SUMARIO

INTRODUCCIN
SNDROME FEBRIL
1.- TEMPERATURA CORPORAL NORMAL
2.- FIEBRE
2.1 Causas
3.- SNDROME FEBRIL
3.1 Concepto
3.2 Etiologa
3.3 Signos y Sntomas
3.4 Etiologa del sndrome febril
3.5 Variables de inters en el sndrome febril
3.6 Estudio del paciente con sndrome febril
4.- PRUEBAS DE LABORATORIO
4.1 Pruebas Generales
4.2 Microbiologa
4.3 Pruebas complementarias
5.- TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
5.1 Medidas Generales
5.2 Medidas Fsicas
5.3 Medidas Farmacolgicas
6.- EVALUACIN Y MANEJO DE LOS LACTANTES Y NIOS CON FIEBRE
BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCIN


La fiebre es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados,
como parte de la reaccin de fase aguda de la respuesta inmune. Implica una
compleja coordinacin de fenmenos autonmicos, neuroendocrinos y
conductuales. La respuesta febril puede ser provocada por una gran variedad de
agentes infecciosos y otras condiciones no infecciosas que desencadenen la
respuesta inflamatoria. Sus manifestaciones son estereotipadas e independientes
de la causa. La manifestacin cardinal de la fiebre es la elevacin de la
temperatura corporal en uno a cuatro grados Celsius por sobre lo habitual. El
mecanismo de esta elevacin, parece ser un aumento en el punto de regulacin
del termostato de la temperatura corporal, ubicado en el rea preptica del
hipotlamo. Los mecanismos termorreguladores que se activan para mantener
una temperatura ms elevada, son los mismos que habitualmente utiliza el
organismo para mantener la temperatura en condiciones normales cuando es
expuesto a un ambiente fro. El ms importante de estos es la redistribucin del
flujo sanguneo desde la piel a los lechos vasculares ms profundos de manera
de disminuir la prdida de calor por la piel.

Algunos fenmenos de termorregulacin adicionales son componentes
autonmicos, como disminucin de la sudoracin; endocrinos como disminucin
de la secrecin de vasopresina, reduciendo el volumen de lquido corporal a ser
calentado; y conductuales como disminucin de la superficie corporal expuesta,
bsqueda de ambiente ms clido, etc.

La elevacin de la temperatura corporal en algunos grados puede aumentar la
eficiencia de los macrfagos en destruir los microorganismos invasores, y adems
dificulta la replicacin de varios microorganismos, otorgndole al sistema inmune
una ventaja adaptativa.

La naturaleza estereotipada de la respuesta febril, independiente de la
enfermedad causal, ha llevado a diversos investigadores a plantear la hiptesis de
que debera existir alguna sustancia endgena, secretada durante la inflamacin,
que produjera la respuesta febril. Hoy se conocen varios mediadores que
participan en esta respuesta. La serie coordinada de sucesos que resultan en la
aparicin de fiebre comienza con la estimulacin por los microorganismos,
endotoxinas u otras sustancias exgenas del sistema monocito/macrfago, que
sintetiza y libera citoquinas. Estas molculas alcanzan el nivel hipotalmico,
donde estimulan la sntesis de prostaglandina E2 (PGE2), hasta ahora conocida
como la principal responsable en el cambio del nivel de regulacin del hipotlamo
(aumento del "set point" hipotalmico).


SNDROME FEBRIL

1.- TEMPERATURA CORPORAL NORMAL
La temperatura corporal normal es la resultantes de calor originado durante la
oxidacin de nutrimentos y de la temperatura ambiental, regulada por un
sistema termosttico cuyos principales controles estn localizados en dos
centros situados en la regin hipotalmica. La produccin y prdida de calor
es controlada mediante la actividad muscular (ejercicio, escalofro);
produccin de hormona tiroidea, vasoconstriccin y vasodilatacin perifrica,
piloereccin, ingestin de alimentos. En la prctica diaria la temperatura se
mide en la piel, en la boca o en el recto, la primera es de 0.2 a 0.4C ms baja
que la bucal y sta, de 0.5 a 1.0C ms baja que la rectal, sta ltima es la
que se puede medir con mayor precisin, el termmetro debe introducirse no
ms de 4 cm en el nio y no ms de 7 cm en el adulto, durante 3 minutos. La
temperatura rectal puede variar normalmente de 36.2 a 38.0C, la oral oscila
entre 36.0 y 37.4C y la axilar flucta entre 35.6 y 37.2C. La temperatura
tambin vara segn la edad, siendo esta de la siguiente manera:

EDAD TEMPERATURA
3 meses 37.4 +/-0.4
6 meses 37.5 +/-0.3
1 ao 37.6 +/-0.2
3 aos 37.2 +/-0.2
5 aos 37 +/-0.2
7 aos 36.8 +/-0.2
9 aos 36.7 +/-0.2
11 aos 36.7 +/-0.2
13 aos 36.5 +/-0.2

2.- FIEBRE
Es la elevacin de la temperatura axilar matutina por encima de los 37,2 C o
vespertina por encima de los 37,7 C, teniendo en cuenta que la temperatura
rectal es 0,5 C superior a la axilar. En realidad, la temperatura corporal oscila
aproximadamente 0,5 C en torno a un valor basal de 37 C, siguiendo un
ritmo a lo largo del da, alcanzando un valor mximo durante la noche (a las
16-18 horas) y un mnimo en la madrugada. Ello nos indica que el hallazgo
casual de una temperatura superior a 37 C, puede ser normal.

De una forma ms rigurosa, distinguimos entre:
Hipertermia: Elevacin transitoria de la temperatura debido a un desequilibrio
entre la produccin y disipacin de calor. La hipertermia sin fiebre puede
deberse a la incapacidad de perder suficiente calor (en un ambiente clido,
por ejemplo) o a la administracin de algunos frmacos (como el Haloperidol,
utilizado para disminuir la agitacin en personas con alcoholismo y en
personas mayores con demencia).
Febrcula: Temperatura corporal entre 37 y 38 C.
Fiebre propiamente dicha: Cuando la temperatura corporal es superior a 38
C, bien por la accin de sustancias elaboradas por el propio organismo que
actan sobre el centro neurolgico de la termorregulacin (pirgenos
endgenos), bien por agentes externos, normalmente infecciosos (pirgenos
exgenos).

Adems, diferenciamos entre:
Fiebre de corta evolucin: Fiebre de menos de 2-3 semanas de evolucin,
que se resuelve con o sin tratamiento, sin establecer en ocasiones su causa.
Fiebre prolongada o de origen inicialmente desconocido: Es la fiebre
mayor de 38,3 C en varias ocasiones, y cuando despus de una semana de
estudio en el hospital o de 3 visitas del mdico, no se ha podido establecer la
causa.

Casos especiales de Fiebre de origen desconocido
Fiebre Nosocomial: fiebre mayor de 38.3C en varias hospitalizaciones, sin
infeccin activa o incubndose al ingreso, sin diagnstico a pesar de estudio
despus de 3 das, incluyendo 2 das de incubacin de cultivos.
Fiebre por neutropenia: El concepto de fiebre por neutropenia consiste en
cifra de neutrfilos inferior a 500 durante ms de 48 horas, fiebre mayor de
38,3 C sin diagnstico de foco sptico a pesar de estudio.

Fiebre por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-SIDA): Fiebre
superior a 38,3 C durante 4 semanas en forma ambulatoria o 3das de forma
intrahospitalaria sin diagnstico a pesar de estudio.

2.1 Causas
Las infecciones virales o bacterianas representan la causa ms
frecuente de fiebre, ocupando el primer lugar las infecciones de las
vas areas. Dentro de estas ltimas, las ms comunes son el resfro,
angina, otitis y bronquitis, caracterizadas por tos, estornudos y
excesiva produccin de mucosidades.
Las infecciones gastrointestinales, que adems de fiebre pueden
presentar diarreas y vmitos, son otras de las causas bastante
comunes de fiebre en los nios.
Las denominadas enfermedades eruptivas, como la rubola,
sarampin, varicela, junto con la papera, se manifiestan slo con fiebre
durante los primeros das de la enfermedad.
Otra causa de relativa frecuencia la representan las infecciones
urinarias, generalmente por bacterias, manifestndose con dolor o
llanto al orinar.
Existen adems otras causas no infecciosas que deben tenerse en
cuenta, como por ejemplo la deshidratacin, los traumatismos, el
exceso de ropa de abrigo de cama, trastornos endcrinos, y el cncer.
Los medicamentos tambin pueden producir aumento de la
temperatura corporal como parte de una reaccin alrgica,
normalizndose sus valores al suspender la administracin del
medicamento.


3.- SNDROME FEBRIL
3.1 Concepto
Es la aparicin de fiebre por lo menos una semana acompaada de
sntomas, en un nio en el cual el interrogatorio y la exploracin fsica
minuciosa no revelan la causa probable del problema. El sndrome febril
sin foco constituye un motivo de consulta muy frecuente en pediatra,
suele tener un inicio agudo y dura menos de 1 semana, tanto el manejo
como la decisin de realizar pruebas complementarias se estratifica segn
la edad del paciente. A grandes rasgos se podra decir que la realizacin
de pruebas complementarias y la agresividad del manejo es inversamente
proporcional a la edad, lo cual es debido fundamentalmente a la
inmunodeficiencia relativa que presentan los lactantes de menor edad.

3.2 Etiologa
Del sndrome febril puede ser de origen biolgico o de origen fsico,
clasificndolas de la siguiente manera:
Infecciones: Bacterianas, virales, micosis, parasitosis y rikettiosis.
Neoplasias: carcinomas y linfomas
Mecanismo Inmunolgico. Alergias, enfermedades Sistmicas del
tejido conectivo autoinmunes.
Hemopatas: Leucemia, aplasias medulares, crisis hemolticas,
sndrome mieloproliferativo.
Necrosis tisular: Accidentes vasculares, traumatismos mecnicos,
gangrena de una extremidad.
Enfermedades Endocrinas:Gota, porfiria, addison, crisis tiroidea.
Fiebre Ficticia: Autoinducidas, simulada.
Origen fsico: traumatismos, ciruga extensa, terapia radiante,
exposicin a temperatura ambiental alta por tiempo prolongado.
Qumicos: Agentes pirgenos, medicamentos, psicolgico como las
emociones


3.3 Signos y Sntomas
Los signos y sntomas que acompaan a la fiebre son muy variados e
inconstantes, pues son generalmente subjetivos y dependientes de la
apreciacin de cada individuo en particular. Mientras algunas personas
manifiestan sensaciones claras de incomodidad como: cefalea, cansancio,
dolores musculares o alteraciones visuales, otras con la misma
temperatura refieren no sentir molestia alguna. Los signos y sntomas ms
comunes son los siguientes:
Escalofros: Sensacin de frialdad, forma parte de la respuesta del
SNC a la demanda de un reajuste por parte del centro termorregulador
destinada a producir ms calor.
Piloereccin: Tambin llamada piel de gallina, se acompaa de
castaeo de dientes y de fuertes temblores.
Sudoracin: Aparece cuando se pone en marcha los mecanismos de
la prdida de calor.
Aumento de la frecuencia cardiaca
Aumento de la frecuencia respiratoria
Dolores musculares
Rigidez de los msculos del cuello
Cefalea
Calor y enrojecimiento cutneo
Herpes labial
Alteraciones de la conciencia
Convulsiones

3.4 Etiologa del sndrome febril
Sndrome febril infeccioso: (23-36%) tuberculosis (TBC), abscesos
intraabdominales, enfermedad hepatobiliar, endocarditis, EBSA
(Bartonella quintana), infeccin del tracto urinario (incluyendo prostatitis),
sinusitis, osteomielitis, fiebre tifoidea, malaria.
Sndrome febril por neoplasias: (7-31%) leucemias y linfomas, tumores
slidos (hipernefroma y hepatoma), carcinomatosis, mieloma.
Sndrome febril secundario a mesenquimopata: (9-20%) lupus
eritematoso (LES), fiebre reumtica, arteritis de la temporal, vasculitis,
artritis reumtica juvenil (sndrome de Still).
Miscelnea: (17-24%) sarcoidosis pulmonar, fiebre facticia, Fiebre
mediterrnea familiar, hepatitis granulomatosa, mielofibrosis, fiebre por
drogas, enfermedad de Crohn, mixoma, tiroiditis, pericarditis, alveolitis
alrgica .
Sndrome febril de origen desconocido: (7-26%).

3.5 Variables de inters en el sndrome febril
Variables geogrficas: pases subdesarrollados: malaria, dengue, fiebre
tifoidea, brucelosis, Kala-Azar, filariasis, esquistosomiasis o fiebre de
Lassa.
Edad: Nios: fiebre viral. Ancianos: fiebre reumtica, vasculitis, polimialgia
reumtica y sarcoidosis.
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): infecciones
(Mycobacterium avium complejo), neoplasias (alteraciones de linfocitos),
leishmaniasis.
Neutropnicos: fiebre es bacteriemias; despus de 7 das son ms
frecuentes los hongos que las bacterias.

Manejo: Asegurarse de la fiebre: afectacin del estado general, peso y
exmenes generales alterados (velocidad de sedimentacin, protena C
reactiva (PCR), hemograma, hemocultivos seriados). Los hemocultivos
son especialmente tiles en casos de sospecha de brucelosis, anaerobios
y hongos. La velocidad de sedimentacin superior a 100 puede orientar al
diagnstico de neoplasia (linfoma, mieloma, carcinoma de colon o cncer
de pulmn), infeccin (endocarditis, EBSA) o inflamacin (artritis
reumatoide o artritis de clulas gigantes). Tambin aumenta en
hipersensibilidad medicamentosa, tromboflebitis o sndrome nefrtico.
Valorar las causas ms frecuentes de fiebre: foco respiratorio, urinario,
genital, cutneo, digestivo, flebitis, catteres invasivos. Entre los
exmenes precisos destaca el estudio de orina completo (sedimento y
urocultivo) y la radiografa torcica.
Preguntar por medicamentos, viajes, animales, trabajo, hobbies, factores
de riesgo de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hbitos no
saludables.
Examen fsico: hemorragias subungueales, rash, roseolas, adenopatas
(araazo de gato, tuberculosis - TBC, linfoma de Hodgkin), hepatomegalia
(tuberculosis miliar, brucelosis, hepatitis granulomatosa o crnica), ectima
gangrenoso (Pseudomona), masa abdominal (absceso), tacto rectal y
examen genital, soplos cardiacos (apoya pero no descarta la posibilidad
de endocarditis bacteriana). Es precisa la repeticin del examen fsico
para ver evolucin o modificacin de los sntomas.
Laboratorio: biopsia y cultivo de hgado y mdula sea (tuberculosis
miliar), adenopatas, ndulos, lesiones cutneas, arteria temporal o nervio
sural (vasculitis), pleural o pericardio (tuberculosis extrapulmonar).
Serologa: guardar suero de fase aguda. Espacialmente si hay sospecha
clnica de toxoplasma, citomegalovirus (CMV), virus de Ebstein Barr
(VEB), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad por
araazo de gato, fiebre Q, legionella, psitacosis). Diagnstico de Imagen:
radiografa torcica, TAC de senos paranasales, abdominal, pelviano,
torcico, resonancia magntica nuclear (RNM) de partes blandas y
encfalo, pielografa, cintigrama (en segunda instancia) seo, galio
(inflamacin), leucocitos marcados, Infecton (ciprofloxacino marcado que
detecta selectivamente bacterias), ecocardiografa transesofgica,
ecografa hepatobiliar / PPD, Elisa para VIH, ANA, Factor reumatoide,
anticuerpos heterfilos.
Antibiticos: no iniciar sin presuncin diagnstica y sin haber tomado los
cultivos necesarios

3.6 Estudio del paciente con sndrome febril
No hay ninguna otra situacin clnica en donde la historia clnica
meticulosa sea ms importante.
HISTORIA CLNICA
La edad del paciente es un dato til, los nios menores de 6 aos suelen
tener una infeccin respiratoria o del aparato genitourinario, infecciones
localizadas (abscesos, osteomielitis). Los adolescentes son ms frecuente
que tengan tuberculosis, enfermedad inflamatoria intestinal, procesos
autoinmunitarios. Hay que prestar atencin concienzuda al desarrollo
cronolgico de los sntomas en relacin con el consumo de frmacos
(incluidos los tomados sin supervisin del mdico) o con otros
tratamientos, como las intervenciones dentales o quirrgicas.
En la historia debe registrarse cuidadosamente los contactos con
animales y la exposicin a gases txicos, a posibles antgenos o agentes
infecciosos o a otros individuos infectados o con fiebre en la propia casa o
en el colegio. Igualmente hay que anotar las zonas geogrficas en las que
el paciente ha vivido, los viajes realizados. Hay que obtener datos sobre
posibles aficiones desacostumbradas, sobre gustos dietticos (como
comer pescado o carnes crudas o poco hechas, lecheo quesos sin
pasteurizar) y los animales domsticos de recreo. Se prestar atencin al
consumo de tabaco, marihuana, drogas intravenosas o alcohol; a los
traumatismos, mordeduras de animales, picaduras de garrapatas u otros
insectos; y las transfusiones, inmunizaciones, alergias a frmacos o
hipersensibilidades anteriores.
En una historia cuidadosa deben figurar datos sobre familiares afectados
por la tuberculosis u otras enfermedades infecciosas febriles,
enfermedades vasculares de la colgena, o por ciertos sntomas de rara
presentacin familiar, como sordera, urticaria, fiebre y poliserositis,
dolores seos o anemia. Se debe de preguntar por el tipo de fiebre que
presenta el nio, la fiebre puede ser sostenida, intermitente, remitente o
recidivante.



EXPLORACIN FSICA
El enfermo febril debe de ser sometido con intervalos regulares a una
exploracin fsica minuciosa. Todas las constantes vitales son
importantes, la temperatura deber tomarse en la boca o en el recto, pero
siempre en el mismo sitio. Las tomas realizadas en la axila son muy
inseguras, como tambin las que se registran en la boca despus del
consumo reciente de bebidas calientes o fras, de fumar o de hipervetilar.
En algunos casos se explora concienzudamente a los pacientes en el
momento de la evaluacin inicial, pero la atencin diagnstica se desva
luego hacia las pruebas de laboratorio o a otras tcnicas auxiliares. Hay
que prestar atencin especial a la exploracin fsica diaria que debe
continuar hasta que se obtiene el diagnstico seguro y la respuesta
teraputica prevista.
Debe advertirse si el nio con fiebre tiene sudor, la ausencia de sudor
cuando existen elevaciones de la temperatura sugiere una deshidratacin
por vmito, diarrea o una diabetes inspida central o nefrognica. La
conjuntivitis palpebral es un paciente febril puede ser una pista de
sarampin, la infeccin por virus coxsackie, tuberculosis. Es muy
importante examinar la piel, ganglios linfticos, ojos, lechos ungueales,
sistema cardiovascular, trax, abdomen, sistema msculo esqueltico y
sistema nervioso. El tacto rectal no debe olvidarse nunca. Se explora con
cuidado el pene, la prstata y los testculos, retrayendo del prepucio si
existe, el examen ginecolgico debe de formar parte de toda exploracin
fsica en la adolescente.
En los nios con sndrome febril debe pensarse en que pudiera tratarse
de Infeccin del tracto urinario: La UTI es significativa en los lactantes que
tienen fiebre, a la probabilidad de presentar UTI vara segn la edad,
siendo ms frecuente en los lactantes menores. Se debe de tomar una
muestra de orina para ser analizada y cultivada, la recoleccin debe de
hacerse con aspiracin suprapbica, cateterizacin o con recoleccin de
chorro medio, con utilizacin de bolsa perineal estril. En los lactantes
menores con fiebre el tratamiento antimicrobiano debe de comenzarse
empricamente. Tambin debe tenerse en cuenta Neumona, otitis media
y enteritis: En un estudio se observ que el 26% de los lactantes que
tenan fiebre y leucocitosis tenan neumona, con ausencia de sntomas
respiratorios. Se recomienda que los pacientes que tengan diarrea se les
haga un cultivo.

4.- PRUEBAS DE LABORATORIO
Existen pocos sntomas en medicina que ofrezcan tantas posibilidades
diagnsticas como la fiebre. Si la historia, el contexto epidemiolgico o la
exploracin fsica siguieren algo ms que una simple infeccin viral o una
faringitis estreptoccica, entonces esta indicado acudir al laboratorio. El ritmo
y la complejidad de las pruebas que se soliciten dependern de la marcha de
la enfermedad, del planteamiento diagnstico y del estado de inmunidad del
husped. Si hay signos locales o si la historia, la situacin epidemiolgica o la
exploracin fsica permiten sospechar ciertos procesos, hay que concentrar
en ellos las pruebas de laboratorio. La biometra hemtica completa con
frmula leucocitaria y un anlisis de orina deben ser los primeros datos de
laboratorio que hay que evaluar.
4.1 Pruebas Generales
Biometra Hemtica Completa: Teniendo especial atencin en la
cuenta de leucocitos ya que cuando son mayor de 15 000 leucocitos
/mm3 nos indica una bacteriemia oculta. Se debe de hacer el conteo
de neutro filos, para identificar si existe neutrofilia (que nos orienta a
un problema bacteriano) o neutropenia (en caso de una infeccin viral
de fiebre tifoidea). De igual manera se debe de realizar el conteo de
las bandas.
Examen General de Orina: Se debe de investigar la presencia de
bacterias en la orina en cantidad significativa 1 colonias/ml de orina;
leucocituria, eritrocituria, proteinuria.
Reacciones Febriles: Ttulos de antgeno s "O" y "H" de 1:160 o
mayores.
Velocidad de sedimentacin globular: (VSG) Un valor de VSG
mayor de 30 mm/hora es otro indicador de respuesta inflamatoria
aguda con una sensibilidad de 75%
Protena C reactiva: (PCR) Valores de 1:50 indica respuesta
inflamatoria aguda, se encuentra generalmente elevada en casos de
bacteriemia oculta con una sensibilidad variable de 65 a 75.
Bioqumica: Se deben de medir los niveles de electrlitos, glucosa,
nitrgeno ureico y creatinina. Las pruebas funcionales hepticas
suelen estar indicadas si los intentos de descubrir las causa de la
fiebre no apunta hacia otro rgano distinto.
Radiografa de trax: Se recomienda realizarla en todos los pacientes
que presenten signos y sntomas pulmonares.

4.2 Microbiologa
Urocultivo: Es necesario tomar urocultivo en todo nio con fiebre sin
causa aparente en los que se decida administrar antibiticos
empricamente, as como cuando la temperatura sea mayor de 40oC o
cuando la fiebre persista por ms de 48 horas.
Hemocultivo: El cultivo de sangre es la "prueba de oro" en la
identificacin de bacteriemia. El crecimiento bacteriano usualmente se
observa en 24 a 48 horas de su siembra
Cultivo de faringe/amgdalas si la exploracin sugiere esta focalidad.
Pueden realizarse cultivos de deteccin rpida para Streptococcus
pneumoniae
Tincin de Gram, cultivo de esputo, baciloscopia y cultivo de
micobacterias en los pacientes con fiebre, tos, expectoracin y disnea.
Cultivos micolgicos en pacientes inmunodeprimidos o con tratamiento
antibitico prolongado de amplio espectro
Determinar antgenos en orina para neumococo y Legionella en los
casos de neumona
Se deben estudiar y analizar todos los fluidos que se acumulan en
cantidades anormales y normalmente son estriles (lquido pleural,
ascitis, lquido aricular) y se deben realizar tincin de Gram, cultivo,
citologa y estudio bioqumico segn se explic en la seccin
correspondiente
Serologas: segn sea la sospecha diagnstica, pueden incluir
mltiples determinaciones ( Brucella , Salmonella , Coxiella burnetii,
Rickettsia , micoplasma, virus de la hepatitis (A, B, C, delta), virus de la
gripe, parainfluenza, parvovirus B19, etc.). Es muy importante
determinar el VIH en los pacientes con fiebre y factores de riesgo, e
incluso estudios recientes describen que es una prueba coste-efectiva
en la poblacin general. Su deteccin puede cambiar la aproximacin
diagnstica inicial, mejorar el seguimiento y orientar a las mltiples
causas infecciosas oportunistas y no oportunistas caractersticas de
estos pacientes
Coprocultivo y cultivo coproparasitario
Cultivo y estudio directo del flujo vaginal
Reaccin en cadena de la polimerasa: es til, principalmente, para el
estudio de posible tuberculosis. Su utilizacin en el lquido pericrdico,
LCR, pleural y en los lavados broncoalveolares permite un diagnstico
precoz e iniciar un tratamiento dirigido, evitando la espera prolongada
de los cultivos convencionales. Actualmente estn en desarrollo otras
tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa para mltiples
microorganismos
Puncin lumbar: Indicada en todo nio en quien se sospeche sepsis
o meningitis, si el LCR es normal y no hay otra indicacin de
hospitalizacin se puede hacer manejo ambulatorio previa toma de
cultivo.

4.3 Pruebas complementarias
Ecografa abdominal: cuando la fiebre oriente a un proceso
intraabdominal o en caso de fiebre prolongada sin focalidad
TC de trax, abdomen o ambas: es una prueba especialmente til en
la valoracin de fiebres prolongadas cuando las pruebas generales y
los cultivos no orientan el diagnstico. Permite identificar colecciones
pigenas ocultas o neoplasias, especialmente de rganos slidos
como responsables de la fiebre
Biopsia, aspirado y cultivo de mdula sea: en casos de fiebre
prolongada en que los cultivos convencionales y la analtica general
inicial no permiten establecer un diagnstico y las lneas celulares del
hemograma se encuentran alteradas. Pueden dar informacin sobre
procesos infecciosos (tuberculosis, fiebre tifoidea, etc.), neoplasias
(linfoma, leucemia, sndromes mielodisplsicos, metstasis seas) e
inflamatorios (sarcoidosis)
Biopsia heptica: en los casos de fiebre prolongada y alteracin de las
pruebas de funcin heptica, cuando no se establece el diagnstico
con las pruebas convencionales
Biopsia de ganglios linfticos: indicada en los procesos que cursan con
fiebre y adenopatas. Proporcionan ms informacin las biopsias
escisionales que los estudios citolgicos realizados mediante puncin-
aspiracin con aguja fina (PAAF)
Autoanticuerpos: la determinacin de ANA, ENA, anti-ADN, ANCA,
crioglobulinas, complemento y fracciones est indicada cuando la
clnica del paciente oriente a una enfermedad del tejido conjuntivo o
una vasculitis. En los casos de fiebre, adenopata, artritis y eritema
nudoso, los niveles elevados de la enzima de conversin de la
angiotensina (ECA) pueden orientar al diagnstico de sarcoidosis
Medicina nuclear: la gammagrafa con galio, tecnecio, o ambos; los
leucocitos marcados con In^111, y las inmunoglobulinas marcadas son
tcnicas complementarias en el estudio de la fiebre prolongada o de
origen desconocido. La gammagrafa con galio proporciona
informacin til en procesos sin focalidad, en casos de sarcoidosis y
en la enfermedad inflamatoria intestinal. Los leucocitos marcados son
tiles en la valoracin de abscesos ocultos y en la infeccin de
material protsico. La tomografa por emisin de positrones (PET)
pude ofrecer datos valiosos en el diagnstico de la arteritis de
Takayasu

5.- TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
5.1 Medidas Generales
Reposo en cama.
Temperatura ambiente ( 21-22C)
Evitar el exceso de abrigo en la cama, cubriendo al enfermo con ropas
ligeras para facilitar la prdida de calor.
Hidratacin adecuada con agua, zumos para prevenir la
deshidratacin.
Dieta blanda. Nutricin equilibrada.
Mantenimiento de piel y mucosas hmedas y limpias.

5.2 Medidas Fsicas
Se reservan para situaciones de fiebre muy elevadas (superior a
40C): Aplicacin sobre la superficie cutnea de compresas, toallas
empapadas de agua tibia (18-22C).
Baos con agua tibia o templada.
No utilizar baos de agua fra y fricciones con alcohol o colonia ya que
producen una vasoconstriccin impidiendo la prdida de calor.

5.3 Medidas Farmacolgicas
Su objetivo es la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa causante de la
produccin de la prostaglandinas (PGE2) que modifican el centro
termorregulador elevando su funcionamiento con el consiguiente aumento
de la temperatura corporal. Al mismo tiempo estos frmacos antitrmicos
producen una mejora general en el enfermo ya que poseen acciones
antiinflamatorias y analgsicas. Para su eleccin se intentar elegir el que
consiga la mxima eficacia con la mnima toxicidad.
cido acetilsaliclico: Inhibe la sntesis de prostaglandinas. Adems de
la accin antipirtica posee acciones analgsicas y antiinflamatorias.
Disminuye la temperatura al cabo de 30-60 minutos de su administracin
oral, alcanzando a las 3 horas su mxima eficacia. Se recomienda evitar
su administracin en nios febriles con enfermedad viral ( gripe, varicela)
dado el riesgo de sndrome Reye (cuadro agudo heptico y cerebral muy
grave). La dosis en adultos es de 500-1.000mg/4-6 horas. En nios
10mg/Kg/4 horas.
Paracetamol :Inhibe la sntesis de prostaglandina a nivel cerebral, no
siendo eficaz a nivel perifrico (plaquetas, mucosa gstrica, pulmn) su
efecto se inicia a los 30-60 minutos y a las 3 horas alcanza su efecto
mximo. A su accin antipirtica se une la analgsica. Sin embargo, su
accin antinflamatoria es casi nula: posee menos efectos adversos que el
cido acetilsaliclico. Es eficaz para el tratamiento de la mayor parte de los
casos de fiebre. Cuando se sospecha enfermedad viral es el frmaco de
eleccin. No afecta a la coagulacin, siendo menor la irritabilidad gstrica.
La dosis en adultos es de 325-650mg/4-6 horas, hasta una dosis mxima
de 3g, y debe reducirse en enfermos con alcoholismo crnico o
hepatopata. En nios 10mg/Kg/6h.

Otros AINES: Entre ellos destacamos el ibuprofeno. Su mecanismo de
accin se basa en la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Produce
un descenso ms pronunciado de la temperatura y mantiene el efecto
antitrmico ms tiempo (6-8 horas) tiene accin antipirtica, analgsica y
antiinflamatoria. Se recomienda su empleo en nios. Se puede asociar al
aminocido L-arginina disminuyendo el riego gastroerosivo. La dosis en
adultos es de 400-600mg/6-8 horas. En nios 5-10mg/kg/6-8 horas.
En general, todos los frmacos antitrmicos pueden ocasionar efectos
adversos siendo el ms comn la brusca disminucin de la temperatura
corporal con produccin de escalofros, severa sudoracin con
hipotensin. Estos inconvenientes se pueden prevenir con la
administracin fija y regular de los frmacos antitrmicos y con la
adecuada ingestin de lquidos.

FRMACOS DOSIS OBSERVACIONES
Acetaminofn 15 mg/kg/dosis C/8 hrs Gotas, supositorios, tabletas y
jarabes
cido Acetilsaliclico 20-30 mg/kg/dosis C/8 hrs No administrar en RN por su efecto
txico
Neomelubrina 10-15 mg/kg/dosis Solo en nios mayores de 3 meses
por que puede causar hipotermia

En un meta-anlisis que se realiz se concluy que los lactantes con fiebre
deben de ser estudiados cuidadosamente, sino se encuentra foco de infeccin
y el nio aparece en buen estado no es necesario hacer una gran gama de
estudios, ms que un uroanlisis y los de rutina, adems no debe de darse
antibiticos.

6.- EVALUACIN Y MANEJO DE LOS LACTANTES Y NIOS CON FIEBRE
Los problemas febriles son un escenario en el que el diagnstico se vuelve
difcil, la evaluacin y la exploracin fsica determinan el camino a seguir para
la toma de laboratoriales. Lo primero es identificar a los lactantes no txicos
que pudieran tener una infeccin viral. Posteriormente identificar a los
pacientes que pudieran tener una infeccin bacteriana. Tenemos que
identificar las situaciones especiales como:
Apariencia txica: Son nios plidos o cianticos, letrgicos o irritables,
con taquicardia y llenado capilar lento. Inmediatamente debe de
comenzarse la resucitacin, realizar estudios diagnsticos apropiados y
obtener cultivos, comenzar con antibiticos empricamente.
Infeccin viral o bacteriana: La infeccin viral causa fiebre en la mayora
de los lactantes, la causa de la fiebre puede ser reconocida al momento de
la exploracin fsica (exantemas, estomatitis) En las infecciones
bacterianas como neumona, meningitis deben ser sospechada y debe de
identificarse la infeccin especfica para dar el tratamiento apropiado.
Problemas crnicos: En estos pacientes se necesita ser ms agresivos
en la evaluacin y en el manejo, ya que son pacientes con leucemia, con
SIDA, fibrosis qustica, etc.
Terapia antimicrobiana reciente: Existen pacientes que estn en
tratamiento y presentan fiebre, en ocasiones el tratamiento antimicrobiano
esconde cuadros graves como meningitis, hacindolo pasar como un
problema respiratorio.

Principales problemas que deben de ser pensados en los nios con
fiebre
Infeccin del tracto urinario: La UTI es significativa en los lactantes que
tienen fiebre, ala probabilidad de presentar UTI vara segn la edad, siendo
ms frecuente en los lactantes menores. Se debe de tomar una muestra de
orina para ser analizada y cultivada, la recoleccin debe de hacerse con
aspiracin suprapbica, cateterizacin o con recoleccin de chorro medio, con
utilizacin de bolsa perineal estril. En los lactantes menores con fiebre el
tratamiento antimicrobiano debe de comenzarse empricamente.
Neumona, otitis media y enteritis: En un estudio se observ que el 26% de
los lactantes que tenan fiebre y leucocitosis tenan neumona, con ausencia
de sntomas respiratorios. Se recomienda que los pacientes que tengan
diarrea se les haga un cultivo.
Ante la mayor probabilidad de una infeccin bacteriana seria, se debe de
evaluar y manejar de manera ms agresiva, pueden ser utilizados los criterios
de Rochester, para determinar el riesgo. Los patgenos que afectan a los
lactantes han cambiado, el S. Pneumoniae afecta en 92%. El riesgo de
bacteremia se incrementa con temperaturas altas. La prevalencia de
bacteremia se incrementa en lactantes con leucocitosis. En un meta-anlisis
que se realiz se concluy que los lactantes con fiebre deben de ser
estudiados cuidadosamente, sino se encuentra foco de infeccin y el nio
aparece en buen estado no es necesario hacer una gran gama de estudios,
ms que un uroanlisis y los de rutina, adems no debe de darse antibiticos.

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