%

2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.03 V.A.
1.17 V.A.
1.29 V.A.
0.90 V.A.
1.29 V.A.
2.03 V.A. 5.06 UF
Medicamentos en hospitalizacin (1.l) 8.61 UF
Materiales Clnicos e Insumos (1.l) 2.87 UF
0.68 UF
1.44 V.A.
1.79 V.A.
2.12 V.A.
23.91 UF
0.35 UF
0.44 UF
1.12 V.A.
1.75 V.A.
1.58 V.A.
2.80 V.A. 4.74 UF
1.58 V.A. 3.94 UF
0.91 V.A.
1.00 V.A.
0.70 V.A.
1.00 V.A.
1.58 V.A.
23.91 UF
1.79 V.A.
1.58 V.A.
1.58 V.A. 5.20 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
2.25 V.A. 7.86 UF
2.10 V.A.
2.15 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
0.28 UF 1.40 UF
0.28 UF 1.40 UF
1.28 V.A. 0.51 UF
2.12 V.A.
0.88 UF
1.75 V.A.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Atencin integral de enfermera (1.m)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
40
1.00 VA
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIN.
UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. Est afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000.
Psicologa Ambulatoria
Da Cama Clnica de Recuperacin
Cobertura Internacional (1.n)
ptica (1.g)
Sin Tope
Da Cama
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Laboratorio
Imagenologa: Resonancia Nuclear Magntica
Histopatologa
Da cama cuidados intermedios
90
Derecho de Pabelln
Procedimientos (1.a)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiologa
Sin Tope
Derecho de Pabelln (1.h)
Consulta Urgencia u Oftalmolgica (1.e)
Quimioterapia Tope Mensual (1.k)
PRESTACIONES
TIPO DE PLAN FUN N
3UN1800013 NOMBRE :
Tope Mx. Ao contrato por
beneficiario (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.d)
7.86
70
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIN
Da cama cuidados intensivos o coronarios
70
Prtesis rtesis y elementos de Osteosntesis
Kinesiterapia
Imagenologa : RX-TAC-ECO
Traslados (1.j)
Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Imagenologa: Resonancia Nuclear Magntica
Honorarios Mdicos Ambulatorios (1.h)
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia (1.k)
Laboratorio
Kinesiterapia
Prtesis v Ortesis
Atencin integral de nutricionista (1.m)
70
Radioterapia
Histopatologa
Box ambulatorio (1.h - 2.a)
Traslados (1.j)
Consulta Mdica
Imagenologa : RX-TAC-ECO
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1.c)
Psiquiatra Ambulatoria
90
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
OTRAS PRESTACIONES
Da Cama Psiquiatra ( 1.c)
UNIVERSAL 1800 CDIGO DE PLAN :
Tope
Bonificacin (*)
INDIVIDUAL
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
Ampliacin de cobertura
70
CDIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin . El valor indicado rige para cada
beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al
tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
3.b) Para el pago de la cotizacin: Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior en que
se devenga la remuneracin.
NOMBRE :
Huella Dactilar
Contratante
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de
hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la
hospitalizacin marca el trmino del evento.
UNIVERSAL 1800
2.d) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicos utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
2 a menos de 5
1.e) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
3.a) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin.
4.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1
de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin,
desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.a) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slo tratndose de intervenciones
quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas o ms.
1.i) Podrn acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, nios y jvenes, entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o ms piezas dentales.
3UN1800013
Edad (Aos)
1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn
composicin del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(3.b)
Cargas
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola
excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
25 a menos de 30
30 a menos de 35
0 a menos de 2
35 a menos de 40
75 a menos de 80
Modalidad Arancel $
45 a menos de 50
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
80 y mas
40 a menos de 45
Tope General por Beneficiario
(2.e)
5000 UF
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
UNIVERSAL 1800 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN:
1.m) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso segn
criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de enfermera del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
1.k) Esta cobertura se refiere a las drogas citotxicas o antineoplasicas o medicamentos utilizados para el tratamiento del cancer, pudiendo ser de sintesis quimica o biotecnolgicos en ciclos de quimioterapia.
Este plan contempla slo bonificacin en modalidad libre eleccin
1.j) Solo con indicacin mdica justificada.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
1.c) El tope anual indicado para Psiquiatra Hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se d durante la hospitalizacin.
65 a menos de 70
70 a menos de 75
Identificacin nica del
Arancel (4.a)
Isapre CruzBlanca - 31