimiento tiende a dirigirse hacia los orificios naturales, con la
implicancia que esto tiene.
Las metstasis son excepcionales, con un rango de 0,0028 a 0,1 %, y se
presentan en tumores de gran tamao o ulcerados, especialmente metatpicos.
Se localizan en ganglios, pulmn y huesos y la sobrevida media es de unos 8
meses.
Seguimiento
Todo paciente que ha padecido un carcinoma basocelular, independientemente
de su fototipo y de los factores desencadenantes, tiene un 20-30 % de
posibilidades de hacer un segundo carcinoma basocelular u otro cncer
cutneo. Estos pacientes deben tener un control dermatolgico semestral de
cuerpo entero, para detectar de manera precoz las formas de inicio que
conllevan a un tratamiento menos agresivo y de escaso costo.
Aconsejamos que el examen sea realizado dos veces al ao, asociado esto
con la pre y post exposicin solar. El seguimiento de estos pacientes tiene por
objetivo:
o La deteccin temprana de recurrencias tumorales (el 80 % lo hacen
dentro de los primeros 5 aos).
o La deteccin temprana y tratamiento de nuevas lesiones.
o La educacin del paciente: autoexamen y proteccin solar. Control
de los familiares directos.
Conclusin

Para concluir en este grupo de estudio pudimos corroborar la importancia de la
radiacin solar como inductor del carcinoma basocelular. La localizacin mas
frecuente es en cara a nivel de pirmide nasal y surco nasogeniano, aunque
tambin puede propagarse a diferentes partes del cuerpo.
La identificacin temprana en personas de mayor riesgo de desarrollo de esta
patologa, nos proporcionara, la posibilidad de un tratamiento eficaz que
permite evitar las complicaciones tanto estticas como funcionales, ya que el
crecimiento lento de la lesin nos brinda esta posibilidad, adems es
importante difundir en la poblacin el beneficio de la utilizacin de protectores
solares y medidas preventivas, para reducir la frecuencia de este padecimiento.