Dr. Rodrigo Orozco B.

Enfermedad renal crnica y enfermedad

cardiovascular
Se observa que la hipertrofia del
corazn se relaciona al avance de la
enfermedad en los riones


Richard Bright, 1836
(1789-1858)
Guys Hospital
Londres

Enfermedad renal crnica y riesgo
cardiovascular
La prevencin de la enfermedad cardiovascular en
los pacientes con una enfermedad renal crnica no
debe comenzar cuando llegan a la insuficiencia renal
crnica terminal esta debe comenzar al inicio de
la enfermedad renal, antes de que se produzca el
dao funcional y estructural.

NKF Task Force on Cardiovascular Disease in Chronic Renal
Disease
1998
Enfermedad renal crnica y riesgo
cardiovascular
.
Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998; 32(suppl 3):S112-S119.
Clasificacin actual de la enfermedad
renal crnica

Funcin renal y mortalidad CV
Matsushita K et al. CKD Consortium. Lancet 2010.
Albuminuria y mortalidad CV

Matsushita K et al. CKD Consortium. Lancet 2010.
Clasificacin de la enfermedad renal
crnica y mortalidad CV
Expectativa de vida segn grado de falla
renal

Wen CP et al. Lancet 2008 y Hemmelgarn BR et al. BMC Nephrol 2009.
Expectativa de vida segn grado de
albuminuria

Wen CP et al. Lancet 2008 y Hemmelgarn BR et al. BMC Nephrol 2009.
Causas de mortalidad segn etapa de la
enfermedad renal crnica

Turin TC, Tonelli M et al. AJKD 2013 and NDT 2012.
Menor expectativa de vida de causa CV
segn grado de falla renal

Turin TC, Tonelli M et al. AJKD 2013 and NDT 2012.
Menor expectativa de vida de causa CV
segn nivel de albuminuria

Turin TC, Tonelli M et al. AJKD 2013 and NDT 2012.
Los pacientes que llegan a dilisis son
sobrevivientes
0.06
10.2
0.1
19.5
1.1
24.3
19.9
45.7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
P
e
r
c
e
n
t
a
g
e

o
f

p
a
t
i
e
n
t
s

2 (without
proteinuria)
2 (with
proteinuria)
3 4
CKD Stage
Dilisis
Muerte
27.998 pacientes seguidos
66 meses
Keith DS. Arch Int Med 2004
Factores de riesgo CV en la enfermedad
renal crnica
Son iguales?
Hipertenso y diabtico

Hipertenso y diabtico
Son iguales?
Hipertenso y diabtico

Hipertenso y diabtico
Enfermedad sea
Anemia
Sobrecarga de volumen
Toxinas urmicas
Inflamacin crnica
Exposicin a circuito
extracorpreo
Enfermedad vascular en enfermedad
renal crnica
Aterosclerosis Calcificacin de
la media
Miocardiopatia
IAM, AVE
Rigidez arterial
HVI
AVE
Insuficiencia cardaca
Muerte sbita cardiaca
Dislipidemia en enfermedad renal
Colesterol LDL Triglicridos HDL
Sd. nefrtico

Normal
Enfermedad renal
crnica sin proteinuria
significativa
Normal o



Hemodilisis
Normal o





Peritoneodilisis




Massy ZA, De Zeeuw D. Kidney Int. 2013
Speer T, Zewinger S, Fliser D. Nephrol Dial Transplant 2013.
Miocardiopata urmica
Engrosamiento pared
Dilatacin corazn
Fibrosis miocrdica
Calcificaciones
Rigidez arterial en enfermedad renal
crnica
Edwards et al. Heart 2008.
Chue et al. Heart 2010
Chue et al. Heart 2010
Masa ventricular izquierda en
enfermedad renal crnica
Edwards et al. Heart 2008.
0
25
50
75
100
Controls CKD 2 CKD 3
L
V

m
a
s
s

I
n
d
e
x

(
g
/
m
2
)

Geometra del VI segn grado de
enfermedad renal crnica
Meyeon Park et al. JASN 2012
Muerte sbita y enfermedad renal crnica
Pun PH. Kidney Int. 2009
Intervenciones en el estilo de vida para
prevenir la enfermedad cardiovascular
Cese del tabaco
Restriccin sodio en la dieta:
2 gramos de sodio al da ( 5 gr de sal)
Restriccin proteica:
Se recomienda ingesta < 1.3 gr/kg peso
Se baja a 0.8 gr/kg peso si la VFGe es < 30 ml/min.
Mantener un peso normal:
IMC: 20-25 kg/m2
Actividad fsica regular
Gansevoort RT et al. Lancet 2013
Actividad fsica y mortalidad en
trasplantados renales
Zelle DM et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011.
Intervenciones farmacolgicas para
prevenir la enfermedad cardiovascular
Factores de riesgo CV
tradicionales

Reduccin de la presin
arterial
Inhibicin del sistema RAA
Control glicmico
Control lipdico
Terapia anti plaquetaria



Factores de riesgo CV
relacionados a la ERC

Control de la hemoglobina
Reduccin de la fosfemia
Suplementacin con
vitamina D
Reducir uricemia
Gansevoort RT et al. Lancet 2013
Hipertensin arterial y enfermedad renal
crnica
El tratamiento y control de la hipertensin arterial
son fundamentales tanto en la progresin de la
enfermedad renal como en la proteccin CV.
Se prefiere como 1 lnea a los inhibidores del
sistema renina angiotensina aldosterona.
La mayora de los pacientes requiere del uso de
diurticos.
Objetivos de presin arterial:
PA < 140/90 mm Hg
PA < 130/80 mm Hg en caso de albuminuria
Gansevoort RT et al. Lancet 2013
Enfermedad renal crnica: bloqueo del
sistema renina-angiotensina-aldosterona
El bloqueo del SRAA es clave en ERC, para frenar su
progresin y reducir los eventos CV.
Los IECA y bloqueadores del receptor de
angiotensina son claves.
La combinacin de ambos es riesgosa.
Un grupo de pacientes con ERC progresiva, puede
beneficiarse de la suspensin de este bloqueo.
Rol de los inhibidores de renina?
La espironolactona es una alternativa atractiva.


Estudio CRIB 2
-20
-15
-10
-5
0
5
10
LV mass LV mass Index
Placebo
Spironolactone
C
h
a
n
g
e

i
n

L
V

m
a
s
s

i
n
d
e
x

(
g
/
m
2
)


C
h
a
n
g
e

i
n

L
V

m
a
s
s

(
g
)



10
5
0
-5
-10
-15
-20


Edwards et al JACC 2009
Abordaje metodolgico clsico entre LDL
y riesgo CV
Massy ZA, De Zeeuw D. Kidney Int. 2013.
Eventos aterosclerticos mayores segn
estadio de ERC, en el estudio SHARP
Reduccin en la tasa de eventos CV
mayores en pacientes con ERC
Massy ZA, De Zeeuw D. Kidney Int. 2013.
Recomendaciones de manejo de la
dislipidemia en ERC
En etapas de ERC 2-4, se sugiere reducir el LDL a < 70 mg/dl,
con estatinas y/o ezetimibe, como en pacientes con
enfermedad CV establecida.
En etapas de ERC del 1-4, se propone iniciar terapia
hipolipemiante en caso de enfermedad CV preexistente,
mltiples factores de riesgo o alto riesgo CV y LDL > 70 mg/dl.
Se sugiere mantener la terapia con estatinas en aquellos
pacientes que progresen a ERC etapas 1 a 5 (dilisis).
No se recomienda utilizar estas terapias en:
Pacientes en etapa 5, que no las usaban previamente
Pacientes desnutridos y/o con inflamacin significativa
Massy ZA, De Zeeuw D. Kidney Int. 2013.
Efectos de la terapia anti-plaquetaria en
pacientes con ERC
Meta-anlisis:
9 estudios de SCA o PTCA (n = 9.969)
31 estudios de pacientes con enf. CV estable o en riesgo
(n = 11.701)
Resultados:
En SCA: Inhibidores IIb/IIIa o clopidogrel no tiene efecto en
la mortalidad global o CV ni IAM. Si aumentan el riesgo de
eventos hemorrgicos serios.
En enf. CV estable o en riesgo: el uso de agentes anti-
plaquetarios reduce el riesgo de IAM, pero tiene efectos
no claros en la mortalidad y aumenta el riesgo de
episodios hemorrgicos menores.
Palmer SC, Strippoli GFM et al. Ann Int Med 2012.
Uso de warfarina en pacientes con
fibrilacin auricular y ERC etapa 5
Chan KE et al. J Am Soc Nephrol 2009.
Hiperfosfemia y riesgo CV
Diagnstico y tratamiento de la
enfermedad cardiovascular en ERC
La enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC
presenta dificultades diagnsticas y teraputicas
demostradas:
Clnicas: ej. Enfermedad coronaria asintomtica o con
sntomas atpicos.
Mtodos diagnsticos: ej. Alteraciones ECG, troponinas
Menor uso de la coronariografa.
Menor uso de trombolisis.
Menor uso de medidas de prevencin secundaria.

Gansevoort RT et al. Lancet 2013.
Medidas de prevencin secundaria luego de un
SCA sin SDST
Fox CS et al. Circulation 2010.
Recomendaciones de prevencin secundaria
luego de un SCA sin SDST
Fox CS et al. Circulation 2010.
Desafos futuros y objetivos
Falta de estudios de calidad en pacientes con ERC y riesgo CV:
Entender las diferencias biolgicas
Respuesta teraputica a las medidas preventivas
No olvidar que a medida que la ERC progresa, la situacin es
ms compleja y es por tanto difcil demostrar el beneficio de
una intervencin especifica dirigida a un factor de riesgo
particular.
El tratamiento preventivo debe ser iniciado en etapas iniciales
de la ERC.
En etapas ms avanzadas de ERC, se debe implementar un
abordaje multifactorial.

Gansevoort RT et al. Lancet 2013.
Conclusiones
Se ha demostrado la asociacin entre la enfermedad
renal crnica y la enfermedad cardiovascular,
independiente de los factores de riesgo comunes.
La ERC presenta mecanismos especficos y progresivos de
dao vascular.
La enfermedad cardiovascular en estos pacientes se
encuentra an sub diagnosticada y sub tratada.
Este grupo debe ser visto como de alto riesgo CV y ser
especficamente considerado en las guas de manejo.
La intervencin preventiva debe iniciarse en fases
iniciales de ERC y en etapas ms avanzadas el enfoque
debe ser multifactorial.

Gracias por su atencin