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Este documento resume los trastornos disociativos. Brevemente describe la evolución histórica del concepto de disociación y las diferentes teorías sobre sus mecanismos. Explica los diferentes tipos de trastornos disociativos como la amnesia disociativa, la fuga de identidad, el trastorno de identidad disociativo y el trastorno de despersonalización. Se centra en describir el trastorno de identidad disociativo, antes llamado trastorno de personalidad múltiple, en el que basará el trabajo.
Este documento resume los trastornos disociativos. Brevemente describe la evolución histórica del concepto de disociación y las diferentes teorías sobre sus mecanismos. Explica los diferentes tipos de trastornos disociativos como la amnesia disociativa, la fuga de identidad, el trastorno de identidad disociativo y el trastorno de despersonalización. Se centra en describir el trastorno de identidad disociativo, antes llamado trastorno de personalidad múltiple, en el que basará el trabajo.
Este documento resume los trastornos disociativos. Brevemente describe la evolución histórica del concepto de disociación y las diferentes teorías sobre sus mecanismos. Explica los diferentes tipos de trastornos disociativos como la amnesia disociativa, la fuga de identidad, el trastorno de identidad disociativo y el trastorno de despersonalización. Se centra en describir el trastorno de identidad disociativo, antes llamado trastorno de personalidad múltiple, en el que basará el trabajo.
Asignatura: Intervencin cognitivo-conductual en diversos cuadros psicopatolgicos Grupo 6 Autoras: Garca Torres, Miryam Nio Robles, Noelia Penella Salas, Mnica Reyes Vargas, Natalia Introduccin El conceto !e !isociacin, es un t"rmino #ue genera, a$n en la actuali!a!, cierta con%usin& Por lo tanto, sera a!ecua!o 'acer un bre(e recorri!o 'istrico sobre la construccin !e !ic'o conceto, as como sealar algunas cuestiones nucleares resentes en el mantenimiento !e ciertas !i%iculta!es ara establecer criterios comunes #ue garanticen una mayor comrensin or arte !e los !istintos ro%esionales sobre este %enmeno s#uico, una me)ora en la recisin !e !iagnsticos y !e la osterior inter(encin en acientes con Trastornos !isociati(os& *no !e los rimeros autores en !e%inir la !isociacin como sntoma, sera Pierre +anet a rinciios !el siglo ,-, tras sus estu!ios con acientes 'ist"ricas& Para +anet, la !isociacin se toma como atolgica, sien!o "sta una re!isosicin constitucional en los in!i(i!uos traumati.a!os /generalmente or abuso se0ual1& 2a !isociacin se resenta como un mecanismo !e !e%ensa %rente a la ansie!a! genera!a or las e0eriencias traum3ticas, ersistien!o "sta en %orma !e 4i!eas %i)as subconscientes5 en la mente !el aciente, a%ectan!o a su 'umor y con!ucta& 6es!e esta rimera aro0imacin terica se 'ace alusin al t"rmino !e estrec'amiento !e la conciencia, en la cual unas e0eriencias no se asociar3n con otras /Gon.3le., A& 78981& 6es!e ese momento, se suce!en numerosas aortaciones sobre !ic'o %enmeno, sobre to!o !es!e la corriente sicoanaltica, sien!o la (isin !e los sntomas !isociati(os sugeri!a or :reu!, !es!e su teora !e la Neurosis /9;<=1, la #ue con mayor %uer.a subyace en los !istintos en%o#ues actuales !e la !isociacin& Para :reu! los !eseos in%antiles y %antasas )uegan un ael imortante en la estructura !e la mente, sien!o la reresin !e estos, ro(ocan!o una escisin !e la conciencia ara aartar el material con%licti(o, lo #ue genera en un %uturo #ue !ic'os !eseos y %antasas emer)an en %orma !e sueos, sntomas o smbolos& To!o esto in%luye en el 3mbito !e la si#uiatra mo!erna, generan!o re)uicios en algunos !e estos ro%esionales en el momento !el !iagnstico !e los trastornos !isociati(os, al consi!erarse los sntomas !isociati(os como %antasas o llama!as !e atencin !e los acientes& >tro !e los baga)es !e !ic'a corriente sicoanaltica sera la !el t"rmino 4con(ersin5, el cual se mantienen en el actual Manual !iagnstico y esta!stico !e los trastornos mentales /6SM?-V1, !esentonan!o en una clasi%icacin suuestamente aterica /Gon.3le., A& 78981& 2a !escricin clnica !e sntomas, en la #ue se basan actualmente las clasi%icaciones internacionales, !e)an!o al margen la e0licacin !e los mecanismos etioatog"nicos, genera or otra arte, !i%iculta!es ara una comrensin global !e los %enmenos s#uicos& Sera el caso !e trastornos conecta!os or su etioatogenia con los trastornos !isociati(os como seran los trastornos con(ersi(os, el TEPT y los trastornos or somati.acin, clasi%ica!os en !istintos catulos& Por otra arte el uso !e alabra !isociacin en la literatura, 'ace #ue se utilice el mismo t"rmino ara in!icar concetos tan !i%erentes con son sntomas, mecanismos s#uicos y trastornos mentales& El mo!elo m"!ico?cient%ico y su teora !e !uali!a! Mente?@uero, 'a llega!o a searar trastornos tan liga!os como los trastornos somatomor%os, con(ersi(os y !isociati(os, bas3n!ose $nicamente en #ue los !os rimeros se e0resan a tra("s !el cuero y el $ltimo or %unciones s#uicas& @omo ue!e areciarse, sobre el conceto !e !isociacin e0isten multitu! !e aortaciones, #ue como ya 'emos 'ec'o re%erencia !i%icultan establecer un unto !e acuer!o y una comrensin e0acta y global !e los %enmenos !isociati(os& Et.el @3r!ena /9<<A1, roone una sntesis !e las !i(ersas alicaciones #ue se otorgan a "ste t"rmino /Gon.3le., A& 78981: 91 6isociacin como m!ulos o sistemas mentales no conscientes o integra!os& 6es!e esta ersecti(a no e0iste una mente unitaria, %altan!o en alg$n ni(el la integracin necesaria ara #ue ello ocurra& Se ue!en encontrar tres situaciones: a& 6isociacin como ausencia !e ercecin consciente !e estmulos entrantes o con!uctas salientes& b& 6isociacin como la coe0istencia !e sistemas mentales seara!os #ue !eben ser integra!os en la conciencia !e la ersona, su memoria o i!enti!a!& c& 6isociacin entre la con!ucta saliente o ercecin inconsciente con la introseccin (erbal #ue el aciente re%iere& 71 6isociacin como una alteracin en la conciencia normal, #ue se e0erimenta como una !escone0in !el yo o !el entorno& Sera e#ui(alente a los sntomas !e !ereali.acin y !esersonali.acin& B1 6isociacin como mecanismo !e !e%ensa& @onsiste en un rec'a.o intencional, aun#ue no necesariamente consciente, !e la in%ormacin emocional !olorosa& Tras este recorri!o terico sobre el conceto !isociacin asaremos a !escribir #u" son los Trastornos 6isociati(os El trastorno !isociati(o /6SM?-V1, antes llama!o trastorno !e ersonali!a! m$ltile /6SM?---1, es un trastorno muy !i%cil !e !iagnosticar ya #ue e0iste comorbili!a! con muc'os otros como el Trastorno !e Estr"s Postraum3tico /TEPT1, el somato%orme, los trastornos sicticos, !e con(ersin y con los trastornos %acticios& Por este moti(o a menu!o se !iagnostica alguno !e estos en lugar !el Trastorno !isociati(o& 2a mayora !e los acientes !eben (isitar m$ltiles ro%esionales antes !e ser !iagnostica!os correctamente, !ebi!o a la %alta !e conocimientos #ue tienen los ro%esionales sobre este trastorno a!em3s !e #ue esta atologa tiene sntomas #ue coinci!en con criterios ara !iagnosticar otros sn!romes m3s conoci!os y comunes& Por e)emlo: Algunos acientes con un trastorno !isociati(o ue!en #ue)arse !e #ue escuc'an (oces, sntoma caracterstico !e la es#ui.o%renia& Por otro la!o, tambi"n se encuentran sntomas areci!os en trastornos !el esta!o !el 3nimo, !e ansie!a! y a!icciones, aun#ue en este tio !e atologas, es m3s %3cil !etectar el 'ec'o !e #ue se trata !e un trastorno !e i!enti!a! !isociati(a& Esto es as !a!o #ue esta comorbili!a! aarece en una arcela m3s re!uci!a !e sntomas #ue en los !escritos anteriormente& A esar !e ser un trastorno con una re(alencia ba)a, solo lo tienen !iagnostica!o un 8,7C !e la oblacin mun!ial, la %ormacin en "l es muy imortante& Da #ue, consi!eran!o lo e0uesto anteriormente, creemos #ue el orcenta)e !e re(alencia !ebera !e ser suerior& E0isten los trastornos !isociati(os ero tambi"n los sntomas !isociati(os #ue son comunes en muc'as atologas #ue no ertenecen a la %amilia !e los trastornos !isociati(os& 6ebi!o a estos sntomas !isociati(os el @-E?98 coloca los trastornos !isociati(os en el mismo catulo #ue los trastornos con(ersi(os ara resaltar estos sntomas !e ambos& En cambio el 6SM?-V coloca los trastornos !isociati(os tras los trastornos somatomor%os ero en un catulo in!een!iente, a esar !e #ue a (eces en el 3mbito aca!"mico los e0lican !e %orma con)unta, ya #ue estos trastornos tambi"n comarten sntomas llegan!o a ser bastantes seme)antes& 6entro !e los trastornos !isociati(os o!emos encontrar !i%erentes atologas !een!ien!o !e los sntomas #ue resente el aciente& Estas atologas son: Amnesia !isociati(a: la ersona su%re una "r!i!a !e memoria !ebi!o a un acontecimiento (ital estresante& Se caracteri.a or la resencia !e amnesia retrga!a y ausencia !e amnesia antergra!a& Es !ecir, el aciente no es caa. !e recor!ar 'ec'os asa!os, ero s !e incluir nue(os recuer!os a largo la.o& :uga !e i!enti!a!: El aciente #ue a!ece este sntoma e0erimenta una "r!i!a !e memoria !e to!a la ersonali!a!, es !ecir como si esa ersona (i(iera la e0eriencia !es!e %uera /!esersonali.acin1& Trastorno !e i!enti!a! !isociati(a: antes llama!o trastorno !e ersonali!a! m$ltile, consiste en #ue la ersona tiene !os o m3s i!enti!a!es #ue se mantienen !e %orma in!een!iente entre s, ca!a una con su atrn !e actuacin y !e ercibir el ambiente& Este trastorno ue!e incluir (arios trastornos !el esectro !isociati(o& 6a!o #ue el T-6 ser3 el trastorno en el #ue basaremos este traba)o, lo amliaremos !e %orma m3s !etalla!a m3s tar!e& Trastorno !e !esersonali.acin: se trata !e una alteracin !e la ercecin, la ersona se (e a s mismo !es!e %uera !e su cuero, como un obser(a!or e0terno& Trastorno !e !isociati(o no eseci%ica!o: 6entro !e este subaarta!o se encontraran to!os los trastornos !isociati(os #ue no cumlen los to!os los criterios !iagnsticos ara ertenecer a ninguno !e los anteriores& A continuacin, nos centraremos en el trastorno en el #ue (amos a basar el traba)o, el trastorno !e i!enti!a! !isociati(o /T-61& Para ello, sealaremos los criterios !iagnsticos !el 6SM?-V: A& Presencia !e !os o m3s i!enti!a!es o esta!os !e ersonali!a! /ca!a una con un atrn roio y relati(amente ersistente !e ercecin, interaccin y concecin !el entorno !e s mismo1 E& Al menos !os !e estas i!enti!a!es o esta!os !e ersonali!a! controlan !e %orma recurrente el comortamiento !el in!i(i!uo& @& -ncaaci!a! ara recor!ar in%ormacin ersonal imortante, #ue es !emasia!o amlia ara ser e0lica!a or el ol(i!o or!inario& 6& El trastorno no es !ebi!o a los e%ectos %isiolgicos !irectos !e una sustancia /& e)& comortamiento autom3tico o catico or into0icacin alco'lica1 o a una en%erme!a! m"!ica /& e)&, crisis arciales comle)as1 Modelos explicativos En el resente aarta!o se !esarrollar3n algunos !e los !i%erentes mo!elos tericos #ue 'an abor!a!o el %enmeno !e los Trastornos 6isociati(os& Neurobiolgico 6es!e esta ersecti(a, encontramos el mo!elo terico !e Mac2ean /9<<81& Este autor !i(i!e el cerebro en tres artes bien !elimita!as #ue serian: el cerebro retiliano, comuesto or el cerebelo y tronco cerebral, sien!o su %uncin controlar la musculatura, las %unciones autonmicas y las reacciones rimariasF el sistema lmbico integra!o or la amg!ala, 'iocamo e 'iot3lamo, en el cual aarecen los instintos, sus resuestas y las emocionesF y or $ltimo, el neocrte0 #ue se encarga !e las %unciones sueriores como ensamiento, ra.onamiento, lengua)e y conocimiento& En los trastornos !isociatii(os, se entien!e #ue los elementos somatosensoriales !el cerebro retiliano se encuentran !esconecta!os !e las emociones /sistema lmbico1, y #ue ambos elementos, no est"n asocia!os a una memoria !eclarati(a /neorcrte01& Por otro la!o, los !istintos tios !e memoria, e0licaran la amnesia !isociati(a !e la siguiente manera& E0iste una memoria e0lcita o !eclarati(a, me!ia!a or el 'iocamo !erec'o y el crte0 orbito%rontal, "sta sera la narrati(a, #ue !a senti!o a la e0eriencia& No to!os los elementos se rocesan a este ni(el& Sin embargo, e0iste tambi"n la memoria imlcita, #ue almacena los !atos emocionales, sensoriales y som3ticos& Sin embargo, si el ni(el !e e0citacin es muy ele(a!o, este roceso !e almacenamiento ue!e blo#uearse& 2os recuer!os traum3ticos se guar!aran en esta memoria imlcita, y no e0istira una narrati(a ara los mismos& Estas memorias son im3genes, sensaciones y actos %sicos #ue ue!en ocuar to!o el camo erceti(o !el in!i(i!uo, llegan!o a ser aterra!ores ara el mismo& Por otra arte, ue!e ser #ue e0ista memoria !eclarati(a, ero #ue e0ista una !escone0in !e la memoria imlcita, es !ecir, #ue relate el suceso traum3tico !esro(isto !e emocin y como si tales 'ec'os le resultaran in!i%erentes& Sociocogniti(o Sanos /9<<A,9<<G1 a%irma #ue uno !e los trastornos !isociati(os, e0actamente el T-6, es un %enmeno genera!o iatrog"nicamente& A su (e., son !i(ersos autores los #ue !e%ien!en esta teora sociocogniti(a or la #ue a tra("s !e maniulacin e0erimenal o la sugestin, !es!e la entre(ista, !istintos instrumentos !e e(aluacin, me!ios !e comunicacin o in%luencias socioculturales, ue!en generarse resuestas yHo sntomas !e un !etermina!o trastorno& Sin embargo, otros autores como Ilu%t /9<<B1 no creen #ue el T-6 ue!a ser un arte%acto iatrog"nico, sino #ue en to!o caso !ic'os %actores iatrog"nicos o!ran comlicar o emeorar el trastorno& 6ell /788G1, es otro !e los autores #ue 'a resenta!o ciertos 'alla.gos, a tra("s !e un estu!io con el -n(entario Multi!imensional !e 6isociacin /M-61, #ue aortan e(i!encias emrica #ue re%utan los ilares b3sicos en los #ue se construye la teora sociocogniti(a& En su estu!io, !e los 7B sntomas sub)eti(os recogi!os, 9J eran !esconoci!os ara los me!ios, acientes e incluso ara un amlio n$mero !e ro%esionales !e la salu! mental& /Gon.3le., A& 78981 >tro !e los estu!ios #ue onen en !u!a el mo!elo sociocogniti(o como e0licacin !el T-6, sera el lle(a!o a cabo or Ross et al /788;1& 6ic'os in(estiga!ores comaran !os muestras con similares tasas re%eri!as !e maltrato %sico y abuso se0ual en la in%ancia en !os ases !istintos: @ana!3 y @'ina& 6e los B8A su)etos !e nacionali!a! @'ina, e(alua!os, un 9AC re%iri abuso %sico o se0ual, en comaracin a un 97C entre los cana!ienses /Gon.3le., A& 78981& Ambos gruos resentaron ni(eles similares !e !isociacin e(alua!a me!iante la Escala !e E0eriencias 6isociati(as /6ES1 y la 66-S& Toman!o estos resulta!os, y tenien!o en cuenta #ue la !i%usin cultural !el T-6 en @'ina es casi ine0istente, o!ra a%irmarse #ue el T-6 osee una clara etioatogenia traum3tica y se encuentra le)os !e !eberse a %actores iatrog"nicos, tal como se !e%ien!e !es!e el mo!elo sociocogniti(o& Teora !el Aego Seg$n Earac' /9<<91, el %allo !e los rogenitores en reson!er las necesi!a!es el nio in%luye en el !esarrollo !e la sicoatologa !isociati(a& Esto incluira el %allo en roteger a los menores !el abuso o maltrato y or consiguiente !e su osterior ten!encia a !isociarse o !esconectarse !e alg$n mo!o !el 'ec'o traum3tico /Gon.3le., A& 78981& 6i(ersos autores 'an i!enti%ica!o un !etermina!o atrn !e aego, tio 6, #ue se encuentra imlica!o !irectamente con el !esarrollo !e Trastornos 6isociati(os en nios& 2os a!res #ue generan esta %orma !e aego !esorgani.a!oH!esorienta!o, suelen mostrar 'istorias !e trauma y !e roblemas sicolgicos, lo #ue imi!e aten!er a!ecua!amente las necesi!a!es !e sus 'i)os, actuan!o como si %uesen estos $ltimos or si solos los #ue !eban calmar su malestar /Gon.3le., A& 78981& 2os nios con este aego tio 6 tien!en a construir m$ltiles mo!elos !el yo ara 'acer %rente a las !istintas reacciones !e los rogenitores& Esto conlle(a #ue no !esarrollen una (isin !e si mismos consistente y sli!a& To!o ello, uni!o a un 'ec'o traum3tico !e abuso o maltrato ue!e generar una mayor robabili!a! !e a!ecer Trastornos 6isociati(os en el %uturo& Teora !e la 6isociacin Estructural Seg$n Van!er Kart, et al 788B,78GG, esta sera la teora m3s elabora!a y comrensi(a sobre los cua!ros ostraum3ticos, entre ellos la !isociacin /Gon.3le., A& 78981& Para estos autores, la ersonali!a! !el su)eto se con%orma !e sistemas sicobiolgicos o !e accin& Estos se !i%erencian en a1 sistemas orienta!os a la suer(i(encia /cui!a!o !e los 'i)os, (nculos, alimentacin, etc1 y b1 sistemas !e !e%ensa /luc'a, 'ui!a yHo sumisin1& 6e este mo!o, cuan!o se ro!uce la !isociacin, una o m3s artes !el su)eto se encarga !e lle(ar una (i!a !iaria normali.a!a /!enomina!a arteHs !e la ersonali!a! normal1 y la otra u otras se mantienen %i)a!as en la e0eriencia traum3tica y en las acciones !e%ensi(as /!enomina!a arteHs emocional !e la ersonali!a!1& Estas artes !isocia!as se ue!en mani%estar a tra("s !e: ? Sntomas negati(os /ausencia !e algo #ue !ebera estar resente1 somatomor%os, como la anestesia, o sicomor%os, como la amnesia& Estos sntomas se relacionan con la arte !e la ersonali!a! aarentemente normal /PAN1, constituyen!o "r!i!a !e %unciones o !e rasgos !e car3cter& ? Sntomas ositi(os /aaricin !e1 tambi"n somatomor%os como las seu!crisis con(ulsi(as, o sicomor%os, como las alucinaciones au!iti(as o %las'?bacLs& 6ic'os sntomas ositi(os se relacionan con la arte emocional !e la ersonali!a! /PE1 y reresentan %enmenos !e intrusin& Seg$n esto, !ic'os autores sealan (arios ni(eles !e !isociacin: a1 6isociacin estructural rimaria& Se basa en una alternancia entre el PE %i)a!a al trauma y a los sistemas !e%ensi(os y la PAN #ue lle(a a!elante la (i!a !iaria& En estos casos, aun#ue el aciente ue!e aarentar cierta normali!a!, subyace una !in3mica !e e(itacin %sica y mental !e la situacin traum3tica #ue genera cambios !e con!ucta, car3cter y esta!o !e 3nimo& Este atrn !e resuesta es caracterstico ante reacciones !e estr"s agu!o, TPET y algunos casos !e amnesia !isociati(a& b1 6isociacin estructural secun!aria& En este caso, la PE !isocia!a a su (e. en otras, reresentan!o ca!a una !e ellas un sistema !e%ensi(o, se encuentra uni!a a una $nica PAN& Esto es caracterstico en trastornos con traumas comle)os rolonga!os y crnicos como el TPET comle)o /ara el #ue se 'a sugeri!o una nue(a !enominacin 6ESN>S: trastorno !e estr"s e0tremo no eseci%ica!o, en el 6SM?V1 , trastornos !e ersonali!a! relaciona!os con el trauma y otros casos !e trastornos !isociati(os no eseci%ica!os /T6NE1 c1 6isociacin estructural terciaria& En casos muy e0tremos tanto la PE como a PAN se !isocian& Este sera el atrn !e resuesta en el caso !el T-6& Esta concecin !e !isociacin como %ragmentacin y %enmeno ostraum3tico ser3 la base !es!e la cual se abor!ar3n los siguientes untos, relaciona!os con la e(aluacin, !iagnstico y tratamiento !el T-6& Evaluacin En el camo !e los Trastornos !isociati(os, la utili.acin !e instrumentos estan!ari.a!os, ara la e0loracin !e !ic'o %enmeno s#uico, ue!e resultar bastante re(ela!or y oerati(o& E0isten !i%erentes m"to!os, a tra("s !e los cuales se ue!e !iagnosticar este trastorno, tales como instrumentos !e screening, escalas autoa!ministra!as y cuestionarios !e e(aluacin y entre(istas estructura!as& A continuacin se !etallan los instrumentos sicom"tricos m3s rele(antes !e ca!a uno !e estos tios: 91 -nstrumentos !e Screening& Estos son escalas bre(es, autoa!ministra!as, y sir(en como in!ica!ores !e ten!encias !isociati(as en las ersonas ara, en el caso #ue se consi!erase oortuno, lle(ar osteriormente a cabo un estu!io m3s ormenori.a!o& En este gruo se !eben !estacar la Escala !e E0eriencias !isociati(as /6ES1 y el @uestionario !e 6isociacin Somatomor%a /S6M?781& a& 2a 6ES /Eernstein y Putman, 9<;G1 es uno !e los instrumentos m3s utili.a!os ara esta tarea !e screening& @onsiste en una escala !e 7; items #ue re%le)an amnesia, otros %enmenos !e absorcin y !e !esreali.acin?!esersonali.acin& >tros autores 'an in(estiga!o si la !isociacin me!i!a or el 6ES !ebe consi!erarse como una !imensin continua /es !ecir, resente en to!a la oblacin1 o como un ta0n /una categora a la #ue la ersona ertenece o no1& Naller, Putnam, y @arlson /9<<G1 rousieron la segun!a ocin y sealaron #ue ; !e las 7; reguntas ser(an ara !iscriminar la !isociacin atolgica /#ue inclua %ormas !e amnesia y !esersonali.acin1 !e la !isociacin #ue se !a en acientes !isociati(os y la oblacinen general /ticamente e0eriencias !e absorcin1& /@ar!ea, E& y Neiner, 2&788A1& Estos reguntas se se encuentran agrua!as en subescalas !enomina!as 6ES?Ta0on o 6ES?T& b& El S6M?78 se trata !e un cuestionario estan!ari.a!o !e 78 tems #ue incluye sntomas ositi(os, como !olor o seu!ocrisis, y negati(os, como ar3lisis o anestesia& 71 Escalas autoa!ministra!as !iagnsticas y cuestionarios !e e(aluacin: 6entro !e esta categora se !ebe !estacar el -n(entario Multi!imensional !e 6isociacin /M-61 y el E0amen !el Esta!o Mental ara la 6isociacin a& El M-6 es un cuestionario ara la e(aluacin y !iagnstico, autoalica!a, #ue consta !e 7G8 items, incluyen!o 7B escalas !isociati(as y G !e (ali!e.& El M-6 tiene correlaciones muy altas con el 6ES, 6-S? M, S@-66, S6M?78, y ME6, tiene buena consistencia interna y una caaci!a! re!icti(a e0celente ara T6 se(eros /@ar!ea, E& y Neiner, 2&788A1 b& El E0amen !el Esta!o Mental ara la 6isociacin consiste en una entre(ista clnica ,no estan!ari.a!a, !esarrolla!a or 2oeOnstein /9<<91 #ue ermite una e0loracin e0'austi(a !e los siguientes sntomas !isociati(os: amn"sicos, auto'inticos, ostraum3ticos, rocesuales, somatomor%os y a%ecti(os& B1 Entre(istas estructura!as& Son consi!era!os los instrumentos m3s %iables ara reali.ar !iagnsticos clnicos& Entre ellos se encuentran, la 6issociati(e 6isor!ers -nter(ieO Sc'e!ule /66-S1, la Structure! @linical -nter(ieO %ot'e 6issociati(e 6isor!ers /S@-6?61, la Entre(ista ara Trastornos 6isociati(os y Sntomas relaciona!os con el Trauma /-66T1 y la Entre(ista Estructura!a ara Trastornos !e Estr"s E0tremo /S-6ES1& a& 66-S& Entre(ista estructura!a, !e 9B7 reguntas, #ue roorciona in%ormacin sobre los !iagnsticos !e T6, trastorno !e somati.acin, ersonali!a! limite, y !eresin, a!em3s !e sntomas !e es#ui.o%renia, abuso !e substancias, 'istoria !e abuso in%antil, y sntomas asocia!os a los T6& Este instrumento tiene !os asectos imortantes or los #ue !ebe alicarse con cautela& Por una arte, suele !iagnosticar e0cesi(amente trastorno !isociati(o en comaracin con el S@-6?6 /@ar!ea, E& y Neiner, 2&788A1, or otra, ue!e resultar !emasia!o !ura, intrusi(a o amena.ante ara los acientes, al contener reguntas #ue in!agan !e mo!o e0'austi(o 'istorias !e abuso se0ual o %sico en la in%ancia /Gon.3le., A& 78981& b& S@-6?6& Es consi!era!o como unos !e los instrumentos m3s so%istica!os, e(aluan!o la inci!encia /asa!a y resente1 !e la amnesia, !esersonali.acin, !esreali.acin, con%usin !e i!enti!a!, alteracin !e la i!enti!a! y otras reacciones asocia!as como cambios abrutos !el esta!o !e 3nimo y (oces internas& @onsta !e una 'istoria si#ui3trica y !e 9J8 a 7G8 reguntas !een!ien!o !e las resuestas !e la ersona& Esta entre(ista tiene una gran utili!a! ara lle(ar a cabo !iagnstico !i%erencial entre T6, Trastornos somato%ormes y Trastorno or Est"s Postraum3tico& /@ar!ea, E& y Neiner, 2&788A1 c& -66T& Este instrumento recoge sntomas !e osible rigen ostraum3tico, sntomas !e !isociacin somatomor%a y sicolgica& Por otra arte incluye reguntas ara !etectar osibles simulaciones& !& S-6ES& En esta entre(ista estructura!a se recogen siete 3reas: regulacin emocional, atencin y conciencia, autoercecin, erececin !el eretra!or, relacin con otros, somati.acin y alteracin !e los sistemas !e signi%ica!o& Esta escala est3 esecialmente !isea!a ara (ctimas !e (iolencia o ara ersonas #ue 'an su%ri!o un trauma gra(e o reitera!o en la in%ancia& Aun#ue los instrumentos a#u e0licita!os son los m3s usa!os, e0isten otros #ue tambi"n se utili.an ara la misma tarea, los cuales enumeramos a continuacin: Dissociation Experiences Questionnaire DI!-Q"# Questionnarire of Experiences of Dissociation QED"# Multiscale Dissociation Inventor$ MDI"# %rau&a !$&pton '(ec)list %!'"# Antes !e #ue se !esarrollaran las escalas esec%icas ara este trastorno, se usaba el MMP-, con un G;C !e recisin& Por esta ra.n, e0isten algunas 'erramientas #ue est3n basa!as en el cuestionario: o Perceptual Alteration !cale PA!"# o P(illips Dissociation !cale PD!"# o *ort( 'arolina Dissociation Index *'DI"# Por otra arte, seg$n Gon.3le. Anabel /78981, ara e(aluar o !iagnosticar un Trastorno 6isociati(o, muy le)os !e 'acer uso !el 6SM?-V o @-E?98, se toma como re%erencia otros criterios no tan e0lcitos, tales como: 9& Pacientes #ue resentan sntoma ero no enca)an en los cua!ros ticos& 7& El inicio !el cua!ro coinci!e en el tiemo con un !esenca!enante e0terno& B& 2os sntomas (aran en resuesta a circunstancias ambientales& A& El clnico interreta la con!ucta !el aciente como una 4llama!a !e atencin5& J& Se !etecta una ganancia o bene%icio secun!ario& G& El aciente resenta ersonali!a! 'istrinica o teatral& =& El clnico resenta reaccin emocional negati(a al aciente& Por el contrario, en casos !e !isociacin no !etecta!os, los %actores #ue lo ocasiona seran: 9& @ontra to!as las e0ectati(as !e la mayor arte !e los clnicos, en los acientes re!omina una actitu! !e ocultacin o minimi.acin& 7& El conceto !e %antasa e!ica %reu!iana 'ace #ue los sntomas !isociati(os se consi!eren !ebi!os a %antasas o a engao !elibera!o& B& 2as artes !isocia!as suelen resentarse !e mo!o no e(i!ente, normalmente a tra("s !e sntomas asocia!os a cua!ros sicticos u obsesi(os& A& 2a amnesia ue!e asar !esaercibi!a al ser minimi.a!a or el aciente o al consi!erarse sntoma !e mala concentracin o atencin secun!aria !ebi!o a un ba)o esta!o !e 3nimo o ansie!a!& J& Temor a in!ucir con la e0loracin& G& No se !isone en general !e una e0loracin sicoatolgica su%iciente !e la !isociacin& Slo se e0lora en casos en los #ue los sntomas son muy e(i!entes& Tratamiento 2a !i%erencia rincial !el tratamiento !el T-6 con la !e otros trastornos es #ue su ob)eti(o central es la reestructuracin, la integracin& Antes !e comen.ar a e0licar el tratamiento, sera bueno tener en cuenta algunas i!eas cla(es #ue se !eber3n !esarrollar a lo largo !e to!o el ero!o !e tratamiento& 6urante el !esarrollo e(oluti(o, el nio asa !e esta!os !iscretos !e conciencia a la %ormacin !e una metaconciencia a tra("s !e la %le0ibili!a! y comle)i!a! !el sistema& Esta metaconciencia regula, mo!ula y uni%ica los !i%erentes esta!os !e conciencia& El !esarrollo e(oluti(o normal ue!e ser interrumi!o or un trauma en la in%ancia y or un aego !es%a(orable lo #ue !esenca!enar3 una serie !e consecuencias ne%astas ara la %ormacin !el sistema !el yo en la ersona, ya #ue se manten!r3n !i%erentes esta!os !e conciencia o esta!os !el yo, lo #ue suone la %ragmentacin !el sistema s#uico, imi!ien!o la caaci!a! !e metaconciencia y !an!o lugar al Trastorno !isociati(o El tratamiento !e estos !esa)ustes no se centrar3 solo en unir las !i%erentes artes ya #ue el to!o es m3s #ue la suma !e las artes& Kay #ue %omentar el !esarrollo !e la metaconciencia me!iantes una actitu! re%le0i(a y !e lani%icacin 2os rinciales ob)eti(os #ue (an a guiar la teraia y sobre to!o sus inicios o!ran resumirse en: 9& Establecer buena alian.a tera"utica con to!as las artes, lo #ue suone un traba)o global con to!as las artes y a!em3s un traba)o in!i(i!ual con ca!a arte ara #ue to!as #uieran %ormar arte !e la teraia ya #ue si no lo conseguimos, algunas artes ue!en !esconectar !urante la teraia& 7& 6esmontar las cogniciones #ue mantienen las barreras entre esta!os !e conciencia& Es !ecir, tratar con las !istorsiones cogniti(as !e estos acientes #ue, en este trastorno, son muy comunes: a& 2os errores cogniti(os cl3sicos b& 6i%erentes artes !el yo son ersonas seara!as c& 2a (ctima es resonsable !el abuso !& Kay artes #ue ue!en sobre(i(ir aun#ue el cuero muera e& Es malo sentir y e0resar rabia %& 2a ersonali!a! rincial no ue!e mane)ar ni tolerar los recuer!os traum3ticos g& El asa!o es resente '& 2a ersonali!a! rincial merece ser castiga!a i& No es osible con%iar en na!ie B& @ambiar !iscusin y luc'a interna or !i3logo y cooeracin ya #ue el con%licto interno es algo nuclear causa!o or traumas o emociones muy intensas or lo #ue el aciente rec'a.a a las otras artes, esto re#uiere muc'a energa interna constante lo #ue se tra!uce en una gran tensin y una ba)a e%icacia mental& Para ello es necesario #ue el teraeuta tenga en to!o momento una actitu! !e acetacin y neutrali!a! ante to!as las artes, esto 'ar3 #ue el aciente cambie la (isin !e s mismo& Sigue 'abien!o !isociacin ero ya no es una luc'a& A& Establecer sistemas !e ayu!a interna& Es !ecir, romo(er el autocui!a!o, ara ello o!emos 'acer #ue las artes m3s ma!uras cui!en a las mas in%antiles, esto suon!r3 mayor acetacin !e to!as las artes al (er #ue to!as ue!en ser $tiles, los sntoma asar3n !e ser rec'a.a!os a ser cui!a!os lo #ue conlle(ar3 a un nue(o sistema !e %uncionamiento& J& En%ocar la colaboracin entre las artes ara conseguir ob)eti(os en el mun!o e0terno& Esto 'ar3 #ue el aciente se sienta me)or consigo mismo, suon!r3 mayor a!atacin al entorno y or tanto mayor interaccin& Para conseguirlos, el teraueta ue!e ayu!arse !e !i(ersas t"cnicas o inter(enciones, tantas cmo el teraeuta ue!a i!ear en %uncin !e las caractersticas !el aciente y !el gra!o !e con%ian.a #ue 'ay entre ellos, a continuacin se muestran algunas: 9& Maas @onsiste en 'acer un !ibu)o en el #ue se lasmen to!as las artes en !i%erentes crculos, 'acer un !iagrama !el sistema !a ersecti(a& Pue!e #ue a lo largo !e la teraia (ayan surgien!o m3s #ue !ebamos aa!ir& 7& Met3%oras Sir(en ara me)orar la cooeracin y sua(i.ar el con%licto interno #ue trae consigo el aciente& *no !e los e)emlos m3s usa!os es el !el barco, #ue reresentara al cuero, y los triulantes, #ue reresentaran a ca!a una !e las artes& B& @ontrato tera"utico El contrato tera"utico es imortante #ue se estable.ca con to!as las artes, esecialmente con las negati(as ya #ue estas ue!en !i%icultar la teraia mas a!elante si no est3n !e acuer!o& A& @rear esacios !e !i3logo interno Se reten!e #ue la ersonali!a! rincial ue!a crear una .ona !e seguri!a! y rela)acin !on!e o!er encontrarse con sus !em3s esta!os y ermitir el !i3logo entre ellos& J& Tareas #ue %omenten la coconsciencia y el traba)o en e#uio @onsiste en buscar acti(i!a!es #ue se realicen me!iante la colaboracin entre las artes, las e0eriencias comunes entre ellas crearan cone0iones entre re!es neuronales mas conecta!as, esto crear3 uente #ue ir3n erosionan!o la barrera amn"sica&Para ello es (ital la acetacin global !e to!as las artes or arte !el teraeuta !e mo!o #ue no )u.gue las artes negati(as y el aciente encuentre en "l, una ersona con la #ue o!er 'ablar sin reser(as& 6es!e el comien.o, es necesario crear una buena alian.a con las artes negati(as !el aciente ya #ue si no ue!en (ol(erse en contra !e la teraia al (erse amena.a!as or la %igura !el teraeuta y temen er!er control& Por ello, es necesario #ue la actitu! !el teraeuta sea siemre !e acetacin a to!as las artes& Es ara!)ico ya #ue la !isociacin se ro!uce ara roteger a la ersonali!a! rincial !e un material emocional e0cesi(amente intenso /las artes negati(as son el lugar !on!e (a to!o lo malo1& El aciente necesita 'acerse %uerte ara #ue no le (uel(an a 'acer !ao or lo #ue estas artes tambi"n tienen rasgos abusa!ores y agresi(os ya #ue es la %orma en la #ue se entien!e Pser %uerteP& -nicialmente las artes %uertes, son artes rotectoras ero el $nico mo!o #ue conocen !e e)ercer control y o!er es !ominan!o y !aan!o a las artes !"biles& @on el aso !el tiemo, %rente al rec'a.o, esta arte se (a (ol(ien!o m3s 'ostil y agresi(a& 2as caractersticas !e ca!a arte !een!er3n !e la etaa en #ue se creen& A#uellas crea!as en la in%ancia ser3n artes in%antiles !on!e rincialmente re!omina el mie!o& 2as genera!as en la a!olescencia se comortan como tal y re!omina la rabia y las artes m3s a!ultas son introyecciones !e los abusa!ores, #ue #uieren !ominar y controlar& 2as %unciones !e estas artes negati(as son !i(ersas, rincialmente o!emos !estacar: 9& Mantener las !e%ensas !isociati(a a mo!o !e roteccin !e la ersona rincial ero lo 'acen !e manera ina!ecua!a& Por el mie!o !e (ol(er a su%rir como le ocurri en la situacin traum3tica, las artes negati(as imi!en a la ersona con%iar en los !em3s& 7& @ontener sentimientos /o controlar el !olor1#ue son !e una intensi!a! emocional !emasia!o %uerte ara ser soorta!as or lo #ue estas artes rerimen esos sentimientos, es una %uncin a!atati(a ya #ue en el momento !el trauma la ersona no tenia recursos ara en%rentarse a esos sentimientos& B& Mantener el aego con un cui!a!or ambi(alente ya #ue es !i%cil #uerer a alguien #ue aun#ue te cui!e tambi"n te maltrata or lo #ue en estas situaciones la ersonali!a! se !isocia y las artes negati(as se #ue!an con los sentimientos !e rabia, !olor y triste.a ara #ue la ersonali!a! rincial ue!a seguir mantenien!o el (nculo con su cui!a!or& Kay #ue tratar !e #ue estas artes colaboren ya #ue son rinciales en la teraia, ara ello o!emos 'acerlo re%or.an!o su %uer.a y autosu%iciencia, !e mo!o #ue la ersonali!a! rincial comience a acetarla y no las rec'ace, en el mismo senti!o tambi"n !ebemos conseguir #ue la ersona recono.ca el (nculo !e esta arte con la ersonali!a! rincial y una (e. consegui!o esto o!remos re%ormular las acciones !e estas artes como cui!a!oras y rotectoras& Es necesario contar con la colaboracin !e estas artes ya #ue ser3n rinciales ara abor!ar el tema !e la contencin !e las autoagresiones, ara ello o!emos usar inter(enciones ara!)icas ara crear !isonancias entre los ob)eti(os rotectores y los me!ios autoagresi(os o abusi(os& Es imortante comren!er #ue el traba)o con estos acientes no es solo unir las artes !el aciente, ca!a arte !ebe ir e(olucionan!o y !esarrollan!o rocesos !e mayor comle)i!a! ara conseguir metaconciencia& Ve su asa!o con ersecti(a y lo (a !e)an!o atr3s ara centrarse en su resente y se royecta 'acia su %uturo, esto suone una mayor caaci!a! !e mentali.acin& 6ic'o to!o lo anterior, se e0onen las tres %ases !el roceso !e tratamiento: +ase ,# Esta-ili.acin $ seguridad 2os rinciales ob)eti(os !e esta rimera %ase se centraran en conseguir una buena alian.a tera"utica con to!as las artes ara #ue el trascurso !e la teraia sea lo m3s e%ecti(a osible& Tambi"n ser3 necesario un traba)o !e sicoe!ucacin sobre el trastorno ara #ue el aciente entien!a lo #ue le est3 asan!o y ue!a !ar un oco !e senti!o a lo #ue le ocurre en este senti!o tambi"n sera bene%icioso !ar in%ormacin sobre el roceso !e tratamiento ara #ue el aciente sea caa. !e crear un marco !e traba)o seguro !on!e ue!a contar sin temor o u!or to!o lo #ue consi!ere oortuno y ue!a mostrar to!as las artes& En los casos en los #ue 'aya autolesiones tambi"n sera necesario tratarlas en esta rimera %ase ya #ue suonen un eligro ara el aciente En este rimer momento, el tratamiento ue!e (erse a%ecta!o or una serie !e obst3culos como el ni(el !e !eterioro #ue resenta el aciente lo #ue !i%icultar3 el traba)o con "l, tambi"n el entorno !el aciente aun#ue en la mayora !e los casos suele ser un unto !e aoyo, ue!e #ue este sea un roblema or#ue el aciente siga inmerso en ambientes !e malos tratos o relaciona!os con la situacin traum3tica #ue gener la !isociacin& A!em3s, en los casos en los #ue las con!uctas autolesi(as sean ro(oca!as !irectamente or el trauma, lo me)or ser3 abor!ar el trauma antes& 2as rinciales inter(enciones usa!as en esta rimera arte !el tratamiento ue!en resumirse en las siguientes: 9& Psicoe!ucacin @onsiste en #ue el aciente cono.ca y comren!a su situacin, #ue ue!a !ar senti!o a lo #ue le ocurre& Para ello es bueno !ar in%ormacin sobre los sntomas y sobre el tratamiento& Ser3 muc'o m3s %3cil si el aciente es caa. !e contar y e0licar los sntomas al teraeuta, !e a#u la imortancia !e una buena alian.a tera"utica y el no )u.gar al aciente, acetar to!as las artes y no reaccionar ante lo negati(o ya #ue esto 'ar3 #ue el aciente se cierre m3s y ya !e or s los acientes con este tio !e trastornos suelen tener gran !i%iculta! ara con%iar en los !em3s !ebi!o a !esa)ustes en su sistema !e aego y or los traumas e0erimenta!os& 7& Autocui!a!o Es imortante e0lorar este 3rea !el aciente ya #ue suelen tener el ritmo sueo?(igilia cambia!os, las comi!as irregulares y ue!e #ue lo (ean como algo normal& D es enten!ible ya #ue ellos lle(an muc'o tiemo %uncionan!o as& A!em3s es robable #ue or el trauma tengan una gran culabili!a! y or eso aban!onaran su cui!a!o ersonal o #ue or el oco cui!a!o #ue recibieron !e nios /!esa)ustes en el aego1, no 'ayan aren!i!o las cuestiones !e autocui!a!o b3sicas& En este senti!o !eberemos traba)ar: a& @ui!a!o a s mismo y a los !em3s b& 6etectar las necesi!a!es roias y satis%acerlas a!atati(amente& c& Pe!ir lo #ue se necesite y negarse a eticiones e0agera!as !& No reali.ar con!uctas o tener relaciones er)u!iciales e& @ui!arse cuan!o se est3 mal Resumien!o, consistira en instaurar un sentimiento !e acetacin y !e amor incon!icional 'acia uno mismo& B& Parar las con!uctas autolesi(as& 2as con!uctas autolesi(as surgen como un intento !e mane)ar las emociones, el trauma y las relaciones as como un intento !e comunicar lo #ue los acientes muc'as (eces no son caaces !e (erbali.ar& Para controlarlas, en un rimer momento 'ay #ue tener en cuenta #ue si las autolesiones ocurren %uera !e la conciencia, y si es as, 'ay #ue reconectarlas con la arte resonsable& Tras esto, 'abra #ue (alorar #u" %uncin cumlen y si es osible, negociar una tregua, aun#ue sea temoral ara o!er reali.ar el tratamiento !e mo!o seguro& Para ello se o!ra elaborar con el aciente un lan !e accin ante los imulsos y tambi"n sera oortuno e0lorar las !istorsiones cogniti(as #ue alimentan a las con!uctas autolesi(as& A& >rientacin a la reali!a! @onsiste en mantener al aciente en el a#u y en el a'ora conectan!o con sus sensaciones cororales& 2a !escone0in u!o ser a!atati(a en el momento !el trauma ero no cuan!o se alica a la (i!a !iaria or lo #ue 'ay #ue instaurar en el aciente la resenti%icacin y #ue sea caa. !e !esarrollar una conciencia !ual, !el yo obser(a!or y !el yo e0erimenta!or ara #ue no tenga una ree0erimentacin !el trauma& J& Recursos ositi(os& @onsistira en 'acer consciente al aciente !e sus untos %uertes y !e los recursos !e los #ue ya !isone, en este senti!o el teraeuta ue!e (alerse !e la t"cnica conoci!a como 42ugar !e curacin5& Tambi"n sera necesario ayu!ar al aciente a conectar con sus recursos ositi(os, es !ecir, con las 'abili!a!es #ue la ersona tiene, las ersonas #ue le 'an 'ec'o sentir bien y las 'abili!a!es #ue #uiere !esarrollar& En este unto tambi"n o!ran incluirse t"cnicas !e %ortalecimiento !el yo G& Me!icacin 2a me!icacin es a!ministra!a en %uncin !el sntoma, or lo general, suelen ir bien anti!eresi(os y ansiolticos, or su e%ecto se!ante y or#ue re!ucen la acti(acin& Por otro la!o, los neurol"ticos no ten!r3n e%ectos ya #ue las alucinaciones no se !eben a un !"%icit neurolgico& =& Traba)ar con las artes en ob)eti(os !e la estabili.acin @onsistira en buscar una organi.acin estructural #ue ermita #ue unas artes cui!en !e otras !e manera #ue to!as se imli#uen& D tambi"n sera necesario e(itar #ue las artes agresi(as boicoteen la teraia ;& Traba)o con el trauma !es!e la %ase !e estabili.acin En este unto no 'ay #ue ro%un!i.ar ero si cuestionar las cogniciones #ue mantienen el trauma& 2os acientes se (en como !"biles or lo #ue aso, !ebemos !esterrar esta i!ea, !eben asar or la e(olucin: culable?(ictima? suer(i(iente <& Aro(ec'ar las crisis Es imortante !elimitar si las crisis se !eben a algo ocurri!o en la teraia, conocer #ue lo !esenca!en, cmo actu el aciente y re(enir crisis %uturas& +ase /# Procesa&iento del trau&a Siemre en necesario abor!ar el trauma ero no !es!e el rinciio& Antes 'ay #ue estabili.ar y caacitar al aciente& Para !istinguir si el aciente est3 reara!o o no, 'ay #ue (alorar: a& Ni(el !e %uncionamiento ersonal y ro%esional b& 2a resencia !e un !iagnstico !el e)e -- c& :ase !el ciclo (ital y la resencia !e crisis (itales e0ternas !& Abuso !e sustancias e& Persistencia !e la situacin !e abuso En esta %ase 'ay #ue tener en cuenta una serie !e asectos generales ara el traba)o con el trauma& En este senti!o 'abra #ue ayu!arle o guiarle ara #ue comren!a #ue ese trauma es ya arte !el asa!o y no !el resente& Tambi"n sera necesario erra!icar su i!ea !e (erse culable o (ctima !e la situacin ara lle(arle a un rol !e suer(i(iente, es !ecir, asar !e una resuesta reacti(a a roacti(a& *no !e los rinciales ob)eti(os en el roceso !el trauma sera unir memorias imlcitas y e0licitas en una narrati(a comrensible !e los e(entos y !e las secuelas !el inci!ente traum3tico& @onsistira en !ar senti!o& Tambi"n 'abra #ue eliminar la 'ieracti(acin autonmica #ue est3n en cone0in con !ic'as memorias& D or $ltimo, relegar el e(ento traum3tico al asa!o& El rocesamiento !el trauma no !ebe abor!arse !es!e el rinciio ya #ue como se 'a re%le)a!o antes, si la ersona no est3 reara!a ue!e ro!ucirse una retraumati.acin !e la situacin& Kay #ue tener en cuenta #ue no estamos traba)an!o con una mente integra!a, or lo #ue !ebemos buscar traba)ar con to!as en una misma !ireccin ara ello, necesitamos t"cnicas ara mo!ular la intensi!a! emocional como or e)emlo ir 'acien!o ara!as, reali.an!o abreacciones %ragmenta!as o me!iante aro0imaciones gra!uales tenien!o esecial cui!a!o en el cierre !e las sesiones& Tambi"n ue!e ser $til romo(er la colaboracin entre artes %uertes y !"biles o reali.ar una sntesis !el recuer!o traum3tico En los acientes ue!e #ue est"n !isocia!os, no slo los recuer!os !el trauma sino tambi"n los asectos con!uctuales, emocionales, sensorioerceti(os y cogniti(os, or lo #ue !ebemos unirlos y 'acerles conscientes !e to!os estos asectos& En esta %ase, el teraeuta tambi"n !isone !e ciertas t"cnicas esec%icas entre las #ue se ue!en !estacar las siguientes: 9& Pantalla Se le i!e al aciente #ue imagine en la consulta #ue 'ay un monitor y #ue in(ite a sentarse a la mesa a to!as las artes y #ue en el monitor se (an a ir royectan!o las !i%erentes im3genes !el trauma /ara !isminuir la !isociacin y #ue to!as las artes comartan el mismo conteni!o1& Tambi"n se le !ice #ue ca!a arte !isone !e un control remoto y #ue ue!en arar la royeccin ca!a (e. #ue lo !eseen si el conteni!o emocional es muy %uerte ara ellas& Es imortante #ue !urante la teraia se le (aya reguntan!o al aciente or su esta!o emocional y or cmo se (a sintien!o& 7& T"cnicas ara el mane)o !e las abreacciones emocionales& A#u se o!ran incluir to!as las e0lica!as en la %ase !e estabili.acin como el lugar !e curacin o la !e orientacin a la reali!a!& Es imortante ir al ritmo !el aciente y ser esecialmente cautelosos ara no ro!ucir una ree0erimentacin& En este senti!o, sera interesante !i(i!ir en %ragmentos la abreaccin /@iscunstancias !esenca!enantes? Trauma?@onsecuencias1, es recomen!able comen.ar or el $ltimo %ragmento ya #ue si se emie.a or la rimera el aciente ten!er3 a seguir el or!en natural y ue!e #ue retraumatice la situacin& B& Sntesis !el recuer!o traum3tico @omo se 'a e0lica!o antes, sera un intento !e uni%icar el recuer!o& @on acientes con %ragmentacin gra(e se ue!e emlear una 4sntesis aralela5 #ue consistira en reunir or escrito to!a la in%ormacin !el recuer!o traum3tico, !esu"s se !i(i!ira en 98 segmentos y m3s tar!e, me!iante 'inosis el teraeuta (a contan!o !e 9 a 98 !es!e el inicio !el e(ento 'asta #ue termina& 6urante la 'inosis to!as las artes est3n acti(as y ue!en ir sien!o artcies !e to!o el trascurso !e la 'istoria logran!o un recuer!o m3s uni%ica!o& +ase 0# Integracin $ postintegracin 2a integracin es lo contrario a !isociacin& En el caso !e los acientes !isociati(os, estos rec'a.an lo #ue le 'a asa!o, rec'a.a su asa!o y or tanto no ue!e (i(ir su resente& 2a integracin suone suerar esta circunstancia& Es la esencia !e lo #ue somos, unien!o asa!o, resente y %uturo en los !i%erentes conte0tos& Esta integracin incluye !istintos asectos: Es la unin !e !i(ersos elementos ero tambi"n la !i%erenciacin !e otros /no asimilar el rol !e abusa!or tras un maltrato1& -mlica tolerar necesi!a!es, i!eas, y emociones contrauestas, #ue %orman arte !e la e0eriencia coti!iana& -mlica caaci!a! !e mentali.acin, ercibir nuestra roia mente y la !e los otros& Suone un ni(el !e autoconciencia: @aaci!a! !e sentir la e0eriencia como roia /ersoni%icacion1 y reali.ar acciones a!atati(as en el resente /resenti%icacin1& Po!er ercibir nuestro asa!o, resente y %uturo en ersecti(a& 6urante el estu!io !e estos trastornos 'a e0isti!o una regunta #ue sigue (igente: QTo!os los acientes ue!en alcan.ar la integracinR, 2a resuesta es !een!e, el unto %inal !el tratamiento lo one el aciente& Kay un gran orcenta)e !e acientes #ue tras el tratamiento a!ecua!o consiguen la integracin, otros al conseguir una buena relacin entre las artes re%ieren no seguir con la teraia y otros #ue no consiguen me)orar y aban!onan antes !e tiemo 2a e(olucin !el sistema interno 'acia la integracin se ro!uce en (arias %ases #ue se !etallan a continuacin: 9& Esta!io !e reconocimiento 7& :ase !e !esarrollo !e comunicacin entre las artes B& 6esarrollo !e la emata A& @oconsciencia J& A(enturas cooerati(as G& Mostrar la interiori!a! =& Progresiones cronolgicas ;& :usin El teraeuta, una (e. #ue 'a comen.a!o el tratamiento, tiene (arios in!ica!ores #ue le (an guian!o ara conocer si el aciente est3 a(an.an!o 'acia la integracin& Entre estos in!ica!ores se o!ran !estacar los siguientes: 9& :enmenos !e con(ergencia 7& Aaricin esontanea !e artes !isocia!as en el curso !e las sesiones B& Presentacin !e sntomas %sicos (agos A& Aaricin esontanea !e una arte 'ostil J& Signos !e cooeracin !e una arte anteriormente 'ostil G& @uan!o la ersonali!a! rincial emie.a a or (oces or rimera (e., signi%ica #ue las barreras amn"sicas se est3n erosionan!o y #ue aumenta la comunicacin entre las artes =& Aumento !e la comunicacin interna ;& Aumento !e la coconsciencia <& @oresencia y signos claros !e cambio en el aislamiento !e las artes 98& 2as artes rinciales no ue!en ser !istingui!as or el teraeuta 99& 2as artes no ue!en !istinguirse unas !e otra 97& El aciente i!e la integracin !e algunas artes 9B& -ntegracin esontanea En esta %ase, al igual #ue en las anteriores, el teraeuta cuenta con !i(ersas t"cnicas #ue le ayu!ar3n a a(an.ar con el aciente, entre ella se ue!en !estacar el uso !e met3%oras, la 'inosis o la teraia EM6R& @omo se 'a comenta!o al inicio !e esta %ase, no to!os terminan integr3n!ose, !e los #ue lo consiguen, algunos se mane)an bien solos y no necesitan m3s sesiones, otros necesitan un seguimiento, otros no (en tan atracti(os (i(ir !e mo!o integra!o y otros son (ulnerables ante estresores ambientales y ue!en tener reca!as ero son m3s %3cilmente abor!ables, m3s #ue la rimera (e. y algunos son reticentes a (ol(er a teraia y no (ienen 'asta #ue ya tienen una crisis imortante& En to!os los casos, es imortante mostr3rselo como un roceso largo !e aren!i.a)e ara #ue no se lo tomen como un %racaso& *na (e. #ue se 'a consegui!o la integracin en el aciente, el tratamiento no 'a conclui!o, el teraeuta !ebera seguir con una %ase !e seguimiento o !e tratamiento ostintegracin& 2os ob)eti(os !e esta $ltima arte o!ran !elimitarse a: 9& A%rontar los cambios %isiolgicos asocia!os con la integracin 7& A%rontar los cambios sicolgicos asocia!os con la integracin B& Traba)ar trans(ersalmente A& Aban!onar e(asiones auto'inticas J& Mo!i%icar mecanismos a!atati(os y !e a%rontamiento G& Kacer a)ustes interersonales =& Kacer cambios (itales mayores Aun#ue como se 'a comenta!o, algunos acientes no llegan a integrarse, esto no !ebe ser toma!o or el teraeuta como un %racaso ya #ue el ob)eti(o no es la integracin, lo #ue 'ay #ue conseguir es #ue el aciente tenga con!uctas a!atati(as, 'ay #ue tener claro #ue el teraeuta act$a como gua ero es el aciente el #ue eli)e la meta& Caso prctico El caso #ue se e0on!r3 a continuacin 'a si!o e0tra!o !el libro: Gon.3les, A& /78981 %rastornos Disociativos: diagnstico $ trata&iento& Ma!ri!& E!& Pleya!es ?1istoria del caso Paula ingresa en el 'osital con 78 aos& Ka toma!o una sobre!osis !e astillas !e !i(erso tio la semana anterior, aun#ue no resenta i!eacin suici!a en el ingresoF !ice #ue no le reocua morir& En los !as anteriores tambi"n se 'a 'ec'o cortes suer%iciales en los bra.os y el ab!omen con un cuc'illo !e cocina& Se #ue)a !e !ormir mal y !e #ue la (i!a no merece (i(irse& Tiene antece!entes !e bulimia, en ese momento estabili.a!a& Eebe cuan!o sale, aun#ue no consume regularmente t0icos& No tiene are)a y e(ita las relaciones ntimas& Tiene mal aoyo %amiliar: una 'ermana con la #ue no tiene contacto (i(e en el e0tran)ero, otro 'ermano es to0icmano y no mantiene buena relacin con su ma!re& :ue trata!a or bulimia con 9G aos& Tambi"n su%ri un ingreso si#ui3trico con 9< aos or una autoagresin, tras lo cual no sigui consultas& Ella es la segun!a !e cuatro 'ermanos& Su a!re tu(o una 'istoria !e abuso !e alco'ol y agresi(i!a! 'acia la %amilia& 2a ma!re se %ue con sus 'i)os y !e) a su mari!o cuan!o la aciente tena J aos& Posteriormente cambiaron innumerables (eces !e casa !urante su in%ancia, ca!a (e. #ue su ma!re cambiaba !e are)a& En la e0loracin est3 ansiosa, reocua!a y oco centra!a& Kace solo comentarios cortos y e(ita el contacto (isual& Est3 aarentemente !eresi(a y a%irma no tener i!eas suici!as, aun#ue teme o!er !aarse a s misma si se #ue!a sola en casa& No tiene sntomas sicticos %lori!os& 6urante el ingreso me)ora r3i!amente y se siente %eli. !e o!er 'aber (isto su (i!a en ersecti(a& Niega i!eas suici!as o !eseos !e !aarse a s misma& :ue !iagnostica!a !e trastorno a!atati(o !eresi(o&/S1 6urante su estancia en el 'osital ocult a los m"!icos sus intensas y %recuentes alucinaciones au!iti(as, y consigui controlar sus cambios !e esta!o mental y encubrir sus lagunas !e memoria, or el temor a #ue la encerraran en la institucin !e mo!o rolonga!o o ermanente& ?!nto&as 2ue per&iten el diagnostico Kistoria traum3tica gra(e /a!re alco'lico y agresi(o y continuos cambios !e !omicilio1, alucinaciones au!iti(as, cambios !e esta!os mentales y lagunas !e memoria seran los rinciales ya #ue estos cumlen con los criterios a, b y c !el 6SM?-V ara el trastorno !isociati(o !e ersonali!a!& ?Evaluacin En esta aciente el !iagnostico arece claro ya #ue a!mite los rinciales criterios ara esta en%erme!a! ero ara (eri%icarlo sera aconse)able #ue se le asaran algunas ruebas como: El -n(entario Multi%3sico !e Personali!a! !e Minnesota /MMP-? --1 #ue !ebera !e mostrar %actores !e e(itacin y ranoi!ismo ara auntar en la !ireccin !e un T-6, a!em3s tambi"n sera aconse)able 'acer con el aciente la entre(ista estructura!a ara trastornos !isociati(os aun#ue la resuesta a la mayora !e las reguntas !e esta entre(ista las o!emos encontrar en la 'istoria menciona!a antes& El material ara e(aluar un T-6 es escaso or lo #ue nuestra me)or 'erramienta es la entre(ista y la obser(acin !el aciente !urante la misma& Tambi"n se !ebe e0lorar el autocui!a!o !e esta aciente ara asegurarnos !e #ue es correcto& ?%rata&iento @on esta aciente se !ebe !e usar un tratamiento ara #ue no contin$e autolesionan!ose ara o!er lle(ar a cabo un tratamiento correcto !ebemos e0lorar or#ue la aciente esta cometien!o estas lesiones si es como %orma !e mane)ar el trauma, como %orma !e regulacin emocional o slo or#ue es su %orma !e relacionarse !een!ien!o !e esto o!remos elaborar un lan !e accin ante estas con!uctas re(isan!o las consecuencias !e las autolesiones y usan!o t"cnicas !e rela)ancin A esta aciente en concreto tambi"n le (en!ra bien teraia en gruo ya #ue esto ayu!ar3 a %ortaleces sus re!es !e aoyo ya #ue sus relaciones %amiliares son muy malas& Sera con(eniente utili.ar la t"cnica !e reestructuracin cogniti(a con las i!eas !eresi(as #ue resenta la aciente ya #ue estas i!eas arecen ro!ucir sus con!uctas autolticas& 2a aciente resenta cambios !e ersonali!a! or lo #ue !ebemos !arle autoinstrucciones ara #ue ue!a i!enti%icar la !isociacin y usar ob)etos %amiliares ara ale)arla !e los esta!os #ue la lle(an a las emociones ro!uci!as or su trauma& Tambi"n sera aroia!o ensearle 'abili!a!es !e a%rontamiento ara #ue le ayu!en a auto%ortalecerse& >tra arte imortante !e la teraia ser3 traba)ar con los ensamientos #ue ella tiene sobre su culabili!a! o (ulnerabili!a! /tambi"n 'abr3 #ue e0lorar antes sus sentimientos resecto al trauma1 ara eliminarlos& Por $ltimo roce!eremos a integrar to!os sus esta!os mentales ara ello comrobaremos si e0iste una arte #ue cui!e a las !em3s y !e ser as utili.aremos su ayu!a ?3esultados espera-les El ronstico !e la aciente no es muy bueno ya #ue resenta con!uctas autolesi(as, ocas %uentes !e aoyo y tambi"n resenta un 'istorial !e %racasos en su !iagnostico& Aun#ue la aciente al %inal !e la 'istoria niega las i!eas suici!as ero arece ser #ue es m3s or temor a ser encerra!a #ue a la (er!a!era sueracin !e las mismas& 2os resulta!os esera!os son algo con%usos ya #ue ro su 'istorial !e %racasos tera"uticos se o!ra ensar #ue la aciente no tiene con%ian.a en los teraeutas y #ue su (i!a eligra !e %orma muy gra(e& Si se logran suerar estos !os untos los resulta!os esera!os o!ran llegar a ser muy buenos logran!o la integracin total !e to!as las artes !e su ersonali!a! lo #ue ro(ocara la !esaaricin !e su amnesia y sus cambios !e esta!o mental& Bilio!ra"#a Gon.3les, A& /78981 %rastornos Disociativos: diagnstico $ trata&iento& Ma!ri!& E!& Pleya!es @ar!ea, E& y Neiner, 2& /788A1& 3evista de psicotrau&a& 2a e(aluacin !e la !isociacin&Kunter, M& /1& Manual m"!ico ara el ersonal cubano !el salu! sobre trastornos !isociati(os&