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INTRODUCCIN


Sabemos que todos los procedimientos que se realizan durante la endodoncia
deben hacerse con prudencia y cuidado ya que podran ocurrir
complicaciones, debido a errores al preparar la cavidad de acceso
endodontitico., por ello el odontlogo debe tener un alto nivel de conocimientos
y de experiencia clnica para poder evitar estos errores durante la terapia
endodntica y que previsiblemente pueden solventarse cuando se toman en
cuenta los conceptos biolgicos bsicos para la teraputica endodntica y
posteriormente integrar la tecnologa en el tratamiento endodntico
convencional.
Igualmente, merece gran atencin los factores que contribuyen a la prevencin,
tratamiento y pronstico de estos errores. Entre ellos se puede mencionar la
calidad en la toma e interpretacin radiogrfica, las condiciones anatmicas del
diente a tratar, las condiciones del instrumental y por ltimo la experiencia del
operador.
Aunque existen diferentes modalidades de tratamientos en la terapia
endodntica y diversas las tcnicas que pueden usarse para tratar las
dificultades en el diagnstico y tratamiento endodntico, se debe enfatizar que
un factor importante para resolver estos errores y sus complicaciones en la
terapia endodntica no es slo otra tcnica, un nuevo material o instrumental,
sino ms bien un mayor conocimiento de los bases biolgicas y un
acercamiento preventivo al diagnstico y al tratamiento. Estos son los factores
esenciales del xito para proveer un alto nivel de cuidado al paciente.
El objetivo de esta monografa es describir los errores que pueden ocurrir al
preparar la cavidad de acceso endodontico, as tambin analizar la prevencin
y el tratamiento o solucin segn el caso lo amerite.








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INDICE


Introduccin .......................................................................... 02

a. Objetivos del Acceso Endodntico ................................. 04
b. Ventajas del Acceso Endodntico .................................. 06
c. Principios del Acceso Endodntico ................................ 07
Postulados ................................................................... 07
Principios ..................................................................... 07
d. Errores al Preparar la Cavidad de Acceso Endodntico
Aperturas Insuficientes ............................................... 10
Aperturas Exageradas ................................................. 11
Perforaciones............................................................... 12
Escalones ..................................................................... 21

Resumen ............................................................................... 24
Referencias Bibliogrficas ................................................... 25






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El acceso o apertura cameral es la primera maniobra quirrgica que se realiza
en la tcnica endodntica, por lo que de ella depender el resultado final de
nuestro tratamiento. Consiste en la remocin del techo de cmara pulpar, as
como tambin la realizacin de desgastes compensatorios que nos permita la
eliminacin de todo el tejido pulpar coronario y el acceso directo a l o los
conductos radiculares. Para realizar una correcta apertura es necesario
conocer la anatoma de cmara y conductos radiculares propios de cada
elemento dentario.

OBJETIVOS DEL ACCESO ENDODNTICO
1. Acceso directo apical: el instrumento deber atravesar holgadamente
la apertura y cmara pulpar, sin entrar forzado, ni rozar las paredes de la
misma, permitiendo as la correcta limpieza y conformacin de las paredes del
conducto en toda su extensin. De lo contrario el instrumento solo trabajara
sobre una de las paredes del conducto, dejando material necrtico, limallas,
bacterias, etc. sin ser eliminadas, o generando la formacin de escalones,
falsas vas, o perforaciones radiculares, llevndonos a un mal pronstico de
nuestro tratamiento. Lo correcto sera que la primera flexin del instrumento,
coincida con la primera curva del conducto y no antes. Y por lo general la
curva del conducto est en el tercio apical.
2. Conservacin de los tejidos duros: la forma y tamao de la apertura
coronaria estarn condicionados por la anatoma de la cmara pulpar del
diente a tratar, por lo que es necesario contar en principio, con una correcta
imagen radiogrfica del mismo. Realizar aperturas demasiado amplias, para
pretender un mejor acceso o visibilidad, solo debilitaran innecesariamente la
corona, aumentando as las posibilidades de fractura. Los rebordes marginales
y su dentina subyacente aportan resistencia en sentido vestbulo-lingual, y a
menos que estn afectados por caries, hay que respetarlos, evitando as una
fractura coronaria. La resistencia de la corona y raz est en relacin directa a
la cantidad de dentina remanente.






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3. Eliminacin del techo de cmara: lo cual nos permitir la eliminacin
de todo el contenido de la pulpa y un acceso directo al el o los conductos
pulpares. Si realizamos aperturas ms pequeas de lo aconsejado, por
pretender conservar estructura dentaria, nos dificultar la localizacin de
conductos, impedir el retiro de todo el material orgnico de cmara y
conductos. El lmite de la apertura debe incluir los cuernos pulpares, por lo que
se harn los desgastes compensatorios necesarios, de lo contrario el material
alojado en ellos sino es retirado, provocar la posterior pigmentacin de la
corona.


4. Conservacin del piso de cmara: en el caso de elementos
birradiculares o multirradiculares, que presentan un piso cameral, deben
conservar su forma sin daarse con el fresado. El piso cameral tiene forma
convexa hacia oclusal y una coloracin un poco ms oscura, sobre todo al
acercarse a los conductos radiculares. La preservacin de este piso nos
permitir una correcta localizacin de los conductos radiculares utilizando una
sonda o explorador endodontico. Como referencia se podra decir que el largo
de una fresa de paso corto, colocada en contra Angulo, no alcanzara el piso
cameral.

5. Facilitar la introduccin de instrumentos: desgastando solo lo
necesario para que nuestro instrumento ingrese de manera recta.












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VENTAJAS DEL ACCESO ENDODNTICO


La mejor preparacin
La cual nos va permitir que los instrumentos trabajen libremente dentro
del conducto, logrando ensanchar, rectificar y alisar las paredes del
mismo.

Mejora la accesibilidad
Contribuye para el mantenimiento de la longitud de trabajo
Mejor limpieza

Esta tambin nos va permitir llevar ms profundamente las soluciones
irrigantes para endodoncia logrando as la eliminacin o disolucin de
los tejidos orgnicos vitales o necrticos.

As tambin se realizara la limpieza de las paredes de los conductos
eliminando los residuos que las cubren y que taponan la entrada de los
tbulos dentinarios y de los conductos accesorios.

Adems lubricara los instrumentos para facilitar su paso y su capacidad
de corte.
Con esto se destruirn las bacterias.

Mejora la calidad de la irrigacin
Hipoclorito de sodio: solucin: 5,25 % - 2.6 % - 1.0% - 0.5 %
Glucanato de clorhexidina
Perxido de hidrogeno
Crea condiciones adecuadas para la obturacin
Mejor obturacin
En la cual los espaciadores llegaran ms apicalmente al conducto, y por
ende obtendremos una mejor compactacin de nuestro material de
obturacin (gutapercha); obteniendo un correcto sellado apical.



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PRINCIPIOS DEL ACCESO ENDODNTICO

El acceso es la eliminacin del techo de la cmara pulpar, y tiene como objetivo
primordial la localizacin de los conductos radiculares, para que el instrumento
se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparacin de los mismos.
Cumplidos los principios de asepsia y seguridad ser la remocin quirrgica del
techo de la cmara pulpar y pulpa cameral, con la forma de conveniencia que
cada caso requiera, sin haberse formado prejuicio alguno en su diseo y
dimensiones, esperando que el diseo nos lo muestre el diente por si mismo.

El estudio y realizacin del acceso se divide en dos partes generales a saber:


1. Postulados
2. Pasos de preparacin.


Postulados

Son aquellas caractersticas previas que deber presentar la corona antes de
realizar la penetracin a la cmara pulpar, son cinco:

1. El diente deber estar bajo anestesia perfectamente aislado por la tcnica de
dique de hule, para que de ese modo obtengamos, primero, visibilidad clara de
la zona por intervenir y segundo control de seguridad contra cualquier
contaminante "microorganismos" de la cavidad oral.

2. Eliminar todo el tejido carioso. Esto quiere decir, la limpieza total de la
corona y no dejar el mas mnimo remanente de dentina contaminado, pues
dicha caries en caso de dejarla, seguir destruyendo tejido sano hasta la
prdida total del diente. Por otro lado, si se dejan remanentes cariosos, se



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corre el riesgo de contaminar la pulpa y por ende el tejido periapical durante la
preparacin de conductos.

3. Eliminar todo esmalte sin adecuado soporte dentinario. Esto quiere decir,
que si dejamos paredes no resistentes al uso de la corona, se corre el riesgo
de alguna fractura que podra cambiar el pronstico del tratamiento y terminar
en la extraccin.

4. Eliminar todo tejido ajeno a la corona. En muchas ocasiones se nos
presentan cavidades de quinta, segunda o tercera clase, en las cuales ya ha
penetrado la mucosa gingival por hipertrofia de la misma. En estos casos la
tcnica de gingivoplastia ser de gran utilidad, pues en caso de dejar ese
tejido, obstruira la cavidad antes de aislar, de preferencia con bistur elctrico
para que la coagulacin sea inmediata y exista la oportunidad de realizar con la
misma anestesia el acceso y extirpacin pulpar.

5. Eliminar todo material ajeno a la corona. Cada vez con mayor frecuencia,
nos encontramos con la necesidad de realizar tratamientos de conductos en
dientes ya tratados en operatoria dental y prtesis. En los casos de
amalgamas, incrustaciones metlicas y resinas, lo conveniente es eliminarlas
completamente, pues no se puede asegurar la limpieza absoluta de las caries
sin la visualizacin directa de toda la cavidad.


Principios:

Antes de realizar el Acceso Endodntico, de cualquier pieza dental, debes
tener en cuenta los siguientes principios:

I. Diseo de la cavidad
II. Forma de conveniencia
III. Eliminacin de la dentina cariosa remanente (y de restauraciones
defectuosas)
IV. Limpieza de la cavidad (toilette)



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I. Diseo de la cavidad

El diseo de la cavidad endodntica debe tener la forma y posicin correctas
que permitan el acceso completo de la instrumentacin desde el margen de la
cavidad hasta el agujero apical y basarse en la anatoma interna del diente.
La forma del diseo externo se establece durante la preparacin proyectando
mecnicamente la anatoma interna de la pulpa sobre la superficie externa.

II. Forma de conveniencia
La forma de conveniencia hace ms conveniente y precisa la preparacin, as
como la obturacin del conducto, logrando cuatro importantes beneficios:
1. Acceso sin obstruccin al orificio del conducto.
2. Acceso directo al agujero apical.
3. Expansin de la cavidad para ajustarse a las tcnicas de obturacin y
Dominio completo del instrumento empleado para el agrandamiento.

III. Eliminacin de la dentina cariosa remanente (y de restauraciones
defectuosas)
4. Para eliminar en forma mecnica tantas bacterias como sea posible del
interior del diente
5. Para eliminar la estructura dentaria que haya cambiado de coloracin y que
puede propiciar finalmente el manchado de la corona para eliminar la
posibilidad de filtracin de saliva hacia la cavidad preparada.

IV. Limpieza de la cavidad (toilette)

Toda la caries, los detritos y el material necrosado debern ser eliminados de la
cmara antes de comenzar la preparacin radicular. Si los residuos metlicos o
calcificados son dejados en la cmara y llevados hacia el conducto, pueden
actuar como obstrucciones durante el ensanchamiento del conducto. Los
residuos blandos llevados de la cmara pulpar pueden incrementar la poblacin



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bacteriana dentro del conducto. Los residuos de la corona pueden mancharla.
Se utilizan fresas redondas, excavador o cucharilla endodntica de hoja larga,
irrigacin con hipoclorito de sodio o perxido de hidrgeno. El aire a presin
nunca deber ser proyectado hacia los conductos por el riesgo a producir
enfisema de los tejidos bucales por efecto del aire que sale por el pice.


ERRORES AL PREPARAR LA CAVIDAD DE ACCESO
ENDODNTICO


APERTURAS INSUFICIENTES
La apertura cameral es una de las secuencias operatorias ms determinantes
del xito endodntico, puesto que permite liberar de interferencias el paso de
las limas a travs de las diferentes zonas del conducto.
Una apertura insuficiente obliga al instrumento a entrar forzadamente en el
conducto, imposibilitando la limpieza de este.
As tambin no va permitir una buena visualizacin del piso cameral,
impidiendo la localizacin de los conductos radiculares.
La mayora de la veces los cuernos pulpares quedan, por el hecho de no
levantar totalmente el techo cameral. Ello conlleva a una disminucin de la
asepsia y tinciones dentarias.
Soluciones:
1. El instrumento ms til es el explorador DG-16. A la exploracin firme
del piso de la cmara pulpar la punta de este instrumento se "atorar"
ligeramente al entrar un poco en el conducto. Para minimizar las perforaciones
es conveniente confirmar la localizacin del conducto radiogrficamente
dejando el explorador en el sitio encontrado
2. Colocar un colorante (Solucin de Isodine Bucofarngeo) para pigmentar
la entrada de los conductos. No emplear en dientes anteriores para evitar
decoloraciones de los dientes.
3. Transiluminacin.



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APERTURAS EXAGERADAS
Las aperturas exageradas son un error que se dan muchas veces porque
operador aprovecha las cavidades exageradamente destructivas ya sea por
caries como va de acceso, facilitando el fracaso de la reconstruccin
endodntica..
No aprovechar una corona destruida por caries o fracturada para realizar la
apertura, ya que se produce un debilitamiento de las paredes de la corona.

Ejemplo: la lnea azul es interpretada por el
profesional como el eje mayor del diente.
si sigue esta direccin para realizar la
apertura es probable que realice una falsa va





CONSECUENCIAS: que trae este error.
a. por debilitamiento coronario y esto va provocar interferencias coronarias
con posibles filtraciones por falta de ajuste del dique de goma que
conduce a la contaminacin.
b. Contaminacin bacteriana en la apertura
c. El desgaste exagerado de las paredes de la cmara pulpar puede
hacernos perder nuestra longitud de trabajo por: Perdida de puntos de
referencia estables.
PREVENCION:
a. Para prevenir este tipo de error
debemos realizar un estudio anatmico
del diente a tratar.
b. sacar una radiografa periapical para
conocer de antemano la direccin de la
raz y su eje mayor, para evitar una
apertura incorrecta.
c. Eliminar todo elemento cariognico de la
pieza a tratar.
d. Realizar una buena reconstruccin para
imposibilitar las filtraciones bacterianas al momento de colocar el
aislamiento.



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e. Utilizar la tcnica adecuada que no comprometa irreversiblemente la
integridad estructural del diente .
f. Utilizar el instrumental adecuado
g. Que el operador est capacitado.


PERFORACIONES


Las perforaciones endodnticas son aperturas artificiales en la raz de un
diente que resultan en la comunicacin entre el conducto radicular y el
periodonto.

CAUSAS. Se producen generalmente por
a. falta de conocimiento de la anatoma interna,
b. por un fresado excesivo e indebido de la cmara pulpar y
c. por el empleo de instrumentos en los conductos.

FRECUENCIA.
Los procedimientos ms relacionados con las perforaciones son:
La localizacin de conductos calcificados, su permeabilizacin y
la preparacin biomecnica del sistema de conductos; en cuanto a la
distribucin ocurren en todos los dientes, pero son ms comunes en el maxilar
superior que en el maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares
y linguales as como las reas medias del conducto son las zonas con mayor
nmero de perforaciones. El xito en la terapia endodntica depende en parte
del diagnstico acertado y un apropiado plan de tratamiento. Debido a que el
pronstico de un diente empeora cuando ocurre una perforacin, deben
identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento.
.
PREVENCION

Algunas normas para evitar las
perforaciones:

Conocer la anatoma pulpar del
diente a tratar, el correcto
acceso a la cmara

Conocer las pautas para el
empleo de los instrumentos.

Tener criterio posicional,
tridimensional y perfecta
visibilidad.



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Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25
al 30, momento propicio para una perforacin

Sugerencias para la prevencin de perforaciones al momento de realizar la
apertura de cmara en dientes con cmaras pulpares obliteradas, entre ellas:

a) Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente.
b) En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de
gran parte de la corona, es muy til determinar la posicin del diente.
c) En casos de mal posicin dentaria o dientes con difcil acceso, este se
puede realizar sin dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para
maximizar la orientacin. Observar las eminencias seas podra indicar
la posicin de la raz.
d) Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para
evitar inclinar el contrangulo y mejorar la visibilidad.
e) Deben usarse slo fresas a baja velocidad.
f) Deben tomarse radiografas en varias angulaciones



DIAGNSTICO

Una perforacin radicular requiere de una combinacin de hallazgos
sintomticos, observacin clnica y medios diagnsticos.

Un signo inmediato y tpico es la hemorragia abundante que emana del
lugar de la perforacin o extrusin radiogrfica de una lima hacia el ligamento
periodontal o hueso y que cuando el paciente no est anestesiado se produce
un dolor periodontal fuerte.

Se recomienda tomar radiografas en diferentes angulaciones para
diagnosticar y determinar la accesibilidad y la localizacin de la perforacin;
contrariamente se ha demostrado que an buenos endodoncistas no pueden
identificar confiablemente las perforaciones ubicadas en las caras vestibulares
y linguales de la superficie radicular Por su parte, Kaufman sealan algunas
desventajas que se presentan con las radiografas para ubicar las
perforaciones; entre ellas, la superposicin de estructuras anatmicas y de
implantes en la imagen de la raz, el hecho de que se consume mucho tiempo
en el procedimiento, pacientes con reflejo nauseoso no permiten que se le
tomen radiografas, la precisin o exactitud es limitada; adems que debido a
los riesgos biolgicos, las radiografas deberan ser minimizadas.

Por lo tanto, un auxiliar de diagnstico de las perforaciones es el
localizador de pice electrnico, considerado como un factor esencial para el
xito del tratamiento; no obstante, es importante tomar radiografas despus de
localizar la perforacin con el mismo, para determinar la ubicacin en relacin
con la cresta sea.



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PRONSTICO

Los Autores como Sinai, Fuss y Trope, han descrito los factores que afectan el
pronstico del tratamiento de las perforaciones, entre los cuales se encuentran:
A. Tiempo: El tiempo que transcurre desde que ocurri la perforacin hasta
que se lleva a cabo el tratamiento adecuado, es un factor importante en la
cicatrizacin. A medida que el tiempo en que la perforacin se encuentre
abierta y la contaminacin sean mayores, el grado de cambios inflamatorios y
destruccin del periodonto ser mayor. En este sentido Sinai recomienda que
las perforaciones en el tercio coronal de la raz y en el piso o paredes de la
cmara, sean selladas inmediatamente. y en el caso de perforaciones
localizadas a un nivel ms apical, no es esencial que el sellado se realice de
manera inmediata, pero es importante proteger el rea de la contaminacin
para reducir la posibilidad de irritacin microbiana y cambios inflamatorios.
B. Tamao: el tamao de la perforacin es tambin un factor importante que
afecta el pronstico. Una perforacin pequea est asociada con menor
destruccin de tejido, y por lo tanto, la cicatrizacin ser ms predecible, por
otra parte una perforacin pequea ser ms fcil de sellar efectivamente, sin
forzar el material de obturacin a los tejidos circundantes. La probabilidad de
reinsercin con xito del ligamento periodontal depende del rea de la
superficie a reparar. Por este motivo, la reparacin con xito de las grandes
perforaciones es menos probable.
C. Localizacin: probablemente la localizacin sea el factor ms importante
que afecta el pronstico del tratamiento. Una zona crtica en trminos de
pronstico es el nivel de la cresta sea y la adherencia epitelial. Las
perforaciones ocurridas a nivel de la cresta sea amenazan la insercin en el
surco e implican unos problemas de tratamiento distintos a los de perforaciones
ms apicales. En general, cuanto ms apical es una perforacin mejor es su
pronstico. Por otra parte la localizacin de la perforacin en las caras mesial,
distal, vestibular o lingual de la raz puede ser una consideracin importante en
el caso de que se plantee un tratamiento quirrgico, ya que podra impedir el
acceso.

El factor que influye con mayor importancia en el pronstico es la
ubicacin de la perforacin; la cercana de la perforacin con el surco gingival
puede favorecer la contaminacin de la misma con bacterias de la cavidad
bucal a travs del surco gingival. Por lo tanto, una zona crtica es a nivel de la
cresta sea y del epitelio de unin. Las perforaciones de furca, se incluyen en
las que se encuentran a nivel de la cresta sea y son las de peor pronstico.
Las perforaciones localizadas coronalmente a esta zona tienen un buen
pronstico y las localizadas por debajo suelen tener un buen pronstico al
realizar un adecuado tratamiento de conductos.




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Fig. 1 Clasificacin de las
perforaciones de acuerdo
con los factores que
afectan el pronstico.
Tomado de Fuss y Trope



Perforacin lateral de la raz
Estas pueden ser producto de la formacin de un escaln en la instrumentacin
inicial, al enderezamiento del conducto o debido a la sobre instrumentacin de
una pared delgada. La presencia de sangre sobre una punta de papel
introducida en el interior del conducto nos indicar la altura en la cual se cre la
perforacin.
El sangrado aumentar a medida que ensanchemos el conducto,
acompandose de dolor, as como de un cambio de direccin del instrumento
en el interior del conducto, lo que facilitar el reconocimiento del accidente.
Dicho diagnstico se podr confirmar mediante la realizacin de una radiografa
en dos proyecciones como mnimo.
Tratamiento:
Extrusin de la raz por ortodoncia.
Gingevectoma u osteotoma.
Reparacin interna de la perforacin, a travs del sellado de la
perforacin.
Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical.
Deben sellarse en el acto endodntico con gutapercha y cemento sellador, es
recomendable colocar hidrxido de calcio como medicamento antibacteriano
hasta una segunda cita donde se obturar el sistema de conductos radiculares.
Existe un mtodo de sellado inmediato despus de la deteccin, que utiliza un
localizador de pice electrnico y compactacin trmica de gutapercha para
sellar el sistema de conductos y la perforacin.
Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la
perforacin se debe considerar la posibilidad de una amputacin radicular,
hemiseccin o extraccin con o sin reimplantacin. La decisin depende del



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nivel de la cresta sea y su relacin con la furcacin, el grado de convergencia
radicular y la longitud de las races.
Perforaciones a Nivel de la Cmara Pulpar: si la perforacin se encuentra por
encima de la insercin periodontal, el primer signo ser la entrada de saliva
hacia la cavidad de acceso o la salida de hipoclorito hacia la cavidad bucal, en
ese caso, el paciente notar un sabor desagradable. En el caso que la
perforacin sea hacia el ligamento periodontal, la hemorragia suele ser la
primera indicacin de una perforacin. En aquellos casos donde inicialmente se
sospecha que la perforacin se trata de la entrada de un conducto, se debe
introducir una lima de pequeo calibre a travs del orificio y tomar una
radiografa.
Perforaciones a nivel de la porcin cervical del conducto: con frecuencia un
sntoma inmediato es la hemorragia que emana del sitio de la perforacin. Se
debe lavar y secar con torundas de algodn para tratar de visualizar de forma
directa la perforacin, en este caso la magnificacin con lupas o microscopio es
de gran utilidad.
Colocar un instrumento dentro de la perforacin y tomar varias radiografas
variando la angulacin horizontal, para lograr as una ubicacin ms exacta.
Perforaciones Apicales: suelen presentarse en el tercio apical de los conductos
curvos, donde existe el riesgo de crear un nuevo punto de salida, bien por la
formacin de un escaln, o por un desplazamiento del conducto; este tipo de
perforacin tambin puede ser el resultado de un error al establecer la longitud
de trabajo por lo que se instrumenta ms all de los confines apicales del
conducto. La presencia de dolor durante la limpieza y preparacin del conducto
la prdida repentina del tope apical creado y la posible presencia de
hemorragia en el interior del conducto nos orienta sobre la posible creacin de
una perforacin apical.
Materiales Empleados en el Tratamiento de las Perforaciones.
Hemostticos: muchos defectos de perforacin conllevan la aparicin de una
hemorragia masiva. Por lo tanto, se deben conocer algunos materiales y
agentes hemostticos que pueden detener una hemorragia. Un campo
quirrgico seco aumenta la visin y crea un ambiente favorable para colocar
con xito un agente de restauracin. El hidrxido de calcio puede introducirse
pasivamente con una jeringa en el interior del conducto radicular,
desplazndolo hidrulicamente y dejando que permanezca en el conducto y el
defecto durante 4-5 minutos o ms. Luego se elimina con una irrigacin con
hipoclorito sdico. Por lo general, dos o tres aplicaciones son suficientes para
controlar la hemorragia. Cuando no se consigue la hemostasia, se puede dejar
el hidrxido de calcio en el conducto hasta la siguiente cita. Otros materiales
que han sido empleados para conseguir la hemostasia son el colgeno, el



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sulfato de calcio, el hueso congelado y de secado y el MTA. Existen otros
agentes hemostticos que no se utilizan por ciertos motivos por ejemplo el
sulfato frrico, deja un cogulo que puede favorecer la proliferacin de
bacterias, poner en peligro el sellado entre el diente Y la interfase de
restauracin y empeorar el pronstico.
Materiales de barrera: Lemon en 1992, desarroll el concepto de matriz
interna en el cual, una capa de material intermedio es colocada para formar
una barrera antes de la colocacin del material de reparacin. Esta barrera
ayuda a conseguir un campo seco y proporciona una superficie donde puedan
condensarse los materiales de restauracin. Estas barreras pueden dividirse en
reabsorbibles y no reabsorbibles.
Barreras reabsorbibles. Los materiales de barrera reabsorbibles estn
pensados para ser colocados en el hueso y no en el interior de la estructura
dental. Asimismo, la barrera debe ajustarse a la anatoma de la bifurcacin o de
la superficie radicular afectada. Existen diversos materiales que han sido
empleados como barreras reabsorbibles (hidroxiapatita, hueso descalcificado y
congelado, hidrxido de calcio, entre otros) sin embargo, los materiales
empleados con mayor frecuencia son el colgeno bovino estril y el sulfato de
calcio debido a que son fciles de manipular y por los resultados de los
estudios clnicos efectuados.
Los materiales tipo colgeno, como Collacote son biocompatibles y que sirven
de sostn para el crecimiento de tejidos nuevos, se reabsorben en 10 a 14
das. Segn el tamao del defecto y el acceso disponible, se recortan trozos de
Collacote de un tamao adecuado y se llevan a la cavidad de acceso. El
material se coloca en el diente en incrementos y en el interior del defecto seo
hasta conseguir una barrera slida que se corresponda con la superficie de la
raz. La hemostasia se consigue en 2-5 minutos. Las barreras de colgeno se
han utilizado junto con amalgama, Super EBA y otros materiales de
restauracin. La utilizacin de Collacote como barrera est contraindicada si
quiere realizarse una odontologa adhesiva, puesto que el material reabsorbe la
humedad y contaminara la restauracin.
En el tratamiento de las perforaciones, el sulfato de calcio puede utilizarse
como barrera y tambin como agente hemosttico y crea un efecto de
obturacin y, una vez ha fraguado, ocluye mecnicamente los conductos
vasculares. Capset es muy biocompatible, no favorece la inflamacin y se
reabsorbe en 2-4 semanas. Este material se administra mediante jeringa a
travs del diente, y en el interior del defecto seo con un sistema de
microcnulas. Durante el proceso de colocacin del sulfato clcico, ste llena el
defecto seo y parte del espacio existente en el interior del defecto radicular. El
sulfato de calcio es la barrera de eleccin cuando se utilizan los principios de la
adhesin hmeda. Merece destacarse que el defecto de perforacin puede
limpiarse de contaminantes y prepararse para la odontologa adhesiva.
Barreras no reabsorbibles. MTA es un producto con excelente
biocompatibilidad para los tejidos, que puede utilizarse como barrera no
reabsorbible y tambin como material de restauracin. Posee numerosas



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aplicaciones clnicas y constituye un extraordinario avance en el tratamiento de
las reparaciones radiculares. MTA es la barrera de eleccin cuando existe una
posible contaminacin hmeda o restricciones de visibilidad o de acceso
tcnico. Adems, MTA puede utilizarse como material de restauracin radicular
nico o bien como barrera contra la cual condensar otro material.
Materiales para el sellado de las perforaciones
Ferris y Baumgartner sealan que debido a las inadecuadas habilidades de
sellado o a la toxicidad que presenta la mayora de estos materiales, la
principal consecuencia despus de reparar una perforacin radicular, es una
reaccin inflamatoria de los tejidos circundantes.
El material ideal para el sellado de las perforaciones debe tener las siguientes
caractersticas:
1.- Excelente capacidad de sellado
2.- Biocompatible
3.-
Bioactivo (inducir cementognesis y osteognesis, capaz de promover la
regeneracin de los tejidos perirradiculares)
4.- No reabsorbible
5.- Radiopaco
6.- Bacterisottico
7.- Fcil de Manipular
8.- Dimensionalmente Estable
9.- Insoluble en los fluidos tisulares
10.- Estticamente aceptable
Entre los materiales que han sido usados para el sellado de las perforaciones
se encuentran:
1.- Amalgama
2.- Gutapercha
3.- Cavit
4.- IRM (Material de Restauracin Intermedia)
5.- Super-EBA (cemento a base de xido de zinc-eugenol
6.- Ionmero de vidrio
7.- Resinas Compuestas
8.- Fosfato Triclcico
9.- Mineral Trixido Agregado (MTA)
Secuencia de tratamiento.
Cuando existe una perforacin y el conducto est abierto, pero el remodelado
no es ptimo, antes de proseguir con un tratamiento endodntico definitivo
debe repararse la perforacin. Si primero no se soluciona la perforacin, el



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odontlogo no podr controlar la hemorragia en el interior del conducto, limitar
la irrigacin o conseguir una obturacin adecuada. Sin embargo, cualquier
conducto perforado debe ser agrandado ptimamente y preparado para
mejorar el acceso al defecto, aumentar la visualizacin y minimizar la
instrumentacin posterior a la reparacin. Al reparar una perforacin es
importante mantener la va libre del conducto, puesto que las barreras y los
materiales de restauracin utilizados podran causar un bloqueo inadvertido del
mismo. Para prevenir el bloqueo del conducto al realizar los procedimientos de
reparacin puede colocarse apicalmente al defecto un segmento de
gutapercha, una bolita de algodn o un tapn de colgeno. En los casos de
fracaso de la endodoncia por perforacin, puede asimismo emplearse el
material de obturacin ya existente para mantener la posicin del conducto. De
este modo el odontlogo puede reparar la perforacin antes de pasar a la
repeticin del tratamiento.
Perforaciones a Nivel de la Cmara Pulpar. Perforaciones por encima de la
cresta sea: este tipo de perforaciones no es difcil de sellar externamente, y el
material seleccionado para ello depender de consideraciones estticas.
Pueden emplearse resinas compuestas, o ionmero de vidrio modificado con
resina.
Perforaciones a nivel de la cresta sea y de la furca. stas son ms difciles
de manejar, debido a su cercana con la adherencia epitelial y posible
comunicacin con el surco periodontal, este tipo de perforacin es ms
susceptible a que ocurra una migracin epitelial y la rpida formacin de un
saco.
Si la perforacin es mecnica y acaba de ocurrir, lo ms probable es que no
est contaminada. En este caso, y si existe hemostasia, el defecto puede
repararse de inmediato. Sin embargo, si la perforacin es crnica y hay
microfiltraciones, antes de aplicar el material de restauracin debe limpiarse y
prepararse.
Una vez preparado debidamente el defecto, se selecciona un material de
barrera y un material de restauracin apropiados, teniendo en cuenta las
siguientes consideraciones estticas:
En una perforacin del tercio coronal en la que existan problemas estticos, por
regla general se utiliza una barrera de sulfato de calcio.
Desde una perspectiva histrica, en los casos en que la esttica no era un
problema se utilizaba amalgama y, ms recientemente, Super EBA. En la
actualidad y a causa de sus muchas propiedades, MTA se est convirtiendo
rpidamente en la barrera y el material de restauracin electivo para la
reparacin de los defectos del tercio coronal.
En el caso de perforaciones muy grandes a este nivel, se puede realizar un
abordaje quirrgico para intentar sellar la perforacin externamente, o realizar
tratamientos complementarios como hemiseccin o amputacin radicular.



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Perforaciones de la porcin cervical del conducto. Las perforaciones
pequeas a este nivel pueden sellarse desde el interior del diente, el MTA ha
demostrado excelentes resultados en estos casos si la perforacin es ms
grande se sella internamente para luego reparar el defecto quirrgicamente, un
material que ha sido recomendado para este fin es el Geristore.
Perforaciones laterales de la raz. Deben hacerse las mismas
consideraciones tcnicas que en las perforaciones del tercio coronal, con la
excepcin de que el defecto est localizado ms profundamente y ms
alejados de la cavidad de acceso. Al tratar defectos ms profundos y
localizados en las paredes laterales del conducto, se refuerza la visin cuando
existe o puede crearse con seguridad un acceso directo. En algunos casos no
es posible crear un acceso directo sin comprometer irreversiblemente la
integridad estructural del diente, por lo que se requerirn unas tcnicas de
reparacin indirectas. En las perforaciones del tercio medio con un defecto
pequeo, si puede detenerse la hemorragia y secar el conducto, la perforacin
podr sellarse y repararse durante la obturacin tridimensional. Sin embargo, si
el defecto es grande y existe humedad o si no es posible secar definitivamente
el conducto, antes de la obturacin tridimensional debe repararse primero la
perforacin. Antes de iniciar los procedimientos de reparacin de la perforacin,
lo ms aconsejable es preparar el conducto lo mejor posible.
A causa del acceso tcnico difcil, la visibilidad limitada y la incertidumbre de
encontrar un ambiente sin humedad, en estos casos el material electivo (tanto
de barrera como de restauracin) es el MTA. Se mezcla MTA y se transporta al
campo quirrgico. En la visita de seguimiento, el MTA se habr endurecido y el
odontlogo podr proseguir con el tratamiento necesario.
Perforacin Apical. Si esta es producto de la creacin de un escaln y un
nuevo conducto, se debe intentar permeabilizar y tratar el segmento apical del
conducto y entonces proceder a sellar ambas salidas o agujeros, el natural y el
iatrognico, para este procedimiento es recomendable el uso de tcnicas de
compactacin vertical con gutapercha reblandecida. Si no es posible tratar el
segmento apical del conducto, se debe considerar a la perforacin como el
agujero apical, obturarlo y decidir luego el tratamiento necesario para la porcin
no tratada del conducto.
Si la perforacin apical se debe a sobreinstrumentacin, la correccin consistir
en establecer la longitud del diente ms corta que la original y luego agrandar
el conducto con instrumentos ms grandes a esa longitud, de esta manera se
evitar la extrusin del material durante la obturacin. Otra tcnica que se
puede emplear para evitar sobreextensiones durante la obturacin, es la
creacin de una barrera apical. Los materiales que se han empleado para este
procedimiento son fragmentos de dentina, hidrxido de calcio, hidroxiapatita, y
ms recientemente el MTA.





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ESCALONES
Se define como una irregularidad artificial en la
superficie de la pared del conducto radicular, que
impide la colocacin de los instrumentos a lo largo
de la longitud de trabajo. Un escaln u hombro
es un defecto en la instrumentacin que se
caracteriza por la formacin de un socavado en un
punto de las paredes del conducto radicular,
generalmente al inicio de la curva radicular . Se
describe tambin como una saliente o peldao en
el tejido dentinario. Si este error no es detectado al
inicio de su formacin, puede conducir a una
preparacin inadecuada e incompleta del conducto
radicular, as como a complicaciones mayores.


CAUSAS:
Uso de instrumentos con L.T. corta
Instrumentos no precurvados
Excesiva presin a nivel apical
Uso no secuencial de los instrumentos
Trepanacin inadecuada que no permite un acceso directo a la porcin
apical del conducto radicular (falta de desgastes complementarios
necesarios).
No detectar la curvatura del conducto al analizar la radiografa previa.
Irrigacin insuficiente que produce un empaquetamiento de limallas en la
porcin apical del conducto.
Mala eleccin de la tcnica de instrumentacin o no seguir la secuencia
instrumental.



DETECCIN:
Se debe sospechar la presencia de un escaln cuando el instrumento no
llega a la longitud de trabajo; sensacin tctil anormal en la punta del
instrumento, similar a tocar un tope firme que oblitera el conducto.
Una radiografa del diente con el instrumento
colocado, proporcionar informacin adicional. El haz
central de rayos X debe dirigirse a travs de la zona
afectada. A la imagen radiogrfica, se observar la
punta del instrumento desviada de la luz del conducto,
con la presencia de una irregularidad en forma de
escaln en una de sus paredes.



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PREVENCIN:
MEDIDAS PREVENTIVAS
Usar una correcta odontometra
Instrumentos precurvados en sus 3 o 4 mm apicales
No forzar ni saltarse los instrumentos
Correcto acceso y exploracin del sistema
Usar los instrumentos segn su diseo
Solo pasar al nmero siguiente cuando el anterior quede holgado.
As tambin para evitar su formacin se debe realizar una interpretacin excta
de las radiografas de diagnstico, antes de colocar los instrumentos dentro del
sistema de conductos, precurvandolos antes y no forzndolos en el interior de
ste. Es fundamental seguir el incremento progresivo de la numeracin
estandarizada de manera estricta, o sea, pasar de un calibre dado al inmediato
superior y en los conductos muy curvos no emplear la rotacin como
movimiento activo, sino ms bien los movimientos de impulsin y traccin,
adems de no instrumentar con limas de ms calibre que del nmero 25 o 30.
El mejor remedio para la formacin de escalones es la prevencin, la que est
basada en:
a) Hacerse una imagen tridimensional del conducto radicular basada en el
conocimiento de la anatoma endodntica, la interpretacin exacta de las
radiografas y el cateterismo de ste.
b) Es conveniente volver a instrumentos de menor calibre cuando el
instrumento en uso se sienta muy ajustado y no alcanza la medida
establecida.
c) Frente a un conducto curvo, el instrumento debe ser curvado, imitando la
direccin del conducto observado
en la radiografa previa. Un
instrumento recto, en esta situacin,
indudablemente producir un
escaln.
d) La instrumentacin del conducto
debe ser realizada en toda su
longitud de trabajo, previamente
establecida; si no se hace, se
crear un escaln radicular.
e) El acceso cameral debe ser
realizado en el lugar indicado, de tal
forma que permita un ingreso directo y fcil a los instrumentos, sin
necesidad de forzarlos.

El uso de limas de punta inactiva reduce este problema al permitir que stas
sigan la luz del conducto




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SOLUCIONES:
Para corregir el escaln se recomienda retroceder a los calibres ms bajos,
reiniciar el ensanchado y procurar eliminarlo suavemente.
La deteccin a tiempo de un escaln facilitar el manejo de este error.
Un escaln creado con una lima #25 o #30 es ms difcil de sobrepasar que
uno creado con una lima de menor dimetro 24.
Por lo general, una vez creado es difcil corregirlo; pero se debe hacer el
intento.

ETAPAS:
a) Seleccionar un instrumento de menor calibre, N 10 15, precurvndole
la punta, para explorar el conducto hasta el pice, dirigiendo la punta
curva hacia la pared opuesta al escaln
b) Orientar el instrumento adecuadamente buscando retomar la seccin
apical del conducto,
c) con movimientos de vaivn o como dando cuerda al reloj para ayudar al
avance del instrumento, tratando de limar y corregir el defecto, Al lograr
la longitud de trabajo, se procede a cambiar a un instrumento ms
grande igualmente con la punta precurvada.
d) irrigando frecuentemente y/o utilizando lubricantes para retirar la limalla
dentinaria. Siempre que se encuentre resistencia, se retrae levemente la
lima, se gira y se avanza una vez ms hasta superar el defecto. Si el
instrumento de exploracin puede introducirse a toda la longitud de
trabajo, una radiografa confirmar el retorno de la lima a la porcin
apical del conducto.
e) La posibilidad de perforar se favorece con la quelacin mediante EDTA;
de ah este medicamento no deba utilizarse en estas situaciones.

No se recomienda el uso de quelantes al momento de franquear el
escaln por la posibilidad de producir una perforacin en lugar de
sobrepasar el escaln

PRONSTICO:
El pronstico de los conductos con escalones depende de la cantidad y
calidad del material empacado en ellos.
La cantidad de desechos depende de la etapa de instrumentacin en que se
form el escaln; en general, las regiones apicales pequeas y limpias de
conductos con escalones tienen un pronstico favorable.
Se debe informar al paciente y establecer en forma peridica controles
clnicos y radiogrficos. Se recomienda una apicectoma, si aparece evidencia
clnica y/o radiogrfica de fracaso.





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RESUMEN

Al realizar la terapia endodntica, especficamente durante el abordaje, la
preparacin biomecnica, podran ocurrir estos errores., que deben ser
prevenidos, tomando en cuenta ciertos factores como la tcnica e
interpretacin radiogrfica, las consideraciones anatmicas del diente a tratar y
las condiciones del instrumental, entre otros. Independientemente de la
prevencin, cuando stos errores ocurren deben ser evaluados y relacionados
al pronstico del diente, para establecer un plan de tratamiento adecuado.
En el desarrollo de esta monografa hemos descrito las causas, pronostico y se
describirn tratamientos ya establecidos que actualmente no han sido
modificados, como tambin las diversas tcnicas y los diferentes materiales
utilizados para tratar estos errores y obtener as un resultado exitoso. Es
conveniente sacar una radiografa periapical para conocer de antemano la
direccin de la raz y su eje mayor, para evitar una apertura incorrecta















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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Canalda Sal Carlos, Esteban Brau Aguade. Endodoncia.
Tcnicas clnicas y bases cientficas. Editorial. Masson
2. Mondragn Espinoza, Jaime. Endodoncia. Editorial
3. Pdfhttp://www2.uacj.mx/Publicaciones/pdf/manual%20de%20endo
doncia.pdf
4. http://www.infomed.es/rode/index.php?option=com_content&task=
view&id=82&Itemid=1.
5. http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/odontologia/descargas/Ma
nual_de_Endodoncia.pdf
6. www.odonto.unam.mx/pdfs/10aperturascamerales.pdf