1 Parte Errores de Medicacin II Semestre 2012 Departamento de Farmacia Docente: Mximo Rodrguez Mrceles marodriguezma@unal.edu.co Objetivo del Mdulo Comprender la organizacin y alcance de verdaderos sistemas de distribucin y control de medicamentos en instituciones de prestacin de servicios de salud. Temas Responsabilidad del Servicio Farmacutico en la distribucin de medicamentos. Errores de Medicacin Sistemas de Distribucin de Medicamentos SDMDU CPE Factores de Incidentes con los Medicamentos 1. Amplia disponibilidad de medicamentos y su uso como primera eleccin teraputica. 2. Potencial error en el juicio de prescripcin. 3. Errores sistemticos asociados con el proceso de distribuir el medicamento hasta el ltimo consumidor. H Manasse Jr. Medication use in an imperfect world AJHP 46: 929,1989 Medicamentos y Servicios Farmacuticos El tratamiento con medicamentos involucra riesgos. El costo de la morbilidad relacionada con los medicamentos puede ser sustancialmente mayor que el costo del tratamiento farmacolgico. Los Servicios Farmacuticos pueden mejorar los resultados y reducir los costos de atencin. Hepler CD & Strand LM: Opportunities... Am J Hosp Pharm 1990;46:533-43 La Farmacia es responsable de la adquisicin, distribucin y control de todos los medicamentos usados en la institucin. En este sentido, todo el Hospital es la Farmacia, y el Servicio de Farmacia es simplemente un servicio funcional que se extiende a travs de la estructura fsica y organizativa de la institucin. ASHP, Technical Assistance Bulletin on Hospital Drug Distribution and Control Decreto 2200/2005 Distribucin Intrahospitalaria Es el proceso que comprende la prescripcin de un medicamento a un paciente en una IPS, por parte del profesional legalmente autorizado, la dispensacin por parte del servicio farmacutico, la administracin correcta en la dosis y va prescrita y en el momento oportuno por el profesional de la salud legalmente autorizado para tal fin, el registro de los medicamentos administrados y/o la devolucin debidamente sustentada de los no administrados, con el fin de contribuir al xito de la farmacoterapia. Decreto 2200/2005 Gestin del Servicio Farmacutico Es el conjunto de principios, procesos, procedimientos, tcnicas y prcticas asistenciales y administrativas esenciales para reducir los principales riesgos causados con el uso innecesario o inadecuado y eventos adversos presentados dentro del uso adecuado de medicamentos, que deben aplicar las IPS pblicas y privadas, establecimientos farmacuticos y personas autorizadas, respecto al o los procesos autorizados en la prestacin del servicio farmacutico. Los farmacuticos deben definir su funcin profesional desde la perspectiva integral del paciente, en el sentido biopsicosocial y no solamente desde el medicamento en cuestin o del instrumento empleado. PC Morley, LM Strand J Pharm Pract 1989;2:237-34 Errores de Medicacin Temario Polticas de Seguridad del Paciente Definicin Magnitud del problema Tipos Causas y factores de riesgos Niveles de severidad Enfoque para afrontarlos Recomendaciones Mtodos de deteccin Estrategias de anlisis e intervenciones Inquietudes globales desde los 90s para considerar ntegramente la atencin segura de los pacientes. Incorporado desde hace un lustro en las polticas pblicas de salud. Programas que incluyen: identificacin, priorizacin y difusin de soluciones. El manejo de los medicamentos juegan un papel protagnico, por su incidencia y costos consecuente. En Colombia est asociado al SOGC.
JM Aranaz, La meta de una terapia con medicamentos es alcanzar resultados teraputicos definitivos que mejoren la calidad de vida del paciente al mismo tiempo de minimizar los riesgos para el paciente. Primum non/nil nocere Probabilidades de Error Humano Michael R. Cohen, RPh, MS, ScD Institute for Safe Medication Practices Br J Clin Pharmacol / 73:6 / 912916 Error Humano: Falla en completar un accin planeada segn lo previsto, o el uso De un plan equivocado para alcanzar un objetivo. Errores de Medicacin Definicin ASHP La dosis de una medicacin que se desva de la orden mdica prescrita o de polticas o procedimientos estndares. Criterio bsico para la evaluacin de Sistemas de Distribucin de Medicamentos. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals Error Potencial Es un error en la prescripcin, dispensacin o en la administracin planeada de un medicamento que es detectada y corregida a travs de una intervencin antes de la administracin real del medicamento. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals Es un acontecimiento que puede evitarse y que es causado por la utilizacin inadecuada de un medicamento produciendo lesin a un paciente, mientras la medicacin est bajo control de personal sanitario, paciente o consumidor. Estos eventos pueden estar relacionados con la prctica profesional, los productos, procedimientos y sistemas sanitarios, incluyendo prescripcin, comunicacin de la orden, rotulacin, empaque y nomenclatura del producto; preparacin, distribucin, administracin, educacin, monitorizacin o uso.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCCMERP Taxonomy of medication errors,1998. http://www.nccmerp.org/aboutmederrors.htm Errores de Medicacin Definicin NCCMERP-FIP Tipos de Errores de Medicacin Prescripcin Omisin Tiempo incorrecto de administracin Dosis inapropiada Forma farmacutica incorrecta Preparacin errada del medicamento Tcnica errada de administracin Medicamento deteriorado De monitorizacin De cumplimiento Otros ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals Causalidad en Estudio APEAS Atencin Primaria, Espaa, 2008 Causalidad en Estudio ENEAS Pacientes Hospitalizados, Espaa, 2005 Datos y Hechos con Respecto a Eventos Adversos Mdicos Causan ms muertes anuales que CA de pecho, accidentes automovilsticos o SIDA . Se estima que cada ao 6,7% de todos los pacientes que ingresan a hospitales experimentan un accidente mdico. De todos estos accidentes, 3,1% son eventos adversos y 13% de estos son fatales. De estos accidentes, 72% son recurrentes y por tanto predecibles y prevenibles.
Datos y Hechos con Respecto a Errores de Medicacin En los EU: 44 - 98 mil muertes anuales. Costos de previsibles: US$17-29 millardos. Cada ao en EU causan daos a 1,5 millones de personas y matan a varios miles, costndole a la nacin por lo menos 3,5 mil millones de dlares.
Datos y Hechos con Respecto a Errores de Medicacin (cont.) Fallas en la comunicacin es la principal causa raz de los eventos centinelas entre 1995 y 2006 en EU. En Australia entre 25 y 30 mil eventos adversos prevenibles llevaron a discapacidad permanente; 11% debido a problemas de comunicacin en contraste con 6% debido a inadecuados niveles de destrezas del personal. Distribucin y Control de Medicamentos Entre prescribir y administrar medicamentos pueden existir cerca de 30 a 50 pasos. Pacientes en los hospitales reciben tratamiento con medicamentos de alto riesgo. En general: de cada 10 dosis, se comete 1 error. Eventos adversos con medicamentos ocurren en 1/6 pacientes (1/3 son previsibles). El 46% de los errores ocurren con una nueva prescripcin al ingreso o egreso del paciente. Muertes en EU por Prescripciones y Causas Relacionadas, 1983-1998 Phillips DP, Bredder CC. Annu Rev Public Health 2002:23:135-50 Muertes en EU por Prescripciones y por Accidentes de Transporte, 1983-1998 (cont.) Phillips DP, Bredder CC. Annu Rev Public Health 2002:23:135-50 Errores Mdicos Fatales y Otras Causas en EU de 1983 a 2004 Arch Intern Med. 2008;168(14):1561-1566 Servicios Ms Crticos Neonatos 5,5/100 prescripciones (Drug Safety 2007; 30 (6): 503-5) Pediatra La tasa de ocurrencia es igual que en adultos, pero 3 veces ms peligrosos (J Quality & Pat Safety, 2005:348) Unidades de Cuidados Crticos 74,5 eventos/100 pacientes-das (BMJ 2009;338;b814) Urgencias Media de error/paciente: 0.81,51 (FARM HOSP Vol. 30. N. 2, pp. 85-91, 2006) Proceso del Uso de Medicamentos Seleccin y Adquisicin Prescripcin Preparacin Administracin Monitorizacin Almacenamiento Transcripcin Dispensacin Posibilidad de Error Dnde ocurren los Errores? 39% Prescripcin 50% Transcripcin Administracin 11% Dispensacin Clasificacin de Errores Basada en Enfoque Psicolgico Reason JT. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990. Factores y Causas de EM Designacin ambigua de las concentraciones en los rtulos o empaques Nomenclatura de los productos Falla en los equipos Ilegibilidad Transcripcin inapropiada Clculo de dosis inexacta Personal entrenado inadecuadamente
ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals AJHP 1993;50:305-14 Factores y Causas de EM (cont.) Utilizacin de abreviaciones inadecuadas en la prescripcin Errores de rotulacin Excesiva carga de trabajo Lapsus en labor individual Medicacin no disponible Tipo de servicio mdico Cantidad de medicamentos por paciente Factores ambientales Pobre comunicacin Forma farmacutica
Factores y Causas de EM (cont.) Tipo de Sistema de Distribucin de Medicamento Almacenamiento inapropiado Complejidad en la medicin o clculos Categora del medicamento (ej.: antibiticos) Ordenes verbales Falta de polticas y procedimientos efectivos Pobre funcionamiento de vigilancia de comits Niveles de Severidad de Errores de Medicacin -ASHP Nivel 0: No ocurre (potencial). Nivel 1: No produce dao al paciente. Nivel 2: Incrementa monitorizacin pero no cambia signos vitales. Nivel 3: Incrementa monitorizacin (P Lab) y cambia signos vitales, pero sin dao final. Nivel 4: Necesidad de tratamiento con otro medicamento o aumento de estada. Nivel 5: Dao permanente al paciente. Nivel 6: Produjo la muerte del paciente. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals Enfoque Sistmico Objetivos del diseo de un sistema seguro: Dificultar que los individuos cometan errores Absorber los errores que ocurren (permitir su deteccin y correccin previamente) (Human Error in Medicine, 1994) www.nccmerp.org Enfoque del ISMP No se trata de buscar quin, sino de analizar dnde y cmo se produjo el error. Qu se debe hacer? Implantacin de verdaderos sistemas de distribucin y control. Buscar: Disminuir posibilidad de errores de medicacin. Eficiencia en las labores del personal disponible. Economas. Desde los 60s del siglo pasado el Sistema de Distribucin de Medicamentos en Dosis Unitaria ha demostrado ser el ms indicado. Guas para la Prevencin de Errores de Medicacin ASHP-NCCMERP Tipos de Recomendaciones: Organizativas Para Prescriptores Para Farmacuticos Para Enfermeras Para Pacientes y Familiares Para los Fabricantes Los Diez Elementos Claves del Sistema Seguro de Uso de Medicamentos 1. Informacin del paciente. 2. Informacin de los medicamentos. 3. Comunicacin de informacin de medicamentos. 4. Rotulacin, empaque y nomenclatura. 5. Almacenamiento, stock y estandarizacin de medicamentos. www.ismp.org Los Diez Elementos Claves del Sistema Seguro de Uso de Medicamentos (cont.) 6. Adquisicin, uso y monitorizacin de dispositivos mdicos para medicamentos. 7. Factores ambientales. 8. Educacin y competencia del personal. 9. Educacin al paciente. 10. Control de calidad y gestin del riesgo. La razn sencilla ms importante de por qu los errores de medicacin llegan hasta los pacientes, reside en que la informacin acerca del paciente y la medicacin no est disponible cuando se necesita. Leap LL et al: System analysis of adverse drug events. JAMA 1995;274:35-43 Estrategias para Anlisis de Errores de Medicacin e Intervenciones Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) El proceso de identificar potenciales debilidades en los diseos a travs de esquemas y diseos, para identificar fallas bsicas a nivel de materiales o partes y determinar su efecto en seguridad y efectividad al nivel de productos parcial o totalmente terminados. (ISO 9001 QMS) Mtodo para analizar y descubrir: 1. Todos los fallos potenciales de un sistema 2. Los efectos que estas fallas producen en los sistemas 3. Corregir o mitigar las fallas o efectos en el sistema
La correccin o mitigacin se basa usualmente en una clasificacin de severidad y probabilidad de la falla. (NASA Lewis Research Center) http://www.bizmanualz.com/ISO9000-2000/ISO_definitions.html CONOCIMIENTO TRABAJO SISTEMA SEGURO (Atrapar Error) PREVENCIN DE ACCIDENTE Error Error FMEA: Registro y Anlisis A. Proceso, subproceso y labor B. Mtodo de falla potencial (Qu podra pasar) C. Causa (Por qu pasa) D. Efecto potencial E. Severidad del efecto (0-10) F. Probabilidad de ocurrencia (0-10) G. Capacidad de ser detectado (0-10) H. Puntuacin del riesgo (E x F x G) I. Posicin de prioridad J. Estrategia para reducir el modo de fallo Es un enfoque sistemtico para llegar a las causas que originaron los problemas en los procesos. Se debe conocer sinceramente el problema, antes de intentar resolverlo. Preguntas: 1. Qu pas? 2. Qu hizo que pasara? 3. Qu debe hacerse para prevenir de nuevo su ocurrencia? 4. Cmo evaluamos el resultado? Anlisis de Causa de Raz (Root Cause Analysis) Anlisis de Causa de Raz (Root Cause Analysis) Wichman K, Greenall J. Using root cause analysis to determine the system- based causes of error. CPJ 2006; 139(3): 63-65. Drugs 2005; 65(13):1735-46 Defensive Layers in the Medication System Prescriber Pharmacist Nurse Patient Near Miss Medication Error that was caught Error that caused harm De: A: Quin lo hizo? Castigo Errores son raros Cada disciplina acta sola para resolverlos Aadir ms controles Calcular tasas de error Nadie responde Qu lo permiti? Gracias! Errores en todos lados Equipo sanitario trabajando juntos Simplificar/estandarizar Sin umbrales Responsabilidad de equipo