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Neumona adqui ri da de l a comuni dad

en ni os
K. MCINTOSH
(Divisin de Enfermedades Infecciosas.Childrens Hospital. Boston, EE.UU.)
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THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDI CI NE H
as definiciones de neumona varan amplia-
mente. Algunas requieren slo la presencia
de infiltrado en una radiografa de trax, y otras
requieren slo sntomas y signos respiratorios. La
Organizacin Mundial de Salud Mundial ha defi-
nido la neumona solamente en base a resultados
clnicos obtenidos por la inspeccin visual y
cronometrando la frecuencia respiratoria. Las de-
finiciones son un problema particular en el caso de
nios pequeos, dado que la neumona y la bron-
quiolitis son comunes en este grupo etario, y los
rasgos de estas dos enfermedades a menudo se su-
perponen. Muchos estudios, usan el trmino de in-
feccin respiratoria aguda baja sin diferenciar
bronquiolitis de neumona. En esta revisin, y par-
ticularmente con respecto a las recomendaciones
para el tratamiento, la neumona se definir como
la presencia de fiebre, sntomas respiratorios agu-
dos, o ambos, ms la evidencia de infiltrado en la
radiografa de trax.
CAUSAS
Un nmero muy grande de microorganismos
puede causar neumona en la niez, mientras que
determinar la causa de un caso individual puede
ser dificultoso.
Mltiples investigaciones sobre neumona
peditrica durante los aos sesenta y setenta en
Amrica del Norte y Europa dieron nfasis a la
importancia de infecciones por virus respiratorios
(virus sincicial respiratorio, influenza, parainfluen-
za y adenovirus) en los nios en edad preescolar,
Mycoplasma pneumoniae en los nios de edad es-
colar y Chlamydia trachomatis en los lactantes en-
tre dos semanas y cuatro meses de edad. Reciente-
mente se ha encontrado C. pneumoniae en nios
de edad escolar con neumona, pero los argumen-
tos como agente etiolgico es diluida por la fre-
cuencia de infecciones asintomticas. En forma si-
milar ocurre con el Citomegalovirus, el Ureaplas-
ma urealyticum, de Pneumocystis carinii, y ms re-
cientemente, los rinovirus como causas de neumo-
na adquirida en la comunidad. El papel de las bac-
terias como una causa de neumona severa se ha
documentado en mltiples estudios. stos han con-
firmado la importancia del Streptococcus pneumo-
niae, Staphylococcus aureus y Haemophilus in-
fluenzae. En algunos estudios, el S. pyogenes y las
enterobacterias gramnegativas tambin aparecen
como agentes etiolgicos. El papel preciso de las
bacterias, particularmente en la enfermedad me-
nos severa, permanece polmico. Ha habido gran-
des esfuerzos durante la ltima dcada en definir
este papel ms claramente, a travs de la medi-
cin de antgenos bacterianos, de cidos nucleicos,
anticuerpos o complejos inmunes en sangre u ori-
na. El valor de estas pruebas es, sin embargo, cues-
tionable.
DI AGNSTI CO
Establecer un diagnstico microbiolgico, a
pesar de sus limitaciones, puede ser importante en
los nios con neumona severa o complicada. Exis-
ten numerosos procedimientos y guas para el diag-
nstico. En forma prctica, sin embargo, las cau-
sas de neumona pueden conjeturarse normalmen-
te en base a la clnica, datos epidemiolgicos, im-
genes en la radiografa de trax y datos de labora-
torio como un hemograma completo, eritrosedi-
mentacin y el nivel de protena C-reactiva. Es di-
La neumona adquirida de la comunidad es una infeccin comn y potencialmente seria que
afecta a los nios de todo el mundo. La incidencia anual de neumona en los nios menores de
5 aos es 34 a 40 casos por 1.000 en Europa y Amrica del Norte, superior que en cualquier otro
momento de la vida, excepto en los adultos mayores de 75 o 80 aos de edad.
Esta revisin actualiza los mtodos para el diagnstico etiolgico y el tratamiento adecuado de
la neumona adquirida de la comunidad en nios.
L
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fcil de determinar la exactitud del diagnstico mi-
crobiolgico debido a la falta de normas, si bien ha
habido muchos esfuerzos por ponerlos en correla-
cin con las causas microbiolgicas, los resultados
de estos esfuerzos fueron confusos.
Por ejemplo, aunque la diferenciacin entre
neumona tpica (es decir, bacteriana) y la neumo-
na atpica (es decir, viral o por mycoplasma) pue-
de ser clnicamente til en el caso de adolescentes
y adultos, estos sndromes no se definen bien en
los nios en edad preescolar. En cuatro series gran-
des en las que los investigadores miraban cuida-
dosamente la causa de neumona peditrica, tenien-
do en cuenta la clnica o los resultados epidemio-
lgicos, los signos y sntomas eran sorprendente-
mente uniformes a lo largo del espectro de etio-
logas.
Cuando se utilizan las radiografas de trax,
las lecturas ciegas tampoco pueden usarse para di-
ferenciar entre la enfermedad viral y bacteriana.
Varios estudios demostraron que no hay ningn
rasgo radiolgico que pueda usarse para diferen-
ciar entre estas dos etiologas. Otro estudio con-
cluye que los resultados de las radiografas tienen
menos valor para discernir que la medida de la pro-
tena C-reactiva, la eritrosedimentacin o el recuen-
to de glbulos blancos o la frmula diferencial. En
contraste, usando los datos de una serie finlandesa,
Korppi y sus colegas concluyeron que un infiltra-
do radiolgico de tipo alveolar (equivalente a un
lobular) es un indicador poco sensible pero bas-
tante especfico de infeccin bacteriana.
Tambin se han utilizado ampliamente las
pruebas microbiolgicas de laboratorio para dife-
renciar neumona bacteriana de la no bacteriana.
Sin embargo, estas no son mejores que la radiogra-
fas de trax.
TRATAMI ENTO
Quizs debido a las muchas controversias que
rodean al agente etiolgico de la neumona adquiri-
da de la comunidad en los nios, ha habido un inten-
to de crear pautas de tratamiento en Europa y Am-
rica del Norte. En contraste, dado el enorme proble-
ma de neumona de la comunidad en pases en vas
de desarrollo, la Organizacin Mundial de la Salud
emiti sus propias pautas de tratamiento en los ini-
cios de la dcada del 80. Las decisiones teraputicas
deben estar basadas en algoritmos de diagnstico que
empiezan con la edad del nio, considerando la cl-
nica y la epidemiologa, y finalmente teniendo en
cuenta los resultados de la radiografa de trax. Las
causas ms probables de neumona segn la edad
son, durante las tres primeras semanas de vida, rela-
cionadas a infecciones perinatales. Entre las tres se-
manas y los tres meses de edad, dos de las causas
ms importantes de neumona son los organismos
sensibles a los macrlidos. La C. trachomatis es una
de las ms comunes, y la Bordetella pertussis es una
causa poco frecuente de neumona, pero cuando ocu-
rre es una enfermedad frecuentemente severa. Estas
neumonas tienen un modelo de infiltrado intersticial,
asociado a tos como rasgo prominente. En nios
mayores de cinco aos, son causa de neumona otros
dos agentes sensibles a los macrlidos, M. pneu-
moniae y C. pneumoniae. En la radiografa de trax,
a menudo no es discernible de la neumona bacte-
riana, pero se caracteriza por tos y fiebre de bajo
grado. No se ha encontrado a la conjuntivitis como
caracterstica de ningn tipo de neumona excepto
en el caso de nios menores de tres meses de edad;
en este grupo etario, la infeccin por C. trachomatis
es incluida en el diagnstico diferencial.
Los factores epidemiolgicos son considera-
ciones importantes para la identificacin de neu-
monas relacionadas a exposicin. En los climas
templados, la estacin del ao es determinante. La
infeccin por virus sincicial respiratorio e influen-
za son raras fuera de sus epidemias del invierno y
primavera. Es importante, as mismo, tener en cuen-
ta los sntomas y signos para el diagnstico y pos-
terior tratamiento, as como tambin se deben te-
ner en cuenta la radiografa de trax y los datos de
laboratorio.
Utilizando estas consideraciones, junto con el
conocimiento de los modelos de prevalencia de
susceptibilidad antibitica, se determinar la natu-
raleza del tratamiento emprico. En lactantes de 3
semanas a 3 meses de edad y en aquellos de entre 5
a 15 aos de edad, el antibitico de primera elec-
cin es el macrlido, a menos que el paciente im-
presione sptico o la radiografa de trax muestre
un infiltrado lobular caracterstico. Debe usarse una
cefalosporina de tercera generacin en los nios con
sepsis, salvo en lactantes que deben recibir ampi-
cilina y gentamicina, as como una cefalosporina
de tercera generacin en los casos severos. Aun-
que la neumona por Staphylococcus aureus es ac-
tualmente bastante rara en Europa y Amrica del
Norte, todava existe la posibilidad de algunos ca-
sos, y en estas circunstancias, oxaciclina o, en reas
donde existen S. aureus meticilino resistentes, debe
agregarse a este rgimen el uso de vancomicina. Si
la condicin clnica de los nios en edad escolar no
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mejora con el uso de cefalosporinas, o si los resul-
tados de las radiografas de trax o la clnica son
ambiguos debe agregarse el uso de macrlidos.
El tratamiento de la neumona debido al S.
pneumoniae es objeto de varios estudios. La apari-
cin de grmenes de S. pneumoniae que no son sen-
sibles a la penicilina, ha tenido menos efecto en el
tratamiento de la neumona que en la meningitis,
ya que pueden lograrse efectos satisfactorios con
el uso de altas dosis de muchos betalactmicos. La
amoxicilina a altas dosis (80 a 100 mg por kilogra-
mo de peso) es el tratamiento de eleccin en las
neumonas de tratamiento ambulatorio. El uso de
un inhibidor de las betalactamasas no otorga ven-
tajas, ya que el mecanismo de resistencia de este
organismo no involucra a esta enzima. El uso de
vancomicina no suele ser necesario, incluso en los
casos severos.
El uso de la vacuna conjugada antineumoc-
ccica recientemente autorizada, parece prevenir la
neumona por neumococco en los Estados Unidos,
pero el alto costo de sta probablemente evitar su
uso en las partes del mundo donde la neumona por
neumococco es muy comn y severa. El desarrollo
de una vacuna antineumocccica econmica para
los bebs y nios, debe ser de alta prioridad, como
deben ser los esfuerzos para reducir los factores de
riesgo que llevan a una incidencia alta de neumo-
na severa, como la desnutricin, el hacinamiento
y la contaminacin ambiental.
N Engl J Med 2002;346(6):429-437
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a creencia de que la varicela confiere inmu-
nidad permanente juega un papel funda-
mental en los programas actuales de vacunacin
en Estados Unidos. Una historia de varicela, una
enfermedad eruptiva fcilmente reconocible por
la mayora, es considerada como un indicador con-
fiable de inmunidad. La vacuna contra la varicela
est recomendada para todas las personas suscep-
tibles mayores de 12 meses. Actualmente, la sus-
ceptibilidad est documentada ms comnmente
en caso de antecedentes de la enfermedad y a las
personas que refieren una historia de varicela no
se les ofrece la vacuna.
A pesar de que casos de reinfeccin clnica
por varicela han sido reportados en individuos
inmunocompetentes, se consideran casos raros.
No existen reportes basados en poblacin sobre
la frecuencia de segundas infecciones por varice-
Segundas i nf ecci ones por vari cel a: son ms
comunes de l o que se pensaba previ amente?
S. HALL, T. MAUPIN, J. SEWARD y col.
(Departamento de Epidemiologa, Facultad de Salud Pblica, Universidad de North Carolina, Chapel Hill; Centro
de Control de Enfermedades Prevenibles por Vacunas en Nios, Programa Nacional de Inmunizaciones, Cen-
tros para el Control y Prevencin de Enfermedades, Atlanta, Georgia; Departamentos de Servicios de Salud del
Condado de Los ngeles, California; EE.UU.)
la. En este trabajo se describen la epidemiologa
y las caractersticas clnicas de primo y reinfec-
ciones por varicela reportadas, comparadas con
reportes de episodios nicos de infeccin, y se
discute la relevancia de estos hallazgos para la
pesquisa y los programas de vacunacin respecto
a la varicela.
MTODOS
Bajo un acuerdo de cooperacin entre el Cen-
tro de Control de Enfermedades y Prevencin y
el Departamento de Servicios de Salud del con-
dado de Los Angeles, se viene realizando un pro-
grama de vigilancia activa para varicela desde
enero de 1995, en el distrito de Antelope Valley
en California (poblacin en 1995 de 303.624 ha-
bitantes).
Se investigaron todos los casos reportados en-
L
PEDIATRICS H
Aunque se han publicado casos de reinfeccin clnica de varicela en individuos inmunocompetentes,
stos se suponan excepcionales. Este estudio poblacional sugiere que la reinfeccin clnica de
varicela puede ser ms frecuente de lo que se pensaba previamente.