Las Hormonas Tiroideas en El Desarrollo Del Cerebro

5.
Las hormonas tiroideas en el desarrollo

del cerebro
JUAN BERNAL CARRASCO
Instituto de Investigaciones Biomdicas Alberto Sols (CSIC-UAM), Centro de
Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER), Madrid.
RESUMEN
En este captulo se hace un resumen integral del papel de las hormonas ti-
roideas en el desarrollo del cerebro. La hormona tiroidea activa es la triyodoti-
ronina (T3), que se origina en la glndula tiroides, y tambin en tejidos a par-
tir de su precursor, tiroxina (T4). La T3 acta a nivel de transcripcin gnica
regulando la actividad de sus receptores nucleares, que son factores de trans-
cripcin dependientes de ligando. Durante el desarrollo, la T3 es necesaria para
la expresin normal de genes que intervienen crticamente en procesos de de-
sarrollo, especialmente migracin y diferenciacin neuronales. En este artculo
se describen los conceptos actuales sobre el metabolismo y accin de las hor-
monas tiroideas en el cerebro durante el desarrollo fetal y postnatal, y el papel
relativo de la secrecin tiroidea materna en el desarrollo del feto. Finalmente se
describen sndromes de retraso mental y alteraciones neurolgicas debidos a de-
ficiencias en la sealizacin de estas hormonas, incluyendo tambin las conse-
cuencias de mutaciones en los receptores y en los transportadores celulares.
ABSTRACT
This chapter is a comprehensive summary on the role of thyroid hormones
in development of the brain. The active thyroid hormone is tri-iodothyronine (T3),
which produced by the thyroid gland, and also from its precursor thyroxine (T4)
in peripheral tissues. T3 regulates gene expression by binding to nuclear recep-
139
tors, which are ligand-regulated transcription factors. During development, T3 is
needed for the normal expression of genes critically involved in many processes,
especially neuronal migration and differentiation. In this chapter we describe
current concepts in thyroid hormone metabolism, including transport, and action
in the developing brain during the fetal and postnatal periods. The relative role
of fetal and maternal thyroid secretion during fetal development is discussed. Fi-
nally we describe the syndromes of mental retardation and neurological impair-
ment arising as a consequence of defective thyroid hormone signalling during
development, including receptor and transporter mutations.
INTRODUCCIN
Las hormonas tiroideas son necesarias para la maduracin del sistema ner-
vioso central durante el desarrollo, y tambin poseen acciones en el cerebro adul-
to. Las enfermedades tiroideas suelen ocasionar alteraciones psiquitricas (1, 2).
Por ejemplo, el hipotiroidismo cursa con letargia, hiporreflexia y coordinacin
motora defectuosa. Incluso el hipotiroidismo subclnico puede estar asociado a
sntomas como prdida de memoria. En casos extremos, el hipotiroidismo pue-
de cursar con trastornos bipolares, depresin, y prdida de funciones cognitivas,
especialmente en ancianos (3). Por otro lado, el hipertiroidismo ocasiona tras-
tornos de ansiedad, irritabilidad e hiperreflexia. Tanto el hipotiroidismo como el
hipertiroidismo pueden dar lugar a trastornos afectivos y del comportamiento,
demencia, confusin, y cambios en la personalidad. La mayora de estos tras-
tornos son hasta cierto punto reversibles con un tratamiento adecuado, lo que
indica que las enfermedades tiroideas en el adulto no dejan cambios estructura-
les permanentes profundos.
Durante el desarrollo, la situacin es radicalmente distinta. Las hormonas ti-
roideas realizan determinadas acciones slo durante ventanas especficas del des-
arrollo. Por lo tanto, la deficiencia hormonal, an de corta duracin puede dar lu-
gar a alteraciones irreversibles, con dao cerebral, cuya intensidad depender del
estadio concreto del desarrollo en el que tiene lugar la falta de hormona (4-8).
En los estudios del efecto de las hormonas tiroideas sobre el desarrollo, el
modelo ms utilizado ha sido la rata y, en los ltimos aos, el ratn, con la po-
sibilidad que tiene ste ltimo del desarrollo de modelos genticos. Aunque es-
tos modelos permiten profundizar en mecanismos pato-fisiolgicos y molecula-
res, plantean asimismo un problema de extrapolacin al organismo humano.
Aunque la secuencia de eventos durante el desarrollo es similar en vertebrados,
es importante sealar que existen grandes diferencias en su relacin con el mo-
140
mento del nacimiento, en las distintas especies (9-11). El mayor crecimiento ce-
rebral ocurre despus del nacimiento tanto en rata y ratn como en el ser hu-
mano, pero los primeros nacen con un eje tiroideo menos desarrollado que el
ser humano. Como referencia, se puede decir que la rata recin nacida puede
compararse con un feto humano en el segundo trimestre de embarazo, y que el
humano recin nacido equivaldra a una rata de 6-10 das (12).
EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN LOS PROCESOS
DE DESARROLLO CEREBRAL
Defectos estructurales causados por el hipotiroidismo
La revisin ms detallada de los defectos estructurales presentes en el ce-
rebro hipotiroideo de rata fue efectuada por Legrand (12). Entre los defectos se
puede encontrar: Incrementos en la densidad celular de la corteza cerebral, de-
bido a la reduccin del neuropilo (13, 14). Disminucin del nmero de clulas
en las regiones que aumentan su celularidad despus del nacimiento, como el
bulbo olfatorio, y las capas granulares del giro dentado y el cerebelo (14, 15).
Disminucin de las interneuronas GABArgicas en el cerebelo con acumulacin
de precursores (16). Disminucin de interneuronas en la corteza cerebral (17).
Alteracin estructural de algunos tipos neuronales, como neuronas colinrgicas
(18, 19), clulas de Purkinje (20) y neuronas piramidales de capa V (21, 22).
Cambios estructurales tambin se observan en el hipotiroidismo de comienzo
adulto, como alteraciones del nmero y distribucin de espinas dendrticas en
neuronas piramidales, pero son reversibles con el tratamiento hormonal (23, 24).
Todas estas alteraciones morfolgicas son consecuencia de la alteracin de los
siguientes procesos biolgicos:
Neurognesis
Las hormonas tiroideas participan en fases tardas del desarrollo neural,
como la migracin y diferenciacin terminal de neuronas y gla. No se ha de-
mostrado que acten en la proliferacin de precursores de clulas neurales du-
rante la neurognesis embrionaria, pero se han descrito algunas acciones en neu-
rognesis adulta. sta ocurre en dos regiones: la zona subventricular (SVZ) y la
zona subgranular (SGZ). La SVZ se localiza bajo la superficie de los ventrcu-
los laterales, y genera interneuronas del bulbo olfatorio en roedores adultos. La
141
LAS HORMONAS TIROIDEAS EN EL DESARROLLO DEL CEREBRO
SGZ es adyacente a la capa granular del giro dentado, y genera clulas granu-
lares. El hipotiroidismo disminuye, y la hormona tiroidea aumenta la neurog-
nesis en estas dos reas (25-28).
Migracin celular
Las hormonas tiroideas ejercen acciones importantes sobre la migracin ce-
lular en la corteza cerebral, hipocampo y cerebelo. Entre los mecanismos des-
critos estn acciones en la maduracin de la gla radial. La gla radial es una de
las primeras clulas diferenciadas en el neuroepitelio, y extiende largos proce-
sos a la superficie del cerebro embrionario, proporcionando una gua para la mi-
gracin radial (29, 30). Ms tarde, la gla radial se diferencia en astrocitos y c-
lulas ependimarias (31). Se ha descrito un retraso de la maduracin de la gla
radial en el hipocampo de ratas hipotiroideas (32). Si la gla radial de la corte-
za tambin se afecta, como es probable, la deficiencia hormonal puede causar
alteraciones de la migracin a travs de este mecanismo, aunque se han descri-
to alteraciones adicionales.
En la corteza cerebral las hormonas tiroideas son necesarias para la distri-
bucin ordenada de las clulas en las 6 capas caractersticas. Estas capas se for-
man debido a la migracin secuencial de las clulas que se originan en el neu-
roepitelio. La deficiencia hormonal durante este perodo ocasiona una menor
definicin de las capas corticales (33-35). Uno de los posibles mecanismos mo-
leculares es la regulacin del gen Reln. El producto de este gen es la protena
Reelin, una protena de la matriz celular producida por las clulas de Cajal-Ret-
zius, localizadas en la capa I de la corteza (36). Las hormonas tiroideas regulan
la expresin de al menos dos genes expresados en estas clulas, Reln y Ptgds
(codifica la prostaglandina-D2-sintasa) (37, 38). Reelin es esencial para la mi-
gracin ordenada y el establecimiento de las capas neocorticales. La clulas de
Cajal-Retzius tambin participan en la migracin neuronal en el hipocampo y
en el establecimiento de conexiones sinpticas (39).
La migracin neuronal en la corteza cerebral es muy sensible a las hormo-
nas tiroideas. Incluso deficiencias menores pueden alterar la migracin. Por
ejemplo, en ratas preadas, el hipotiroidismo transitorio durante los das 12-15
de gestacin causa alteraciones en la posicin de neuronas de la neocorteza y
del hipocampo de la progenie, que se pueden observar incluso a los 40 das de
edad. En paralelo, los animales afectados presentan convulsiones audiognicas
(40). La deficiencia tiroidea moderada durante la preez ocasiona tambin ec-
topias neuronales en el cuerpo calloso (41).
142
En el cerebelo, las hormonas tiroideas participan en la fase final de la mi-
gracin de las clulas granulares de la capa germinal externa a la capa granular
interna. En roedores este proceso se completa ya a da postnatal 20 (P20), des-
apareciendo la capa germinal externa. La clulas granulares, que proliferan en
la capa germinal, comienzan su migracin cuando salen del ciclo celular. El prin-
cipal factor en este control es Sonic Hedgehog, producida por las clulas de Pur-
kinje. Es posible que las hormonas tiroideas participen en la produccin de So-
nic, o que faciliten la accin del mismo. En roedores una alteracin muy
caracterstica del hipotiroidismo neonatal es el retraso en la migracin en el ce-
rebelo, con persistencia de la capa germinal externa (42).
Mielinizacin
El hipotiroidismo causa un retraso en la mielinizacin (43-45) mientras que
el hipertiroidismo la acelera (46). El nmero de axones mielinizados est muy
disminuido de forma permanente tras el hipotiroidismo neonatal. Los pocos axo-
nes que se conservan mielinizados poseen en cambio un grosor normal de la
mielina, pero con sutiles alteraciones ultraestructurales. Estos efectos se deben
a las acciones de las hormonas tiroideas sobre la diferenciacin de los oligo-
dendrocitos, que son las clulas productoras de mielina. En ausencia de hor-
mona tiroidea la diferenciacin de oligodendrocitos est retrasada y, aunque se
recupera in vivo, la mielinizacin queda permanentemente afectada (19, 35).
Otro factor que puede dar lugar a deficiencias en la mielinizacin axonal es el
menor dimetro de los axones en ausencia de hormona, puesto que los axones
mielinizan cuando alcanzan un tamao crtico (47).
METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN EL CEREBRO
Las concentraciones de T4 (precursor de T3) y T3 (la hormona activa) en
el cerebro tienden a mantenerse constantes gracias a mecanismos reguladores
muy eficientes, en los que participan la secrecin tiroidea, el transporte al ce-
rebro, las desyodasas y, en el caso particular del feto, el transporte transplacen-
tario. Mientras que la T3 se equilibra rpidamente entre el plasma y tejidos como
hgado o rin, el cerebro lo hace con ms dificultad, y requiere dosis ms ele-
vadas que hgado o rin. En cambio, cuando se administra T4, la T3 cerebral
(procedente de conversin de T4 en T3, como veremos ms adelante) se nor-
maliza mucho ms eficientemente que cuando se administra T3 (48, 49). Las
143
concentraciones de T3 que se alcanzan en el cerebro cuando se administra T4
se mantienen muy constantes an cuando la dosis de T4 administrada sea ex-
cesiva, lo que evita un exceso de T3.
144
FIGURA 1. El panel superior muestra las concentraciones de T3 en el cerebro materno y fetal tras
la administracin de T4 o de T3 a la madre, en una situacin en la que se ha bloqueado la sntesis
hormonal de la madre y del feto mediante la administracin de Metil-mercapto-imidazol (MMI).
Se observa que en la madre, la T3 se acumula en cerebro tras la administracin de T4 o de T3,
con la diferencia de que las concentraciones obtenidas tras la administracin de T4 son ms
estables. En el cerebro fetal, la T3 no se acumula cuando se administra T3 a la madre a pesar
de que esta hormona atraviesa la placenta. En cambio, s lo hace cuando se administra T4. (Datos
de Calvo R et al, J Clin Invest. 86:889-99, 1990). El panel inferior explica este mecanismo. En
la madre, la T3 cerebral procede de la T3 circulante y de la conversin de T4 en T3. En el feto,
slo la T4 es capaz de proporcionar T3 al cerebro.
Existe una diferencia importante en el transporte de las hormonas tiroideas al
cerebro, entre la vida fetal y la postnatal. Cuando se administra T4 a ratas preadas
en condiciones en las que se mantiene las glndulas tiroideas materna y fetal blo-
queadas, se encuentra T3 en el cerebro fetal, lo que indica que la T4 cruza la pla-
centa y es capaz de llegar al cerebro fetal y producir T3. En cambio, cuando se ad-
ministra T3, aunque es capaz de pasar la placenta y llegar a otros tejidos (50), no
se detecta en cerebro, posiblemente por falta de transportadores especficos en la ba-
rrera hematoenceflica. En cambio, en ratas postnatales, tanto la T4 como la T3 son
capaces de llegar al cerebro. En ausencia de desyodasa tipo 2 (D2, ver la seccin
correspondiente), la concentracin de T3 en la corteza es el 50% de lo normal (51).
Fuentes de hormona tiroidea para el feto
Antes del comienzo de la funcin tiroidea fetal, la nica fuente de hormo-
na tiroidea para el feto es la procedente de la madre. Las hormonas tiroideas
est ya presentes en el embrin de rata a los 3 das de la implantacin uterina
(52-57). Durante el desarrollo fetal, la proporcin de hormona originada en el
feto aumenta progresivamente, pero en la rata a trmino, se calcula que el 17,5%
de la T4 es de origen materno (58). En el humano, la T4 ya est presente en el
fluido celmico en la 6. semana de gestacin (59). En el cerebro fetal huma-
no, T4 y T3 estn presentes ya en la semana 10 de gestacin (60). El 30-40%
de la T4 presente en la sangre de neonatos a trmino es de origen materno (61).
Expresin y distribucin regional de las desyodasas
Las desyodasas son enzimas que catalizan la prdida de tomos de yodo de
las yodotironinas. La desyodacin en el anillo externo (posicin 5) est catali-
zada por las desyodasas D1 y D2, que dan lugar a T3 a partir de T4 o T2 a par-
tir de rT3. La desyodacin en el anillo interno (posicin 5) est catalizada por
la D3, que origina T2 a partir de T3, y rT3 a partir de T4. En cerebro se ex-
presan D2 y D3 (62).
Desyodasa tipo 2
En los tejidos que expresan D2, como cerebro, hipfisis y grasa parda, el
50% o ms de la T3 procede de T4 (63, 64). En el cerebro adulto casi el 80%
de la T3 nuclear se forma a partir de la T4 cerebral (65). Se puede detectar ac-
145
tividad D2 en el cerebro fetal y aumenta progresivamente a lo largo del desa-
rrollo postnatal hasta niveles adultos (66) (67). Al mismo tiempo, la T3 cerebral
aumenta 18 veces (67). La actividad D2 aumenta en el hipotiroidismo, y es muy
sensible a la administracin de T4 (68). En la deficiencia de yodo, el incremento
de actividad D2 tiende a mantener las concentraciones de T3 normales, a pesar
de la reduccin de T4 en plasma y cerebro (69). La principal regulacin de la
actividad D2 ocurre a nivel post-traduccional, y est mediada por el citoesque-
leto de actina (70-72) y el sistema ubiquitina-proteasoma (73, 74). De forma
adicional, pero en menor medida, la D2 se regula tambin a nivel de mRNA
(75-78).
La mayor expresin de D2 ocurre en el hipotlamo (79), en clulas gliales
especializadas llamadas tanicitos, localizadas en la pared del tercer ventrculo
(78-80). Esta clulas extienden largos procesos al hipotlamo adyacente y la
eminencia media (81) terminando en capilares y terminales axnicos. Los tani-
citos podran estar implicados en la captacin de T4 de los capilares de la emi-
nencia media y el hipotlamo basal, o desde el lquido cefalorraqudeo. La T4
captada por los tanicitos dara lugar a T3 por la accin de la D2. Esta T3, for-
mada en los tanicitos, podra ser liberada al LCR y desde all alcanzar otras re-
giones, o a los ncleos hipotalmicos. Por ejemplo, la T3 podra alcanzar el n-
cleo paraventricular (PVN), para regular la produccin de TRH. La T3 producida
en los tanicitos podra participar en la regulacin de la secrecin de TSH hipo-
fisaria a travs de un mecanismo directo tras la liberacin a los vasos porta (82).
La D2 tambin se expresa en astrocitos por todo el cerebro (77, 80). An-
lisis genmicos han demostrado que el gen que codifica D2 es uno de los 50
genes ms especficos de los astrocitos (83).
La expresin de D2 en los astrocitos contrasta con la expresin del receptor
de T3, que es principalmente neuronal (84, 85). Basndonos en estos datos hemos
planteado un modelo (Fig. 2) por el que los astrocitos captan T4 de la sangre, la
convierten en T3 y las liberan en el espacio extracelular donde es captada por las
neuronas, en una cooperacin gla-neurona similar a otros modelos (86). En la c-
clea, tambin la D2 se localiza en el tejido conectivo (87) mientras que el recep-
tor de T3 se expresa en el epitelio sensorial y el ganglio espiral (87-89).
Los ratones knock out de D2 (51) presentan una reduccin de las concentra-
ciones de T3 similares a las de los ratones hipotiroideos; sin embargo, estos ratones
poseen mnimas alteraciones neurolgicas. Los tests de locomocin, memoria, an-
siedad, etc., son totalmente normales, o revelan mnimas alteraciones. La expresin
de algunos genes diana de T3, como Nrgn (RC3) est alterada en ratones hipotiroi-
146
deos pero no en ratones knock out de D2, a pesar de presentar concentraciones ce-
rebrales de T3 similares. La causa de esta discrepancia no se conoce, pero existe la
posibilidad de que la T3 generada en los astrocitos tenga acciones sutilmente dife-
rentes de la T3 que llega a las neuronas directamente a partir del plasma. Los rato-
nes knock out para D1 y D2, que no son capaces de formar nada de T3 a partir de
T4, tampoco tienen alteraciones neurolgicas, poseen concentraciones normales de
T4 y T3 en plasma, disminucin de T3 en cerebro y expresin de Nrgn reducida en
la corteza (90). Es decir, aunque se considera que la D2 juega un papel importante
en la regulacin de las concentraciones de T3 en cerebro, los datos de los animales
knock out para D2 o D1+D2 revelan una sorprendente capacidad de regulacin, y
mantenimiento de funciones dependientes de hormona tiroidea.
147
FIGURA 2. Entrada de la hormona tiroidea al cerebro a travs de la barrera hematoenceflica
(BBB). La T3 puede llegar a las neuronas a travs de dos vas: directamente de la sangre, en un
transporte de transcitosis facilitado por la protena Mct8. De forma indirecta, a partir de la T4
circulante y su conversin a T3 en los astrocitos. Para ello, la T4 pasa la barrera hematoenceflica
tambin mediante un procedimiento de transcitosis, facilitado por Mct8/MCT8, y tambin por
Oatp14. Es posible que el cerebro humano no exprese OATP14 en la barrera, por lo que la llegada
de T3 a las neuronas dependera exclusivamente de la T4 que llega a los astrocitos.
Desyodasa tipo 3
La D3 inactiva la hormona tiroidea mediante desyodacin en el anillo in-
terno (91). La actividad D3 es muy elevada en la placenta y en tejidos fetales
y disminuye despus del nacimiento (66, 92-94). En la placenta humana la ac-
tividad D3 es 200 veces ms elevada que la de D2 en todas las etapas de ges-
tacin (95, 96). In vivo, la expresin de D3 es tpica de neuronas (97) (98), aun-
que in vitro se puede estimular su expresin en astrocitos tras la adicin de
factores de crecimiento (99-101).
Se cree que la D3 juega un papel importante en el control de la concentra-
cin de T3 en los tejidos durante el desarrollo. Por ejemplo, en las fases iniciales
de la metamorfosis, la expresin de D3 impide la accin de hormona tiroidea en
renacuajos (102-105). En mamferos la D3 placentaria controla la transferencia
placentaria de hormona de la madre al feto (106). La expresin de D3 es muy ele-
vada en el tero en el sitio de implantacin y en las clulas epiteliales que bor-
dean la cavidad fetal (107). En la rata recin nacida existe una expresin muy ele-
vada y restringida a determinadas regiones como el ncleo del lecho de la estra
terminal o otras reas que tienen en comn el de participar en la diferenciacin
sexual del cerebro (97, 108). Esto sugiere que la D3 podra estar frenando la ac-
cin de T3 en determinadas regiones durante el perodo crtico de diferenciacin
sexual del cerebro (109). Los ratones deficientes de D3 (110, 111) Tienen altera-
ciones profundas de la economa tiroidea, con elevacin de los niveles de T4 y
T3 durante el perodo postnatal. Esto produce una situacin de hipermetabolismo
que progresa despus hacia un estado de hipotiroidismo central que se mantiene
en el adulto, lo que se refleja en la expresin de genes cerebrales.
Transportadores
Las hormonas tiroideas atraviesan la membrana celular usando diversos
transportadores de membrana. Este concepto, discutido durante mucho tiempo,
recibi confirmacin definitiva tras la identificacin de un sndrome neurolgi-
co producido por mutaciones en uno de estos transportadores, el MCT8 (trans-
portador de monocarboxilatos 8, gen SLC16A2) (112, 113). Los transportadores
de hormona tiroidea pertenecen a varias familias entre ellas los transportadores
de aniones orgnicos dependientes de Na+ (NCTP) o los transportadores de po-
lipptidos independientes de Na+ (OATP), los transportadores heterodimricos
de aminocidos (HAT) LAT-1 y LAT-2, y los transportadores de monocarboxi-
latos, como el ya citado MCT8 y el MCT10 (114).
148
MCT8 y MCT10 son transportadores especficos de yodotironinas, con una
mayor afinidad por 3 que por T4. El Mct8 de ratn se expresa muy abundante-
mente en los plexos coroideos, y tambin en tanicitos y en neuronas. Datos re-
cientes han demostrado que la expresin de Mct8 en la barrera hematoencef-
lica tiene mucha importancia funcional (115, 116). El Oatp se expresa en los
microcapilares de la barrera hematoenceflica y en los plexos coroideos (117)
y posee mayor afinidad por T4 que por T3. El modelo prevalente es que la T4
se transporta a travs de la barrera hematoenceflica mediante Mct8 y Oatp, es
captada por los astrocitos y desyodada a T3 por la accin de D2. La T3 forma-
da pasara a las neuronas a travs de Mct8 u otros transportadores que tambin
se expresan en la membrana neuronal. La T3 circulante pasa la barrera exclusi-
vamente a travs de Mct8. En ausencia de Mct8, la T3 no puede pasar al cere-
bro, mientras que la T4 s puede hacerlo a travs de Oatp. Se piensa que la ba-
rrera hematoenceflica humana slo expresa MCT8, por lo que en las mutaciones
de este transportador, estara restringido el paso de T4 y de T3, en contra de lo
que ocurre en roedores, en los que Oatp tambin se expresa en la barrera.
RECEPTORES DE HORMONA TIROIDEA EN CEREBRO
Los receptores de hormona tiroidea se expresan en el cerebro de rata a par-
tir de los das 13.5-14 despus de la concepcin, es decir varios das antes del
comienzo de la funcin tiroidea, que ocurre a partir del da 17-18. La capaci-
dad de unin a T3 alcanza un mximo en el da postnatal 6 (118-120). La ocu-
pacin del receptor por la hormona aumento en paralelo a la concentracin de
T3 total y libre en el plasma, con un mximo en el da 15, en el que la satura-
cin es del 50-60% (121). En cuanto a las distintas isoformas, todas se expre-
san en cerebro, aunque predomina TR1 (84, 85, 122). La protena TR1 cons-
tituye el 80% del receptor presente en cerebro de rata (123). Aunque TR1 est
distribuido por todo el cerebro, algunas clulas por ejemplo, las clulas de Pur-
kinje del cerebelo expresan predominantemente TR.
En cerebro humano, el receptor de T3 est ya presente en el feto de 10 se-
manas (60, 124). La concentracin de receptor aumenta progresivamente y al-
canza un mximo a las 16-18 semanas, en coincidencia con el perodo de pro-
liferacin de neuroblastos (125). En estos estadios del desarrollo llega suficiente
T3 como para saturar un 25% de los sitios receptores (126) en cerebro, mien-
tras que en otros rganos la expresin del receptor no se acompaa de un in-
cremento de la ocupacin por T3. Esto se debe a que durante el perodo fetal la
T3 se origina en cerebro a partir de la T4, en etapas en las que hay muy poca
149
T3 circulante en el feto. El origen de esta T3 es la D2, que experimenta un no-
table incremento el cerebro fetal durante el segundo trimestre (127). Es intere-
sante constatar que este incremento ocurre en algunas regiones como la corte-
za cerebral, mientras que el cerebelo se mantiene libre de T3 debido a la falta
de expresin de D2 y a la presencia de D3 (Fig. 3). Es decir, en las mismas eta-
pas del desarrollo, la expresin de las deyodasas est encaminada a facilitar la
accin de las hormonas tiroideas en unas regiones como la corteza cerebral, y
a impedirla en otras como el cerebelo. El hecho de que el sustrato de D2 en la
corteza fetal sea la T4, explica la importancia que tiene esta hormona, que pro-
cede de la madre, as como las alteraciones en el desarrollo ocasionadas por la
hipotiroxinemia materna.
MECANISMOS DE ACCION DE HORMONA TIROIDEA EN CEREBRO
Regulacin de la expresin gnica en cerebro por hormona tiroidea
Dado que los receptores de T3 son factores de transcripcin nuclear, la hor-
mona tiroidea ejerce la mayor parte de sus acciones mediante la regulacin de
la expresin gnica. Se han identificado muchos genes regulados por la hormo-
na tiroidea en cerebro, especialmente en la etapa postnatal en la rata que pue-
150
FIGURA 3. Concentraciones de T3 en la corteza cerebral y el cerebelo fetal humano. Durante el
segundo trimestre, la corteza posee una actividad D2 alta, mientras que en cerebelo la actividad
D2 es baja, mientras la actividad D3 es alta. Esto facilita la acumulacin de T3 en la corteza,
mantenindose bajas las concentraciones en el cerebelo. (A partir de datos de Kester et al, J Clin
Endocrinol Metab. 89:3117-28, 2004).
den explicar la accin de la hormona tiroidea en procesos del desarrollo (128-
132).. La mayora de estos genes son sensibles a hormona tiroidea slo duran-
te ventanas especficas del desarrollo, y no son sensibles a la hormona en la
edad adulta. Existen tambin genes regulados por la hormona tiroidea en la edad
adulta (133) y en el cerebro fetal (Morte y cols, Endocrinology, en prensa).
Perodo fetal
Aunque se ha considerado durante mucho tiempo que el cerebro fetal no es
sensible a hormona tiroidea en trminos de regulacin de la expresin gnica
(134), sin embargo se han descrito algunos genes sensibles a T3 en cultivos de
neuronas fetales y en cerebro de rata (135-138). Recientemente hemos identifi-
cado muchos genes diana de hormona tiroidea en el cerebro fetal, ocupando un
papel importante Camk4 y genes relacionados, as como genes de citoesquele-
to como los neurofilamentos (Morte y cols, Endocrinology, en prensa).
Perodo postnatal
La mayora de las acciones de las hormonas tiroideas se han estudiado du-
rante el perodo postnatal en la rata, en la que existe un mximo de sensibili-
dad en las primeras 2-3 semanas de vida. Durante este perodo la hormona ti-
roidea ejerce acciones importantes en la mielinizacin, desarrollo del cerebelo,
giro dentado y cclea, y diferenciacin terminal de oligodendrocitos y neuro-
nas, formacin de sinapsis y arborizacin dendrtica. El perodo correspondien-
te en el ser humano comprende entre la semana 20 de gestacin hasta los pri-
meros 2 aos de vida.
Genes diana de hormona tiroidea en mielinizacin
La hormona tiroidea acta sobre la diferenciacin de oligodendrocitos, por
lo que prcticamente todos los genes de estas clulas se alteran en la deficien-
cia de hormona. Algunos como la protena bsica de mielina son dianas direc-
tas de la hormona, pues poseen elementos de respuesta en el promotor, pero la
regulacin principal es a travs de la diferenciacin de oligodendrocitos. (139-
142). El efecto de la hormona se media a travs de TRa1 y del factor de trans-
cripcin E2F1 (143-145).
151
Genes mitocondriales
La hormona tiroidea ejerce importantes acciones sobre la mitocondria, e in-
fluencia la transcripcin del DNA mitocondrial (146-148). Se han descrito ge-
nes mitocondriales regulados por la hormona tiroidea in vivo como RNAs 12S
y 16S, citocromo C oxidasa (149, 150), subunidad 3 de NADH deshidrogenasa
(151), y un receptor importador de protena (37).
Genes de migracin celular
Ya hemos hablado anteriormente de los efectos de la hormona tiroidea
en la migracin neuronal, que se ejercen probablemente mediante el con-
trol de la expresin de genes como la Rln y Dab1(39, 152). Las hormonas
tiroideas tambin ejercen un control negativo en la expresin de protenas
de matriz extracelular. Estas protenas poseen mltiples funciones, entre
ellas la migracin, y adems crecimiento de axones, morfologa del cono
axonal, fasciculacin etc. Entre ellas, la Tenascina C, Laminina, L1, y
NCAM (153-156).
Genes de diferenciacin neuronal
La hormona tiroidea controla la expresin de genes implicados en diferen-
ciacin terminal, como reguladores del ciclo celular, protenas de citoesqueleto,
neurotrofinas, y protenas de la matriz. Entre los reguladores del ciclo celular,
E2F1, p53, ciclinas, e inhibidores de kinasa dependientes de ciclinas (157-159).
Como se ha mencionado anteriormente, E2F1 est implicado en diferenciacin
de oligodendrocitos (143).
La morfologa de las clulas neurales viene determinada por el citoes-
queleto, que consiste en microtbulos (tubulina), microfilamentos (actina) y
filamentos intermedios, especficos de neurona (neurofilamentos), glia
(GFAP), o clulas inmaduras (vimentina, nestina). La hormona tiroidea re-
gula la expresin de Tubulinas a1 y a2, as como de Tubulina b4 (160, 161).
Las protenas asociadas a microtbulos (MAPs) tambin dependen de hor-
mona tiroidea, especialmente MAP2 sobre la que se ejerce un control post-
transcripcional (162). La hormona tiroidea tambin interviene en la madura-
cin de la protena Tau mediante ayuste (splicing) alternativo del mRNA
(163).
152
Algunos de los efectos de las hormonas tiroideas sobre diferenciacin neu-
ronal se deben al control de la expresin de neurotrofinas y sus receptores como
NGF (18), trkA y p75
NTR
(164). Algunos de los efectos en el cerebelo se deben
al control de la expresin de BDNF y Neurotrofina 3 (165).
Otros genes implicados en sealizacin celular
La hormona tiroidea controla la expresin de Neurogranina (Nrgn, RC3)
(156). Esta protena es un sustrato de kinasa C que une calmodulina en ausen-
cia de Ca2+ y regula la disponibilidad de Calmodulina libre, en relacin con la
sealizacin por iones Ca2+ (192). Participa en la sealizacin a travs de re-
ceptores de glutamato (166). El gen Nrgn se regula de forma directa por T3 a
travs de un elemento de respuesta situado en el primer intrn (167).
La protena Rhes, o Rasd2 (168, 169) es una protena de la familia Ras que
interviene en la sealizacin por receptores de membrana acoplados a protenas
G (170). La T3 tambin regula la expresin de Tubby, un gen de hipotlamo
que tambin acta a travs de protenas G (171, 172). Otros genes implicados
en sealizacin a travs de protenas G son regulados por T3 en el ncleo es-
triado (133).
Factores de transcripcin y otros reguladores
La regulacin de la expresin de protenas implicadas en transcripcin, ma-
duracin y estabilidad de mRNA es muy importante en la regulacin gnica. El
factor de transcripcin NGFI-A (Krox-24, Egr-1, Zif-268) es regulado por la T3
a nivel de promotor (173, 174). La T3 tambin regula la expresin de otros fac-
tores de transcripcin como BTEB (175, 176), RORa (177), Hairless (178),
(179). Adems de factores de transcripcin la hormona tiroidea regula la ex-
presin de factores que intervienen en la maduracin de mRNA (180),
ASPECTOS CLNICOS
Las causas ms importantes de deficiencia de hormona tiroidea durante el
desarrollo son la deficiencia de yodo, los defectos congnitos de la glndula ti-
roides, y el hipotiroidismo materno y/o fetal. Adems, existen situaciones como
la hipotiroxinemia, definida como la disminucin de T4 en presencia de T3 y
153
TSH normales que, en embarazadas puede causar trastornos en el desarrollo ce-
rebral del feto. Menos frecuentes, pero de una gran importancia clnica, son las
mutaciones del receptor TRb (THRB) y las mutaciones del transportador MCT8.
Deficiencia de yodo. Cretinismo Endmico
Las necesidades diarias de yodo para un adulto son del orden de 150 g,
aumentando en el embarazo y lactancia a 250 g (181, 182). La deficiencia de
yodo ocasiona un amplio espectro de alteraciones, conocidas colectivamente
como Trastornos por deficiencia de yodo (183). Entre estos trastornos, hay
una mayor incidencia de abortos, aumento de la mortalidad perinatal, bocio ne-
onatal, hipotiroidismo, alteraciones psicomotoras, cretinismo, etc.
La situacin clsica de la deficiencia de yodo endmica se conoce como cre-
tinismo, que ha sido endmica en muchas regiones del planeta, incluido nuestro
pas (tema tratado magistralmente por Luis Buuel en su pelcula Tierra sin
pan, sobre Las Hurdes, en 1932). Existen dos formas clsicas de cretinismo, lla-
madas cretinismo neurolgico y mixedematoso, respectivamente, descritas por
McCarrison (184) en los Himalayas y en Papua-Nueva Guinea. La principal di-
ferencia es la presencia de alteraciones neurolgicas en el cretinismo de este nom-
bre, y de hipotiroidismo en el cretinismo mixedematoso, sin sntomas de afecta-
cin neurolgica. En ambos casos hay retraso mental que puede ser profundo.
En el cretinismo neurolgico, la glndula tiroides es normal, pero el retraso men-
tal severo se acompaa de sordomudez y de un sndrome neurolgico que afec-
ta a los ganglios basales, con diapleja espstica que afecta a los miembros infe-
riores (185). El cretinismo mixedematoso (186) se caracteriza por la presencia
de hipotiroidismo, con enanismo, pobre desarrollo sexual y anomalas craneofa-
ciales. El retraso mental es menos profundo que en el cretinismo neurolgico. En
las regiones afectadas es frecuente ver una combinacin de las dos formas.
Estas dos formas de cretinismo reflejan el diferente momento en el des-
arrollo fetal en el que se produce la deficiencia de la hormona tiroidea que lle-
ga al cerebro del feto. En el cretinismo neurolgico la deficiencia ocurre du-
rante el segundo trimestre de gestacin que, como hemos visto anteriormente es
una etapa crtica, en el comienzo de la homeostasis tiroidea fetal. La causa del
sndrome es la deficiencia de yodo profunda de la madre gestante, con dismi-
nucin de la T4 que le puede llegar al feto, en una etapa del desarrollo en el
que la funcin tiroidea fetal an no est desarrollada. A lo largo del segundo tri-
mestre, el cerebro del feto expresa ya los receptores de T3, y es dependiente de
la hormona tiroidea materna. En el cretinismo mixedematoso la funcin tiroi-
154
dea materna es suficiente para proteger al feto durante la primera mitad de la
gestacin, pero se produce un fallo de la glndula tiroides del feto y neonato
con hipotiroidismo. El fallo tiroideo, que en muchos casos deriva a destruccin
total de la glndula, se debe a una combinacin de falta de yodo y bocigenos
de la dieta, como el tiocianato.
155
FIGURA 4. Relacin entre el desarrollo del sistema nervioso central en humanos (C) el desarrollo
de procesos relacionados con la funcin tiroidea (A) y el momento crtico en el que la deficiencia
de hormona tiroidea ocurre en los sndromes indicados (B). La comparacin con los estadios
correspondientes en la rata se ha establecido mediante la lnea vertical que indica la posicin
aproximada de la rata recin nacida. Modificado de Bernal, Nat Clin Pract Endocrinol Metab.
3:249-259, 2007.
Hipotiroidismo Congnito
Los defectos congnitos de la glndula tiroides tienen una frecuencia de 1
en 3.500 recin nacidos (187). Estos defectos se detectan precozmente en los
programas de barrido neonatal, y el tratamiento inmediato consigue prevenir efi-
cientemente el retraso mental. La causa ms frecuente de hipotiroidismo con-
gnito es la disgenesia glandular (ectopias y agenesia) y los errores innatos de
la sntesis hormonal. En un pequeo porcentaje de casos de disgenesia se han
descrito mutaciones en genes que participan en la embriognesis tiroidea (188),
pero en la mayora de casos se deben a mecanismos no mendelianos, con par-
ticipacin de mltiples genes (189). Se ha descrito un caso con receptor de TSH
truncado (190). El tratamiento precoz tras la deteccin en el barrido neonatal es
muy eficaz, aunque algunos casos presentan dao cerebral mnimo (191, 192).
Hipotiroidismo e hipotiroxinemia durante la gestacin
Las hormonas tiroideas de la madre pasan al feto, y juegan un papel im-
portante antes y despus del comienzo de la funcin tiroidea fetal (193). A tr-
mino, el 50% de la T4 fetal es de origen materno (61). En los casos de hipoti-
roidismo materno, el desarrollo cerebral del feto puede estar afectado. En casos
extremos en los que hay hipotiroidismo materno y fetal, los nios sufren se-
cuelas neuromotoras y sordera sensorial permanente. Esto ocurre por ejemplo
en casos de deficiencia de Pit-1 (194), o en los casos con ttulos elevados de
anticuerpos bloqueantes de la funcin tiroidea (195, 196). El hipotiroidismo ma-
terno, en presencia de una funcin tiroidea fetal normal es tambin perjudicial
para el desarrollo cerebral del feto (197, 198) y, si ocurre en el segundo trimestre
puede haber una disminucin de hasta 4 puntos en el IQ, con defectos de aten-
cin, lenguaje, etc. (198).
La hipotiroxinemia materna es la disminucin de T4 en suero sin hipoti-
roidismo. Es relativamente frecuente en embarazadas, en las que durante el pri-
mer trimestre se produce normalmente una estimulacin tiroidea por los nive-
les elevados de hCG (gonadotrofina corinica). La estimulacin tiroidea
ocasiona un incremento de T4 que satisface las necesidades del feto. Ahora bien,
este incremento no se produce si existe deficiencia relativa de yodo (199). El
embarazo aumenta las necesidades de yodo, muy por encima de las necesida-
des de una persona adulta. Por ello, la hipotiroxinemia es relativamente frecuente
incluso en regiones en las que la ingesta de yodo es adecuada para un adulto.
La hipotiroxinemia se asocia a alteraciones neurolgicas en nios (200, 201), y
156
a una mayor frecuencia del Sndrome de falta de atencin e hiperactividad (202).
Mientras que la incidencia de hipotiroidismo en embarazadas es del 2,5%, la hi-
potiroxinemia puede llegar al 30% (193, 203, 204). Por estas razones, se reco-
mienda suplementar con yodo (200 g/da) a todas las embarazadas (181). Un
estudio reciente realizado en Alicante por Berbel y cols (205) ha demostrado
que la suplementacin con yodo es esencial antes del segundo trimestre de ges-
tacin. En nuestro pas existen preparados farmacolgicos que contienen yodo
y cido flico, que deberan ser administrados a todas las mujeres que contem-
plan un embarazo, o lo antes posible una vez embarazadas, y a lo largo de todo
el embarazo y la lactancia.
Prematuridad
Los bebs prematuros presentan hipotiroxinemia en un 85% de casos, de
varias semanas de duracin (206, 207), lo que es debido fundamentalmente a la
interrupcin del aporte materno, y a la inmadurez del eje tiroideo fetal. Se ha
discutido si esta situacin es fisiolgica, o si los neonatos prematuros debe-
ran ser tratados con T4 para conseguir niveles hormonales similares a fetos de
la misma edad (208-210). La hipotiroxinemia de los prematuros se ha correla-
cionado con un mayor riesgo de alteraciones neurolgicas, (211), parlisis ce-
rebral (212) y dao de la sustancia blanca (213). Aun no se ha establecido con
rotundidad la efectividad del tratamiento de los prematuros con (214-216), es-
tudios recientes sugieren que puede ser beneficioso, y se estn desarrollando
protocolos con este objeto.
Mutaciones del transportador celular de hormonas tiroideas
Entre los transportadores de hormona tiroidea identificados en la membra-
na celular, el ms relevante desde el punto vista clnico es MCT8, una protena
de 12 dominios transmembrana. Esta protena est codificada por el gen
SLC16A2, localizado en el cromosoma X. Las primeras mutaciones de este gen
se describieron por los grupos de Refetoff (112) y de DeVisser (113), a los que
siguieron otros casos (217-219). Los pacientes presentan retraso mental ligado
al cromosoma X, retraso profundo del desarrollo, dao neurolgico severo, y al-
teraciones de las hormonas tiroideas circulantes: elevacin de T3 y disminucin
de T4 y rT3. La TSH es normal o ligeramente elevada. El dao neurolgico se
manifiesta por falta de desarrollo del lenguaje, hipotona truncal, con control de-
157
ficiente de la cabeza, nistagmo rotatorio, movimientos distnicos, y discinesias
paroxsticas (220). La hipotona evoluciona progresivamente a espasticidad y te-
traplejia.
El sndrome de Allan-Herndon-Dudley (OMIM 300523), descrito hace mas
de 40 aos era de etiologa desconocida, hasta que recientemente se ha encon-
trado que se debe a mutaciones de MCT8 (221). Se piensa que el sndrome es
debido al defecto del transporte de T3 a neuronas en perodos crticos del des-
arrollo fetal (222, 223). Se han descrito ratones knock out para Mct8, que pre-
sentan las mismas alteraciones del metabolismo de las hormonas tiroideas que
los pacientes, pero no las alteraciones neurolgicas (224, 225). Por tanto estos
ratones son slo un modelo parcial de la enfermedad.
Datos recientes sugieren que la mutacin de Mct8 restringe la entrada de T3
a travs de la barrera hematoenceflica (115, 116). La diferencia entre las mani-
festaciones clnicas entre los humanos y los ratones knock out podra deberse a
la falta en humanos de transportadores alternativos que s estaran presentes en
la barrera hematoenceflica de roedores 115.
Mutaciones del receptor de T3
De los dos genes que codifican receptores de T3 (THRA para TR y THRB
para TR en humanos, Thra y Thrb en roedores), slo se han identificado mu-
taciones en THRB como causantes del sndrome de resistencia a hormona tiroi-
dea (RTH) (226). Los pacientes presentan defectos del aprendizaje, disminucin
de IQ, y aumento de la incidencia del sndrome de hiperactividad y falta de aten-
cin. Existen modelos animales con mutaciones o delecciones del gen Thrb
(227). Estos ratones han revelado un papel importante de TR en la maduracin
de la cclea, y de los fotorreceptores. (228, 229). En ratones que expresan TR
mutantes con actividad dominante negativa (es decir que inhibe la actividad del
producto del alelo normal) se observan alteraciones del cerebelo similares a la
del hipotiroidismo profundo (230).
En cambio no se han descrito mutaciones de THRA en humanos, posible-
mente porque al no estar implicado TR en la regulacin de TSH, las posibles
mutaciones cursaran con niveles normales de TSH y hormonas tiroideas, por
lo que el cuadro clnico que presentasen los posibles pacientes no se relaciona-
ran con las hormonas tiroideas y sus receptores. As pues, es de inters cono-
cer qu tipo de alteraciones clnicas presentaran dichos pacientes. Este proble-
ma se ha abordado obviamente en ratones a los que se ha introducido mutaciones
158
en el Thra. De estos estudios ha emergido un concepto de gran inters: la de-
leccin del gen, que da lugar a ausencia del receptor, no es equivalente al hi-
potiroidismo, aun descartando la posible compensacin por TR. La ausencia
de hormona, en presencia del receptor hace que se manifieste una propiedad in-
trnseca de esta molcula que consiste en ser un potente represor. Naturalmen-
te, en ausencia del receptor esta propiedad no se manifiesta. Las alteraciones
que presenta el cerebro hipotiroideo son debidas ms a la actividad represo-
ra del receptor en ausencia de su ligando T3, que a la falta de sealizacin de
esta hormona en ausencia de su receptor. Debido a ello, la ausencia de TR en
ratones origina un fenotipo menos grave que la ausencia de hormona (231, 232).
En cambio, la expresin en ratones de un receptor mutado, incapaz de unir
hormona, y que conserva su capacidad de unin a DNA y, por tanto, su activi-
dad represora intrnseca, produce retraso del crecimiento (233), disminucin del
consumo de glucosa cerebral (234), retraso en el desarrollo del cerebro y alte-
raciones neurolgicas (235-237) y, en animales adultos un estado de profunda
ansiedad, sensible al tratamiento con altas dosis de T3 cuando el receptor mu-
tado conserva algn vestigio de unin de la hormona (236). Las consecuencias
fenotpicas son heterogneas dependiendo de la mutacin (238-240).
Un concepto nuevo
Puesto que los receptores de T3 poseen actividad transcripcional indepen-
diente de la hormona, se plantea la pregunta de si esta propiedad de los recep-
tores juega algn papel biolgico. Puesto que los receptores aparecen en el des-
arrollo antes que la hormona, es posible que tengan algn papel independiente
de la misma. La actividad del receptor en ausencia del ligando es importante en
el desarrollo del odo interno (242), y en la metamorfosis (241). Durante el des-
arrollo fetal humano, la T3 que llega al cerebro antes del comienzo de la fun-
cin tiroidea fetal depende de la T4 materna y de su conversin en T3 por ac-
cin de la D2. La actividad D2 aumenta en la corteza cerebral fetal a lo largo
del segundo trimestre, y la concentracin de T3 aumenta en paralelo (127). Du-
rante el mismo perodo, el cerebelo expresa predominantemente D3, y las con-
centraciones de T3 se mantienen muy bajas. Es previsible, por lo tanto, que el
receptor se encuentre ocupado por la hormona en la corteza, y desocupado en
el cerebelo, atendiendo a los diferentes procesos biolgicos que puedan estar te-
niendo lugar simultneamente en distintas regiones enceflicas. En el perodo
que hemos considerado del desarrollo del feto humano, tendran lugar acciones
radicalmente distintas del receptor de T3. Una en cerebelo, como factor de trans-
159
cripcin con actividad represora, independiente de la hormona. Otra en corteza
cerebral, en la que la T3 es capaz de modular la actividad de este receptor, dan-
do lugar a nuevas propiedades transcripcionales.
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