Guias Manejo Sepsis Severa Shock Septico Presentation

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1. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and
septic shock: 2008 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 Indira Oyanguren Miranda Medicina
Intensiva - CAA
2. Sistema de Gradacin: Grado de Recomendacin: A. Soportado por al menos dos
investigaciones de nivel I B. Soportado por una investigacin nivel I C. Soportado por
investigaciones nivel II solamente D. Soportado por al menos una investigacin nivel III
3. Nivel de evidencia I. Estudios grandes, randomizados, resultados de corte claro, bajo riesgo
de error falso positivo (alfa) o error falso negativo (beta). II. Estudios pequeos, randomizados,
con resultados inciertos, moderado a alto riesgo de error falso positivo (alfa) y/o error falso
negativo (beta). III. Controles contemporneos, no randomizados. IV. Controles histricos y
opinin de expertos, no ramdomizados. V. Series de casos, estudios no controlados y opinin
de expertos.
4. MANEJO DE SEPSIS SEVERA
5. Resucitacin Inicial I . Resucitacin del paciente con shock inducido por sepsis (hipotensin
persistente despus de administracin de fluidos o lactato > 4 mmol/L). Iniciar tan pronto sea
reconocido. No esperar admisin del paciente a UCI. Grado 1C
6. Resucitacin Inicial Goals de resucitacin inicial (primeras 6 horas): PVC: 8 12 mmHg
PVC: 12 15 mmHg en VM ** PAM: > 65 mmHg Flujo Urinario: > 0,5 ml/k/h Saturacin Venosa
Central (VCS): > 70% Saturacin Venosa Mixta > 65% Grado 1C ** Presin abdominal
incrementada, disfuncin diastlica
7. Resucitacin Inicial 2. Si durante las primeras 6h de resucitacin de sepsis severa o shock
sptico no se obtiene ScvO2: 70% SV02: 65% (fluidos con una adecuada PVC): Transfundir
un paquete globular para mantener Hto > 30% y/o administrar infusin de Dobutamina. Grado
2C
8. Diagnstico I . Los cultivos deben ser siempre obtenidos antes de iniciar la terapia
antimicrobiana (siempre que no causen retraso en su administracin). Al menos obtener dos
cultivos de sangre: por aspiracin percutnea y una aspiracin a travs de cada acceso
vascular (a menos que fuera reciente: <48h de insertado). Otros cultivos: orina, LCR, heridas,
secreciones respiratorias y otros deber obtenerse antes de iniciar la terapia antibitica. Grado
1C
9. Diagnstico Los pacientes pueden estar inestables para los procedimientos invasivos o
trasladarse fuera de UCI. El ultrasonido es de utilidad en estas circunstancias. Grado 1C 2 .
Los estudios de imgenes deben ser realizados prontamente para confirmar la fuente potencial
de infeccin.
10. Terapia Antibitica I. La terapia antibitica intravenosa debe ser iniciada tan pronto como
sea posible y dentro de la primera hora de reconocimiento del shock sptico (*) y sepsis severa
sin shock sptico (**). Grado 1D Obtener los cultivos antes de iniciar la terapia antibitica pero
no debe evitar su pronta administracin. Grado 1D Grado 1B * **
11. Terapia Antibitica 2a. La terapia anti-infecciosa emprica inicial incluye una o ms drogas
que tienen actividad contra patgenos probables (bacterias u hongos) con buena penetracin.
Grado 1B
12. Terapia Antibitica La eleccin de la droga debe ser guiada por la historia del paciente:
Tolerancia a drogas. Enfermedad de fondo. Sndrome clnico y patrones de susceptibilidad de
los microorganismos de la comunidad y del hospital. Documentacin previa de colonizacin o
infeccin del paciente.
13. Terapia Antibitica 2b. El rgimen antimicrobiano debe ser reevaluado diariamente para
optimizar la actividad, prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y reducir costos.
Grado 1C
14. Terapia Antibitica 2c. Se sugiere terapia combinada para pacientes con infeccin por
Pseudomonas conocida o sospechada como causa de sepsis severa. 2d . Se sugiere la terapia
emprica combinada para pacientes neutropnicos con sepsis severa. Grado 2D Grado 2D
15. Terapia Antibitica 2e . Al usar terapia emprica, la terapia combinada no debe ser
administrada por > 3 - 5 das . El desescalamiento debe darse tan pronto como se conozca el
perfil de susceptibilidad. Grado 2D
16. Terapia Antibitica 3. La duracin de la terapia puede ser de 7 a 10 das. Los cursos
prolongados en pacientes con respuesta clnica lenta, foco infeccioso no drenable, o
deficiencia inmunolgica, incluyendo neutropenia. Grado 1D
17. Terapia Antibitica 4. Si se determina que el sndrome clnico no es de causa infecciosa,
suspender la terapia antimicrobiana para minimizar el riesgo de infeccin con patgenos
resistentes o evitar desarrollar reaccin adversa a drogas. Grado 1D
18. Terapia Antibitica Los cultivos de sangre pueden ser negativos en ms del 50% de los
casos de Sepsis Severa o Shock Sptico. Muchos de estos casos se deben a bacterias u
hongos. La decisin de continuar o detener la terapia antimicrobiana debe ser hecha en base
al juicio clnico e informacin clnica.
19. Control de Fuente Ia. Un diagnstico anatmico de fuente de infeccin (fasceitis
necrotizante, peritonitis difusa, colangitis, infarto intestinal, etc) deben diagnosticarse o
excluirse rpidamente (*) o dentro de las primeras 6 horas de su presentacin (**) Grado 1C
Grado 1D * **
20. Control de Fuente Ib. Todo paciente con sepsis severa debe ser evaluado por la presencia
de un foco de infeccin tratable: drenaje de un absceso o foco local de infeccin
desbridamiento de tejido necrtico infectado remocin de un artefacto potencialmente infectado
control definitivo de una fuente de contaminacin microbiana en curso. Grado 1C
21. Control de Fuente 2. Cuando se identifica necrosis peripancretica infectada como fuente
potencial de infeccin es mejor retardar la intervencin definitiva hasta que haya una adecuada
demarcacin del tejido viable y no viable. Grado 2B
22. Control de Fuente 3. Cuando se requiere controlar la fuente de infeccin, la intervencin
debe realizarse con la menor injuria fisiolgica (drenaje percutneo vs drenaje quirrgico de un
abceso). Grado 1D
23. Control de Fuente 4. Si el instrumento de acceso intravascular es potencialmente la fuente
de sepsis severa o shock sptico, debe ser prontamente removido despus de que otro acceso
vascular sea colocado. Grado 1C
24. Fluidoterapia I. La resucitacin de fluidos consiste en uso de coloides naturales/artificiales
o cristaloides. No hay evidencia que soporte un tipo de fluido sobre el otro. Grado 1B
25. Fluidoterapia 2. Resucitacin con fluidos inicialmente para PVC > 8mmHg (12mmHg en
VM). Grado 1C
26. Fluidoterapia 3a. La tcnica del reto de fluidos sea aplicada mientras exista mejora
hemodinmica (PA, FC; gasto urinario). Grado 1D
27. Fluidoterapia 3b. El reto de fluidos en pacientes con sospecha de : hipovolemia se inicie
con > 1000ml de cristaloides 300 a 500 ml de coloides en 30 minutos. Grado 1D La
administracin ms rpida y en grandes cantidades de fluidos pueden ser necesarios en
pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis.
28. Fluidoterapia 3c. La administracin de fluidos deba reducirse sustancialmente cuando las
presiones de llenado cardiaco (PVC PAP) se incrementan sin mejora hemodinmica. Grado
1D
29. Vasopresores I. Mantener la PAM > 65 mmHg. Grado 1C
30. Vasopresores 2. La Nor-epinefrina o Dopamina primer agente vasopresor de eleccin para
corregir la hipotensin en el shock sptico (administrar por CVC tan pronto como sea posible).
Grado 1C 3a. La epinefrina, fenilefrina o vasopresina no deben ser administradas como terapia
inicial vasopresora. Grado B
31. Vasopresores 3a. La epinefrina, fenilefrina o vasopresina no deben ser administradas como
terapia inicial vasopresora. Grado 2C 3b. Se sugiere que la epinefrina sea el agente alternativo
de primera eleccin en el Shock Sptico que tiene pobre respuesta a la norepinefrina o
dopamina. Grado B
32. Vasopresores 4. Bajas dosis de Dopamina no deben ser usadas para proteccin renal
como parte del tratamiento de sepsis severa. Grado 1A
33. Vasopresores 5 . Todo paciente que requiere vasopresores debe tener un catter arterial
colocado tan pronto como sea permitido y est disponible. Grado 1D
34. Terapia Inotrpica I. La infusin de Dobutamina sea administrada en presencia de
disfuncin miocrdica, co presin de llenado cardiaco elevado o bajo gasto cardiaco. 2. Se
recomienda el uso de estrategias para incrementar el ndice cardiaco a niveles supranormales
predeterminados. Grado 1B Grado 1C
35. Esteroides I. La Hidrocortisona EV sea dada solamente al paciente adulto sptico despus
de confirmar que su presin sangunea responde pobremente a la resucitacin de fluidos y
terapia vasopresora. Grado 2C
36. Esteroides 2. Se sugiere que el test de estimulacin con ACTH no sea usado para
identificar al grupo de pacientes adultos con Shock Sptico quienes deben recibir
hidrocortisona. Grado 2B
37. Esteroides 3. Pacientes con Shock Sptico no deben recibir Dexamentasona si la
Hidrocortisona est disponible. Grado 2B La Dexametasona puede producir una supresin
inmediata y prolongada supresin del eje Hipotlamo-hipofisiario-adrenal despus de su
administracin.
38. Esteroides 4. Se sugiere adicionar diariamente Fludrocortisona oral (50 ug) si no est
disponible la Hidrocortisona si el esteroide que es sustituido no tiene actividad
mineralocorticoide. La Fludrocortisona se considera opcional si se usa Hidrocortisona. Grado
2C
39. Esteroides 5. Destete de terapia esteroidea cuando no se requieren vasopresores por largo
tiempo. Grado 2D 6. Dosis de corticoesteroides > 300 mg de Hidrocortisona al da no deben
usarse en Sepsis Severa o Shock Sptico con el propsito de tratar el shock sptico. Grado 1A
40. Esteroides 7. Los corticoides no deben ser administrados para el tratamiento de Sepsis en
ausencia de Shock. No contraindica continuar la terapia esteroidea o usar dosis de stress si el
paciente tiene historia de administracin de corticoides. Grado 1D
41. Proteina C Activada Recombinante Humana Pacientes adultos con disfuncin orgnica
inducida por sepsis asociado con: Evaluacin clnica de alto riesgo de muerte APACHE II > 25
Falla orgnica mltiple Recibiran rhAPC si no hay contraindicaciones ( * ),excepto en pacientes
dentro de los 30 das de ciruga ( ** ) Grado 2B Grado 2C * **
42. Proteina C Activada Recombinante Humana 2. Los pacientes adultos con Sepsis Severa y
con bajo riesgo de muerte, mas de los que tienen APACHE > 20 o falla de un organo no
recibiran rhAPC. Grado 1A
43. Administracin de Productos de la Sangre Una vez que la hipoperfusin tisular ha resuelto,
en ausencia de circunstancias extenuantes como: Isquemia miocardica Hipoxemia severa
Hemorragia aguda Enfermedad cardiaca cianotica Acidosis lctica La transfusin debe ocurrir
solamente cuando la Hb disminuye a <7 g/dl hasta alcanzar valores de 79 g/dl. Grado 1B
44. Administracin de Productos de la Sangre 2. La eritropoyetina no est recomendada para
tratamiento especfico de anemia asociada con sepsis severa, pero puede ser usada cuando el
paciente septico tiene otras razones aceptadas para administracion de eritropoyetina, como
produccin de glbulos rojos inducida por falla renal. Grado 1B
45. Administracin de Productos de la Sangre 3. El Plasma Fresco Congelado no debe ser
usado para corregir anormalidades de sangre en laboratorio en ausencia de sangrado o
procedimientos invasivos planeados. Grado 2D 4. La administracin de antitrombina no est
recomendada para el tratamiento de sepsis severa o shock sptico. Grado 1B
46. Administracin de Productos de la Sangre 5. En pacientes con sepsis severa, debe
administrarse plaquetas cuando el conteo es < 5000/mm3 sin sangrado aparente. Considerar
la transfusin de plaquetas cuando conteo esta en 5000 a 30000/mm3 y hay riesgo
significativo de sangrado. Alto conteo de plaquetas (> 50000/mm3) se requiere para ciruga o
procedimientos invasivos. Grado 2D
47. TERAPIA DE SOPORTE
48. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilacin Mecnica I. Titular volumenes tidales de
6ml%k de peso en pacientes con ALI=ARDS. 2. En los pacientes con ALI=ARDS la presion
plateau debe ser medida hasta un limite superior < 30 cmH2O.El compliance de la pared
toraccica debes er considerada en la evaluacion de la presion plateau. Grado 1C Grado 1B
49. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilacin Mecnica 3. La Hipercapnia (incremento de
PaC02 por encima de su basal premorbido, tambin llamada hipercapnia permisiva), puede ser
alloweb tolerada en pacientes con ALI/ARDS si requiere disminuir la presin plateau y los
volmenes tidales. Grado 1C
50. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilacin Mecnica 4. La PEEP debe ser seteada para
prevenir el colapso pulmonar al final de la espiracin. 5. La posicion prona en pacientes con
ARDS que requireren nivels potencuialemente i juriantes de fi02 o presion plateau, quienes no
tienen alto riesgo de de consecuencias adversas por cambios posisiconales. Grado 2C Grado
2C
51. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilacin Mecnica 6a. A menos que este
contraindicado , los pacientes en ventilacon mecananica sean mantenidos con la cabecera de
la cama elevada para limitar el riesgo de aspiracion y prevenri el desaoollo de VAP . 6b. La
posisicon de la cabeza este aproximadamente elevada a30 45 grados. Grado 2C Grado 1B
52. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilacin Mecnica 7. La mascara de ventilacion no
invasiva solamente sea considerada en la minoria de los pacientes con ALI ARDS con falla
respiratoria hipoxemica leve moderada con estabilidad hemodinamica Grado
2B
53. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilacin Mecnica 8. Protocolo de destete puede darse
en pacientes ventilados sometiendose a respiracin espontnea para evaluar la viabilidad de la
descontinuacin mecnica, cuando cumplen los siguientes criterios: despierto.
Hemodinmicamente estable (sin vasopresores). Ninguna condicin nueva potencialmente
seria. Bajos requerimientos ventilatorios y de PEEP. Requerir niveles de Fi02 con mscara
facial o cnula nasal. Grado 1A
54. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilacin Mecnica 9. Se recomienda el uso de rutina
de un cateter de arteria pulmonr en pacientes con ALI%ARDS. Grado 1A
55. ALI/ARDS inducido por Sepsis y Ventilacin Mecnica 9. Para disminuir los dias de
ventilacion mecanica y estancia en uci se recomienda una estrategia cionservadora de fluidos
para pacientes con ALI establecido quienes no tienen evidencia de hipoperfusion tisular. Grado
1C
56. Sedacin, Analgesia y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis I. Se recomienda protocolos de
sedacion con goal de sedacion cuando en paciente critico en ventilacion mecanica con sepsis
lo requiere. Grado 1B
57. Sedacin, Analgesia y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis 2. La sedacin en bolos
intermitentes o en infusin continua para alcanzar objetivos predeterminados pe escalas de
sedacion9, con interrupcin diaria o aligerando la infusin contnua, con despertar y retiro; son
mtodos recomendados para administracin de la sedacin en el paciente septico en
ventilacion mecanica Grado 1 B
58. Sedacin, Analgesia y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis 3. Los bloquedores
neuromusculares deben si es posible ser evitados en el paciente sptico debido al riesgo de
bloqueo neuromuscular prolongado luego de su descontinuacion.. Si el bloqueador
neuromuscular debe ser mantenido, se requiere bolos intermitentes o infusin contnua con
monitoreo de la intensidad de bloqueo. Grado 1B
59. Control de Glucosa: I. Mantener glucosa sangunea < 150 mg/dl. Estudios en control de
glicemia emplean infusin contnua de insulina y glucosa. La glucosa debe ser monitorizada
frecuentemente despus de iniciado el protocolo (cada 30 a 60 minutos) y en forma regular (
cada 4 horas) una vez que la concentracin de glucosa en sangre se ha estabilizado. Grado D
60. 2. En pacientes con sepsis severa, una estrategia de control de glicemia debe incluir un
protocolo de nutricin con el uso preferencial de la va enteral. Grado E
61. Sustituto Renal: I. En falla renal aguda, en ausencia de inestabilidad hemodinmica, la
hemofiltracin venosa continua y hemodilisis intermitente son consideradas equivalentes. La
hemofiltracin continua ofrece un facil manejo del balance de fluidos en pacientes spticos
hemodinmicamente inestables. Grado B
62. Terapia con Bicarbonato: I. La terapia con bicarbonato con el propsito de mejorar la
hemodinamia o reducir los requerimientos vasopresores no est recomendada para el
tratamiento de acidemia lctica inducida por hipoperfusin con pH >=7,15. Grado C
63. Profilaxis de Trombosis Venosa Profunda (DVT): I. Pacientes con sepsis severa deben
recibir profilaxis para DVT con Heparina NF HBPM. Para pacientes spticos con
contraindicacin para el uso de heparina, el uso de profilaxis mecnica (compresin
intermitente) es recomendado (a menos que est contraindicado por la presencia de
enfermedad vascular perifrica).
64. En pacientes de alto riesgo como aquellos con sepsis severa e historia de DVT, la
combinacin de terapia farmacolgica y mecnica est recomendada. Grado A
65. Profilaxis de Ulcera de Stress: I. Profilaxis de lcera de stress debe ser dado en todos los
pacientes con sepsis severa. Los inhibidores de receptores H2 son ms eficaces que el
sucralfato y son los agentes preferidos. Los inhibidores de Bomba de protones no han sido
evaluados en comparacin directa con los antagonistas de receptor H2, y su eficacia relativa
es desconocida. Grado A
66. Consideracin para limitacin de Soporte: I. Un adecuado cuidado, incluyendo la
comunicacin y pronstico y tratamiento real, debe ser discutido con los pacientes y familiares.
Las decisiones de un soporte menos agresivo o un soporte limitado puede ser de inters para
el paciente. Grado E