Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
Como podr observarse en la tabla, el personal entevistado se tiene en la edad productiva de la vida. La mayora es joven entre los 20 y 29 aos. Es evidente que no se observe personal de 50 aos o ms por estar cercano a la edad de jubilacin, y esta Unidad de Salud es de reciente formacin y funcionamiento.
10 a 19 aos 20 a29 aos 30 a 39 aos 40 a 49 aos 50 a 59 aos 0 19 4 2 0 Edad del personal entrevistado 2. Estado Civil
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
Como se observ enla grfica anterior, la mayora de personal es joven, esto viene a incidir en su estado civil. Llama la atencin que a mitad es o ha estado casado, lo cual lleva al conocimiento de las problemticas que el hogar implica, y se encuentre una mayor sensibilidad hacia pacientes infantiles o personas de tercera edad. es observable que la tendencia a la soltera y a tener un o una compaera sexual, marcan la tendencia. Con las nuevas leyes de familia, las parejas estables tienen los mismos derechos ante la ley que una pareja casada. Es de entender el patrn cultural de la comunidad, pues el personal casado corresponde a quienes no viven en la comunidad, y tienen el ms alto grado de estudio.
Soltero, 12 casado, 10 Divorciado, 2 3. Nivel de Estudio
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
Como podr observarse, no hay personal sin educacin formal incompleta, esto debido a la exigencia del MSPYAS de contratar a personas que por lo menos tengan un nivel de bachillerato
4. Cargo del Personal
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
0 5 10 15 20 Bachillerato Tcnico Universitario 0 16 8 Nivel de estudio del personal de la Unidad de Salud Mdico, 7 Enfermera, 17
En esta Unidad de Salud no hay practicantes de instituciones que ofrecen el Bachillerato en Salud, como en otras instituciones. El nivel tcnico se tiene en el personal de enfermera, quienes poseen el mayor nmero de plazas, ya sea en Servicio Social como plazas permanentes. El Nivel Universitario se tiene en los mdicos de Staff, as como en los Mdicos en Servicio Social y en la Enfermera Supervisora Local, quien es Licenciada en Enfermera.
5. Considera engorrosa la papelera de la estrtegia PAL
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
Primera situacin que observamos desfavorable en la estrategia: Se observa que la mayora del personal mira estos documentos como de difcil manipulacin y llenado, esto puede llevar a que muchos pacientes no sean agregados a la estrategia, pues no se les incluye la papelera correspondiente en su cuadro clnico, y el resultado sera un sub-registro, de patologas que emergen de manera frecuente en esta comunidad. La OMS ha sealado que tambin hay obstculos que impiden que los adolescentes usen los servicios a su disposicin. Entre estos figuran:
a) Las actitudes de los profesionales de salud que se rehsan a prestar servicios a personas de cierta edad, aun cuando las leyes y reglas les permiten prestar dichos servicios. b) La prestacin de servicios durante ciertas horas del da cuando los pacientes no pueden apartarse de su trabajo o de sus estudios. c) La falta de dinero para pagar por los servicios. d) La renuencia de los pacientes a usar los servicios porque ellos no quieren atraer atencin a ellos mismos o a sus inquietudes. Adems, puede que el personal que trabaja con pacientes crnicos carezca de capacitacin especial sobre la mejor forma de tratar a los mismos.
Los profesionales de salud deben tener en cuenta que la salud del paciente depende bsicamente de su comportamiento, el cual suele ser arriesgado como una caracterstica que responde al sentimiento de invulnerabilidad de esta etapa.
Nmero 10 11 12 13 si no 13 11 Considera la papelera PAL engorrosa Los recursos humanos que trabajen con la estrategia PAL deben estar entrenados y tener vocacin de trabajo con esta poblacin. Conocer el idioma, cdigos culturales y procesos sociales de la zona en que trabajan.
La educacin permanente a travs de la supervisin educativa, la asistencia a congresos y eventos de capacitacin e intercambio, as como la evaluacin con incentivos al desempeo impulsan la ampliacin de valor pblico de los programas.
El problema se agrava por la falta de servicios especializados y, a veces, por maltrato cuando las pacientes acuden a los hospitales. Los servicios de salud deben ser anunciados en diversos espacios sociales: colegios, barrio, clubes deportivos, centros de salud, comisaras. As mismo deben garantizar la confidencialidad de la consulta, establecer un trato respetuoso y abierto a los intereses y preocupaciones de las pacientes, tener flexibilidad para acoger al paciente que demanda atencin solo o en compaa de otros pares, tener alta capacidad resolutiva y tener un costo adecuado a las posibilidades reales de la poblacin. 1 , 2
1 BARNETT, B. La educacin retrasa el inicio de los tratamientos. a. Network en espaol; 1997:14-20
2 KELLER, SARAH. Las presiones influyen en el uso de medicamentos. Network en espaol; 1997:25- 27
OPINA USTED QUE EN EL ESTABLECIMIENTO FALTAN MEDICAMENTOS PARA EL BUEN DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA PAL
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
LE ABASTECEN CON REGULARIDAD LOS MEDICAMENTOS QUE NECESITA PARA MANTENER LA ESTRATEGIA PAL FUNCIONANDO
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
Si queremos, y necesitamos un apego del paciente hacia su tratamiento, este debe ser garantizado, ya que un alto porcentaje de estos pacientes no tienen el poder adquisitivo para la compra en un establecimiento comercial de los medicamentos ofertados en esta estrategia. Para el ejemplo, el Salbutamol en atomizador tiene un precio en plaza de $17.00, siendo genrico y medicamento nacional. Esto se convierte en una barrera para que se logre el apego del paciente a su tratamiento. 0 10 20 30 si no 24 0 Considera que no hay suficientes medicamentos en PAL no, 12 si, 12 Para el personal de La Unidad de Salud, esta no se encuentra provista de un buen arsenal de medicamentos respiratorios (PAL); se cuenta con el brindado por el MSPYAS, y est normado por el mismo. Pero hay pacientes que no aceptan tales medicaciones, o bien no las posee el establecimiento, por lo que optan por la compra de los mismos en otros lugares.
Los programas de planificacin familiar de los pases en desarrollo afrontan retos enormes en la prestacin de atencin de calidad con recursos limitados. Pero el anlisis econmico de los programas puede suministrar a los directores la informacin para mejorar tanto la productividad de los programas como la calidad de la atencin.
CONSIDERA QUE EL PERSONAL DE SALUD EST CAPACITADO EN LA ESTRATEGIA PAL. TANTO EN LOS ASPECTOS ADMINISTRATIVOS COMO PRCTICOS
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
Llama mucho la contradiccin marcada en este grfica, de la opinin de el personal. estos sealaban al personal como NO capaz para manejar la estrategia. Esto incluye a mdicos y enfermeras, y este personal capacitado es el que tiene la obligacin de brindar un servicio de calidad. La evaluacin de la forma en que el personal usa su tiempo puede hacerse de diversas formas. Una de ellas es pedir a los miembros del personal que registren cmo han usado su tiempo. Otra se llama "anlisis de flujo de pacientes" y consiste en recopilar datos cronolgicos de los pacientes. Cada miembro del personal anota la hora de llegada y de salida en un formulario que lleva el cliente, a medida que el cliente pasa a otro lugar del consultorio. Existe otra estrategia, ms costosa y que requiere ms tiempo, conocida como estudio de "tiempo-movimiento", que se basa en observar realmente cmo el 9 15 Considera el personal capacitado para estrtegia PAL si no personal utiliza el tiempo. La educacin permanente a travs de la supervisin educativa, la asistencia a congresos y eventos de capacitacin e intercambio, as como la evaluacin con incentivos al desempeo impulsan la ampliacin de valor pblico de los programas. 3
3 www.paho.org Pgina web de la Organizacin panamericana de la Salud, consultado el 25/05/09 SABE USTED A QU PROGRAMA PERTENECE LA ESTRATEGIA PAL
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
Una situacin que observamos es que el personal no se siente, en su mayora, apto para el manejo de la estrategia. No por negligencia del mismo, se ha dado la situacin que NO HAN SIDO CAPACITADOS EN ESTA ESTRATEGIA. Esto se evidencia ms en el personal temporal como Mdicos y Enfermeras en su ao de Servicio Social. No hay una adecuado manejo de la estrategia, podra llevarnos a consecuencias graves, tanto de manera administrativa, o en el peor de los casos, a iatrogenia de nuestros pacientes
no, 12 si, 12 *12 sealan que pertenece al programa de TB Pulmonar Programa al que pertenece PAL
EN ALGN MOMENTO HA SENTIDO QUE PERSONAL DE SALUD NO PONE DE SU PARTE EN SU DESEMPEO LABORAL PARA LLEVAR UN ADECUADO MANEJO EN LA ESTRATEGIA PAL
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
Como sealamos anteriormente, el personal trata de llevar el programa de la mejor manera posible, tratando de hacer bien las cosas. Como se observa en la grfica, la mayora trata de hacer su trabajo de la mejor manera, tratando de que las barreras entre el personal y el paciente sean derribadas para un mejor diagnstico y tratamiento
0 5 10 15 20 si no 7 17 Considera que el personal no pone de su parte IMPARTE USTED CHARLAS, AFICHES QUE PROMOCIONEN LA ESTRATEGIA PAL EN SU COMUNIDAD Y EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
Es evidente que no hay educacin para el paciente, y mucho menos material educativo, para apoyar esta estrategia. Si el paciente desconoce su enfermedad, es muy probable que sufra posteriormente consecuencias graves. O inclusive, abandone su tratamiento al tener una mejora. Acercndose al establecimiento en el caso de una complicacin, donde los costos tanto para el paciente como para la institucin aumentan. OBJETIVOS DE LA EDUCACIN La educacin tiene como fin ltimo el mismo que el conjunto del programa de intervencin: lograr que el nio y su familia alcancen su calidad de vida diana, es decir, aquella que tendran si el nio no tuviera asma. Para llegar a ese nivel de calidad de vida, deberan alcanzarse unas metas en salud (mejora clnica y funcional, vida normal, etc.), tambin comunes al programa de intervencin sobre el nio con asma estas metas no siempre son plenamente alcanzables (por la severidad del asma en determinados. Para lograr que las familias asuman responsabilidades o cambien estilos de vida, es necesario prestarles apoyo y ofrecerles ayudas. Decir a unos padres que estn sobreprotegiendo al nio puede ser simplemente frustrante si no se acompaa de soluciones (que vaya de paseo en vacaciones, que algn fin de semana est con los familiares de la costa, ...). Pedir que dejen de fumar puede ser ms efectivo si se les plantea incorporarlos a algn grupo de autoayuda o coordinarse con el mdico para ayudarles a dejar el tabaco. Para reducir los caros, por ejemplo, adems de indicarles cules son las medidas ms eficaces, deber facilitarse la direccin en dnde adquirir fundas de almohadas y colchones. Por ltimo, para pedirles que asuman decisiones autnomas sobre la salud de su hijo, se les ha de asegurar una red sanitaria accesible y que acepte y apoye las decisiones que la familia ha tomado.
Hacerles comprender su papel en el programa La familia del paciente debe sentirse protagonista del programa educativo y asumirlo como algo propio. La mayor parte de las ocasiones esto se consigue simplemente dicindoselo. As se logra compartir responsabilidad en todo lo que se haga en l.
0 5 10 15 20 25 no si Afiches o charlas que Ud. brinda en la U. de S. acerca de PAL Intervenir sobre el medio para hacerlo favorable Ningn proceso educativo es plenamente eficaz si el medio, el entorno social, no es favorable. Por ello son tan importantes los programas de salud que afecten a zonas amplias como servicios de salud o reas sanitarias, con el fin de poder incidir positivamente a travs de medios de comunicacin, redes sociales y organizaciones ciudadanas. Por su parte, el equipo de salud del programa en cada centro de Atencin Primaria deber intervenir en actividades dirigidas a dar a conocer el asma y el programa en los colegios, centros socioculturales, etc.
La prevencin secundaria del asma se basa en la evitacin de las situaciones, sustancias, partculas y elementos orgnicos e inorgnicos que han sido reconocidos como capaces de provocar crisis en el paciente . Se trata de que las familias establezcan medidas de proteccin frente a esos estmulos. Estas medidas no siempre son fciles de tomar, especialmente si se refieren a cambios de estilo de vida, por lo que es preciso establecer apoyos y alternativas que faciliten el cambio. 4 . 5
4 Grupo de Trabajo en Asma Infantil. Seccin de Neumologa Peditrica de la AEP. Protocolo de tratamiento del asma infantil. An Esp Pediatr 1995; 43: 439- 446. 5 Salleras L. Educacin sanitaria. Principios, mtodos, aplicaciones. Madrid: Daz Santos; 1990.
TOMA USTED LA DECISIN DE ENVIAR PARA BACILOSCOPA A TODO PACIENTE QUE TIENE TOS POR MS DE 15 DAS Y ES MAYOR DE 10 AOS
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
Es evidente que la promocin de el programa de DOTS/TAES (Tuberculosis pulmonar), es mucho mayor. La mayora del personal de las Unidades de Salud de todo el pas est capacitado para reconocer el llamado Sintomtico Respiratorio, quien es el paciente mayor de 10 aos que consulta por cualquier causa al establecimiento de salud, y tiene tos por ms de 15 das. La situacin es confusa pues cuadros como rinitis alrgicas o vasomotoras, incluso tumores pulmonares podran causar tos por ese periodo. Sin embargo, la orientacin de la identificacin del sintomtico respiratorio es el detectar al paciente tuberculoso. El resto de patologas quedan sin un mayor estudio. Tincin y examen microscpico La observacin de las micobacterias tras la tincin especifica de Ziehl-Nielsen (antes de una hora) o su equivalente de tincin con fluorocromos-auramina (antes de 24 horas) permiten poder realizar un diagnstico de presuncin rpido, en menos de una hora, de ms de la mitad de los pacientes tuberculosos. - La cido-alcohol resistencia es una propiedad comn a todas las especies del gnero Micobacterium y no slo de M. tuberculosis. - La no observacin de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) en una muestra clnica no descarta el diagnstico de tuberculosis, ya que es una tcnica de sensibilidad limitada. Se estima que la concentracin ms baja de microorganismos que se puede detectar mediante examen microscpico es de 104 ml de muestra. - Al informar los resultados del examen microscpico, el microbilogo debe proporcionar al clnico una estimacin aproximada del nmero de BAAR detectados. La reduccin del nmero de bacilos emitidos por el enfermo orienta sobre la eficacia del tratamiento siempre que se acompae de una mejora de sus sntomas clnicos. - Cuando los pacientes bacilferos son tratados con regmenes de primera eleccin 0 5 10 15 20 25 no si Nmero 0 24 A x i s
T i t l e
Toma Usted la decisin de tomar baciloscopa en la Unidad de Salud suelen negativizar sus esputos a partir de las 2-3 semanas de tratamiento. No obstante, en algunos pacientes se negativizan antes los cultivos que las baciloscopias, esto es debido a que los bacilos que se siguen eliminando estn lo suficientemente lesionados por el tratamiento para que no sean capaces de desarrollarse en los cultivos. Esto da lugar a la presencia de falsos positivos de la baciloscopia. A pesar de la positividad de la baciloscopia, estos pacientes no suelen tener capacidad contagiante. En los casos de TB pulmonar se deben remitir tres muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la maana, en das distintos. La baciloscopia es positiva en un 65 por ciento de los casos cuando se procesan tres esputos (en las formas cavitadas en hasta un 95 por ciento) frente a un 30 por ciento con una muestra aislada. Si el paciente no tiene expectoracin puede ser necesario realizar un esputo inducido o aspirados gstricos a primera hora de la maana en ayunas, o proceder incluso a realizar una broncospia con broncoaspirado, lavado broncoalveolar o biopsias de las lesiones endobronquiales, o transbronquial en caso de sospecha de TB miliar. 6
. TOMA USTED EL PEEKFLOW EN TODO PACIENTE ASMTICO O E.P.O.C.
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
Estamos observando que hay un sesgo en catalogar al paciente como astico y EPOC al no utilizarse esta sencilla prueba. El Peekflow o medidor de pico flujo, es el aparato usado para la medicin ambulatoria del flujo espiratorio mximo (FEM), en L/min. El FEM es la velocidad mxima del aire en espiracin forzada, realizada tras una insuflacin mxima pulmonar; reproduce el grado de obstruccin de las vas areas de gran calibre. Existe una gran correlacin entre el FEM y el volumen en espiracin forzada en el primer minuto (FEV1), aunque este ltimo es ms sensible y muestra menos variabilidad individual.
Para qu se usa?
La medicin del pico flujo tiene su indicacin en el asma: Diagnstico de asma: se realizarn de 2 a 5 mediciones diarias durante 2-4 semanas para comprobar si existe obstruccin y determinar el mejor valor personal. Es una tcnica especialmente til en el diagnostico de asma es situaciones especiales: 1. Asma laboral se diagnosticar realizando 4 mediciones al da en 3 semanas laborales y en otra estando de baja. 2. Asma por esfuerzo, se realiza una medicin en reposo y mediciones sucesivas, cada 5 minutos, durante 30 minutos despus del ejercicio (debe alcanzarse una frecuencia cardiaca del 80% de mxima: 220 lpm menos la edad del paciente). Clasificacin y monitorizacin del asma: 2 determinaciones diarias, siendo la matutina previo a broncodilatador, durante 15 das, nos servirn para clasificar el asma segn la variabilidad apreciada y/o el porcentaje de FEM Gravedad de crisis asmtica: En las determinaciones seriadas se evidenciar un descenso del FEM previo a la crisis; durante la misma podremos evaluar la gravedad 0 5 10 15 20 25 no si no si Nmero 21 3 Toma Ud. Peekflow a paciente PAL Respuesta a tratamiento: valora la efectividad del tratamiento antes y 15 minutos despus del broncodilatador tanto en crisis como en asma estable. Control evolutivo: En asma grave- moderado, cuando hubo riesgo vital del paciente o el paciente no evidencia claramente los signos de exacerbacin, conviene usar regularmente el medidor y as ante un descenso del FEM regular el tratamiento con instrucciones dadas al paciente. El uso del Peak Flow no est recomendado en pacientes con EPOC dado la escasa variabilidad que presentan. Al ser una tcnica que depende en gran medida de la capacidad espiratoria del paciente puede verse sesgada tanto en nios como en ancianos. 7
HA REFERIDO PARA ESPIROMETRA A ALGN PACIENTE CON ASMA O E.P.O.C.
Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa Llama la atencin en la presente grfica que personal no calificado, enfermera, est indicando espirometras en pacientes pulmonares crnicos. Teniendo en cuenta que este es un estudio caro, que no se brinda en ningn hospital pblico de la regin Occidental del pas. Se tiene conocimiento que el Hospital Nacional de Santa Ana posee el espirmetro, pero no ha sido usado. Espirometra "Spiros" soplar, respirar y "metria" medida es la tcnica que mide la cantidad de aire que entra en el pulmn para una correcta ventilacin tanto en una respiracin normal como en una forzada. La espirometra consta de una serie de pruebas respiratorias sencillas, bajo circunstancias controladas, que miden la magnitud absoluta de las capacidades pulmonares y los volmenes pulmonares y la rapidez con que stos pueden ser movilizados (flujos areos). Los resultados se representan en forma numrica fundamentados en clculos sencillos y en forma de impresin grfica. Indicaciones: 1. Identificacin y tipificacin de patologa pulmonar.
7 Lumbreras Garca G. Aplicaciones prcticas del peek flow meter y pulsioximetria. En: Gua de atencin primaria. 2 ed. Barcelona: semFYC; 2002. p. 1695-1698. no, 9 si, 15 o Sntomas pulmonares: disnea, tos crnica, sibilancias, dolor torcico, ortopnea, tos con el esfuerzo. o Signos exploratorios: hiperinsuflacin, espiracin prolongada, cianosis, disminucin del murmullo respiratorio, alteraciones en la caja torcica. o Alteracin de otras pruebas complementarias: radiografa de trax, gasometra, pulsioximetra, medicin FCM (flujo espiratorio mximo). 2. Cuantificar una alteracin conocida de la funcin pulmonar y valorar evolucin. o Enfermedades pulmonares: EPOC, asma, fibrosis qustica, enfermedad pulmonar intersticial difusa. o Enfermedades cardacas. o Enfermedades neuromusculares. 3. Valorar intervenciones teraputicas (monitorizacin, pronstico) o Broncodilatadores o antiinflamatorios, rehabilitacin pulmonar, trasplante o reseccin pulmonar. 4. Deteccin y localizacin de estenosis en va area superior. 5. Cribado y seguimiento de pacientes con alto riesgo de padecer enfermedades respiratorias: fumadores, exposicin a sustancias nocivas (gases, slice,humos) o a frmacos con toxicidad pulmonar. 6. Valoracin preoperatorio. Pacientes con sntomas respiratorios y asmticos mayores de 50 aos sometidos a ciruga mayor especialmente si es torcica y abdominal alta. Se acepta FEV1 preoperatorio 850ml o del 30% del valor de referencia como lmite de operabilidad. 7. Evaluacin de incapacidad laboral. 8. Estudios epidemiolgicos. 8
8 Cimas Hernando JE, Prez Fernndez J. Miembros de grupo de asma de la sociedad asturiana de medicina familiar y comunitaria (SAMFYC). Taller practico de formacin continuada de la SEMM para valoracin de riesgos laborales en el aparato respiratorio. IV congreso nacional de medicina del mar, Gijn. 1999. www.cap-semfyc.com. Consultada 25/05/09 Medicament o Lo tiene siempre la Unidad de Salud No lo suministra el MSPYAS algunas veces los suministr a salbutamol spray 0 0 24 salbutamol nebulizacin 11 0 13 bromuro de ipratropio spray 1 9 14 bromuro de ipratropio nebulizacin 0 24 0 beclometasona spray 3 4 17 prednisona tabletas 0 22 2 ciprofloxacina 19 1 4 eritromicina 22 0 2 amoxicilina 24 0 0 Fluticasona o budesonida spray 0 22 2 Fuente: Entrevista/cuestionario a Personal de la Unidad de Salud, Chalchuapa
Vase el desabastecimiento de los medicamentos bsicos que exige la estrategia PAL, los broncodilatadores, esteroides inhalados y antibiticos. Como es evidente, esto condiciona el apego del paciente a su tratamiento. El programa no se observa abastecido, pero la TABLA puede ser una falacia: si hay cobertura completa, hay exceso del medicamento en bodega, pues si se programa un mnimo de un 80%, con coberturas mayores del 95%, podemos decir que tenemos un excedente de un 10 a un 11%, pues este porcentaje de pacientes no ha consultado dentro del MSPYAS, y ha buscado su medicamento en otro lugar. Desde este punto de vista, es evidente que la existencia se tendr en cantidades suficientes. Pero no nos sirve esto si no hay una cobertura adecuada, que es entonces que la cantidad de pacientes que se han programado usaran el medicamento del establecimiento, y estos excedentes no existiran.