Todo sobre los prolactinomas

Los adenomas lactotropos o tambin llamados prolactinomas son tumores benignos (no cancerosos) de
la glndula pituitaria, que producen prolactina y por tanto provocan mayores concentraciones de
prolactina en sangre. Pueden causar varios sntomas, ya sea cuando la alta concentracin de prolactina
en sangre interfiere con la funcin de los ovarios, los testculos o, menos comnmente, cuando el
adenoma crece lo suficientemente grande como para comprimir las estructuras cercanas en la cabeza,
como los nervios de los ojos.

Los prolactinomas pueden aparecer tanto en hombres
como en mujeres, pero se diagnostica con mayor
frecuencia en las mujeres que tienen menos de 50 aos,
en comparacin con los hombres o las mujeres de edad
avanzada. Pueden ser tratados exitosamente solo con
medicacin, la cual disminuye el nivel de prolactina en la
sangre sustancialmente, a menudo llevndolo hasta la
normalidad, as como tambin reduce generalmente el
tamao del tumor. Sin embargo, existe una minora de
estos tumores que no responden a la medicacin y por tanto deben ser tratados con ciruga o terapia de
radiacin.

Altos niveles de prolactina y sus causas

La pituitaria es una glndula pequea ubicada en el medio de la cabeza, justo debajo del cerebro. Esta
contiene clulas lactotrficas que producen prolactina, la hormona que estimula la lactancia, o sea, la
formacin de la leche materna. Los prolactinomas se desarrollan cuando una de estas clulas normales
desarrolla una mutacin que permite que la clula se divida en varias ocasiones, lo que resulta en un
gran nmero de clulas produciendo una cantidad excesiva de prolactina.

La mayora de los prolactinomas aparecen espordicamente pero, en raras ocasiones, se producen en
las familias como parte de una afeccin denominada sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo 1.
Generalmente son pequeos, con menos de 1 centmetro (0,4 pulgadas) de dimetro y se denominan
microadenomas. En casos poco frecuentes, pueden alcanzar tamaos ms grandes, a veces hasta varios
centmetros, y se denominan macroadenomas.

Sntomas

Los sntomas de los prolactinomas se dividen en dos categoras: los que resultan de los niveles elevados
de prolactina en sangre y los que resultan de la compresin de los tejidos circundantes. Los sntomas
causados por la prolactina elevada en sangre incluyen la interrupcin de la funcin de los ovarios en las
mujeres y los testculos en los hombres. Por lo tanto, afecta a las mujeres premenopusicas y a los
hombres, pero no a las mujeres posmenopusicas, cuyos ovarios han dejado de funcionar.

Cuando una alta concentracin de prolactina en la sangre interfiere con la funcin de los ovarios en una
mujer premenopusica, la secrecin de estradiol, el estrgeno principal, disminuye. Los sntomas
incluyen perodos menstruales irregulares o ausentes, infertilidad, sntomas propios de la menopausia
(sofocos y sequedad vaginal) y despus de varios aos, la osteoporosis. Los niveles altos de prolactina
tambin pueden causar secrecin de leche en las mamas.

Cuando una alta concentracin de prolactina en la sangre interfiere con la funcin de los testculos, la
produccin de testosterona, que es la principal hormona sexual masculina, y disminuye el esperma. Los
bajos niveles de testosterona provocan una disminucin de energa, impulso sexual, de la masa
muscular y la fuerza, as como del recuento sanguneo. Si los niveles se mantienen bajos durante varios
aos, puede aparecer la osteoporosis. Una cantidad elevada de prolactina en la sangre tambin puede
causar dificultades para conseguir una ereccin, as como sensibilidad y crecimiento de los senos.

Por otra parte, los grandes adenomas pueden causar sntomas al ejercer presin sobre ciertas
estructuras cercanas en la cabeza. La presin sobre los nervios de los ojos puede afectar la visin,
especialmente la visin perifrica (lateral). La presin sobre la glndula pituitaria puede disminuir la
produccin de las hormonas que estimulan la glndula tiroides y las glndulas suprarrenales, lo que lleva
a la hipoactividad de dichas glndulas. La presin tambin puede causar dolores de cabeza.

El diagnstico de un prolactinoma

Un prolactinoma se diagnostica basndose en el nivel elevado de
prolactina en la sangre y la evidencia de una masa en la glndula
pituitaria. Debido a que otras condiciones pueden causar un
aumento de la prolactina, siempre se deben evaluar otras posibles
causas. El nivel de prolactina se puede medir en una nica muestra
de sangre. El resultado puede variar desde ligeramente elevada a mil
veces el lmite superior de lo normal. En general, la presencia de
adenomas muy grandes provoca niveles muy altos de prolactina.

La resonancia magntica es la mejor prueba para la identificacin de
masas en o cerca de la glndula pituitaria, aunque la resonancia
magntica no puede determinar si la masa es un adenoma
hipofisario u otra anormalidad. Algunos microadenomas no pueden
ser detectados mediante este procedimiento y no todos los
adenomas secretan prolactina u otras hormonas.

Otras causas para la presencia de un alto nivel de prolactina en la sangre incluyen ciertos
medicamentos, especialmente los utilizados para tratar las enfermedades psiquitricas y los estrgenos
por va oral, as como la baja actividad de la tiroides (hipotiroidismo).

Opciones de tratamiento
Los objetivos del tratamiento son reducir el nivel de prolactina en la sangre hasta la normalidad y
disminuir el tamao del adenoma, especialmente si se est comprimiendo las estructuras circundantes.
Es importante que el mdico y el paciente discutan sobre los posibles beneficios y riesgos del
tratamiento a seguir.

No todos los prolactinomas requieren tratamiento. Si se trata de uno grande o que causa sntomas,
probablemente se debe tratar, pero si es pequeo y no est causando sntomas, no necesita ser tratado.
Cuando es necesario aplicar un tratamiento, la mayora de los prolactinomas responden bien a la terapia
con medicamentos llamados agonistas de la dopamina. Si un adenoma no responde a ninguno de estos
medicamentos o si el medicamento causa sntomas intolerables, deben considerarse otros tratamientos.

Los medicamentos para tratar los prolactinomas

Un agonista de la dopamina es el mejor primer tratamiento para un prolactinoma de cualquier tamao,
por ejemplo la cabergolina o la bromocriptina.

La cabergolina se toma una o dos veces a la semana y es mucho menos
probable que cause nuseas en comparacin con otros agonistas de la
dopamina. Puede ser eficaz para el tratamiento de los prolactinomas
que son resistentes a la bromocriptina. Por estas razones, la
cabergolina es considerada por muchos como la primera mejor opcin,
excepto en las mujeres que estn tratando de quedar embarazadas.

La bromocriptina se ha utilizado durante 30 aos para el tratamiento de los prolactinomas. Se toma dos
veces al da. Aunque por lo general es muy eficaz en la reduccin de los niveles de prolactina en la
sangre, puede causar efectos secundarios como mareos, nuseas y congestin nasal. Muchos de los
efectos secundarios se pueden evitar tomando el medicamento con las comidas o al acostarse, adems
de comenzar con una dosis muy baja.

En general los agonistas de la dopamina son muy eficaces para la disminucin de los niveles de
prolactina y el tamao de la mayora de los prolactinomas. Los niveles de prolactina casi siempre
disminuyen dentro de las dos o tres semanas de tratamiento, pero las disminuciones perceptibles en el
tamao del adenoma requieren ms tiempo, por lo general varias semanas o meses. Cuando el
adenoma afecta la visin, tambin se puede notar una recuperacin a los pocos das de iniciar el
tratamiento.

Si el nivel de prolactina disminuye hasta o cerca de los niveles normales, los efectos de la prolactina
elevada se invierten. En las mujeres premenopusicas, la funcin ovrica vuelve, los niveles de
estrgeno aumentan, los perodos menstruales regresan, al igual que la fertilidad. En los hombres, se
restablece la funcin testicular, lo que provoca un aumento de la energa, de deseo sexual, de la masa
muscular. La capacidad de tener una ereccin retorna y finalmente, la ampliacin del pecho retrocede.

Los principales efectos secundarios de los agonistas de la dopamina son nuseas, aturdimiento despus
de estar parado, y confusin mental. Estos efectos son ms probables cuando se inicia el tratamiento y
cuando se aumenta la dosis. Pueden ser minimizados comenzando con una dosis pequea, aumentando
la dosis lentamente si es necesario, tomando el medicamento con alimentos o a la hora de acostarse. En
las mujeres, la administracin intravaginal puede disminuir o prevenir las nuseas.

Si el nivel de prolactina permanece normal y en la RM no se observan adenomas durante dos o ms
aos, se puede considerar un perodo de prueba sin medicacin, no obstante los altos niveles de
prolactina a menudo reaparecen tras haber suspendido el medicamento. Durante este tiempo es preciso
hacer un seguimiento de los niveles de prolactina y, con menos frecuencia, del tamao de la pituitaria. Si
los niveles de prolactina empiezan a subir o el adenoma aumenta de tamao, se puede recomendar un
agonista de la dopamina. En caso de que ese medicamento no sea eficaz en la reduccin del nivel de
prolactina o la persona no pueda tolerar sus efectos secundarios, se puede considerar la ciruga para
extirpar el prolactinoma.

Consideraciones especficas para las mujeres

Las mujeres que tienen microadenomas por lo general no tienen que seguir tomando agonistas de la
dopamina despus de la menopausia. La prolactina generalmente se mide unos meses despus que el
tratamiento ha sido suspendido para asegurarse de que no es sustancialmente ms alta que antes del
tratamiento. Esto normalmente se hace una vez al ao, durante unos pocos aos, y con menos
frecuencia a partir de entonces. En cambio, las mujeres que tienen macroadenomas deben seguir
tomando agonistas de la dopamina despus de la menopausia para evitar que el tamao del adenoma
aumente.

El estrgeno en combinacin con progestina, es una opcin de tratamiento para las mujeres que tienen
pequeos prolactinomas, especialmente las mujeres que presentan efectos secundarios intolerables con
los agonistas dopaminrgicos y para aquellas que no quieren quedar embarazadas.

La razn fundamental para el tratamiento con estrgenos es que el principal efecto perjudicial conocido
de la prolactina elevada en sangre es la disminucin de la funcin ovrica, incluyendo la disminucin de
la secrecin de estrgenos. De cualquier forma, esto no se recomienda como nico tratamiento en
mujeres con prolactinomas grandes (> 1 cm).

Una mujer que tiene un prolactinoma y desea quedar embarazada por lo general puede hacerlo con
poco riesgo para ella o su hijo, sin embargo, debe hablar sobre ello con un especialista en
endocrinologa antes de intentar quedar embarazada. Es importante abordar temas como cul sera el
mejor tratamiento a seguir antes de quedar embarazada, la posibilidad de que el adenoma crezca
durante el embarazo, qu se debe hacer en caso de que crezca y si la lactancia es aconsejable. Estas
consideraciones se ven afectadas en gran medida por si el adenoma es menor de 1 cm (microadenoma)
o mayor de 1 cm (macroadenoma), antes del tratamiento.

Los microadenomas raramente aumentan de tamao durante el curso del embarazo. El mejor
tratamiento para restaurar la fertilidad en las mujeres con un microadenoma es un agonista de la
dopamina. Por ejemplo, la bromocriptina no parece aumentar el riesgo de aborto espontneo o
defectos de nacimiento cuando se toma para restaurar la fertilidad y se interrumpe a principios del
embarazo. Existe menos informacin disponible acerca de la seguridad de la cabergolina, aunque la
informacin disponible no indica que aumenta el riesgo de defectos de nacimiento. En general, la
bromocriptina, parece ser el agonista de la dopamina ms seguro para restaurar la fertilidad, aunque
una mujer que tenga efectos secundarios muy serios puede elegir razonablemente la cabergolina. El
tratamiento con agonistas de la dopamina debe interrumpirse tan pronto como se diagnostique el
embarazo, ya que no hay suficiente informacin sobre la seguridad de estos medicamentos durante las
etapas posteriores del embarazo.

Si los agonistas dopaminrgicos no producen el efecto deseado para restaurar la ovulacin, se pueden
recomendar otros medicamentos, como el citrato de clomifeno o las gonadotropinas, para inducir la
ovulacin.

Durante el curso del embarazo es posible que un prolactinoma aumente de tamao. Para controlar esta
situacin, la mujer debe buscare atencin mdica inmediata si desarrolla dolores de cabeza, un
empeoramiento de los ya existentes o empeoramiento de la visin.

Si un prolactinoma es mayor de 2 cm de dimetro o est afectando la visin antes de seguir algn
tratamiento, generalmente se recomienda la ciruga antes que la mujer trate de quedar embarazada. Se
recomienda la ciruga porque dicho crecimiento durante el embarazo puede interferir potencialmente
con la visin o causar dolores de cabeza. Despus de la ciruga, puede recomendarse un agonista de la
dopamina para restaurar la fertilidad.

Si una mujer desea amamantar, no debe reanudar el tratamiento con
agonistas de la dopamina hasta que se complete la lactancia. Si hubo un
aumento significativo en el tamao del adenoma durante el embarazo, la
mayora de expertos recomiendan que la mujer no amamante para que
pueda reiniciar el tratamiento con agonistas de dopamina.

Ciruga para los prolactinomas

La ciruga es una opcin cuando los agonistas dopaminrgicos son ineficaces
o no se toleran. Tambin puede ser la mejor opcin para la mujer que
presenta un macroadenoma y desea quedar embarazada, ya que los agonistas dopaminrgicos deben
interrumpirse durante el embarazo y durante este tiempo el prolactinoma puede crecer.

Durante la ciruga, se hace una pequea incisin en la nariz. La incisin se extiende a travs del seno
esfenoidal, lo que permite al cirujano visualizar y eliminar el adenoma. Se puede utilizar un endoscopio
para asegurarse de que el adenoma se ha eliminado por completo.

La ciruga a menudo puede reducir la concentracin de prolactina en la sangre, a veces llevndola a la
normalidad. Esto es ms probable si se trata de un microadenoma, que un macroadenoma. Incluso si la
prolactina disminuye hasta llegar al rango normal poco despus de la ciruga, el nivel puede llegar a ser
elevado en los prximos aos. Los posibles efectos secundarios de la ciruga incluyen el empeoramiento
de la visin, hemorragia, meningitis y deficiencia hormonal. El riesgo de complicaciones es menor
cuando el procedimiento es realizado por un cirujano con mucha experiencia en este tipo de
intervenciones.

La radioterapia, por su parte, puede reducir los prolactinomas y conducir a menores niveles de
prolactina en la sangre, pero estos efectos suelen durar algunos aos. Por lo tanto, la radiacin se utiliza
slo como tratamiento secundario en los macroadenomas, para evitar el recrecimiento de tejido
residual que no pueda ser eliminado durante la ciruga. Los posibles efectos secundarios de la
radioterapia incluyen nusea transitoria, fatiga, prdida del gusto y el olfato, as como la prdida de
cabello en sitios especficos del cuero cabelludo. Alrededor de la mitad de los pacientes que reciben
radioterapia pituitaria desarrollan deficiencia hormonal de la pituitaria en aproximadamente 10 aos.