Artculos de revisin

Hospital Peditrico Universitario "William Soler". Servicio de Anestesia Cardiovascular

Cuidados preoperatorios en el nio
Dr. Lincoln de la Parte Prez
1

RESUMEN
Preparar correctamente un paciente para la anestesia es siempre una tarea difcil, y para
lograrlo en un nio, se necesita la valoracin cuidadosa de muchos aspectos. De forma
general la preparacin comienza con la evaluacin de la historia clnica, el interrogatorio y
el examen fsico. El estudio de cada paciente reviste extraordinaria importancia. Los nios
deben valorarse individualmente y decidir en cada caso en particular que es lo mejor. Se
presenta un grupo de consideraciones a tener en cuenta durante el preoperatorio en los
nios programados para procedimientos quirrgicos bajo anestesia.
DeCS: CUIDADOS PREOPERATORIOS/mtodos; NIO; PREMEDICACION;
MEDICACION PREANESTESICA.
Preparar correctamente a un nio para la anestesia es una tarea difcil. De forma general la
preparacin comienza con la evaluacin de la historia clnica, el interrogatorio adicional
por parte del anestesilogo y el examen fsico.
1,2
Es durante esta etapa que el mdico
interroga a los familiares acerca de la existencia de enfermedades asociadas, experiencias
anteriores con la administracin de agentes anestsicos, tratamiento mdico recibido y
alergias. Simultneamente al interrogatorio el anestesilogo observa el hbito externo del
paciente, la posibilidad de acceso venoso y cmo el nio responde a la presencia del
personal facultativo. El examen fsico est dirigido a los sistemas relacionados con la
anestesia (cardiovascular, respiratorio y donde se presta un nfasis especial a la va area.
Se revisa completamente la historia clnica y se determinan los agentes y vas que se
debern utilizar en la premedicacin, as como el plan general de anestesia. En los pacientes
a los que se les realizan operaciones de envergadura se planifican todos los detalles y se
llena un modelo que se utiliza como gua de la preparacin por parte de la enfermera
anestesista (Modelo de Preparacin de la Anestesia. Protocolos de Trabajo del Servicio de
Anestesia Cardiovascular. Cardiocentro, 2000).
Es muy importante preparar correctamente al paciente y recordar que "en la prctica no est
anestesiando solamente al nio, sino que est anestesiando a toda la familia".
El ayuno preoperatorio
Un tiempo de ayuno prolongado se asocia con sed, malestar, irritabilidad e hipoglicemia,
por lo que se debern tomar las medidas que eviten el vmito y la broncoaspiracin para
afectar lo menos posible a nuestros pequeos pacientes.
La ingestin de lquidos claros en pequeas cantidades para mitigar la sed y el hambre
pueden permitirse hasta 2 h antes del traslado a la sala de preoperatorio.
1-4

Se recomienda un ayuno mnimo de 4 h para la leche de pecho materna y de 6 h para
frmulas lcteas y leche no humana en los nios.
5-8

Los alimentos slidos demoran mucho ms que los lquidos en evacuarse del estmago, por
lo que se recomiendan 6 h como mnimo despus de una comida ligera. Una comida
copiosa o pesada requiere aproximadamente 9 h.
6-10

Premedicacin
La ansiedad en los nios a los que se les van a afectuar procedimientos quirrgicos se
caracteriza por sentimientos subjetivos de tensin, aprehensin, nerviosismo y tristeza que
pueden expresarse de diferentes formas.
11,13

Diferentes estudios sealan que hasta 60 % de los nios que son intervenidos
quirrgicamente muestran conductas negativas en el posoperatorio mediato. Se han
observado enuresis, trastornos del apetito, apata, rechazo y trastornos del sueo.
13-15

En las primeras semanas de vida los lactantes son capaces de discriminar entre un grupo de
personas, pero aceptarn cuidado y confort de otros adultos que no sean sus padres.
16

Alrededor de los 3 meses de edad, los lactantes comienzan a reaccionar diferente a los
familiares y a los no familiares. Lactantes mayores sonren ms a sus familiares y tratan de
atraer su atencin. La ansiedad por la separacin de los padres comienza generalmente
despus de los 7 a 8 meses de edad, con su desarrollo mximo alrededor del ao de edad.
Los nios entre 1 y 5 aos de edad son los que estn en mayor riesgo de desarrollar
ansiedad extrema.
13
Los nios que son tmidos o inhibidos y aquellos que tienen un alto
coeficiente de inteligencia estn dentro del grupo de mayor riesgo.
15
La ansiedad suele
disminuir con la edad, en parte por el desarrollo cognoscitivo y desarrollo de la memoria.
Sin embargo esto no inmuniza a los transicionales, preescolares y nios mayores contra el
estrs y el distress de la separacin.
13

Un objetivo importante de nuestra prctica diaria para aliviar el dolor y el sufrimiento de
nuestros pacientes, es lograr una buena premedicacin anestsica.
1,2,11
En nuestro caso
especfico, que atendemos a nios con cardiopatas congnitas que necesitan tratamiento
quirrgico, es muy importante lograr un nivel de cooperacin, sedacin y analgesia sin
repercusin en los sistemas cardiorrespiratorios. Un paso de gran importancia es la visita
preoperatoria el da antes de la operacin, donde conversamos con los familiares y el nio y
les explicamos de forma comprensible el proceder y que nuestro objetivo primordial es
evitar el dolor.
La ansiedad de los padres se trasmite a los nios, por lo que es necesario aplicar un grupo
de medidas con los padres. Cassady y otros demostraron que la ansiedad de los padres
disminuy significativamente despus de observar un video educacional.
16
Nosotros
consideramos que se necesita desarrollar una mayor intervencin y cooperacin de los
padres, con el objetivo de disminuir la ansiedad de los nios.
13,17-19

Es durante esta visita donde despus de explicarle los procedimientos a que va a ser
sometido el paciente, le solicitamos su aprobacin. Si el familiar o el paciente no entienden
o se niegan, volvemos a explicarle todo de nuevo y solicitamos ayuda de otros
profesionales, como el mdico de asistencia de la sala y la psicloga, junto a los cuales
valoramos todo en conjunto.
Ningn paciente o familiar desconoce los procedimientos ni stos se realizan contra su
voluntad. Escuchamos atentamente sus preocupaciones y evacuamos sus posibles dudas.
Alguien escribi que saber hablar es un don de la naturaleza, pero saber or es una virtud.
Casi siempre basta con or con atencin e inters las preocupaciones de los familiares y del
nio, para lograr el alivio de la ansiedad. Al nio que se niega no se le administra ningn
anestsico ni se le realiza proceder alguno. Esto es, porque cumplimos con el principio de
la autonoma siempre.
Generalmente administramos un ansioltico la noche antes de la operacin y 2 h antes del
traslado hacia el saln de operaciones. En la actualidad los agentes ms utilizados en la
premedicacin son el midazolam, la ketamina y los opiceos. La mayora de los nios en
los pases desarrollados se premedican por las vas oral, intranasal, intramuscular o
rectal.
13,19

Las benzodiacepinas (diazepam, midazolam, etc.) garantizan una excelente sedacin y no
poseen efectos depresores sobre la ventilacin o el sistema cardiovascular, cuando se
emplean en las dosis teraputicas convencionales.
2,13,19

Al nio se le permite ir acompaado de sus juguetes preferidos; puede ir vestido de forma
habitual y acompaado de todos sus seres queridos. Frecuentemente son varios los
familiares en el rea de premedicacin inmediata. Permitir lo anterior, les aporta seguridad
a nuestros pacientes y consecuentemente son ms cooperativos.
Los padres y los nios prefieren permanecer juntos en los procedimientos mdicos como
las inmunizaciones, tratamiento dental y la induccin de la anestesia. La mayora de los
estudios demuestran que la ansiedad disminuye significativamente si los padres estn
presentes durante el procedimiento y ellos a su vez estn calmados y capaces de cooperar
con el personal mdico.
13,17,18

Estando junto a sus familiares reciben la premedicacin inmediata en forma de inyeccin
intramuscular, lo cual de alguna forma hace que este dolor sea ms tolerable. La madre o el
ser ms allegado lo carga y lo consiente hasta que se duerme. No empleamos agentes
irritantes ni dolorosos de por s. Lamentablemente el pinchazo no lo hemos hasta ahora
podido evitar.
Tratamos por todos los medios de que sea lo menos doloroso posible.
La combinacin de agentes como el ketalar y la atropina nos permiten obtener en menos de
los 3 min un nivel de analgesia profunda y un estado de narcosis basal, que permite la
separacin de los padres y el inicio de las tcnicas invasivas que posibiliten el monitoreo de
los parmetros vitales.
2,13

Los familiares se despiden del nio, lo besan y nos trasladamos al saln. La separacin es
un momento difcil para todos, pero creemos que las medidas anteriores ayudan de forma
significativa a mitigar el sufrimiento de los pacientes y sus familiares. La separacin de un
nio llorando de sus seres queridos es un espectculo destructivo para todos y un recuerdo
imborrable en la memoria de todo el que particip en l.
Anlisis de laboratorio
El nio necesita una evaluacin adecuada de los anlisis de laboratorio antes de la
administracin de la anestesia. Se ha estudiado extensamente y se ha estimado que
aproximadamente el 50 % de los anlisis de laboratorio podran eliminarse si los
indicramos correctamente y si se realizara un correcto interrogatorio y examen fsico del
paciente.
20
Desgraciadamente en este camino an nos falta mucho por recorrer.
El laboratorio clnico constituye dentro de la medicina moderna, una herramienta de
extraordinario valor para el diagnstico de las enfermedades, despus que se ha realizado
un interrogatorio y examen fsicos de calidad. Una buena historia clnica es esencial para el
diagnstico. El laboratorio no puede ser un sustituto de la clnica sino su complemento.
20-23

El mdico de asistencia debe conocer la terminologa, el propsito y el valor de cada prueba
de laboratorio antes de indicarla, a fin de realizar un uso racional de stas. En ocasiones se
indican anlisis sin conocer exactamente lo que estamos buscando o la ayuda que brindar
determinado resultado.
21,23

El nio y sus familiares deben ser informados sobre las caractersticas y el valor de los
anlisis a que va a ser sometido. Las explicaciones y descripciones del proceder deben ser
claras y permitirle al paciente tener una idea exacta del procedimiento.
Se debe evitar la terminologa mdica y explicarle de acuerdo con su capacidad de
comprensin.
De extraordinaria importancia es la valoracin y manejo de los lactantes, y dentro de este
grupo, especialmente aquellos menores de 6 meses y los desnutridos. Este grupo de
pacientes tienen una alta probabilidad de hipoventilacin, apnea y otras complicaciones
durante el perioperatorio.
1
En este grupo no se nos puede olvidar los exmenes de
laboratorio indispensables realizados poco antes del procedimiento anestsico. Dentro de
estos, merece la pena destacar el valor de la hemoglobina y el hematcrito.
Los pacientes con enfermedades asociadas necesitan de anlisis especficos actualizados
que debemos chequear antes de la anestesia. Un paciente con resultados de laboratorio
fuera de los valores "normales" de referencia debe ser tratado previamente y chequearse de
nuevo cerca del da de la operacin.
Un grupo de especial inters lo constituyen los pacientes con anemiahemoglobina (Hb)
inferior a 10 y hematcrito (Hto) inferior a 30). Los anestesilogos conocemos por
experiencia que los pacientes desnutridos y aquellos que padecen anemia, tienen una mayor
probabilidad de episodios de hipoventilacin, apnea e inestabilidad hemodinmica durante
el perioperatorio.
1,24

El doctor Carson present un estudio muy interesante en la conferencia sobre manejo de la
sangre de la Academia Americana de Ciruga, realizada en enero de 1995 en Dallas,
EE.UU. que marc al respecto. Su estudio describe la relacin entre el riesgo quirrgico y
la cifra preoperatoria de Hb.
25
l encontr que el riesgo de muerte fue de 2 veces lo normal
cuando la Hb. estaba en 9; 3 veces lo normal cuando la Hb estaba en 8, 4 veces lo normal
con Hb de 7 y 5 veces lo normal con Hb de 6.
Este resultado muestra sin lugar a dudas, un incremento significativo de la mortalidad. El
doctor Carson enfatiz que la asociacin de anemia con enfermedad cardiovascular, cncer
y prdidas sanguneas mayor del 10 % de la volemia, aumentaban la morbilidad y la
mortalidad.
Los pacientes programados para operaciones electivas y que padecen anemia, deben ser
tratados correctamente antes de la operacin. El enfermo debe ir siempre en las mejores
condiciones al saln de operaciones. El bienestar y la seguridad de nuestros pacientes debe
ser siempre lo primero que se deber tener en cuenta.
En los pacientes anmicos con insuficiencia renal, drepanocitemia, en los que rechazan la
transfusin de sangre por motivos ticos y en las verdaderas urgencias quirrgicas,
procedemos segn los protocolos establecidos para cada caso en particular. Existen muchos
mtodos que podemos utilizar para el manejo anestsico exitoso de los pacientes anmicos,
slo debemos recordar que las buenas ideas no deben llevarse hasta el extremo ni aplicarse
a todos los pacientes.
Enfermedad respiratoria del tracto superior
Numerosos estudios y la experiencia prctica acumulada durante muchos aos demuestran
que los nios con enfermedad del tracto respiratorio superior, tienen una alta incidencia de
complicaciones durante el perioperatorio. El paciente con enfermedad respiratoria alta tiene
5 veces ms probabilidad de laringospasmo, 10 veces ms de broncospasmo y una alta
probabilidad de desaturacin.
1,26

Las operaciones electivas deben posponerse y los procedimientos de urgencia llevarse a
cabo, cuando estemos seguros que se han tomado todas las medidas para disminuir la
incidencia de complicaciones: En los asmticos programados para urgencias, debemos
garantizar que los broncodilatadores esten actuando correctamente. Un aerosol de
broncodilatador antes de la induccin de la anestesia puede brindarnos una proteccin
adicional contra el broncospasmo.
Consideraciones anestsicas en el paciente con el estmago lleno
Valore con el equipo quirrgico la necesidad de realizar el proceder de urgencia. Si es
posible gane el tiempo necesario que permita el vaciamiento del estmago. Si no es posible
diferir la operacin., tome las medidas siguientes:
1. Disminuya el volumen y acidez del contenido gstrico:
a) Sonda nasogstrica.
b) Ranitidina o cimetidina (1-2 h antes de la induccin).
c) Citrato de sodio.
2. Valore la "intubacin despierta".
3. Valore la induccin en secuencia rpida.
4. Preoxigenacin: permita que el paciente respire oxgeno puro durante por lo menos 3
min.
5. Presin cricoidea realizada por un auxiliar. Aumente la presin gradualmente a medida
que se profundiza la anestesia.
6. Intubacin de la trquea. Uso del manguito para sellar la trquea, siempre que sea
posible.
7. Tenga listo y comprobado el funcionamiento de todo el equipo e instrumental necesario
para la atencin del paciente con riesgo de broncoaspirar, esto es, equipo de aspiracin
funcionando correctamente, sondas de aspiracin del calibre necesario, laringoscopio,
esptulas, fuente de oxgeno y equipo de ventilacin, agente de induccin rpida
(tiopental), relajante muscular de inicio de accin breve como la succinilcolina o el
rocuronium, frmacos de reanimacin, etc.
SUMMARY
To prepare a patient in an adequate way for anesthesia is always a hard task, but to attain
this goal in a child requires a careful assessment of many aspects. Generally speaking, the
preparation begins with the evaluation of the medical history, the questioning and the
physical examination. The study of each patient possesses an extraordinary importance. We
should evaluate children on an individual basis and decide what is the best for each case. A
group of considerations to be borne in mind during the pre-operative phase in children
scheduled for surgery with anesthesia are set forth.
Subject headings: PREOPERATIVE CARE/methods; CHILD PREMEDICATION;
PREANESTHETIC MEDICATION.
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Dr. Lincoln de la Parte Prez. Calle 44, No. 6308, entre 63 y 65, Puentes Grandes,
municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
1
Mdico especialista de II Grado en Anestesiologa del Cardiocentro.