1

DIABETES MELLITUS TIPO 2

SINDROME METABOLICO
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
J. Rubis-Prat
SOCIEDAD GALLEGA DE MEDICINA INTERNA
BURELA 19 20 NOVIEMBRE 2004
1 causa de
nuevos casos de
fracaso renal
terminal
Aumento de 2 a 4
veces en
mortalidad
cardiovascular
1 causa de nuevos
casos de ceguera en
adultos en edad
laboral
1 causa de
amputacin no
traumtica de
miembros inferiores
IMPACTO CLINICO DE LA DIABETES
2
Adaptado de Garg A, Grundy SM. Diabetes Care 1990;13:153-69.
ALTERACIONES LIPIDICAS EN LA
DIABETES TIPO 2
14
9
26
11
12
13
9
21*
34*
19*
0
10
20
30
40
50
CT
260
TG
235
cLDL
190
cHDL
31
P
r
e
v
a
l
e
n
c
i
a
(
%
)
21
8
31
16
10
24
38
15
25*
17*
0
10
20
30
40
50
CT
275
TG
200
cLDL
190
cHDL
41
Varones Mujeres
NO DIABETES
DIABETES
*P<0,05.
LRC para el percentil 90 de valores cruzados entre edad y sexo, excepto para el cHDL (percentil 10).
cVLDL
40
cVLDL
35
PREVALENCIA DE DISLIPEMIA
84,4%
11,7%
13,1%
No diabticos
((n=1064)
< 0,001 72,8% LDL > 130 mg/dl
< 0,001 24,8% HDL < 35 mg/dl
< 0,001
29,2%
TG > 200 mg/dl
P
Diabetes tipo 2
(n=359)
Mykkanen L et al. Atherosclerosis 1991;88:153-61.
3
ASOCIACION DE DIABETES CON
HIPERTENSION Y DISLIPEMIA
0
10
20
30
40
50
60
P
r
e
v
a
l
e
n
c
i
a

(
%
Tolerancia a la glucosa
normal
Glucosa en ayunas
anormal
Diabetes tipo 2
Dislipidemia
Hipertensin
Isomaa B et al. Diabetes Care 2001;24:683-689.
Dislipemia
Hipertensin
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
NURSES HEALTH STUDY
Hu FB et al. Diabetes Care 2002;25:1129-34
4
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
NO DM-NO IAM
NO DM-NO IAM
NO DM-IAM
NO DM-IAM
DM-NO IAM
DM-NO IAM
DM-IAM
DM-IAM
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
IAM
IAM
AVC
AVC
MUERTE
MUERTE
CV
CV
EPISODIOS % PERSONAS/AO
EPISODIOS % PERSONAS/AO
Haffner et al. NEJM 1998;339:229-34
Haffner et al. NEJM 1998;339:229-34
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
No diabetes (n=1373) Diabetes (n= 1059)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
I
n
c
i
d
e
n
c
i
a

d
e

I
M

a

l
o
s

7

a

o
s
Sin IM previo IM Sin IM previo IM
P < 0,001 P < 0,001
4%
45%
19%
20%
Haffner et al. NEJM 1998;339:229-34
5
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
32,5
24,6
20,3
9,8
0
5
10
15
20
25
30
35
%

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
Mortalidad total IAM
Prevencin 2 DM tipo II
RR: 1,35
RR: 2,27
Evans JMM et al. BMJ 2002; 324:939-943
(n:1.347, :28 %) (n:1.155, :42 %)
Seguimiento de la poblacin diagnosticada retrospectivamente de IAM o de DM
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
48,8
20,4
14,5
6,4
8,8
4,1
0
10
20
30
40
50
%

d
e

s
u
j
e
t
o
s
Mortalidad total Mortalidad
cardiovascular
Ingresos por IAM
DM tipo II Prevencin 2
(n:7.414, :46 %) (n:3.477, :49 %)
RR: 1,35
RR: 2,93
RR: 3,1
Evans JMM et al. BMJ 2002; 324:939-943
Seguimiento de la poblacin diagnosticada prospectivamente de IAM o de DM
6
ESTUDIO OASIS
3 6 9 12 15 18 21 24
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,0
Seguimiento (meses)
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d


g
l
o
b
a
l
RR = 2,88 (2,37-3,49)
RR=1,99 (1,52-2,60)
RR=1,71 (1,44-2,04)
RR=1,00
Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-9.
Diabetes/ECV +, (n = 1148)
No Diabetes/ECV +, (n = 3503)
Diabetes/ECV -, (n = 569)
No Diabetes/ECV -, (n = 2796)
National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
~80% mortalidad global del diabtico
- 75% aterosclerosis coronaria
- 25% ECV o EVP
>75% del total de hospitalizaciones por
complicaciones diabticas
>50% de los pacientes con DM 2 de reciente
diagnstico presentan ECC
7
Mayor presencia de factores de riesgo concomitantes
Afectacin coronaria ms extensa y difusa
Presencia de isquemia - necrosis silente o con menor
expresividad clnica
Afectacin microvascular
Disfuncin endotelial - disminuida reserva coronaria
Cambios en el tono vascular - neuropata vegetativa
Menor desarrollo de arterias colaterales
Peor pronstico en trminos de morbimortalidad tras un
sndrome coronario agudo
DIABETES Y ENFERMEDAD
CORONARIA
Adaptado de Bierman EL. Arterioscler Thromb 1992;12:647-56.
Dislipemia diabtica
Glicosilacin y glicacin de protenas en plasma
y pared arterial
Glycoxidacin y oxidacin
Estado procoagulante
Insulinresistencia e hiperinsulinemia
Factores de crecimiento, hormonales y citocinas
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
8
DIABETES MELLITUS
TRATAMIENTO INTENSIVO vs CONVENCIONAL
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837-53.
Cualquier objetivo relacionado DM 0,88 (0,790,99) 0,029
Mortalidad diabetes 0,90 (0,731,11) 0,34
Mortalidad total 0,94 (0,801,10) 0,44
IAM 0,84 (0,711,00) 0,052
Ictus 1,11 (0,811,51) 0,52
Amputacin o muerte por EVP 0,65 (0,361,18) 0,15
Enfermedad microvascular 0,75 (0,600,93) 0,0099
RR (95% CI)
P
Objetivo clnico
ESTUDIO CARE
*muerte ECC, MI no fatal, CABG o PTCA.
Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-9.
Placebo Pravastatina

n
d
i
c
e
d
e

e
p
i
s
o
d
i
o
s

*

(
%
)
0
10
20
30
40
1 2 3 4 5
Seguimiento (aos)
Riesgo relativo = 0,77
P = < 0,001
No diabetes (n = 3573)
0 6
Diabetes (n = 586)
Riesgo relativo = 0,75
P = 0,05
Seguimiento (aos)
1 2 3 4 5 0 6
27%
22%
9
STATIN worse
ESTUDIO HPS
Caractersticas
Otras cardiovasculares
Todos los pacientes
Riesgo e IC 95% ESTATINA PLACEBO
basales
ESTATINA mejor ESTATINA peor
IM previo
Sin enfermedad coronaria
ECV
EVP
Diabetes
(10269) (10267)
1007
1255
452 597
182
215
332 427
279 369
2042 2606
0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4
HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22.
ESTUDIOS DE PREVENCION CON
ESTATINAS EN DIABETICOS
-25% (P=0,05)
-55% (P=0,002)
-19% (NS)
-42% (P=0,001)
-26% (P<,00001)*
-23%
-32%
-25%
-32%
-24%
586
202
782
483
1978
Pravastatina
Simvastatina
Pravastatina
Simvastatina
Simvastatina
Prevencin secundaria Prevencin secundaria
CARE
3
4S
4
LIPID
5
4S Reanlisis
6
HPS
2
-43% (NS)
-26% (P<,00001)*
-37%
-24%
155
3985
Lovastatina
Simvastatina
Prevencin primaria Prevencin primaria
AFCAPS/TexCAPS
1
HPS
2
ESTUDIO FARMACO n RCV GLOBAL RCV DIABETES
1
Downs JR et al. JAMA 1998;279:161522;
2
HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-
22;
3
Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:25139;
4
Pyorala K, et al. Diabetes Care 1997;
20:614 20;
5
LIPID Study Group. NEJM 1998;339:134957;
6
Haffner SM et al. Arch Intern
Med 1999;159: 26617. *Overall Results for Diabetic Subgroup
10
Diabticos tipo 2
(40 -75 a)
Sin CI o ECV
Perfil lipdico
cLDL 160 mg/dL
TG 600 mg/dL
Ms un FR:
HTA
Retinopata
Micro o
macroalbuminuria
Tabaquismo
Mnimo 4 aos
Mnimo 4 aos
Atorvastatina Atorvastatina 10mg 10mg
2.838
pacientes
2.838
pacientes
Placebo Placebo
Colhoun et al. Diabetic Med 2002;32:259-64.
COLLABORATIVE ATORVASTATIN
DIABETES STUDY
Objetivo primario:
Muerte coronaria, IM no fatal,
angina inestable, paro cardaco
recuperado, revascularizacin
coronaria, ictus.
PERFIL BASAL CARDS
52 53 cHDL (mg/dL)
119 118 cLDL (mg/dL)
207 207 Colesterol total (mg/dL)
Atorvastatina
(mediana)
Placebo
(mediana)
150 150 Triglicridos (mg/dL)
154 152 c-no HDL (mg/dL)
11
OBJETIVO PRIMARIO ESTUDIO
CARDS
Muerte coronaria Muerte coronaria
IM no fatal IM no fatal
Angina Angina inestable inestable
Paro cardaco recuperado Paro cardaco recuperado
Revascularizacin coronaria Revascularizacin coronaria
Ictus Ictus
OBJETIVO PRIMARIO ESTUDIO CARDS
Reduccin riesgo relativo 37%
(IC 95% : 17- 52)
Aos
Placebo
127 episodios
Atorvastatina
83 episodios
%

a
c

m
u
l
o


d
e


e
p
i
s
o
d
i
o
s

0
5
10
15
0 1 2 3 4 4,75
P=0,001
12
OBJETIVO PRIMARIO ESTUDIO CARDS
29% (-5-52)
p=0,40
43 (6,1) 60 (8,4) TG < 150
44% (18-62) 40 (5,5) 67 (9,6) TG 150
38% (9-58) 44 (6,1) 66 (9,5) cLDL 120
47 (6,4)
36 (5,2)
39 (5,6)
Atorvastatina**
41% (11-61) 62 (8,4) cHDL 54
35% (5-55)
p=0,71
65 (9,6)
cHDL < 54
37% (6-58)
p=0,96
61 (8,5) cLDL < 120
Hazard Ratio RR (IC) Placebo** Subgrupo*
* unidades en mg/dL
** n (% de randomizados)
,2 ,4 ,6 ,8 1 1,2
Mejor Atorvastatina Mejor Placebo
ESTUDIO CARDS
Reduccin riesgo relativo 27%
p=0,059
M
O
R
T
A
L
I
D
A
D


G
L
O
B
A
L
Aos
Placebo
82 muertes
Atorvastatina
61 muertes
1 2 3 4 4,75
0
2
4
6
8
10
0
13
1. El riesgo de ECV es similar en sujetos
diabticos sin ECV pre-existente que en los
no diabticos con ECV.
2. El control glicmico intensivo no reduce
por s slo el elevado riesgo cardiovascular
en los sujetos diabticos.
3. La intervencin hipolipemiante para
reducir la ECC es tan efectiva en sujetos
diabticos como en no diabticos.
DIABETES Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Diabetes and Cardiovascular
Disease: Time To Act!
With the rising tide of diabetes around the With the rising tide of diabetes around the
globe, the double jeopardy of diabetes and globe, the double jeopardy of diabetes and
cardiovascular disease is set to result in an cardiovascular disease is set to result in an
explosion of these and other complications explosion of these and other complications- -
unless preventive action is taken. unless preventive action is taken.
Prof Sir George Prof Sir George Alberti Alberti, IDF President , IDF President
International Diabetes Federation. 2001 International Diabetes Federation. 2001
14
TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA
DIABETICA
LDL
< 100 mg/dl
LDL
< 115 mg/dl
LDL
< 100 mg/dl
Objetivo
primario
1999-2001 1999 2001 Ao
TG
< 200 mg/dl
---- ----
Objetivo
terciario
HDL
> 45 mg/dl
TG
<176 mg/dl
No-HDL
<130 mg/dl
Objetivo
secundario
ADA EAS NCEP
SINDROME METABOLICO
CIRCUNFERENCIA CINTURA
hombre (cm)
mujer (cm)
TRIGLICERIDOS (mg/dl)
COLESTEROL-HDL
hombre (mg/dl)
mujer (mg/dl)
PRESION ARTERIAL(mm Hg)
GLUCEMIA EN AYUNAS (mg/dl)
> 102
> 88
150
< 40
< 50
130/ 85
110
Panel III NCEP, JAMA 2001;285:2486-97. www.nhlbi.nih.gov
15
SINDROME METABOLICO
Causas adquiridas
Sobrepeso y obesidad
Sedentarismo
Dieta rica en carbohidratos (>60% de la
energa ingerida)
Causas genticas
OBESIDAD
VISCERAL
16
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA E
INFLAMACION
Mller et al. Diabetologia 2002;45:805-12
0,1
1
10
100
1000
PCR
p<0,001
p<0,001
no DM ITG DM tipo 2
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

[
m
g
/
L
]
1
10
100
1000
SAA
p<0,01
p<0,01
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

[
m
g
/
L
]
0
1
2
3
4
5
6
7
Fibringeno
p<0,05
p<0,01
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

[
g
/
L
]
no DM ITG DM tipo 2 no DM ITG DM tipo 2
no DM ITG DM tipo 2
0
100
200
300
400
no DM ITG DM tipo 2
ILs-6R
p<0,01
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

[
n
g
/
m
L
]
0
0,01
0,1
1
10
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

[
p
g
/
m
L
]
1000
100
IL-6
p<0,001 p<0,05
p<0,001
PCR PLASMATICA Y PERDIDA DE PCR PLASMATICA Y PERDIDA DE
PESO EN LA MUJER MENOPAUSICA PESO EN LA MUJER MENOPAUSICA
Tchernof et al, Circulation 2002;105:564-569
4.0 4.0
antes antes
C
R
P

[

g
/
m
L
]
C
R
P

[

g
/
m
L
]
3.0 3.0
2.0 2.0
1.0 1.0
0 0
p<0,0001
despus despus
17
Dieta
- reducir energa
- reducir azcares
- reducir grasa saturada
- reducir alcohol
Ejercicio fsico
Prdida de peso
TRATAMIENTO DEL SINDROME
METABOLICO